Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.2. Nhạy cảm ngà
1.2.6. Cỏc phương phỏp điều trị hội chứng nhạy cảm ngà
Theo thuyết thủy động học, nhạy cảm ngà là do sự thay đổi dũng chảy trong ống ngà kớch thớch đầu mỳt thần kinh tận cựng ở vựng ranh giới ngà - tủy. Vỡ vậy, để điều trị nhạy cảm ngà cú thể tỏc động vào cỏc nhõn tố trong chuỗi thủy động học dựa trờn cỏc nguyờn tắc sau:
- Tăng ngưỡng kớch thớch thần kinh: bao gồm cỏc muối cú ion kali. - Tỏc dụng làm đụng dũng chảy trong ống ngà: cỏc glutaraldehyde, bạc nitrat được xếp vào nhúm này.
- Bịt cỏc ống ngà: sự đúng ống ngà cú thể bằng cơ chế thụ động như sự kết tủa canxi phosphat của nước bọt hay sự kết dớnh protein huyết tương với cỏc thành phần nước bọt trong lũng ống ngà. Hoặc bằng cơ chế chủ động như lớp lắng đọng những vật chất vụ cơ hoặc sản phẩm hữu cơ trong ống ngà [44]. Trong nhúm này cú cỏc sản phẩm chứa oxalate, canxi…
Ngoài ra, một số sản phẩm như cỏc resin, glass ionomer tạo một lớp vật chất phủ lờn bề mặt răng cũng được coi là cú tỏc dụng trong điều trị nhạy cảm ngà.
1.2.6.1. Nhúm cú tỏc động làm tăng ngưỡng kớch thớch thần kinh
Cỏc nghiờn cứu phản ứng của dõy thần kinh tủy răng cho thấy dung dịch chứa ion kali gõy ra một phản ứng hai giai đoạn: giai đoạn kớch thớch thoỏng qua ban đầu theo sau là một thời gian ức chế kộo dài [45]. Cơ chế tỏc động của hợp chất chứa kali là do sự thay đổi nồng độ ion K+ ngay lập tức xung quanh cỏc dõy thần kinh tủy răng gõy nờn khử cực màng sợi thần kinh tạo ra một sự giảm sỳt ban đầu của điện thế hoạt động. Nồng độ K+ ngoại bào duy trỡ ở mức cao gõy nờn một trạng thỏi khử cực kộo dài và hậu quả là bất hoạt điện thế hoạt động [46]. Cỏc nghiờn cứu thực nghiệm cũng chỉ ra rằng để cỏc hợp chất chứa ion K+ cú thể ngăn chặn dẫn truyền thần kinh thỡ nồng độ ion K+ xung quanh sợi trục thần kinh phải vượt quỏ 8mmol/l [47].
Áp dụng tớnh chất này của ion kali, cỏc nhà nghiờn cứu đó đi sõu tỡm hiểu cơ chế tỏc dụng của cỏc muối kali trong điều trị nhạy cảm ngà từ những năm bảy mươi của thế kỷ trước. Năm 1980, kem đỏnh răng chứa kali nitrat đó được đưa vào sử dụng. Kem đỏnh răng chứa kali clorua hoặc kali citrate dựng để giảm đau trong nhạy cảm ngà cú ớt nhất từ năm 2000. Nước sỳc miệng cú chứa muối kali xuất hiện muộn hơn từ năm 2001 đó cho bệnh nhõn nhiều sự lựa chọn. Đến năm 2006, kẹo cao su cú KCl cú khả năng giảm nhạy cảm ngà cũng đó được bỏo cỏo.
*Ưu- nhược điểm của hợp chất kali trong điều trị nhạy cảm ngà.
Cỏc sản phẩm chứa kali (kem đỏnh răng, nước sỳc miệng) cú những ưu điểm nổi bật sau:
- Đõy là phương phỏp điều trị tại nhà đơn giản, rẻ tiền cú thể ỏp dụng rộng rói cho nhiều đối tượng.
- Cú thể điều trị nhiều răng nhạy cảm cựng lỳc nờn tiết kiệm thời gian và chi phớ.
Tuy nhiờn, cỏc sản phẩm này cú nhược điểm là hiệu quả giảm nhạy cảm ngà khụng cao nờn chỉ dựng cho những trường hợp nhạy cảm nhẹ, hơn nữa cỏc sản phẩm này đũi hỏi phải dựng thường xuyờn liờn tục để duy trỡ kết quả điều trị [17].
1.2.6.2. Nhúm tỏc động làm đụng dũng chảy trong ống ngà
Trong dịch ngà chứa cỏc protein, những hợp chất cú khả năng làm đụng vún protein sẽ cú tỏc dụng làm giảm hoặc ngưng dũng chảy trong ống ngà do đú làm mất cỏc triệu chứng của nhạy cảm ngà.
Glutaraldehyde là hợp chất trong nhúm này hiện nay thường được sử dụng. Cỏc nghiờn cứu trờn động vật [48] cho thấy Glutaraldehyde gõy đụng vún dịch ngà và hỡnh thành một vỏch ngăn sõu trong lũng ống ngà ngăn chặn dũng chảy chất lỏng. Vỏch ngăn này cú thể được quan sỏt thấy ở độ sõu 50-100àm [49]. Bờn cạnh đú, dung dịch 2% glutaraldehyde (với pH = 3,5) khi bụi lờn bề mặt ngà răng cú thể làm cho lớp "ỏo" (smear layer) trờn bề mặt ngà được cố định vào bề mặt ngà gõy bịt 50% ống ngà ngay cả sau khi ỏp dung dịch EDTA.
Cỏc nghiờn cứu lõm sàng so sỏnh hiệu quả điều trị nhạy cảm ngà của Gluma (chứa Glutaraldehyde) với cỏc hợp chất điều trị nhạy cảm khỏc như Oxalat, fluor, Phosphat cho thấy Gluma cho tỏc dụng giảm nhạy cảm ngay và kộo dài hơn sau thời gian theo dừi 6-9 thỏng [50], [51].
* Ưu- nhược điểm của Glutaraldehyde trong điều trị nhạy cảm ngà.
Dung dịch glutaraldehyde là sản phẩm dựng tại phũng mạch, cú ưu điểm giảm nhạy cảm tức thỡ và cú thể duy trỡ kết quả lõu dài, khụng đũi hỏi phải liệu trỡnh điều trị nhiều lần do đú tiết kiệm thời gian cho cả bệnh nhõn và bỏc sĩ.
Tuy nhiờn, sản phẩm này đũi hỏi bỏc sĩ điều trị phải hết sức lưu ý. Do tớnh chất đụng vún tổ chức nhanh nờn chỉ sử dụng một lượng glutaraldehyde vừa đủ bụi lờn mặt răng, để khụ 30 giõy sau đú dựng bụng lau sạch phần thuốc dư trỏnh giõy ra tổ chức xung quanh. Ngoài ra, mối nguy hiểm tiềm ẩn về tương hợp sinh học liờn quan đến glutaraldehyde cũng khụng thể bỏ qua.
a. Bề mặt ngà b Lỏt cắt dọc
Hỡnh 1.14. Bề mặt ngà sau điều trị với Gluma [31] 1.2.6.3. Nhúm tỏc động bịt ống ngà [31] 1.2.6.3. Nhúm tỏc động bịt ống ngà
Hợp chất fluor
Cỏc hợp chất của fluor (fluoride) cú tỏc dụng trong điều trị nhạy cảm ngà thụng qua sự hỡnh thành cỏc kết tủa trong lũng ống ngà. Kết tủa là một hỗn hợp của canxi florua (CaF2) và fluoropatite (Ca10(PO4)6F2). Cỏc chất này bóo hũa so với nước bọt do đú tồn tại trong mụi trường miệng một thời gian ngắn sau đú từ từ hũa tan trong nước bọt, điều này cú thể giải thớch tỏc dụng tạm thời của hợp chất này [52].
Cỏc nghiờn cứu thực nghiệm [53] cũng chỉ ra rằng cú ớt kết tuả bề mặt và khụng cú kết tủa trong lũng ống ngà nếu chỉ ỏp một lần fluoride duy nhất. Một liệu trỡnh điều trị nhắc lại hợp chất fluor trờn bề mặt ngà răng (3 lần, mỗi lần cỏch nhau 7 ngày) cho thấy cỏc ống ngà được bịt bằng cỏc kết tủa kộo dài từ bề mặt ngà vào sõu trong lũng ống ngà, đồng thời cú thể giảm tớnh thấm ngà răng tới 60-70% [54].
Nghiờn cứu lõm sàng [55] trờn những bệnh nhõn nhạy cảm ngà điều trị fluoride varnish cho thấy mức nhạy cảm trung bỡnh sau điều trị đó giảm gần 4 điểm so với trước điều trị theo thang điểm VAS. Đặc biệt, varnish fluoride cho kết quả tốt với cả nhúm bệnh nhõn nhạy cảm nặng và cho hiệu quả điều trị sau 1 năm đến 41%.
Cỏc sản phẩm gel chứa fluoride cũng là một lựa chọn cho nhiều bỏc sĩ nha khoa trong điều trị nhạy cảm ngà. Nghiờn cứu cho thấy gel 0,4% SnF2 đạt được hiệu quả điều trị khi được sử dụng 2 lần /ngày trong khoảng thời gian 2 tuần [56]. Nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng kem đỏnh răng chứa fluor cú thể đem lại hiệu quả điều trị NCN từ 95% đến 100% sau 3 tuần sử dụng [57].
Tuy nhiờn, cỏc kết tuả của fluoride thường ở nụng và dần dần hũa tan trong nước bọt nờn thường phải sử dụng nhắc lại để duy trỡ kết quả điều trị [52].
Ngoài ra, một vấn đề khi sử dụng cỏc sản phẩm cú fluor cần lưu ý là hiện tượng dị ứng và ngộ độc fluor.
* Ưu- nhược điểm của hợp chất fluor trong điều trị nhạy cảm ngà.
fluoride ngoài tỏc dụng chống nhạy cảm ngà do tạo cỏc kết tủa gõy bớt tắc ống ngà cũn là một hợp chất cú tỏc dụng tăng cường sự khoỏng húa men răng làm cho men răng bền vững với cỏc tỏc nhõn cú hại như vi khuẩn, axit ăn mũn… Cỏc dạng sử dụng của fluodide phong phỳ, đa dạng, dễ sử dụng nờn là một lựa chọn cần thiết trong điều trị nhạy cảm ngà.
Mẫu chứng Mẫu nghiờn cứu
Hỡnh 1.15. Bề mặt ngà sau khi ỏp kem đỏnh răng chứa Natri monofluoro – phosphate [58]
Nghiờn cứu thực nghiệm trờn động vật sử dụng hợp chất canxi – phosphat trờn bề mặt ngà răng cho thấy cỏc ống ngà tắc đồng nhất và hoàn toàn với một khoỏng chất apatit. Trờn lỏt cắt dọc quan sỏt thấy 50% ống ngà cú kết tủa sõu trong lũng ống [59].
Cỏc bỏo cỏo lõm sàng đó chỉ ra rằng sau khi điều trị với hợp chất canxi- phosphat cú đến 85% bệnh nhõn giảm nhạy cảm ngay lập tức và cú thể duy trỡ hiệu quả sau 6 thỏng [60]. Kem đỏnh búng chứa canxi carbonat và 8% arginine cú khả năng làm giảm NCN 53,7% -79,7% tại thời điểm tức thỡ và 89,6% - 96,8% sau 4 tuần [61].
Tuy nhiờn, bỏo cỏo lõm sàng [62] trờn những bệnh nhõn cú điểm nhạy cảm VAS (Visual analog score) ≥5 điều trị với kem đỏnh răng chứa canxi natri phosphosilicat cho thấy: hợp chất canxi này chỉ cú hiệu quả giảm rừ rệt trong 2 tuần đầu sử dụng sau đú hiệu quả điều trị giảm dần. Nhỡn chung, cỏc hợp chất canxi - phosphat cho sự đúng ống ngà mụ phỏng với quỏ trỡnh tự nhiờn, tuy nhiờn kết quả khụng bền vững nếu chỉ sử dụng đơn lẻ.
* Ưu- nhược điểm của hợp chất canxi, canxi phosphat trong điều trị nhạy cảm ngà.
Giống như cỏc fluoride, hợp chất canxi - phosphat là một hợp chất cú tỏc dụng trong việc giảm nhạy cảm ngà bằng cả hai phương phỏp. Thứ nhất, nú làm tăng mật độ khoỏng của bề mặt ngà răng làm cho ngà răng cú thể cải thiện khả năng chống mài mũn và xúi mũn axit. Thứ hai, gõy bịt cỏc ống ngà với chất chứa canxi - phosphat giống như ngà răng. Điều này "mụ phỏng sinh học" làm cho ngà răng xơ cứng và khụng nhạy cảm [63]. Như vậy đõy là hợp chất điều trị nhạy cảm ngà an tồn, cú thể sử dụng rộng rói.
Tuy nhiờn, hợp chất này dựng đơn lẻ cho hiệu quả giảm nhạy cảm khụng cao và khụng bền vững nờn cần kết hợp với cỏc chất phụ trợ (cú trong
cụng thức của sản phẩm thương mại) hay phối hợp với cỏc phương phỏp điều trị nhạy cảm ngà khỏc.
a. Bề mặt b. Lỏt cắt dọc
Hỡnh 1.16. Bề mặt ngà sau điều trị với Amorphous canxi phosphat (ACP) [31]
1.2.6.4. Nhúm tỏc động hỗn hợp
Laser dựng trong điều trị nhạy cảm ngà gồm hai loại: laser năng lượng cao và laser năng lượng thấp.
Laser năng lượng cao: là những laser cú khả năng phỏ hủy tổ chức
gõy ra bởi cỏc hiệu ứng quang nhiệt, quang húa hay quang búc lớp khi năng lượng laser tương tỏc lờn tổ chức sống. Trong nhúm này cú laser Nd:YAG, laser Er: YAG, laser CO2.
- Laser CO2:
Laser CO2 lần đầu tiờn được sử dụng để điều trị nhạy cảm ngà bởi Moritz [64] từ năm 1996. Laser CO2 thường được sử dụng trong điều trị nhạy cảm ngà ở mức năng lượng 0,5-1W, CW hoặc xung, thời gian chiếu 0,5-5 giõy, khoảng cỏch với bề mặt răng 10-20mm và quột càng nhanh càng tốt để trỏnh tăng nhiệt độ bề mặt cho răng [65]. Hiệu quả điều trị của loại laser này cú thể
dao động từ 59,8-100% do làm tắc cỏc ống ngà và làm giảm tớnh thấm của ngà. Hiện nay, chưa cú bỏo cỏo về tỏc dụng giảm đau thần kinh của laser CO2 [66].
- Laser Nd:YAG:
Laser Nd:YAG dựng trong điều trị nhạy cảm ngà với cụng suất đầu ra 1-2W, CW hoặc xung với số lượng 10-20Hz [65], [66]. Khi sử dụng laser Nd:YAG, nờn sử dụng kốm một lớp mực đen (mực Tàu) để hấp thụ bớt năng lượng của laser, giỳp ngăn chặn sự thõm nhập sõu của tia laser lờn men răng và ngà răng gõy ảnh hưởng đến tủy răng. Hiệu quả điều trị nhạy cảm ngà của laser này khoảng từ 5,2-100% thụng qua cơ chế gõy bịt cỏc ống ngà [67] hay giảm đau trực tiếp dõy thần kinh [68].
Năng lượng laser tại bước súng 1064nm xuyờn qua ngà răng gõy hiệu ứng nhiệt trung gian trờn vi tuần hoàn và giảm đau tủy qua cơ chế thần kinh của chỳng [68]. Hiệu ứng nhiệt trờn mụ tủy là một lo ngại khi sử dụng laser Nd:YAG. Chiếu tia ở 2W và 2Hz trong 10 giõy qua 2mm ngà răng gõy tăng nhiệt độ tủy đến 13,40C [69].
- Laser Er: YAG:
Laser Er: YAG lần đầu được sử dụng để điều trị nhạy cảm ngà bởi Schwarz [70]. Cỏc thụng số phự hợp của laser này là 1W, 10-12Hz quột lờn bề mặt răng ớt hơn 60 giõy cựng với nước, khoảng cỏch từ đầu tớp đến mụ >10 mm. Hiệu quả điều trị khoảng 38,2-47% [65]. Tuy nhiờn cú nhiều điểm khụng rừ ràng trong cơ chế của laser Er: YAG như năng lượng của laser này được hấp thu bởi nước của cỏc phõn tử hydroxyapatit, do đú cú thể gõy ra cắt bỏ bề mặt ngà răng, điều này đối lập với việc bịt cỏc ống ngà [71]. Một số tỏc giả chủ trương sử dụng laser Er: YAG ở mức năng lượng thấp hơn ngưỡng cắt bỏ của mụ cứng của răng. Tuy nhiờn một vài bỏo cỏo cho rằng sử dụng laser Er: YAG ở mức năng lượng thấp (0,2-0,5W) cho kết quả đúng ống ngà hạn chế và bề mặt ngà khụng cú bất kỳ sự tan chảy nào [72].
* Ưu nhược điểm của laser năng lượng cao trong điều trị nhạy cảm ngà: Nhỡn chung cỏc nghiờn cứu đều chỉ ra rằng laser năng lượng cao dựng
trong điều trị nhạy cảm ngà cho kết quả cao và bền vững do cú khả năng thõm nhập sõu làm tan chảy bề mặt ngà răng, gõy xúa cỏc cấu trỳc ống ngà.
Tuy nhiờn, chớnh khả năng thõm nhập sõu cựng với mức năng lượng cao là mối nguy cơ tiềm ẩn đối với tủy răng của loại laser này. Thờm vào đú, sự sinh nhiệt của laser ở mức năng lượng cao cũng là điều cần lưu ý [63].
Laser năng lượng thấp: những laser năng lượng thấp khi tương tỏc
với tổ chức sống tạo ra hiệu ứng sinh học đặc hiệu mà khụng gõy phỏ hủy mụ. Thuộc nhúm này cú laser He - Ne và laser diode.
Laser He – Ne được sử dụng điều trị nhạy cảm ngà lần đầu năm 1985 bởi Senda và Gomi. Thụng số điều trị nhạy cảm ngà ở chế độ xung (5Hz) hoặc liờn tục (CW), đầu tip laser đặt càng gần càng tốt vào bề mặt ngà và ở chế độ khụng tiếp xỳc. Theo thớ nghiệm sinh lý học, ỏnh sỏng laser này khụng ảnh hưởng đến sợi thần kinh A-δ hay C nhưng ảnh hưởng đến điện thế hoạt động. Hiệu quả điều trị của laser He-Ne dao động từ 5,2-17,5% dựa trờn những nghiờn cứu khỏc nhau [2]. Tuy nhiờn laser He-Ne là một laser khớ cú nhược điểm là cụng suất đầu ra khụng ổn định, vỡ vậy hiện nay laser này ớt được sử dụng.
- Laser diode: laser diode lần đầu tiờn được sử dụng bởi Matsumoto. Bước súng sử dụng trong điều trị nhạy cảm ngà thường dao động từ 780-900 nm. Theo thớ nghiệm sinh lý học, tia laser diode cú tỏc dụng giảm đau thụng qua ngăn chặn quỏ trỡnh khử cực thần kinh [2]. Hiệu quả điều trị nhạy cảm ngà dao động 53,3-94,2% tựy theo thụng số sử dụng [2]. Bờn cạnh đú, tia laser diode cũn cú tỏc dụng đúng cỏc ống ngà do làm biến đổi hỡnh thỏi cỏc sợi collagen [2], [73]. So sỏnh với cỏc laser khỏc trong điều trị nhạy cảm ngà, laser diode cho hiệu quả bịt ống ngà tương đương laser Er: YAG đồng thời làm giảm tớnh thấm ngà răng mạnh hơn laser CO2 [5].
a b
c d
Hỡnh 1.17. Bề mặt răng sau khi điều trị bằng laser [74].
a: Nhúm chứng; b: Nhúm điều trị với laser CO2: c: Nhúm điều trị với laser Er: YAG; d: Nhúm điều trị với laser Ga-Al-As