Bảng 3.10: Cỏc triệu chứng khỏc Triệu chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Hạch to 6 16,2 Lỏch to 4 10,8 Gan to 5 15,5
Viờm loột họng, đau họng 12 32,4
Đau quặn bụng dưới 2 5,4
Viờm đa màng 1 2,7
Nhận xột :
Triệu chứng viờm loột/đau họng chiếm tỷ lệ cao nhất (32,4%), cỏc triệu chứng khỏc ít gặp hơn.
3.3.1. Số lượng bạch cầuBảng 3.11: Số lượng bạch cầu Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu Bạch cầu Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 10 G/L 1 2,7 10 G/L -12 G/L 2 5,4 12 G/L -15 G/L 4 10,8 ≥15 G/L 30 81,1 Nhận xột: Phần lớn bệnh nhõn cú bạch cầu lớn hơn 15 G/L (81,1%)
Bảng 3.12: Tỷ lệ bạch cầu đa nhõn trung tớnh
BCĐNTT Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
≥80% 32 86,5
<80% 5 13,5
Nhận xột:
3.3.2. Số lượng hồng cầuBảng 3.13: Số lượng hồng cầu Bảng 3.13: Số lượng hồng cầu Hồng cầu Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 3 T/L 1 2,7 3- 4 T/L 19 51,4 ≥ 4 T/L 17 45,9 Nhận xột: 19 bệnh nhõn cú số lượng hồng cầu 3-4 T/L. Bảng 3.14: Số lượng Hemoglobin Hb Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 90 g/l 5 13,5 90- 120 g/l 24 64,9 ≥ 120 g/l 8 21,6 Nhận xột:
3.3.3. Số lượng tiểu cầu
Bảng 3.15: Số lượng tiểu cầu
TC Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
> 150 G/L 37 100
≤ 150 G/L 0 0
Nhận xột:
100% bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu bỡnh thường.
3.3.4. Protein phản ứng CBảng 3.16: Đặc điểm protein phản ứng C Bảng 3.16: Đặc điểm protein phản ứng C CRP (mg/dl) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 0,5 2 6,2 0,5- 5 8 25 5- 10 8 25 ≥ 10 14 43,8 Nhận xột: Cú 43,8% bệnh nhõn cú tăng CRP ở mức ≥ 10 mg/dl
3.3.5. Tốc độ mỏu lắng Bảng 3.17: Tốc độ mỏu lắng Bảng 3.17: Tốc độ mỏu lắng TĐML (mm) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % 1h < 15 0 0 15- 40 1 2,7 40- 100 23 62,2 ≥ 100 13 35,1 Nhận xột:
Đa số bệnh nhõn cú tốc độ mỏu lắng tăng cao ≥ 40mm ở giờ đầu (97,3%)
3.3.6. Cỏc xột nghiệm õm tớnh quan trọngBảng 3.18: Tỷ lệ cỏc xột nghiệm õm tớnh Bảng 3.18: Tỷ lệ cỏc xột nghiệm õm tớnh Xột nghiệm Số bệnh nhõn Tỷ lệ % KTKN õm tớnh 37 100 RF õm tớnh 37 100 KTds DNA õm tớnh 37 100 Cấy mỏu õm tớnh 37 100 HbsAg õm tớnh 35 94,6 Tủy đồ bỡnh thường 37 100 Nhận xột: 100% bệnh nhõn cú KTKN, RF, KTKds DNA õm tớnh, tủy đồ bỡnh thường, cấy mỏu õm tớnh.
3.3.7. Nồng độ ferritin huyết thanh
Biểu đồ 3.3: Nồng độ ferritin huyết thanh Nhận xột:
Cú 88% số bệnh nhõn cú hàm lượng Feritin cao, trong đú 59% tăng trờn 2000 ng/ml (n = 37)
3.3.8. Engym gan
Bảng 3.19: Đặc điểm về engym gan
Engym gan Giỏ trị Số bệnh
nhõn Tỷ lệ % AST (U/L – 37o C) < 37 11 29,7 37- 74 9 24,3 ≥ 74 17 45,9 ALT (U/L – 37o C) < 40 12 32,4 40- 80 10 27 ≥ 80 15 49,5 Nhận xột:
Cú khoảng 2/3 số bệnh nhõn cú tăng engym gan trong đú trờn 45% cú trị số tăng gấp đối bỡnh thường.
3.3.9. Nồng độ Albumin huyết thanh
Bảng 3.20: Đặc điểm nồng độ Albumin huyết thanh
Albumin(g/l) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
< 25 3 16,7
25- 35 6 33,3
35- 50 9 50
Nhận xột:
Cú 50% số bệnh nhõn cú giảm albumin huyết thanh trong đú 16,7% giảm dưới 25 g/l.
3.4. ỏp dụng tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh Still người lớn 3.4.1. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Yamaguchi
Biểu đồ 3.4: Tần số cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Yamguchi Nhận xột:
Theo tiờu chuẩn Yamguchi, trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chớnh,
sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là đau khớp (94,6%) và bạch cầu tăng > 10 G/L trong đú ≥ 80% BCĐNTT (83,8%). Trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn phụ, RF và KTKN õm tớnh chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là
tăng engym gan (70,2%). Cỏc triệu chứng khỏc chỉ đạt trờn dưới 30%. Tiêu chuẩn
phụ
Tiêu chuẩn chính
3.4.2. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Cush
Biểu đồ 3.5: Tần số cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Cush Nhận xột:
Theo tiờu chuẩn Cush, trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chớnh, sốt và RF và KTKN õm tớnh chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là bạch cầu tăng > 12 G/L và TĐML > 40mm/h (91,9%) . Trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn phụ, viờm khớp, đau khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%), sau đú là khởi phỏt bệnh dưới 35 tuổi (62,1%). Cỏc triệu chứng khỏc chỉ đạt trờn dưới 30%.
Tiêu chuẩn
phụ
Tiêu chuẩn chính
3.4.3. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Fautre B
Biểu đồ 3.6: Tần số cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Fautre B Nhận xột:
Theo tiờu chuẩn Fautre B, trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chớnh sốt
là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là đau khớp 94,6%,
ferritin mỏu > 1.000 ng/ml (88%),BCĐNTT ≥ 80% (83,8%). Trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn phụ, BC > 10 G/L chiếm 97,3%. Cỏc triệu chứng khỏc chiếm tỷ lệ thấp trờn dưới 30%
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn
3.4.4. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Reginato.
Biểu đồ 3.7: Tần số cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Reginato Nhận xột:
Theo tiờu chuẩn Reginato, trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chớnh,
sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là bạch cầu tăng > 10 G/L (97,2%) ,
viờm khớp (86,5%),Trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn phụ, tăng engym gan
chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%). Cỏc triệu chứng khỏc chỉ đạt trờn dưới 30%. Tiêu chuẩn
chính Tiêu chuẩn
3.4.5. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Calabro
Biểu đồ 3.8: Tần số cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Calabro Nhận xột:
Theo tiờu chuẩn Calabro, trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chớnh,
sốt và KTKN õm tớnh + RF õm tớnh chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là
viờm khớp (86,5%), đau cơ 81,1%Trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn phụ,
đau khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%), BC > 15 G/L (81,1%). Cỏc triệu chứng khỏc chỉ đạt trờn dưới 30%.
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn
3.4.6. Cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Kahn
Biểu đồ 3.9: Tần số cỏc triệu chứng theo tiờu chuẩn Kahn
Nhận xột:
Theo tiờu chuẩn Kahn, trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chớnh, sốt
chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đú là BC > 12 G/L (91,1%), viờm khớp
(86,5%). Trong số cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn phụ, đau khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%), đau cơ (81,1%), tăng engym gan (70,2%). Cỏc triệu chứng khỏc chỉ đạt trờn dưới 30%.
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn
3.4.7. Chẩn đoỏn bệnh Still người lớn theo cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn
Bảng 3.21: Chẩn đoỏn bệnh nhõn theo cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn
Tiờu chuẩn Bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Fautre B 32 86,5 Cush 24 64,9 Reginato 7 18,9 Calabro 27 72,9 Kahn 22 59,4 Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Fautre cao nhất (86,5 %), sau đú theo thứ tự giảm dần là tiờu chuẩn Calabro (72,9 %), tiờu chuẩn Cush (64,9 %), tiờu chuẩn Kahn (59,4 %) và tiờu chuẩn chẩn Reginato (18,9 %).
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Yếu tố giới tớnh
Qua nghiờn cứu 37 bệnh nhõn, chỳng tụi thấy tỷ lệ nam/nữ là 18/19 (48,6%/51,4%). Kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả trong và ngoài nước khỏc. Hầu nh yếu tố giới tớnh khụng ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh. Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] nghiờn cứu 32 bệnh nhõn bệnh Still người lớn tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch mai đó nhận thấy tỷ lệ nam/nữ là 17/15. Nghiờn cứu của John, Cush (1994) [24] trờn 362 bệnh nhõn người Mỹ cho kết quả nữ 52%, nam 48%. Theo cỏc tỏc giả người Phỏp là MF Kahn, M Delaire (1991) [56] nghiờn cứu trờn 311 bệnh nhõn cũng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhõn nữ và nam gần như tương đương nhau (53% nữ và 47% nam).
Yếu tố tuổi
Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi thường mắc bệnh Still người lớn là 16-35 (chiếm 62,2%). Nhúm tuổi 35-50 chiếm 27%, và chỉ cú 10,8% số bệnh nhõn ở độ tuổi trờn 50. Bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhõn lớn nhất là 60 tuổi. Tuổi trung bỡnh là 28,3. Trong số 32 bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] cú 70% bệnh nhõn dưới 40 tuổi.
Wouter và cộng sự (1986) [51] nghiờn cứu 45 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn cũng nhận thấy đa số (70%) bệnh nhõn ở lứa tuổi từ 16-35 tuổi; số bệnh nhõn trờn 50 tuổi chỉ chiếm 10%.
Núi chung, hiếm khi cú bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn là người cao tuổi. Theo y văn, chỉ cú một trường hợp bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn ở tuổi 70 do Steff và Cooke mụ tả [44]. Theo cỏc tỏc giả này, khi bệnh nhõn tuổi cao triệu chứng sốt, đau khớp, ban ngoài da khụng điển hỡnh như ở bệnh nhõn trẻ tuổi. Vỡ vậy, chẩn đoỏn bệnh Still người lớn ở những đối tượng này thường khú khăn hơn ở bệnh nhõn trẻ tuổi.
Tiền sử bản thõn và tiền sử gia đỡnh mắc bệnh Still người lớn
Trong số 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 2 bệnh nhõn (5,4%) cú tiền sử bệnh Still trẻ em, 1 (2,7%) bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh cú anh trai bị bệnh Still người lớn .Tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử bản thõn và tiền sử gia đỡnh mắc bệnh Still người lớn cú khỏc nhau tựy theo nghiờn cứu. Theo M.F Kahn và M. Delaire (1991) [56] qua nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn gồm 180 người, cú 34 bệnh nhõn (19%) cú tiền sử bệnh Still trẻ em.
Quan điểm về bệnh Still người lớn hiện cũn đang được tranh cói. Một số tỏc giả chỉ chấp nhận những trường hợp khởi phỏt lần đầu ở người lớn. Một số khỏc chấp nhận cả những bệnh nhõn cú tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tỏi phỏt lại. Khoảng thời gian tỏi phỏt này là khụng cố định, đụi khi cú thể là hàng chục năm. Theo M.F. Kahn, M Delaire [55] cỏc trường hợp bệnh phỏt triển liền mạch từ lỳc bộ khụng được xem là bệnh Still người lớn .
Tuy vậy, trờn thực tế, một số tỏc giả nh Kahn [32] vẫn coi “tiền sử bệnh Still trẻ em” là một trong cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn chớnh.
4.2. Đặc điểm lõm sàng bệnh Still người lớn
Theo nhiều tỏc giả, đặc điểm lõm sàng chớnh của bệnh Still người lớn là sốt, đau khớp và ban ngoài da.
Triệu chứng sốt
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi 100% số bệnh nhõn sốt cao cú đỉnh trờn 39oC, trong đú 64,9% sốt trờn 40 oC. Cú một bệnh nhõn cú nhiệt độ cao nhất là 41,5oC. Bệnh nhõn thường sốt cao thành cơn mỗi cơn kộo dài 3-4 giờ.
Sốt là triệu chứng chớnh cú mặt ở hầu hết tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh Still người lớn. Đặc điểm của sốt thường được mụ tả là sốt cao, thường trờn 39oC. Sốt cao cú đặc điểm là sốt thành cơn, kốm theo rột run, kộo dài ít nhất là 4 giờ. Bệnh nhõn cú những cơn sốt cao hàng ngày hoặc cỏch nhật. Thời điểm sốt thường xảy ra vào chiều tối và sỏng sớm.
Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước khỏc đó cụng bố. Nghiờn cứu trờn 32 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] cũng nhận thấy cả 32 bệnh nhõn đều cú triệu chứng sốt (100%). Nhiều tỏc giả nghiờn cứu trờn cỏc bệnh nhõn tại cỏc quốc gia khỏc nhau đều nhận thấy triệu chứng sốt rất thường gặp. Masson (1995) [32] nghiờn cứu trờn 65 bệnh nhõn người Phỏp cho thấy 100% bệnh nhõn cú triệu chứng sốt. Tất cả nhúm 90 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tại Nhật Bản cũng đều cú sốt theo theo Ohta (1990) [39]. Một nghiờn cứu khỏc do Wouters (1986) thực hiện trờn nhúm bệnh nhõn gồm 45 người Hà lan cũng cú kết quả 100% bệnh nhõn biểu hiện triệu chứng sốt. [51]
Kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc như Andres (2003) [5] cho thấy tỷ lệ sốt của trong nhúm mắc bệnh Still người lớn cú thấp hơn kết quả của chỳng tụi cũng như cỏc tỏc giả nờu trờn, song cũng đạt 80%.
Sốt là một trong những triệu chứng chớnh khiến bệnh nhõn đi khỏm. Cú 94,6% bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đi khỏm bệnh do sốt. Cú
59,5% bệnh nhõn cú thời gian sốt kộo dài từ 4 tuần trở lờn. Đõy là triệu chứng khiến bệnh nhõn lo lắng và khú chịu nhất. Do sốt cao kộo dài khiến bệnh nhõn gầy sút, suy nhược. Chớnh vỡ sốt nờn đa số cỏc bệnh nhõn đều được chẩn đoỏn là mắc cỏc bệnh nhiễm trựng. Trong số 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú tới 25 bệnh nhõn được nhận về từ khoa truyền nhiễm và viện Y học lõm sàng cỏc bệnh nhiệt đới. Cỏc bệnh nhõn này ban đầu được chẩn đoỏn sơ bộ là một bệnh nhiễm khuẩn vỡ sốt cao, bạch cầu mỏu tăng, BCĐNTT tăng, TĐML tăng, CRP tăng nhưng khi dựng khỏng sinh thỡ bệnh nhõn khụng hết sốt, cỏc xột nghiệm bạch cầu, TĐML, CRP khụng giảm. Cú một điều phải lưu ý khụng bao giờ cú hội chứng lõm sàng về nhiễm trựng ở cỏc bệnh nhõn này: khụng cú lưỡi bẩn, hơi thở hụi. Nếu được bự đủ nước, điện giải thỡ ngoài cơn sốt cao bệnh nhõn lại tỉnh tỏo. Đõy là một nhận xột rất quan trọng, kết hợp với cỏc triệu chứng khỏc (mà chỳng tụi sẽ phõn tớch dưới đõy) gợi ý chẩn đoỏn bệnh Still người lớn hoặc một trong cỏc bệnh hệ thống khỏc, khụng phải nhiễm khuẩn.
Triệu chứng đau/ viờm khớp
Bờn cạnh triệu chứng sốt thỡ tổn thương khớp (đau khớp hoặc viờm khớp) cũng rất thường gặp. Cú 94,6% bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú triệu chứng này. Vị trớ tổn thương thường gặp nhất là khớp bàn cổ tay (75,7%), khớp bàn cổ chõn (59%), khớp khuỷu tay (40,5%), khớp gối (45,9%).
Theo y văn, triệu chứng đau khớp và/hoặc viờm khớp khỏ thường gặp, cú thể dao động từ 64-100% số bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tựy theo tỏc giả. Cỏc khớp thường bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chõn, khớp khuỷu tay, khớp vai. Cú thể viờm một khớp hoặc viờm đa khớp. Khớp viờm thường cú tớnh chất đối xứng; một số ít bệnh nhõn biểu hiện viờm khớp khụng đối xứng. Đa số cỏc trường hợp là viờm màng hoạt dịch, một số ít cú viờm bao gõn.
Fuji (2001) [20] nghiờn cứu trờn 35 bệnh nhõn người Nhật Bản cũng nhận thấy cú 89% số bệnh nhõn đau khớp hoặc viờm khớp. Tỷ lệ này, theo Pouchot (1991) [40] nghiờn cứu trờn 62 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tại Phỏp là 100%. Đau khớp thường tăng lờn khi bệnh nhõn sốt cao, cú thể kốm đau, yếu cơ.
Trong những trường hợp chẩn đoỏn muộn, khụng điều trị kịp thời, tổn thương viờm khớp ban đầu sẽ để lại di chứng cứng khớp. Một số tỏc giả khụng đưa triệu chứng viờm hoặc đau khớp vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn mà đũi hỏi phải cú cứng khớp. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, 35,1% bệnh nhõn cú triệu chứng cứng khớp. Vị trớ cứng khớp là cỏc vị trớ cú tổn thương khớp. Cú 18,9% số bệnh nhõn của nghiờn cứu này cứng khớp cổ tay, 10,8% cứng khớp cổ chõn, 5,4% cứng cột sống cổ. Cứng khớp trờn lõm sàng thường tương ứng với tổn thương hẹp khe khớp trờn phim X quang. Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trờn phim X quang trong bệnh Still người lớn cú thể xuất hiện sau 6 thỏng bị bệnh. Theo một nghiờn cứu của Cush năm 1994 trờn khoảng 300 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn, di chứng cứng khớp gặp 42,9% ở cổ tay, 19% tại khớp cổ chõn, 12,2% ở cột sống cổ [24]
Ban ngoài da
Hầu như tất cả tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh Still người lớn đều cú mặt của tổn thương ban ngoài da. Đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trớ nào, khụng cố định. Thường gặp hơn cả ở gốc chi và lưng. Hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi. Ban điển hỡnh cú màu hồi cỏ hồi. Ban cú thể hỡnh dạng giống như ban trong bệnh sởi, hỡnh thành từ cỏc vết đỏ trờn da, từ vài milimột đến vài centimột. Tõm vết đỏ sỏng hơn một chỳt [8]. Ban xuất hiện cú thể kốm cảm giỏc ngứa nờn nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. Cỏc ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
Ban màu hồng cỏ hồi thường gặp ở lưng, gốc chi. Sốt, đau khớp, ban