- Triệu chứng khác:
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân VTC được chẩn đoán và điều trị tại khoa tiêu hóa và khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2012 – 8/2013.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hóa thế giới năm 2002
- LS: Đau thượng vị đột ngột ,đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn, nôn.
- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường cao nhất. - Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên SA hoặc chụp CT.
Chẩn đoán xác định khi có :
- Triệu chứng LS kết hợp với amylase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường cao nhất.
Hoặc:
- Một chẩn đoán hình ảnh rõ (SA hoặc chụp CT) kết hợp với triệu chứng lâm sàng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC nhưng có kèm theo các bệnh khác mà có thể gây ảnh hưởng đến sự sản xuất PCT:
- Nhồi máu cơ tim cấp. - Viêm khớp.
- Lupus ban đỏ.
- Có nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp)
- Lao tiến triển.
- Có đụng dập tổ chức. - Ung thư.
- Xơ gan.
Các trường hợp tăng amylase máu nhưng có các nguyên nhân khác không phải viêm tụy cấp như: Tắc ruột, thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, viêm phúc mạc không do viêm tụy cấp, viêm tuyến nước bọt.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả - nghiên cứu tiến cứu.
2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích. - Số lượng bệnh nhân là 104
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử: Chúng tôi ghi nhận tất cả bệnh xảy ra trong tiền sử của các đối tượng nghiên cứu, chú ý các yếu tố thuận lợi gây VTC: Sỏi mật và GCOM, sau phẫu thuật vùng bụng, tiền sử uống rượu: là những bệnh nhân có thói quen uống rượu hàng ngày, số lượng uống hàng ngày, thời gian dùng bao nhiêu năm, tiền sử dùng thuốc, chấn thương hay tai nạn đụng dập vùng tụy, tiền sử VTC trước đó.
* Triệu chứng toàn thân: Đo mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở số lượng nước tiểu ngay khi vào viện và theo dõi trong những ngày tiếp theo.
- Tinh thần: Tình trạng ý thức, tỉnh táo hay lơ mơ
- Tình trạng sốt: Thời điểm xuất hiện mức độ sốt, chia 2 mức độ: < 37,5oC: Không sốt, trên 37,5oC: sốt
- Mạch, HA: Chú ý số đo HA tối đa và chia 2 mức độ: HA tối đa < 90 mm Hg, HA tối đa ≥ 90mm Hg. Mạch (số lần/ phút) chia 2 mức độ: <100 lần/ và > 100 lần/ phút.
2.2.3.2. Nghiên cứu các triệu chứng CLS
Xét nghiệm huyết học cơ bản
Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng BC, tiểu cầu, đông máu cơ bản: PT, INR, Fibrinogen.
Xét nghiệm sinh hoá máu:
Amylase, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, transaminase (AST, ALT), Albumin, LDH, bilirubin, triglycerid.
Các xét nghiệm được thực hiện trên máy Hitachi của Nhật tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai.
Chẩn đoán hình ảnh: Tất cả các bệnh nhân được chụp CT có tiêm thuốc cản quang được làm trong 48h đầu. Chụp CT ở 2 thì trước và sau khi tiêm thuốc cản quang (100 ml Telebrix tốc độ 2-3 ml/s tiêm TM ) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai. Các dấu hiệu của VTC được đánh giá là: Kích thước tụy, thâm nhiễm viêm quanh tụy, cấu trúc nhu mô tụy, đặc điểm bắt thuốc cản quang của nhu mô tụy, dịch quanh tụy và xa tụy, tính điểm CTSI.
- Hình ảnh tụy trên phim chụp CT:
• Tụy bình thường: Đường kính đầu tụy ≤ 3 cm, Đường kính thân tụy ≤ 2 cm, Đường kính đuôi tụy ≤ 2,5 cm.
Nhu mô tụy đều, đồng nhất, bờ tụy đều rõ nét, phân biệt được với tổ chức xung quanh, ống Wirsung: thanh mảnh, mềm mại, đường kính ≤ 3 cm.
• Trong VTC:
- Kích thước tụy to toàn bộ hay từng phần. - Đường viền tụy mờ.
- Nhu mô tụy không đều, có thể thấy đám mờ và mô mỡ quanh tụy, có thể có dịch quanh tụy hoặc ổ bụng.
- Trường hợp tụy hoại tử, sau khi tiêm thuốc cản quang: ổ hoại tử không bắt màu thuốc.
• Chẩn đoán thể VTC trên chụp CT:
- VTC thể phù: Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy. Trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy giảm tỷ trọng một cách đồng đều, sau tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy bắt thuốc không đều. Bờ tụy đều, rõ nét.
- VTC thể hoại tử: Tăng thể tích một phần hay toàn toàn bộ tụy. Trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy không đều, sau tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy bắt thuốc không đều, có những ổ không bắt thuốc do hoại tử. Bờ tụy không đều và không rõ nét.
* Đánh giá tiên lượng VTC theo bảng điểm Balthazar [6]
Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)
Mức độ viêm Điểm
A.Tụy bình thường 1
B. Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1
C. Viêm lan ra xung quanh tụy 2
D. Có một ổ dịch quanh tụy 3
Mức độ hoại tử
A. Không hoại tử 0
B. Hoại tử đến 30% tụy 2
C. Hoại tử 30-50% tụy 4
D. Hoại tử ≥ 50% tụy 6
Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử 1 - 2 điểm: không có biến chứng nặng.
3-6 điểm: Biến chứng
7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao
Chia 2 nhóm:- Nhóm BN có < 7 điểm (tương ứng nhóm nhẹ và vừa) - Nhóm BN có ≥ 7 điểm (tương ứng nhóm nặng)
2.2.3.3. Xác định nguyên nhân VTC
Chúng tôi xác định nguyên nhân thường gặp gây VTC như sau:
- Do rượu: Những bệnh nhân được coi là nghiện rượu khi uống lượng rượu trung bình > 40g/ngày đối với Nam, > 20g/ngày đối với Nữ, thời gian thường trên 5 năm hoặc > 80g/ngày trong thời gian > 2 tuần [20], VTC xảy ra sau khi uống rượu.
- Do giun: Được xác định bằng SA ổ bụng, CT hay EUS (với các trường hợp VTC vô căn) có hình ảnh giun trong đường mật hoặc ống Wirsung.
- Do sỏi: Xác định bằng SA ổ bụng , chụp CT ổ bụng hay EUS (với các trường hợp VTC vô căn) có hình ảnh sỏi trong đường mật (túi mật, OMC), sỏi ống tụy.
- Do tăng TG máu: Nồng độ TG > 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l), mẫu huyết thanh lấy vào buổi sáng lúc đói trong vòng 48h sau khi nhập viện.
2.2.3.3. Kỹ thuật xét nghiệm procalcitonin
- Thời điểm lấy xét nghiệm PCT : 24h- 48h sau khi nhập viện.
- PCT được làm tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp điện hoá phát quang LUMI test, sử dụng kit xét nghiệm trên máy phân tích miễn dịch tự động Cobas e 411, Elecsys Brahms PCT - Đức. Kit thử được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8oC.
- Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (30µl) chống đông bằng Heparin hoặc EDTA sau khi lấy mẫu nên được phân tích trong vòng 24 giờ hoặc bảo quản ở nhiệt độ - 20oC.
- Nguyên lý: Dựa vào phản ứng kết hợp KN – KT
+ Ủ lần 1: Kháng nguyên trong mẫu kết hợp kháng thể đặc hiệu đơn dòng và kháng thể đặc hiệu đơn dòng PCT (có đánh dấu) tạo phức hợp “sandwich” (KT – KN – KT).
- Giá trị ngưỡng là 0.5 ng/ml và 2ng/ml. Những trường hợp có hàm lượng PCT nhỏ hơn 0.5 ng/ml được xem như nguy cơ thấp của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn, hàm lượng PCT > 2ng/ml được xem như nguy cơ cao của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ PCT có thể xác định được từ 0.02 – 100 ng/ml. Những giá trị thấp hơn giới hạn 0,02 ng/ml được xác định là nhỏ hơn 0.02ng/ml. Tương tự những giá trị lớn hơn 100 ng/ml được xác định lớn hơn 100 ng/ml.
Nồng độ PCT không bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nhiễu: Tăng bilirubin máu, vàng da, nồng độ hemoglobin hay sự tăng lipid máu của bệnh nhân.
* Xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2, HCO3.
Các xét nghiệm trên được tiến hành trong vòng 48 h đầu ngay sau khi nhập viện, tuỳ theo diễn biến của bệnh nhân, có thể làm lại các ngày sau. Các xét nghiệm được lấy theo tiêu chuẩn giới hạn bình thường của khoa sinh hoá và khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3.4. Đánh giá tiên lượng VTC theo các thông số ứng dụng trên LS.
- Theo một số yếu tố tiên lượng: CRP, Albumin, PaO2. - Theo các biến chứng:
+ Suy hô hấp cấp: PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) có thể kèm các triệu chứng LS: Tím tái, khó thở, nhịp tim > 30 lần/phút, đòi hỏi phải được điều trị bằng thở oxy hoặc thở máy.
+ Suy tuần hoàn: HA tối đa < 90mm Hg, kèm theo các biểu hiện LS tình trạng sốc: Mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.
+ Nhiễm khuẩn: Sốt > 38oC, BC máu > 20G/1l. + Xuất huyết tiêu hoá : Nôn máu, phân đen .
+ DIC: Tiểu cầu < 100.000/mm3 , fibrinogen < g/1, sản phẩm phân giải fibrin > 80µg/ml.
+ Suy tuần hoàn, suy thận, suy gan, suy thần kinh (hội chứng não gan), DIC. Suy đa tạng được chẩn đoán khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24h.
2.3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Các số liệu thu thập được làm sạch, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
- Các test sử dụng trong nghiên cứu là T-test, test Khi bình phương, test Fisher để tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, p.
- Giá trị cắt tối ưu (giá trị cut - off tối ưu) của từng phương pháp phân loại được xác định dựa vào đồ thị đường cong ROC, đó là điểm trên đồ thị có tổng độ nhạy và độ đặc hiệu là lớn nhất.
- Độ chính xác được tính bằng diện tích dưới đường cong ROC: 0,5-0,6 : Không có giá trị, 0,6-0,7: Tạm được, 0,8-0,9: Tốt,1: Rất tốt.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu được tính theo công thức: Mức độ VTC
Kết quả xét nghiệm
VTC hoại tử VTC không hoại tử
Dương tính a b
Âm tính c d
Như vậy : a = Dương tính thật b = Dương tính giả c = Âm tính giả d = Âm tính thật + Độ nhạy = c a a + + Độ đặc hiệu = d b b +
+ Giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
- Tương quan giữa một biến độc lập và một biến phụ thuộc được xác định dựa vào hệ số rương quan r:
- /r/ < 0,3 xem như không có tương quan. - 0,3< /r/ < 0,5 tương quan vừa.
- 0,5< /r/ < 0,7 tương quan khá chặt chẽ. - 0.7< /r/ < 1 tương quan rất chặt chẽ.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới tính 3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới tính
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi n Tỷ lệ % 16- 29 10 9,6% 30- 39 32 30,8% 40- 49 26 25% 50- 59 27 26% ≥ 60 9 8,7% Tổng 104 100%
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất là 16, cao nhất là 88, tuổi trung bình của BN VTC là
44,7 ±13,4 tuổi. Độ tuổi hay gặp nhất 30-39 tuổi (30,8%), tiếp theo là nhóm tuổi 40-49 (25%) và nhóm tuổi 50-59 (26%), từ 60 tuổi trở lên chỉ chiếm 8,7%.
Giới n Tỷ lệ %
Nam 91 87,5%
Nữ 13 12,5%
Tổng 104 100%
p < 0,001
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:Trong 104 bệnh nhân có 91 nam chiếm 87,5% và 13 nữ chiếm
12,5%, tỷ lệ nam/nữ là 7, phần lớn các bệnh nhân VTC trong nghiên cứu của chúng tôi là nam giới, sự khác biệt về giới thực sự có ý nghĩa với p< 0,001.
3.1.2. Số lần mắc VTC trong tiền sử Bảng 3.3. Số lần mắc VTC trong tiền sử Số lần mắc VTC trong tiền sử n Tỷ lệ % Không 67 64,4% 1 lần 32 30,8% Trên 2 lần 5 4,8% Tổng 104 100%
Nhận xét: Có 37 bệnh nhân (35,6%) có tiền sử VTC trước đó, trong đó hầu
hết là VTC 1 lần (30,8%), nhóm VTC từ 2 lần trở lên chiếm 4,8% trong đó có 1 bệnh nhân VTC 6 lần trong tiền sử.
3.1.3. Nguyên nhân gây VTC
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây VTC
Nguyên nhân n Tỷ lệ % Rượu 59 56,7% Sỏi đường mật 19 18,3% Giun 4 3,8% Tăng TG 15 14,4% Không xác định 7 6,7% Tổng 104 100%
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân VTC
Nhận xét: Đứng hàng đầu là VTC do rượu (56,7%), tiếp theo là nguyên nhân
do sỏi(18,3%), nguyên nhân do tăng TG (14,4%), nhóm nguyên nhân chưa xác định chiếm tỷ lệ thấp 6,7%, nguyên nhân do giun (6,7%).
3.1.4. Đánh giá mức độ VTC theo thang điểm CTSI
Bảng 3.5. Tỷ lệ VTC theo thang điểm CTSI
Điểm CTSI n Tỷ lệ %
< 7 điểm 77 74,1%
≥ 7 điểm 27 25,9%
Tổng 104 100%
Nhận xét: Điểm CTSI < 7 có 77 bệnh nhân chiếm 74,1%, điểm CTSI ≥ 7
chiếm tỷ lệ thấp hơn 27 bệnh nhân (25,9%).
Mức độ tổn thương tụy n Tỷ lệ %
Tụy hoại tử 51 49%
Tụy không hoại tử 53 51%
Tổng 104 100%
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân VTC hoại tử 51 bệnh nhân chiếm 49%, VTC
không hoại tử 53 bệnh nhân chiếm 51%.
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.7. Thời gian từ lúc bắt đầu bị bệnh đến khi nhập viện
Thời gian n Tỷ lệ %
≤ 1 ngày 44 42,3%
2- 3 ngày 55 52,9%
≥ 4 ngày 5 4,8%
Thời gian trung bình 1,9 ± 1,07
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân VTC diễn biến 2-3 ngày sau đó vào viện chiếm tỷ
lệ cao nhất 55 bệnh nhân (52,9%), nhóm vào viện trong ngày đầu 44 bệnh nhân(42,3%), trên 4 ngày có 5 bệnh nhân(4,5%), thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi vào viện 1,9±1,07 ngày.
Biểu đồ 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng chính
Nhận xét: 100% bệnh nhân có đau bụng thượng vị, dịch ổ bụng, chướng bụng,
phản ứng thành bụng, đau điểm sườn lưng. Nôn và tràn dịch màng phổi cũng là triệu chứng hay gặp chiếm 94,2% và 92,3%.
Bảng 3.8. Kết quả một số xét nghiệm CLS ở bệnh nhân VTC
Xét nghiệm n Tỷ lệ %
Amylase máu > 3 lần giá
trị cao nhất 95 91,3%
Glucose máu > 10 mmol/l 10 9,6%
Canxi máu < 2mmol/l 65 62,5%
LDH > 460 U/l 11 10,5%
Số lượng bạch cầu > 15 G/l 39 37,5%
Nhận xét: Amylase máu tăng chiếm 91,3 %, canxi máu < 2mmol/l (62,5%), số
lượng bạch cầu > 15 G/l (37,5%), LDH > 460 U/l (10,5%), glucose máu > 10 mmol/l (9,6%).
Bảng 3.9. Số lượng BC trung bình theo nguyên nhân VTC Nguyên nhân Rượu Sỏi đường mật Giun Tăng TG Không xác định n 59 19 4 15 7 Giá trị lớn nhất và nhỏ nhất (G/ l) 4,29- 29,1 6,18- 22,15 11,08- 22,3 7,37-21,78 6,2- 13,3 Số lượng BC trung bình (G/l) 14,35 ±5,47 15,05±3,93 15,03±50,1 12,36±4,06 10,51 ± 2,89 p > 0,05
Nhận xét: Số lượng BC trung bình giữa các nhóm nguyên nhân gây VTC là
không có sự khác biệt với p > 0,05
Bảng 3.10. Số lượng BC trung bình theo mức độ hoại tử của VTC
Mức độ Hoại tử Không hoại tử
n 51 53
Số lượng BC trung
bình (G/l) 14,08±5,34 13,85±4,60
p ≈ 0,811
Nhận xét: Không có sự khác biệt về số lượng BC trung bình của hai nhóm
Bảng 3.11. Số lượng BC trung bình theo điểm CTSI
Điểm CTSI < 7điểm ≥ 7điểm
n 78 26
Số lượng BC trung
bình (G/l) 14,14±4,8 13,43±5,3
p ≈ 0,53
Nhận xét: Không có sự khác biệt về số lượng BC trung bình giữa hai nhóm
VTC CTSI< 7 điểm và CTSI ≥ 7 điểm với p > 0,05.