hợp mổ 2 thì.
* Lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận 1 hoặc 2 bên.
* Lấy sỏi kết hợp đặt Modelage niệu quản dẫn lưu thận khi thấy chỗ
mổ niệu quản có khả năng chít hẹp không an toàn. Đặt Modelage phải trên chỗ mổ niệu quản 4cm. Khi dùng JJ dẫn lưu, phải cho 1 đầu cong của J móc được vào bể thận và đầu J phía dưới phải nằm trong bàng quang.
* Lấy sỏi + Modelage + dẫn lưu thận dùng cho các trường hợp như
đặt Modelage và có thận ứ mủ hoặc dịch trong (tuỳ thuộc bệnh nhân cụ thể).
* Lấy sỏi, tạo hình niệu quản khi sỏi gõy chớt hẹp niệu quản, cắt bỏ
niệu quản hẹp nối tận - tận, cắm niệu quản - bàng quang sau khi nối phớa cú sử dụng ống thông làm nền.
* Đặt dẫn lưu hố mổ cho mọi trường hợp. 2.4.1.6. Theo dõi phát hiện biến chứng và xử trí.
* Chảy máu: Đánh giá mức độ chảy máu qua theo dõi sát tình trạng
mạch, huyết áp. Đếm số lượng hồng cầu trong máu. Nhận xét quan sát các ống dẫn lưu thận và xác định máu chảy ở đâu ra: Trong đường tiết niệu hay
thành bụng… phải truyền máu nếu máu chảy nhiều gây mất máu, có khi phải phẫu thuật lại để cầm máu.
* Nhiễm khuẩn vết mổ: Phát hiện vết mổ đau, sưng tấy, đỏ kèm bệnh
nhân có sốt, phải cắt chỉ mổ, cắt hết hoặc cách quãng, tách vết mổ và lấy dịch, thoát dịch.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu: Rất hay gặp, biểu hiện bệnh nhân sốt, có khi
sốt rất cao, rét run, đái buốt, đái rắt hoặc đái đục, nuôi cấy nước tiểu có vi khuẩn. Cần điều trị theo kháng sinh đồ và thường xuyên theo dõi sự tăng hay khuẩn. Cần điều trị theo kháng sinh đồ và thường xuyên theo dõi sự tăng hay khuẩn. Cần điều trị theo kháng sinh đồ và thường xuyên theo dõi sự tăng hay giảm của quá trình nhiễm khuẩn.
* Suy thận sau mổ: Làm các xét nghiệm Urờ, Creatinin máu và nước
tiểu. Điều trị dùng lợi tiểu kháng sinh, dịch cân bằng nước, điện giải và kiềm toan, trường hợp urờ ≥ 40 mmol/l chạy thận nhân tạo.
* Dò rỉ nước tiểu qua vết mổ hoặc chân ống dẫn lưu: Trường hợp kéo
dài trên 15 ngày coi như dò nước tiểu. Kiểm tra xem xét sỏi hay chít hẹp.
* Các chăm sóc đặc biệt: Trường hợp bệnh nhân có đặt Modelage; JJ;
dẫn lưu thận thì sau 12 - 15 ngày, cho rút Modelage, JJ, chụp NQ bằng thuốc cản quang hay bơm thuốc xanh qua dẫn lưu thận, nếu tiểu có màu xanh chứng tỏ niệu quản thông, lúc này mới rút ống dẫn lưu thận.
* Về lâu dài, theo dõi biến chứng hẹp NQ sau mổ.
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT: [13] THUẬT: [13]
2.5.1. Loại nhẹ:
- Nhiễm trùng vết mổ. - Mất máu ở mức độ nhẹ.
2.5.2. Loại nặng:
- Cũn sót sỏi do không lấy được hoặc không lấy hết được. - Tắc hẹp niệu quản.
- Mất máu nặng phải truyền máu.
- Tổn thương tạng tiết niệu hay tạng trong ổ bụng. - Mổ lại do nguyên nhân phẫu thuật trước đó. - Dò nước tiểu.
- Toác vết mổ.
2.6. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: [13]2.6.1. Đỏnh giá kết quả gần: Chia 3 loại: 2.6.1. Đỏnh giá kết quả gần: Chia 3 loại:
2.6.1.1. Tốt:
- Chẩn đoỏn đúng, mổ lấy hết sỏi. - Không tai biến.
- Không nhiễm khuẩn vết mổ.
- Urờ, creatinin máu trở lại bình thường.
2.6.1.2. Trung bình:
- Chẩn đoỏn đúng, lấy hết sỏi.
- Có tai biến, biến chứng nhưng ở mức độ nhẹ phát hiện và xử trí kịp thời kết quả khỏi.
- Urờ và creatinin máu giảm so với trước mổ.
2.6.1.3. Xấu:
- Chẩn đoán sai, không lấy được sỏi. - Có tai biến, biến chứng nặng.
- Chức năng thận không được cải thiện. - Bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong.
2.6.2. Đánh giá kết quả xa: Chia 3 loại:
2.6.2.1 Tốt:
- Sinh hoạt và lao động trở lại bình thường. - Không đau vết mổ, không nhiễm trùng.
- Xột nghiệm urờ, creatinin máu bình thường.
2.6.2.2. Trung bình:
- Sinh hoạt và lao động không ổn định. - Chức năng thận được cải thiện.
- Không đau vết mổ, không có nhiễm trùng.
2.6.2.3. Xấu:
- Không còn khả năng lao động. - Có nhiễm trùng.
- Đau, rò vết mổ.
- Chức năng thận không cải thiện.
Trong phần theo dõi kết quả xa sau điều trị phẫu thuật trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam thực sự là khó khăn do nhiều nguyên nhân.
2.7. PHƯƠNG PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ.
Để các thông tin trong quá trình nghiên cứu được đảm bảo khách quan, hạn chế được các sai số, chúng tôi thực hiện một số yêu cầu được tuân thủ như sau:
- Các bệnh nhân được khám bệnh tỷ mỷ, cẩn thận về lâm sàng, cận lâm sàng, ghi chép đầy đủ vào bệnh án.
- Bệnh nhân nghiên cứu trong điều kiện điều trị nội trú tại bệnh viện, được hướng dẫn đầy đủ về yêu cầu của điều trị, được theo dõi giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau can thiệp được làm trên cùng một máy và tại cùng một địa điểm là Khoa sinh hoá và Khoa huyết học truyền máu bệnh viện Bạch Mai.
2.8. XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Sau khi thu thập đầy đủ thông tin, các số liệu được xử lý thống kê theo phương pháp y sinh học trên máy tính bằng phần mềm SPSS windows 15.0.
2.9. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.
- Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học, phòng sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thớch rừ mục đích nghiên cứu, tự nguyện tham gia và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ thời điểm nào.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho con mgười, ngoài ra không có mục đích nào khác.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.
* Tuổi, giới và nghề nghiệp của bệnh nhân.
Bảng 3.1. Phân loại theo độ tuổi của BN.
Độ tuổi ≤ 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60 Tổng số Số BN
Tỷ lệ (%) Nhận xét:
Bảng 3.2. Phân loại giới tính bệnh nhân theo tuổi.
Tuổi Giới ≤ 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60 Tổng số Tỷ lệ % Nam Nữ Cộng Nhận xét:
Bảng 3.3. Phân loại nghề nghiệp bệnh nhân theo tuổi.
Tuổi Nghề nghiệp ≤ 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60 Tổng số Tỷ lệ % CB, CNVC Nông dân Khác Cộng Nhận xét: 3.2. CÁC CHỈ TIÊU LÂM SÀNG:
Bảng 3.4. Tiền sử về bệnh.
Tiền sử bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Bệnh sỏi tiết niệu Bệnh khác
Nhận xét:
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh.
Thời gian (năm) Số lượng Tỷ lệ
< 1 1 – 5 5 -10 > 10 Nhận xét: 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng. Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Cơn đau quặn thận
Đau âm ỉ vùng thắt lưng Không đau vùng thắt lưng Đái máu đại thể
Đái ra sỏi
Đái buốt, đái rắt Sốt
Sốt cao, rét run Đái ra mủ
Hội chứng giả tắc ruột
Chạm thận, thận to 2 bên đau Chạm thận, thận to 1 bên đau Tăng huyết áp Vô niệu Thiểu niệu Nhận xét: 3.3. CÁC CHỈ TIÊU CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
Bảng 3.7. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Vị trí Phải Trái 2 sỏi NQ
cùng vị trí Cộng 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Cộng Nhận xét: 3.3.1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Bảng 3.8. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Kết quả Bình thường <15' Giảm 15'-60' Kém 60'-120' Không xuất tiết sau 120' Cộng Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: 3.3.1.3. Siêu âm thận. Bảng 3.9. Siêu âm thận. Kết quả Thận to không đo Thận to ứ nước Độ I Độ II Độ III Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét:
3.3.1.4. Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR).
Trong số …. BN được làm UPR thỡ cú … trường hợp phát hiện được sỏi ở niệu quản.
3.3.1.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scaner)
Có … BN phải chụp cắt lớp để phát hiện ra sỏi niệu quản.
3.3.2. Các xét nghiệm.3.3.2.1. Số lượng hồng cầu. 3.3.2.1. Số lượng hồng cầu. Bảng 3.10. Số lượng hồng cầu. Nhận xét: 3.3.2.2. Số lượng bạch cầu. Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu. Bạch cầu (nghìn /ml) Số lượng Tỷ lệ % x < 5.5 5.5≤ x < 7 7≤ x < 8 8≤ x < 10 x≥ 10 Nhận xét: 3.3.2.3. Hematocrit và huyết sắc tố Bảng 3.12. Hematocrit (%) và huyết sắc tố (g/dl) Chỉ số Số lượng Tỷ lệ % Hematocrit (%) < 25 25< x<40 Tổng số HST (g/dl) ≥ 110 90 - < 110 Hồng cầu (triệu/ml) x ≤ 2 2 ≤ x <2,5 2,5 ≤ x <3 3 ≤ x ≤4 x > 4 Số lượng Tỷ lệ %
71 – 89 ≤ 70 Tổng số Nhận xét:
3.3.2.4. Nồng độ Ure máu (bình thường 8,3 mmol/l).
Bảng 3.13. Nồng độ Ure máu trước và sau can thiệp
Thời điểm Trước can thiệp Sau can thiệp
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % x < 8,3 8,3 <x ≤ 10 10 < x ≤20 20 < x ≤32 x >32 Tổng Nhận xét:
3.3.2.5. Nồng độ Creatinin máu (bình thường 106 µmol/l).
Bảng 3.14. Nồng độ Creatinin máu trước và sau can thiệp
Thời điểm Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ% x<106 106≤x≤129 130≤ x ≤299 300≤ x ≤499 500≤ x ≤899 x ≥900 Tổng Nhận xét: 3.3.2.6. Điện giải đồ: Bảng 3.15. Nồng độ Natri máu. Nồng độ (mmol/l) ≥ 130 < 130
Natri Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.16. Nồng độ Kali máu.
Nồng độ (mmol/l) ≤ 5 > 5
Kali Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét:
Bảng 3.17. Nồng độ Canxi máu.
Nồng độ (mmol/l) ≥ 2 < 2
Canxi Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét:
3.3.2.7. Tình trạng nhiễm toan máu.
* Xét nghiệm pH máu theo hằng số sinh học của người Việt Nam (pH máu là 7,391 ± 0,019)
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm pH máu trước can thiệp
pH < 7,372 7,372± 0,741 > 7,41 Tổng Số lượng
Tỷ lệ % Nhận xét:
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm kiềm dư BE máu trước can thiệp BE < - 2 - 2 đến + 2 Tổng Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: 3.3.2.8. Tốc độ máu lắng (Vss) Bảng 3.20. Tốc độ máu lắng (Vss) Vss (mm) Số BN Tỷ lệ % Sau 1 giờ (Vss1) Sau 2 giờ (Vss2)
3.3.2.9. Kết quả nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
Bảng 3.21. Tiờu bản có vi khuẩn mọc.
Tiêu bản Dương tính Âm tính Tổng cộng
Số lượng Tỷ lệ%
Nhận xét:
Bảng 3.22. Phân bố vi khuẩn
Loại vi khuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
P. Seudomonas Aeruginosa E. Coli Enterobacteria Enterococus Proteus Klebsiella Pneumoniae Acinobacte APP E Faecalis Tổng số Nhận xét:
3.4. KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.3.4.1. Xử trí cấp cứu có trì hoón: 3.4.1. Xử trí cấp cứu có trì hoón:
- Trong số ( ) BN có cơn đau quặn thận thỡ cú ( ) BN được cho thuốc giảm đau chống co thắt, giãn cơ trơn chống phù nề.
- Có ( ) BN có sốt được cho dùng kháng sinh phổ rộng.
3.4.2. Điều trị bằng các phương tiện tiết niệu:
3.4.2.1. Chạy thận nhân tạo.
Bảng 3.24. Chạy thận nhân tạo.
Số lần chạy thận
nhân tạo Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 lần
2 - 3 lần Trên 3 lần Nhận xét:
3.4.2.2. Lấy sỏi bằng nội soi ổ bụng
Bảng 3.25. Lấy sỏi bằng nội soi ổ bụng
Lấy sỏi bằng nội
soi ổ bụng 1 b ên 2 b ên Tổng
Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét:
3.4.3. Điều trị bằng phẫu thuật kinh điển.
Trong số (…) BN được phẫu thuật SNQ 2 bờn thỡ cú (…) trường hợp (…%) phải mổ cấp cứu, và trường hợp (…%) phải mổ phiên.
* Lý do chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
Bảng 3.26. Lý do chỉ định phẫu thuật cấp cứu
STT Lý do chỉ định phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ%
1 Thận ứ nước Suy thận Không suy thận 2 Thận ứ mủ Suy thận Không suy thận 3 Vô niệu 4 Sốc nhiễm khuẩn Tổng Nhận xét: 3.4.3.2. Chiến thuật mổ. Bảng 3.27. Chiến thuật mổ.
Chiến thuật mổ Số lượng Tỷ lệ %
Mổ 1 thì Mổ 2 thì Mổ 1 thì + 1 thì PP khác Mổ 2 thì hoàn thành 1 thì Cộng Nhận xét: 3.4.3.3. Phương pháp vô cảm. Bảng 3.28. Phương pháp vô cảm. Phương pháp Tê tủy sống Tê ngoài màng cứng Mê nội khí quản Masque thanh quản Tê tại chỗ Chuyển kết hợp phương pháp
Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét:
3.4.3.4. Đường phẫu thuật.
- Đường sườn thắt lưng phải hoặc trái. - Đường trắng giữa dưới rốn trên mu. - Đường trắng bên cạnh cơ thẳng to. - Đường chéo hố chậu phải hoặc trái. - Đường trắng giữa trên rốn.
Bảng 3.30. Đường phẫu thuật.
Đường phẫu thuật Số lượng
1 thì (…) BN
Đường trắng giữa dưới rốn trên mu2 đường kết hợp 2 đường kết hợp 2 thì (…) BN 2 đường kết hợp 3 đường kết hợp 2 thì hoàn thành 1 thì 1 đường mổ 2 đường kết hợp Nhận xét:
3.4.3.5. Phương pháp phẫu thuật.
Bảng 3.31. Phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %
Lấy sỏi niệu quản đơn thuần Lấy sỏi + dẫn lưu thận
Lấy sỏi + đặt Modelage NQ
Lấy sỏi + dẫn lưu thận + ModelageLấy sỏi, tạo hình niệu quảnLấy sỏi, tạo hình niệu quản Lấy sỏi, tạo hình niệu quản
Dẫn lưu thận đơn thuần Cắt thận
Cộng
Nhận xét:
3.4.3.6. Tử vong và các biến chứng sau mổ:
Bảng 3.32. Các loại biến chứng.
Loại biến chứng Số lượng Tỷ lệ
Tử vong Sót sỏi Chảy máu
Nhiễm khuẩn, toác vết mổRò nước tiểu Rò nước tiểu
Tuột sonde dẫn lưuNhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu Suy thận sau mổ Hẹp niệu quản sau mổ Tổng
Nhận xét:
3.4.3.7. Đánh giá kết quả chung. a) Thời gian điều trị.
Bảng 3.33. Thời gian điều trị.
Thời gian
(ngày)
< 7 7 - 14 15 - 22 23 - 30 > 30 Số lượng
Nhận xét:
b) Kết quả điều trị
Bảng 3.34. Kết quả ure máu trước can thiệp và trước khi ra viện.
Trước can thiệp Trước ra viện
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % x ≤ 8,3 8,3 <x ≤ 10 10 < x ≤20 20 < x ≤32 x >32 Nhận xét:
Bảng 3.35. Kết quả creatinin máu trước can thiệp và trước khi ra viện.
Mức độ suy thận
Nồng độ creatinin máu
Trước can thiệp Trước ra viện Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Chức năng thận bình thường x<106 I 106 < x ≤ 129 II 130 < x ≤ 299 IIIa 300 < x ≤ 499 IIIb 500 < x ≤ 899 IV 900<x Tổng số Nhận xét:
Bảng 3.36. Kết quả Kali máu trước can thiệp và trước khi xuất viện
Thời điểm
Nồng độ K+
Trước can thiệp Khi xuất viện
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % x < 5
x ≥ 5
Bảng 3.37. Phân loại kết quả điều trị
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Gần Tốt
Xấu Xa Tốt Trung bình Xấu Nhận xét: Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Chúng tôi dự kiến bàn luận dựa vào kết quả nghiên cứu.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
TIẾNG VIỆT
1. Trần Quán Anh (1995), “Thăm dò chức năng, thăm khám điện quang và siêu õm”, Bệnh học Tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội, tr. 84-100.
2. Trần Quán Anh (1995), “Thăm khám lâm sàng hệ tiết niệu-thăm khám cận lâm sàng hệ tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, Hà nội, tr. 74-92.
3. Trần Quán Anh (1995), “Thăm khám điện quang và siờu õm”, Bệnh
học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr 93 - 100.
4. Trần Quán Anh (2001), “Sỏi thận”, Bệnh học Ngoại khoa, Tập 2, NXB Y học, Hà nội, tr. 140-145.
5. Trần Quán Anh (2007), “Những triệu chứng lâm sàng”, Bệnh học tiết
niệu, NXB Y học Hà Nội, tr.54.
6. Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr. 202 - 204.
7. Vũ Quỳnh Giao (1997), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi niệu quản 2 bờn”, Luận văn tốt nghiệp BSCKII-