PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tăng thể tích: suy tim xu- 123docz.net

- Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: N = Z2

1-α/2 P(1-p) (p.Ê)2

p = 0,95 → 0,997: tỷ lệ có sự bất thường thông số trên dây thần kinh giữa trong Hội chứng ống cổ tay, theo các nghiên cứu trước đó 95 – 99,7% (Bs Nguyễn Hữu Công).

Với độ tin cậy 95% (Tương ứng với mức xác suất thống kê p = 0,05) có Z2

1-α/2 =1,96; chọn Ê = 0,2.

Thay số vào ta có n = 1,962 x 0,95 x 0,05/(0,2x0,95)2 = 5,05 Làm tròn cỡ mẫu: 6 bệnh nhân.

Vậy chọn 30 bệnh nhân được khám lâm sàng chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay và điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung Ương.

- Tất cả các trường hợp đều được làm điện sinh lý thần kinh tại phòng điện sinh lý thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương bằng máy Điện sinh lý thần kinh Nicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994).

2.3.3. Các biến số nghiên cứu

2.3.3.1. Lâm sàng:

+ Tính chất khởi phát bệnh: đột ngột, cấp tính, từ từ.

+ Các kiểu khởi phát: Đau, dị cảm hay tê cứng ở bàn tay và cỏc ngún thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón II, III và ẵ của ngón IV).

+ Các triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay. Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà không cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật.

+ Các triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối. Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh.

2.3.3.2. Điện sinh lý thần kinh:

Làm điện sinh lý thần kinh khảo sát sự thay đổi của các thông số về thời gian tiềm tàng, tụ́c đụ̣ dõ̃n truyờ̀n vận động và cảm giác của thần kinh giữa trong chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay.

- Kỹ thuật ghi thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi (distal motor latency: DML): điện cực kích thích đặt trờn thõn dây thần kinh giữa ở cổ tay, gần sát nếp gấp cổ tay. Ghi đáp ứng vận động ở khối cơ ụ mụ cái với cặp điện cực ghi. Thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi là khoảng thời gian tính từ lúc bắt đầu có kích thích điện vào dây thần kinh cho tới lúc bắt đầu có đáp ứng co cơ (hình vẽ).

Thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa: kích thích dây thần kinh giữa ở khu vực cổ tay bằng cặp điện cực bề mặt. Ghi bằng cặp điện cực ghi kiểu bụng - gân. Ta có đường ghi đáp ứng co cơ tương ứng với dây thần kinh, L là thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi (DML) của dây thần kinh, đơn vị tính bằng ms.

- Kỹ thuật ghi đáp ứng cảm giác: có hai phương pháp: bằng phương pháp thuọ̃n chiờ̀u (orthodromic) ta kích thích điện vào nhánh riêng ngón tay của dây thần kinh giữa (ngón trỏ), trong khi đặt điện cực ghi cảm giác ở trên dây thần kinh giữa ở cổ tay. Như vậy xung động điện đi cùng chiều với xung cảm giác bình thường. Bằng phương pháp ngược chiều (antidromic) ta kích thích dây thần kinh giữa ở cổ tay và ghi điện thế cảm giác bằng điện cực hình nhẫn bao quanh ngón 4 (chung cho cả dây trụ và giữa). Như vậy xung điện đi ngược chiều với xung cảm giác bình thường. Thời gian tiềm tàng cảm giác (sensory latency) là thời gian tính từ lúc kích thích tới lúc ghi được điện thế cảm giác. Trên thực tế chúng tôi lựa chọn phương pháp ghi ngược chiều.

Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Bảng chỉ số điện sinh lý thần kinh thần kinh giữa vận động:

Chỉ số Người khỏe mạnh

Thời gian tiềm tàng ngoại vi (miligiõy) 3,20 ± 0,59 Tốc độ dõ̃n truyờ̀n ngọn chi (m/s) 57,81 ± 5,85

- Bảng chỉ số điện sinh lý thần kinh thần kinh giữa cảm giác:

Chỉ số Người khỏe mạnh

Thời gian tiềm tàng ngoại vi (miligiõy) 3,46 ± 0,48 Tốc độ dõ̃n truyờ̀n ngọn chi (m/s) 56,88 ± 5,89

2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông qua:

- Khám và hỏi bệnh trực tiếp bệnh nhân. - Làm điện sinh lý thần kinh.

2.3.5. Công cụ thu thập số liệu

2.3.5.1. Đặc điểm lâm sàng :

* Đặc điểm chung :

- Tuổi, giới.

- Tiền sử bản thân(nguyên nhân và yếu tố nguy cơ). + Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh.

+ Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp không đặc hiệu. + Bệnh đái tháo đường, nhược giáp.

+ Suy tim, phù, béo phì.

* Đặc điểm lâm sàng :

- Cách khởi phát : Đột ngột, cấp tính hay từ từ. - Kiểu khởi phát.

- Các triệu chứng lâm sàng :

+ Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: Dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai.

+ Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: có hay không.

+ Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: sớm hay muộn, thường xuất hiện khi nào, có tăng hay giảm không, mức độ.

+ Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật: có hay không, sớm hay muộn.

+ Dấu hiệu Tinel: dương tính hay âm tính. + Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính.

+ Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối: giảm hoặc mất.

Làm điện sinh lý thần kinh: tại phòng điện sinh lý thần kinh Bệnh viện Lão Khoa Trung ương bằng máy Nicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994).

* Nhận xét thời điểm và kết quả điện sinh lý thần kinh: - Thời điểm: làm khi bệnh nhân đến khám.

- Kết quả cần chú ý:

+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa. + Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa. + Tụ́c đụ̣ dõ̃n truyờ̀n ngọn chi.

+ Đánh giá điện thế khi cắm kim và các đơn vị vận động ở ba trạng thái khác nhau (khi cắm kim, khi nghỉ, co cơ nhẹ, co cơ gắng sức). (Do ghi bằng điện cực kim là phương pháp xâm phạm nên chúng tôi không ghi được ở những bệnh nhân không đồng ý)

2.3.6. Phương pháp Điện sinh lý thần kinh ngoại vi:

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được làm Điện sinh lý thần kinh và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ tại phòng Điện sinh lý thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung ương do cùng một người làm và đọc kết quả.

2.3.6.1. Đo thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa. 2.3.6.2. Đo thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa. 2.3.6.3. Đo tốc độ dõ̃n truyờ̀n vận động và cảm giác ngọn chi.

2.3.7. Kỹ thuật phân tích số liệu:

- Số liệu thu thập và vào máy bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các test dự định dùng để kiểm định:

+ Test Khi bình phương để kiểm định các tỷ lệ. + Tỷ suất chênh (OR)

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Kết quả lâm sàng hội chứng ống cổ tay:

* Đặc điểm chung: - Phân bố theo tuổi, giới.

Bảng 1. Tuổi Nam Nữ Số bệnh nhân Tỷ lệ Số bệnh nhân tỷ lệ <35 >=35 Tổng số Nhận xét:

- Tiền sử bản thân : ( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ).

Bảng 2.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Số bệnh

nhân Tỷ lệ %

Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp không đặc hiệu

Bệnh đái tháo đường, nhược giáp Suy tim, phù, béo phì

Tổng số

* Đặc điểm lâm sàng :

- Các triệu chứng lâm sàng :

Bảng 3.

nhân

Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật

Teo cơ mô cái

Dấu hiệu Tinel dương tính Nghiệm pháp Phalen dương tính

Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối

3.2. Kết quả điện sinh lý thần kinh::

Bảng 4: Chỉ số điện sinh lý thần kinh dây thần kinh giữa vận động hai bên ở nhóm bệnh

Chỉ số Bên trái Bên phải P

Thời gian tiềm tàng (miligiõy)

Bảng 5: Chỉ số điện sinh lý thần kinh dây thần kinh giữa cảm giác hai bên ở nhóm bệnh

Chỉ số Bên trái Bên phải P

Thời gian tiềm tàng (miligiõy)

Bảng 6: Chỉ số điện sinh lý thần kinh tốc độ dẫn truyền cảm giác ngọn chi hai bên ở nhóm bệnh

Chỉ số Bên trái Bên phải P

Tốc độ dẫn truyền (m/s)

Bảng 7: Chỉ số điện sinh lý thần kinh tốc độ dõ̃n truyờ̀n vận động ngọn chi hai bên ở nhóm bệnh

Chỉ số Bên trái Bên phải P

3.3. Kết quả mối liên quan chẩn đoán lâm sàng và điện sinh lý thần kinh.Bảng 8. Bảng 8.

Điện sinh lý thần kinh (+) Điện sinh lý thần kinh (-) Số bệnh nhân Tỷ lệ Số bệnh nhân Tỷ lệ Chẩn đoán lâm sàng (+) Chẩn đoán lâm sàng (-) Tổng số Nhận xét: CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung:

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. - Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.

4.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng ống cổ tay:

- Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối. - Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối. - Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.

- Dấu hiệu Tinel dương tính.

- Nghiệm pháp Phalen dương tính.

- Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối giảm hoặc mất.

4.3. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh của hội chứng ống cổ tay:

- Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa. - Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa. - Tụ́c đụ̣ dõ̃n truyờ̀n vận động và cảm giác của ngọn chi.

4.4. Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và điện sinh lý thần kinh của hội chứng ống cổ tay. hội chứng ống cổ tay.

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, bất thường điện sinh lý thần kinh trên bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay.

2. Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và điện sinh lý thần kinh của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay.

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

1. Với triệu chứng lâm sàng và biểu hiện điện sinh lý thần kinh đặc trưng của hội chứng ống cổ tay chúng ta có thể phát hiện và chẩn đoán đúng giúp điều trị có hiệu quả, tránh tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục.

2. Nên đầu tư trang thiết bị máy điện sinh lý thần kinh cho tuyến dưới đi đôi với mở lớp đào tạo để bệnh nhân có thể được chẩn đoán, điều trị đúng và hiệu quả ngay tại địa phương.

TIẾNG VIỆT

1. Bộ môn Sinh lý học (2005), “ Sinh lý học tập II ” Nhà xuất bản Y học, Hà nội.

2. Bộ Y tế (2003), “ Một số giá trị thăm dò chức năng thần kinh ” Trong :

Các giá trị sinh học người việt nam bình thường thập kỷ 90-Thế kỷ xx.

Nhà xuất bản Y học ,tr. 172-64

3. Lê Quang Cường (1999). Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở

người trưởng thành đái tháo đường bằng kỹ thuật ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh”, Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà nội

4. Lê Quang Cường, Nguyễn Trọng Hưng, Nguyễn Tuấn Anh, Nguyễn Anh Tuấn (2000). “Nghiờn cứu tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở

100 người Việt Nam từ 17 – 40 tuổi ”, Tạp chí nghiên cứu Y học, tập 11: tr.43 – 51.

5. Lê Quang Cường, Nguyễn Trọng Hưng,Nguyễn Văn Đăng (1994),

“Một số nhận xét ban đầu về vai trò chẩn đoán của điện cơ trong tổn thương nguồn gốc cơ”, Công trinh NCKH – BV Bạch mai, tập 1: tr.261.

6. Nguyễn Hữu Công (1998). “ Điện sinh lý thần kinh và bệnh lý thần

kinh - cơ”, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chi Minh : tr. 154 – 156.

7. Nguyễn Hữu Công (1997), Võ Thị Hiền Hạnh và cộng sự. Hội chứng ống cổ tay: một số tiêu chuẩn điện sinh lý thần kinh. Tài liệu khoa học, sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2. Hội thần kinh khu vực thành phố Hồ Chí Minh, tr: 16-21

8. Nguyễn Trọng Hưng (2002). “ Nghiên cứu lâm sàng và thăm dò điện

sinh lý trong bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh mãn tính ”, Tạp chí thông tin Y dươc .Bộ Y tế.(4) : tr.26 – 9

sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội.

10. Bựi Thiện Sự (1998). “ Phương pháp điện sinh lý thần kinh cơ ”, Nhà xuất bản Y học, tr.87 – 9, 102 – 4.

11. Hồ Hữu Lương (1993), “ Điện sinh lý thần kinh thần kinh và cơ. Trong:

Lâm sàng thần kinh ”, Nhà xuất bản Y học hà nội, tr.485 - 506.

TIẾNG ANH

12. Anthony J. Viera (2003). Management of Carpal Tunnel Syndrome,

http://www. Aafp.org.

13. Alice A Hunter, Barry P Simmons (2007). Surgery for Carpal Tunnel

Syndrome, http://www.uptodate.com.

14. Katz JN, Simmons BP (2002). Carpal Tunnel Syndrome. New England

Journal of Medicine, p346

15. Caroline Wellbery. Computer use in Carpal Tunnel Syndrome. JAMA

June 11, 2003; 289:2963-9.

16. Doohi Lee, Marnix T. Darian (2009). Diagnosis Of Carpal Tunnel Syndrome Ultrasound Versus Electromyography. Radiologic Clinics of North America - Volume 37, Issue 4 (July 1999).

17. Kevin R Scott, Milind J Kothari (2007). Treatment of carpal tunnel

syndrome, http://www.uptodate.com.

18. Robert P Sheon (2007). Clinical manifestations and diagnosis of carpal

tunnel syndrome, http://uptodate.com.

19. Aminoff MJ. Median Neurophathies. In Elec tromyography in Clinical

21. Goyal V et al. Electrophysiological evaluation of 140 hands with carpal tunnel syndrome. Journal Assoc Physicians India, 2001; 49: 1070-3.

22. Murthy JM, Meena AK. Carpal tunnel syndrome - electrodiagnostic

aspects of fifty seven symtomatic hands. Neurol India, 1999; 47(4): 272-5.

23. Padual L, Padual R, Nazzaro M, Tonali P. Incedence of bilateral symtoms

in carpal tunnel syndrome. Journal Hand Surg Br, 1998; 23(5): 603-6.

24. Simovic Drasko, Weinnberg DH: Carpal Tunnel Syndrome. Archives of Neurology, 2000; 57: 754-5.

25. Stewart JD. Carpal Tunnel Syndrome. In Focal Peripheral

Neuropathies, Lippincott Wikins, USA, 2000, p201-22.

26. Todnem K, Lundemo GH. Symtoms and clinical course in carpal

tunnel syndrome. Tidsskr Nỏ Laegeforen, 2001; 121.

27. Wee AS. Carpal Tunnel Syndrome: A system for categorizing and Grading Electrophysiologic Abnormalities. Electromyography and Clinical Neurophysiology, 2001; 41(5): 281-8.

28. Wee AS. Needle Electromyography in Carpal Tunnel Syndrome.

Electromyography and Clinical Neurophysiology, 2002; 42(4): 253-256.

29. Vallat J. M, Sommer C, Magy L (2010). “Chronic infl ammatory

demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition”, Lancet Neurol; 9: 402–12

30. Jo H.Y, Park M.G, Kim D.S, Nam S.O, Park K.H, (2010). “Chronic

inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in children: characterized by subacute, predominantly motor dominant polyeuropathy with a favorable response to the treatment Acta”, Neurol Scand, 121: 342–347

Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy From Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy”, Muscle & Nerve February 2010 .2002-2006

32. Isoda A, Sakurai A, Ogawa Y, Miyazawa Y, Saito A, Matsumoto M, Sawamura M, (2009). “Chronic inflammatory demyelinating

polyneuropathy accompanied by chronic myelomonocytic leukemia: