1.10.1. Tuổi của mẹ
Tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến cơ hội có thai của người phụ nữ, khoảng 11% phụ nữ khơng có thai sau 34 tuổi, 33% khơng có con sau 40 tuổi, 87% sẽ khơng có con sau 45 tuổi [33]. Tuổi cũng là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá và tiên lượng đáp ứng buồng trứng. Tuổi càng cao thì dự trữ của buồng trứng càng giảm, do đó đáp ứng với các thuốc KTBT giảm.
Khi tuổi tăng số lượng nang noãn giảm thể hiện qua hai buồng trứng nhỏ hơn, số lượng nang nỗn ít hơn, nồng độ FSH tăng và pha nang noãn ngắn lại sẽ ảnh hưởng đến kết quả KTBT, chất lượng noãn kém làm ảnh hưởng đến chất lượng phơi nên khả năng có thai giảm [34].
Tỷ lệ vô sinh ở những phụ nữ trên 35 tuổi có thể tăng lên 30 – 50% càng tăng thêm nếu thời gian vô sinh kéo dài. Những phụ nữ trên 40 tỷ lệ thành cơng thấp ngay cả khi số lượng nang nỗn nhiều, ở lứa tuổi này số lượng nang nỗn khơng bù đắp được cho chất lượng noãn. Ngược lại ở những phụ nữ trẻ tuy số lượng nang nỗn thấp hơn nhưng tỷ lệ có thai cao hơn vì chất lượng noãn tốt hơn.
1.10.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI cũng có giá trị để đánh giá đáp ứng BT khi KTBT. Những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể < 19 kg/ m2 và tỷ mỡ trong cơ thể < 22 % có nguy cơ rối loạn chức năng vùng dưới đồi [35]. Khi trọng lượng có thể giảm có hiện tượng giảm chế tiết insulin có thể làm giảm phóng thích gonadotropin và giảm sinh steroid ở buồng trứng [36].
Tuy nhiên khi chỉ số khối cơ thể > 30 kg/ m2 thì khả năng có thai giảm đi so với BMI trong giới hạn bình thường. Khi BMI tăng dễ có hiện tượng đề
kháng insulin, tăng androgen máu ảnh hưởng đến sự phát triển noãn, trưởng thành noãn, phát triển niêm mạc tử cung [37]. Có mối liên quan giữa hấp thu và phân phối thuốc KTBT ở người có chỉ số khối cơ thể tăng. Phụ nữ béo phì thường cần dùng nhiều gonadotropin nhưng số nang nỗn phát triển ít, số nỗn thu được ít hơn, chất lượng phơi kém hơn, tỷ lệ làm tổ thấp, tỷ lệ sẩy thai cao nên tỷ lệ sinh sống thấp hơn [38], tỷ lệ thành công trong TTON chỉ bằng một nửa so với phụ nữ có BMI bình thường [39]. Béo phì và tăng insulin máu có mối liên quan với nhau khoảng 40 – 50% phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang có quá cân . Ian D.Cook ở Anh (2006) khuyên để TTON đạt kết quả tốt thì 19 < BMI < 30 trước khi KTBT .
1.10.3. Thời gian vô sinh.
Thời gian vơ sinh càng dài thì tỷ lệ có thai càng giảm. Khi thời gian vơ sinh từ 3- 5 năm thì tỷ lệ sinh sống là 19,5 % trên mỗi chu kỳ chuyển phôi nếu thời gian vơ sinh > 3 năm thì tỷ lệ có thai sẽ giảm xuống còn 18,7% [40].
Thời gian vơ sinh ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai tự nhiên và kết quả điều trị vô sinh. Mặt khác thời gian vô sinh càng tăng thì càng làm ảnh hưởng đến tâm lý, có thể gây trầm cảm làm rối loan trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do đó ảnh hưởng đến kết quả KTBT [40].
1.10.4. Nguyên nhân gây vô sinh
Một số nguyên nhân vô sinh ở phụ nữ ảnh hưởng đến kết quả KTBT
• Hội chứng BTĐN: thường được biểu hiện bằng hình ảnh buồng trứng
có nhiều nang nhỏ kích thước tương đối đồng đều trên siêu âm, rối loạn kinh nguyệt (vô kinh hay kinh thưa kèm theo các triệu chứng cường androgen (rậm lơng, béo phì) [22], [41].
BTĐN là một trong những ngun nhân thường gặp của vơ sinh do khơng phóng nỗn, với sự xuất hiện của nhiều nang nhỏ ở buồng trứng đáp ứng nhạy cảm với FSH nên khi KTBT trong TTON nguy cơ QKBT cao vì
vậy theo Balen (2006) liều FSH ban đầu cho BTĐN thấp hơn liều thơng thường với BMI ≤ 30 .
•Tắc vịi tử cung là một chỉ định hay gặp nhất trong TTON. Kết quả đáp ứng BT và tỷ lệ có thai lâm sàng cũng được ghi nhận là cao trong nhóm nguyên nhân do tắc vòi tử cung so với các nhóm nguyên nhân khác [42], [43]. Theo Loo và cộng sự ở Đài Loan (2005) ngun nhân vơ sinh do vịi TC cho số noãn thu được nhiều hơn, tỷ lệ thu tinh cao so với nhóm nguyên nhân do LNMTC nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm [43].
1.10.5. Nồng độ FSH ngày thứ 3 của vòng kinh.
Xét nghiệm nồng độ FSH ngày thứ 3 dùng để sàng lọc phát hiện những trường hợp đáp ứng kém với KTBT được Muasher và cộng sự mô tả đầu tiên [58]. Theo Korenman và Sherman nồng độ FSH có khuynh hướng tăng khi phụ nữ > 35 tuổi mặc dù chu kỳ kinh nguyệt vẫn đều đặn [44]. Nồng độ FSH ngày thứ 3 có thể giúp dự đốn kết quả đáp ứng với KTBT và tỷ lệ có thai, nồng độ FSH ngày thứ 3 cao có nhiều khả năng số lượng noãn thu được thấp và chất lượng noãn cũng kém.
Khi nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh > 10 IU/ L là có hiên tượng giảm nang nỗn cịn lại của hai buồng trứng (dự trữ buồng trứng), nồng độ FSH ngày 3 vịng kinh càng tăng thì đáp ứng với KTBT càng giảm, tỷ lệ có thai giảm khi nồng độ FSH > 20 IU/ L và khơng thể có thai khi FSH > 25 IU/ L [45], nồng độ FSH ngày 3 không đánh giá trực tiếp được dự trữ buồng trứng vì cịn liên quan đến nồng độ inhibin- B huyết thanh [46]. Nồng độ FSH ngày 3 có thể bị sai lệch nên có thể kết hợp nồng độ E2 với nồng độ FSH do mức biến thiên nồng độ FSH trong chu kỳ là rất lớn [47] để phân biệt đáp ứng bình thường hay đáp ứng kém. Bình thường nồng độ E2 ở mức cơ bản từ 60 - 80 pg/ ml [48]. Khi nồng độ E2 tăng là có sự giảm dự trữ buồng trứng bất kể nồng độ FSH. Những trường hợp nồng độ FSH > 40 IU/ L là giai đoạn mãn kinh.
1.10.6. Nồng độ estradiol ngày 3 của vòng kinh
Nồng độ estradiol ngày 3 của vịng kinh cũng là một yếu tố có thể dự đốn được kết quả KTBT và ảnh hưởng đến kết quả KTBT. Tỷ lệ hủy bỏ chu kỳ trong TTON tăng khi nồng độ estradiol > 80 pg/ ml hay thấp < 20 pg/ ml [49], tỷ lệ có thai giảm khi nồng độ estradiol > 80pg/ml [50] và tỷ lệ hủy chu kỳ tăng lên 56%. Nồng độ estradiol ngày 3 cao có thể do giảm dự trữ buồng trứng, nang có năng tồn tại từ chu kỳ trước, những trường hợp buồng trứng đa nang
+ Sự hình thành các nang cơ năng có thể gây ảnh hưởng đến quá trình tuyển mộ nỗn trong chu kỳ điều trị dẫn đến đáp ứng kém với thuốc KTBT.
+ Khi người phụ nữ giảm dự trữ buồng trứng có thể biểu hiện bằng pha nang noãn ngắn lại nên sẽ tăng chiêu mộ nang noãn và nồng độ estradiol tăng. Khi dự trữ buồng trứng giảm sẽ ảnh hưởng đến kết quả KTBT.
Nồng độ estradiol ngày 3 thường được kết hợp với nồng độ FSH ngày 3 để đánh giá dự trữ buồng trứng như sau:
Bảng 1.1: Nồng độ nội tiết ngày 3 vòng kinh [75] Nồng độ FSH ngày 3 (IU/L) Nồng độ E2 ngày 3 (pg/ml) Dự trữ BT >10 < 70 Giảm >10 >70 Giảm 2-10 >70 Giảm 2-10 <70 Bình thường
1.10.7. Số lượng nang noãn thứ cấp
Siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày 3 vòng kinh để xác định số lượng nang noãn thứ cấp nhằm xác định số lượng nang noãn ở cả hai buồng trứng ở một độ tuổi bất kỳ. Số lượng nang nỗn thứ cấp là dấu hiệu tiên đốn tốt nhất
kết quả KTBT trong TTON [51], bởi vì các nang nhỏ có kích thước từ 2- 6 mm sẽ giảm theo tuổi [52]. Giảm thể tích buồng trứng biểu hiện ban đầu là các nang noãn thứ cấp giảm. Theo Candido Tomas và cộng sự khi số lượng nang nỗn thứ cấp < 5 nang thì đáp ứng kém, 5 - 10 nang đáp ứng với KTBT bình thường, > 15 nang giống như BTĐN [53].
Kết quả đáp ứng với thuốc KTBT bình thường được định nghĩa là khi dùng FSH ngoại sinh để KTBT thì sẽ có 3 - 15 nang noãn và chọc hút được những nang tốt [54]. Với số lượng nỗn được chọc hút như vậy thì cơ hội thành công trong TTON được cho là tối ưu. Bên cạnh số lượng nang nỗn được chiêu mộ, có thể quyết định kết quả đáp ứng của buồng trứng, sự nhảy cảm của nang noãn đối với FSH, và sự thay đổi động học cảu FSH cũng giúp xác định mức độ đáp ứng với KTBT.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU