Bảng 3.21. Liên quan giữa vị trí tổn thương GPQ với giá trị trung bình các chỉ số đo CNTK (n=52) Tổn thương CNTK Phổi Phải (n=9) Phổi Trái (n=11) Hai phổi (n=32) P VC 66,58±16,36 69,09±17,79 56,40±19,61 >0,05
FVC 64,33±15,60 63,49±16,73 51,76±20,41 >0,05
FEV1 68,23±19,12 79,54±17,13 54,61±22,81 <0,05
FEV1/FVC 85,63±12,13 89,56±10,51 81,21±11,57 >0,05
FEV1/VC 83,27±9,66 82,63±12,50 74,49±13,30 >0,05
Nhận xét:
Giá trị trung bình của VC, FVC, FEV1, FEV1/VC, FEV1/VC ở nhóm GPQ lan tỏa cả 2 phổi giảm rõ so với nhóm tổn thương ở 1 phổi.
Giá trị trung bình của FEV1 giảm rõ rệt giữa các nhóm (sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05). Tuy nhiên, giá trị trung bình các chỉ số VC, FVC, FEV1/VC, FEV1/VC đều giảm nhưng không có sự khác biệt giữa các nhóm (p >0,05).
Bảng 3.22. Liên quan giữa số lượng thùy tổn thương với giá trị trung bình các chỉ số đo CNTK phổi (n=52) Thùy GPQ CNTK 1 thùy (n=16) 2 thùy (n=17) 3thùy (n=9) 4 thùy (n=6) Toàn bộ (n=4) P VC 71,54±16,3 56,89±20,8 58,39±20,0 58,81±11,6 43,47±15,2 <0,05 FEV1 77,39±18,6 56,49±21,4 61,45±28,9 49,90±17,7 46,32±13,5 <0,05 FEV1/VC 81,50±11,2 78,70±12,0 76,02±17,6 65,62±11,0 80,50±8,63 >0.05 Nhận xét:
Giá trị trung bình các chỉ số VC, FEV1 so với SLT đều giảm dần theo mức độ lan tỏa của thùy phổi có PQ giãn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Riêng FEV1/VC khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Về tuổi và giới.
Nữ giới chiếm tỉ lệ 55,8%, nam 44,2% trường hợp (nam/nữ = 23/29).
Ở bảng 3.1: Nam giới tần suất xuất hiện GPQ có khuynh hướng tăng không rõ theo lứa tuổi. Trong khi ở nữ tăng dần ở lứa tuổi trên 50 và cao nhất ở lứa tuổi >70. Bình quân cho cả 2 giới, tần suất xuất hiện bệnh tăng dần đều theo tuổi, nhóm trên 50 tuổi chiếm tỉ lệ 71,16% tổng số Bn. Tuổi cao nhất trong nhóm nghiên cứu là 85 và thấp nhất là 16, tuổi trung bình là 57,46±15,99.
Theo Wilson C.B và Cs (1998) nghiên cứu trên 87 Bn GPQ cho thấy, tỉ lệ GPQ ở nữ giới chiếm 56,32% (49/87), độ tuổi trung bình là 53,60 ± 12,8 [73], kết quả này cũng tương tự với kết quả của chúng tôi.
Theo Lynch D.A và Cs (1999) nghiên cứu trên 261 Bn GPQ, độ tuổi trung bình là 60,0±13,00; nữ giới chiếm 64,37% (168/261) [46], kết quả này cũng gần tương đương với kết quả của chúng tôi.
Theo Pasteur M.C và Cs (2000) nghiên cứu 150 Bn GPQ, tuổi trung bình 52,7±15,2, tuổi cao nhất 82 và thấp nhất là 15. nữ giới nhiều hơn nam (94/56 Bn)
Theo Ngô Quý Châu (2003) độ tuổi trung bình của Bn là 52,1±15,7, tuổi cao nhất là 83 và thấp nhất là 16. Nữ giới chiếm 54,2% (143/264 Bn) [3]. Kết quả này cũng gần giống với kết quả của chúng tôi.
4.2. Về đặc điểm lâm sàng4.2.1. Lý do vào viện 4.2.1. Lý do vào viện
Trong kết quả bảng 3.2 của chúng tôi, Bn vào viện vì ho khạc đờm chiếm tỉ lệ 71,2% trường hợp, khó thở chiếm tỉ lệ 36,5%, ho ra máu 21,2%, đau ngực gặp ít hơn (17,3%) và chỉ có 5,8% trường hợp ho khan.
Theo Nguyễn Thùy Linh (2008), nghiên cứu 100 Bn GPQ gặp lý do vào viện nhiều nhất là ho khạc đờm (49,0%), khó thở chiếm tỉ lệ 42,0% và ho máu là 29,0% [8]. Kết quả tương tự chúng tôi về mặt thứ tự, nhưng chênh lệch về tỉ lệ.
Theo Moreira J.S và Cs (2003), qua nghiên cứu 170 Bn GPQ tỉ lệ ho khạc đờm chiếm 96,0%, khó thở 32,4%, ho ra máu 41,2% và đau ngực là 28,8% [52]
Theo Ngô Quý Châu (2003) nghiên cứu 264 Bn GPQ, lý do vào viện gặp nhiều nhất là ho ra máu (43,9%), ho khạc đờm chiếm 40,5% và khó thở chiếm tỉ lệ 35,6% trường hợp [3]. Tỉ lệ Bn khó thở tương đương kết quả của chúng tôi, tuy nhiên tỉ lệ ho ra máu cao hơn.
4.2.2. Tiền sử bệnh tật và tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ.
Trong bảng 3.3 khi khai thác tiền sử của Bn chúng tôi phát hiện có 26,9% trường hợp có tiền sử viêm PQ mạn tính (tiêu chuẩn chẩn đoán là ho khạc đờm trên 3 tháng trong 2 năn liên tiếp). Trước đây khi chưa có chụp CLVT chẩn đoán GPQ dựa vào lâm sàng và X.quang phổi chuẩn. Nhìn chung những phương pháp này còn có những hạn chế nhất định trong chẩn đoán phân biệt với viêm PQ mạn tính. Qua nghiên cứu 52 Bn GPQ, chúng tôi phát hiện được 21,2% trường hợp có tiền sử đã được chẩn đoán xác định GPQ qua chụp CLVT và đã được điều trị nhiều đợt tại bệnh viện.
Theo Phạm Tiến Thịnh (1986) nghiên cứu 92 Bn GPQ vào điều trị tại Viện lao và Bệnh phổi (Viện phổi Trung Ương) trong 3 năm từ 1982 – 1984 thấy có 43,5% Bn có tiền sử mắc bệnh hô hấp mạn tính [15]. Theo Lê Thị Trâm (1997) và Lý Tuấn Hồng (2008) tỉ lệ này tương ứng là 56,34% và 52,1% trường hợp [17],[4]. Đối chiếu kết quả với các tác giả trong nước kết quả của chúng tôi cũng tương tự.
Hội chứng xoang- phế quản (sinobronchial syndrome) là bệnh lý đặc trưng bởi viêm xoang mạn và nhiễm trùng mạn tính của PQ. Những ảnh hưởng do viêm nhiễm của mũi và xoang lên đường hô hấp dưới có biểu hiện thường gặp như viêm phế quản mạn, GPQ và viêm tiểu phế quản lan tỏa [68].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 tỉ lệ Bn có viêm mũi xoang mạn tính kết hợp với GPQ chiếm 19,2% trường hợp (chẩn đoán dựa vào lâm sàng, Xquang và CLVT xoang).
Theo Ngô Quý Châu (2003), 17% trường hợp có tiền sử GPQ, viêm mũi xoang chỉ chiếm 4,9% [3] thấp hơn tỉ lệ của chúng tôi. Về sự chênh lệch tỉ lệ này chúng tôi cho rằng, số Bn nghiên cứu của chúng tôi được chụp X.quang và CLVT xoang hầu hết ở các Bn có tiền sử viêm mũi xoang nên số Bn được chẩn đoán cao hơn.
GPQ sau lao phổi có xu hướng ngày càng gia tăng và được nhiều tác giả công nhận. Theo Jiro Fujita và Cs (2003) trong một nghiên cứu đã nhận thấy có sự kết hợp giữa GPQ với phức hợp Mycobacteria avium nội bào (MAC: Mycobacteria avium intracellulare complex), và sự có mặt của MAC trong tổn thương GPQ [34]. Theo kết quả của chúng tôi có 9,6% trường hợp có tiền sử nhiễm lao phổi, kết quả này cũng phù hợp với tác giả Ngô Quý Châu (2003) là 8,3% [3] và Lê Thị Trâm (1997) là 11,3% trường hợp [17].
GPQ ở những Bn có tiền sử hen phế quản, theo kết quả của chúng tôi có 5,8% trường hợp. Theo Stockley R.A (1995) cho rằng GPQ có thể xuất hiện ở Bn có hen phế quản kết hợp hoặc khi có nhiễm trùng PQ cấp tính có co thắt PQ [67], trong khi đó McGuiness và Cs (1995) cho là trong hen có yếu tố của viêm PQ và hậu quả là GPQ [49].
GPQ bẩm sinh là một bệnh hiếm gặp, và thường phối hợp với các khuyết tật khác được nêu trong y văn như: Hội chứng Kartagener, hội chứng Williams – Campbell, hội chứng Mounier – Kuhn. Trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện 1 Bn hội chứng Kartagener với viêm đa xoang, GPQ lan tỏa 2 phổi và đảo ngược phủ tạng.
Tắc nghẽn PQ cơ học cũng là nguyên nhân hay gặp trong GPQ, bản thân tắc nghẽn không gây GPQ nhưng do kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm dưới chỗ bít tắc PQ; các nguyên nhân chính là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bị chèn ép do hạch ngoại vi, hạch lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm [45]. Chúng tôi phát hiện được 1 trường hợp GPQ khu trú ở thùy lưỡi, khi soi PQ phát hiện dị vật gây bít tắc lòng PQ.
Vấn đề hút thuốc lá ở Bn GPQ, Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.4, tỉ lệ hút thuốc lá chiếm 30,8%, tập trung ở nam giới; nữ không hút thuốc ( tỉ lệ nữ/nam GPQ là 29/23). Theo Moreira J.S và Cs (2003) 23,5% trường hợp có tiền sử hút thuốc lá, Cole P.J (1984) có 20% Bn nghiện hút thuốc, theo các tác giả kết luận hút thuốc lá không ảnh hưởng đến GPQ [52],[28]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận xét của các tác giả trên.
4.2.3. Triệu chứng cơ năng.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết Bn đều có triệu chứng cơ năng về dấu hiệu ho, chiếm tới 96,2% (50/52 Bn), trong đó gặp nhiều nhất là ho khạc đờm mãn tính (71%). Số lượng đờm trong ngày ở bảng 3.6 cho thấy,
nhóm Bn ho khạc đờm số lượng ít (<50ml/ngày) chiếm tỉ lệ cao nhất (48,1%); số lượng đờm trung bình (50-300ml/ ngày) chiếm tỉ lệ 28,8% trường hợp. Trong khi đó ho khạc đờm số lượng nhiều (>300ml/ngày) chỉ chiếm 5,8% trường hợp.
Về tính chất đờm, ho khạc đờm màu xanh chiếm tỉ lệ 30,8%, đờm vàng 17,3% và trắng đục 15,4% (bảng 3.5)
Theo Hoàng Minh Lợi (2001), số lượng đờm <50ml/ngày chiếm tỉ lệ 76,83% trường hợp; >50ml/ngày chỉ chiếm 15,85%.
Theo y văn, những Bn GPQ thường bị ho dai dẳng, khạc đờm mủ hằng ngày khá nhiều từ 500-1000ml/24giờ. Khi để lắng đờm có 3 lớp: Lớp trên là bọt; lớp dưới là mủ; lớp đáy là nhầy. Hiện nay, những Bn GPQ được chẩn đoán, điều trị và dự phòng kháng sinh sớm đã làm giảm tỉ lệ bệnh GPQ, cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt, hiếm gặp trường hợp ho khạc đờm >1lít/ngày [36].
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả trên.
Về dấu hiệu ho ra máu chúng tôi gặp 19,2% (10/52 Bn), trong đó ho máu số lượng trung bình chiếm 9,09%, ho ra máu số lượng ít (<50ml) chiếm tỉ lệ cao nhất (63,64%) trường hợp (bảng 3.7).
Theo Hoàng Minh Lợi (2001), nhóm Bn ho ra máu <50ml/ngày chiếm 42,68%; lượng máu ho >50ml/ngày chỉ chiếm 8,5% [9]. Kết quả này cũng gần giống với kết quả của chúng tôi (thường gặp ho ra máu số lượng ít).
Đau ngực trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 17,3% trường hợp, thấp hơn các tác giả khác: Moreira (2003) 28,8%, Nguyễn Đình Kim (1990) là 62,0%.
4.2.4. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng sốt chúng tôi gặp 25% (chủ yếu là sốt nhẹ <3805), gầy sút cân chiếm tỉ lệ 19,2%, ngón tay dùi trống 7,7% và phù 2 chi dưới 3,8% (bảng 3.8)
Theo Lý Tuấn Hồng (2008), triệu chứng sốt chiếm 22,5%, gầy sút cân 35,4% và ngón tay dùi trống 8,3% trường hợp. Kết quả của chúng tôi cũng gần tương tự tác giả.
Theo Trần Hoàng Thành (2009), nghiên cứu 66 Bn GPQ (trong đó 33 Bn có bội nhiễm trực khuẩn mủ xanh và 33 Bn ở nhóm chứng) cho thấy, triệu chứng toàn thân cho cả 2 nhóm là: sốt 63,65%, ngón tay dùi trống 19,7% trường hợp [14]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn tác giả, giải thích về sự khác biệt này chúng tôi cho rằng, có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả là GPQ bội nhiễm nên những triệu chứng như sốt, ngón tay dùi trống chiếm tỉ lệ cao hơn.
4.2.5. Triệu chứng thực thể
Về triệu chứng thực thể khi nghe phổi, chúng tôi gặp chủ yếu là ran ẩm ran nổ, chiếm tới 86,54% trường hợp; ran rít ran ngáy chiếm 30,8% và nhóm không có triệu chứng thực thể chiếm 11,5%.
Nhiều tác giả có nhận xét: GPQ thể nhẹ có thể không có triệu chứng lâm sàng. Ở giai đoạn tiến triển, đặc trưng là ran ẩm, ran nổ nghe thấy ở đáy phổi tồn tại qua nhiều lần khám và không mất đi khi ho, sau điều trị. Trong trường hợp GPQ thể khô, triệu chứng nghèo nàn, đôi khi chỉ có dấu hiệu ho máu tái diễn [13],[20].
Theo Nicotra M.B và Cs (1995) nghiên cứu 123 Bn GPQ, khám phổi thấy tỉ lệ ran ẩm ran nổ chiếm 69,9%, ran rít và ran ngáy 34,1% [54].Kết quả của chúng tôi cao hơn về tỉ lệ ran ẩm ran nổ nhưng gần tương đương về tỉ lệ ran rít ran ngáy.
4.3. Về hình ảnh GPQ trên phim CLVTPGC.
4.3.1. Các hình ảnh GPQ trên phim CLVTPGC
- Hình ống sáng với thành dày của PQ chứa khí hay hình đường ray, dễ dàng thấy được khi chiều PQ chạy song song với mặt cắt của CLVTPGC đặc dàng thấy được khi chiều PQ chạy song song với mặt cắt của CLVTPGC đặc biệt tổn thương GPQ ở thùy giữa và thùy lưỡi. Thành PQ dày hơn so với các nhánh cùng thế hệ có PQ giãn.
Ở bảng 3.10 cho thấy hình ảnh PQ hình ống dày và giãn thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 78,8%.
- Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt: do thành PQ dày và giãn (vòng nhẫn), trong lúc mạch máu đi kèm không đổi (mặt nhẫn), thấy được trên hình cắt ngang. Chúng tôi gặp hình ảnh này trong 55,8% trường hợp.
- Hình tổ ong, hình chùm nho: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2 đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn PQ bởi dịch nhầy, mủ nhỏ tập trung ở 2 đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn PQ bởi dịch nhầy, mủ tạo nên. Kết quả của chúng tôi có 26,9% Bn có hình ảnh này.
- Hình đông đặc thành đám có hình ảnh GPQ bên trong, thường chiếm một thùy hoặc phân thùy, chúng tôi gặp 38,5% trường hợp. Cấu trúc GPQ một thùy hoặc phân thùy, chúng tôi gặp 38,5% trường hợp. Cấu trúc GPQ trong ổ đông đặc thường khó xác định khi so sánh với động mạch phổi đi cùng vì khó thấy động mạch phổi trong khối mờ đồng nhất, những trường
hợp này phải dựa vào dấu hiệu “không thuôn nhỏ khẩu kính sau chỗ chia đôi” trên một đoạn dài >2cm [46].
Theo kết quả của Hoàng Minh Lợi (2001) khi nghiên cứu 82 Bn GPQ thấy, hình ống sáng chiếm tỉ lệ 91,5%; hình tổ ong (hình chùm nho) chiếm 26,82%; hình tròn sáng 18,29% và hình GPQ trong ổ đông đặc chiếm 42,68%. Kết quả của chúng tôi cũng gần giống với tác giả.
4.3.2. Về các thể GPQ
Kết quả về các thể GPQ chúng tôi thấy, GPQ hình trụ chiếm tỉ lệ cao nhất (73,0%), hình túi và hỗn hợp đều chiếm tỉ lệ 13,5%, không có Bn GPQ hình tràng hạt được phát hiện (bảng 3.11).
Theo Nguyễn Đình Kim (1990) nhận xét trên 60 Bn chụp PQ cản quang thấy 46,6% GPQ hình trụ; 36,7% hình túi và 16,6% GPQ thể hỗn hợp [6].
Theo Reiff D.B và Cs (1995) khi nghiên cứu 168 Bn GPQ có ho khạc đờm mãn tính nhận thấy: thể GPQ hình trụ gặp phổ biến nhất, hình chuỗi hạt và hình túi gặp trong bệnh ABPA nhiều hơn [58].
Theo Lynch D.A và cs (1999) nghiên cứu trên 281 Bn GPQ được chụp CLVTPGQ cho thấy, GPQ hình trụ chiếm 73,0% trường hợp; 68,0% GPQ hình túi và hình tràng hạt là 46%.
Kết quả của chúng cũng gần giống với các tác giả trên, chủ yếu gặp thể GPQ hình trụ. Riêng đối với thể GPQ hình tràng hạt chúng tôi không xác định được Bn nào, thấp hơn các tác giả nhưng cũng xấp xỉ kết qủa của Lê Thị Trâm (1997) là 2,43%.
4.3.3. Về vị trí GPQ trên phim CLVTPGC
Qua bảng 3.12 cho thấy, GPQ thùy phổi có tỉ lệ cao nhất ở thùy dưới bên trái (71,2%), thùy dưới phải và thùy giữa chiếm tỉ lệ gần tương đương (51,9% và 53,8%), thùy trên 2 bên chiếm tỉ lệ thấp hơn (trên phải chiếm tỉ lệ 26,9% và trên trái 28,8% trường hợp).
GPQ lan tỏa toàn bộ 2 phổi chiếm tỉ lệ 61,5%, toàn bộ phổi trái chiếm tổng số 21,2% và tổn thương lan tỏa ở phổi phải là 17,3%.
Tổn thương ở thùy trên 2 bên là 11,5%, thùy dưới 2 bên là 46,2%.
Thùy giữa và thùy dưới trái chiếm 32,7%, thùy giữa và dưới phải chiếm tỉ lệ 30,8% trường hợp, thùy giữa và trên phải 23,1% (bảng 3.13).
Ở biểu đồ 3.5, kết quả GPQ đơn độc ở 1 thùy chiếm 30,8% trường hợp, 2 thùy chiếm 32,7%, 3 thùy 17,3%, 4 thùy 11,5% và 5 thùy chiếm 7,7% trường hợp.
Theo Hoàng Minh Lợi (2001), GPQ ở 1 thùy phổi có tỉ lệ cao ở thùy dưới hai bên ( thùy dưới phải 32,9% và thùy dưới trái chiếm 26,8%), GPQ lan tỏa ≥2 thùy chiếm tỉ lệ 48,7%.
Nghiên cứu của Phạm Tiến Thịnh (1986), GPQ cả 2 phổi chiếm 40,2%; GPQ ở 1 phổi và 2 thùy chiếm tỉ lệ tương đương là 15,2% và tổn thương ở 1 thùy chiếm 23,9% trường hợp.
Theo tác giả Lynch D.A (1999), GPQ lan tỏa cho cả 6 thùy (kể cả thùy lưỡi) chiếm 47%; 5 thùy 20%; 4 thùy 5%; 3 thùy 6% và 2 thùy chiếm 5%. Phân bố GPQ thùy dưới phải chiếm tỉ lệ 86%, thùy dưới trái 85%, thùy giữa 83%, trên phải 75% và trên trái 67% [46].
Khi so sánh kết quả của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước, số liệu của chúng tôi cũng không có sự chênh lệch nhiều, vị trí tổn thương vẫn tập trung nhiều nhất ở thùy dưới 2 bên.
4.4. Kết quả đo CNHH.
Về kết quả đo CNHH ở bảng 3.15 cho thấy:
Dung tích sống trung bình (%VC so với SLT) của 52 Bn giảm ở mức độ nhẹ, nằm trong khoảng 60%≤VC<80%.
Trung bình %FEV1 cũng giảm ở mức độ nhẹ so với SLT (62,24%). Trung bình của chỉ số Tiffeneau và Gaensler nằm trong giới hạn bình