Bảng 3.21: Chẩn đoỏn bệnh nhõn theo cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn
Tiờu chuẩn Bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Fautre B 32 86,5 Cush 24 64,9 Reginato 7 18,9 Calabro 27 72,9 Kahn 22 59,4 Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Fautre cao nhất (86,5 %), sau đú theo thứ tự giảm dần là tiờu chuẩn Calabro (72,9 %), tiờu chuẩn Cush (64,9 %), tiờu chuẩn Kahn (59,4 %) và tiờu chuẩn chẩn Reginato (18,9 %).
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Yếu tố giới tớnh
Qua nghiờn cứu 37 bệnh nhõn, chỳng tụi thấy tỷ lệ nam/nữ là 18/19 (48,6%/51,4%). Kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả trong và ngoài nước khỏc. Hầu nh yếu tố giới tớnh khụng ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh. Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] nghiờn cứu 32 bệnh nhõn bệnh Still người lớn tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch mai đó nhận thấy tỷ lệ nam/nữ là 17/15. Nghiờn cứu của John, Cush (1994) [24] trờn 362 bệnh nhõn người Mỹ cho kết quả nữ 52%, nam 48%. Theo cỏc tỏc giả người Phỏp là MF Kahn, M Delaire (1991) [56] nghiờn cứu trờn 311 bệnh nhõn cũng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhõn nữ và nam gần như tương đương nhau (53% nữ và 47% nam).
Yếu tố tuổi
Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi thường mắc bệnh Still người lớn là 16-35 (chiếm 62,2%). Nhúm tuổi 35-50 chiếm 27%, và chỉ cú 10,8% số bệnh nhõn ở độ tuổi trờn 50. Bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhõn lớn nhất là 60 tuổi. Tuổi trung bỡnh là 28,3. Trong số 32 bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] cú 70% bệnh nhõn dưới 40 tuổi.
Wouter và cộng sự (1986) [51] nghiờn cứu 45 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn cũng nhận thấy đa số (70%) bệnh nhõn ở lứa tuổi từ 16-35 tuổi; số bệnh nhõn trờn 50 tuổi chỉ chiếm 10%.
Núi chung, hiếm khi cú bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn là người cao tuổi. Theo y văn, chỉ cú một trường hợp bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn ở tuổi 70 do Steff và Cooke mụ tả [44]. Theo cỏc tỏc giả này, khi bệnh nhõn tuổi cao triệu chứng sốt, đau khớp, ban ngoài da khụng điển hỡnh như ở bệnh nhõn trẻ tuổi. Vỡ vậy, chẩn đoỏn bệnh Still người lớn ở những đối tượng này thường khú khăn hơn ở bệnh nhõn trẻ tuổi.
Tiền sử bản thõn và tiền sử gia đỡnh mắc bệnh Still người lớn
Trong số 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 2 bệnh nhõn (5,4%) cú tiền sử bệnh Still trẻ em, 1 (2,7%) bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh cú anh trai bị bệnh Still người lớn .Tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử bản thõn và tiền sử gia đỡnh mắc bệnh Still người lớn cú khỏc nhau tựy theo nghiờn cứu. Theo M.F Kahn và M. Delaire (1991) [56] qua nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn gồm 180 người, cú 34 bệnh nhõn (19%) cú tiền sử bệnh Still trẻ em.
Quan điểm về bệnh Still người lớn hiện cũn đang được tranh cói. Một số tỏc giả chỉ chấp nhận những trường hợp khởi phỏt lần đầu ở người lớn. Một số khỏc chấp nhận cả những bệnh nhõn cú tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tỏi phỏt lại. Khoảng thời gian tỏi phỏt này là khụng cố định, đụi khi cú thể là hàng chục năm. Theo M.F. Kahn, M Delaire [55] cỏc trường hợp bệnh phỏt triển liền mạch từ lỳc bộ khụng được xem là bệnh Still người lớn .
Tuy vậy, trờn thực tế, một số tỏc giả nh Kahn [32] vẫn coi “tiền sử bệnh Still trẻ em” là một trong cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn chớnh.
4.2. Đặc điểm lõm sàng bệnh Still người lớn
Theo nhiều tỏc giả, đặc điểm lõm sàng chớnh của bệnh Still người lớn là sốt, đau khớp và ban ngoài da.
Triệu chứng sốt
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi 100% số bệnh nhõn sốt cao cú đỉnh trờn 39oC, trong đú 64,9% sốt trờn 40 oC. Cú một bệnh nhõn cú nhiệt độ cao nhất là 41,5oC. Bệnh nhõn thường sốt cao thành cơn mỗi cơn kộo dài 3-4 giờ.
Sốt là triệu chứng chớnh cú mặt ở hầu hết tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh Still người lớn. Đặc điểm của sốt thường được mụ tả là sốt cao, thường trờn 39oC. Sốt cao cú đặc điểm là sốt thành cơn, kốm theo rột run, kộo dài ít nhất là 4 giờ. Bệnh nhõn cú những cơn sốt cao hàng ngày hoặc cỏch nhật. Thời điểm sốt thường xảy ra vào chiều tối và sỏng sớm.
Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước khỏc đó cụng bố. Nghiờn cứu trờn 32 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] cũng nhận thấy cả 32 bệnh nhõn đều cú triệu chứng sốt (100%). Nhiều tỏc giả nghiờn cứu trờn cỏc bệnh nhõn tại cỏc quốc gia khỏc nhau đều nhận thấy triệu chứng sốt rất thường gặp. Masson (1995) [32] nghiờn cứu trờn 65 bệnh nhõn người Phỏp cho thấy 100% bệnh nhõn cú triệu chứng sốt. Tất cả nhúm 90 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tại Nhật Bản cũng đều cú sốt theo theo Ohta (1990) [39]. Một nghiờn cứu khỏc do Wouters (1986) thực hiện trờn nhúm bệnh nhõn gồm 45 người Hà lan cũng cú kết quả 100% bệnh nhõn biểu hiện triệu chứng sốt. [51]
Kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc như Andres (2003) [5] cho thấy tỷ lệ sốt của trong nhúm mắc bệnh Still người lớn cú thấp hơn kết quả của chỳng tụi cũng như cỏc tỏc giả nờu trờn, song cũng đạt 80%.
Sốt là một trong những triệu chứng chớnh khiến bệnh nhõn đi khỏm. Cú 94,6% bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đi khỏm bệnh do sốt. Cú
59,5% bệnh nhõn cú thời gian sốt kộo dài từ 4 tuần trở lờn. Đõy là triệu chứng khiến bệnh nhõn lo lắng và khú chịu nhất. Do sốt cao kộo dài khiến bệnh nhõn gầy sút, suy nhược. Chớnh vỡ sốt nờn đa số cỏc bệnh nhõn đều được chẩn đoỏn là mắc cỏc bệnh nhiễm trựng. Trong số 37 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú tới 25 bệnh nhõn được nhận về từ khoa truyền nhiễm và viện Y học lõm sàng cỏc bệnh nhiệt đới. Cỏc bệnh nhõn này ban đầu được chẩn đoỏn sơ bộ là một bệnh nhiễm khuẩn vỡ sốt cao, bạch cầu mỏu tăng, BCĐNTT tăng, TĐML tăng, CRP tăng nhưng khi dựng khỏng sinh thỡ bệnh nhõn khụng hết sốt, cỏc xột nghiệm bạch cầu, TĐML, CRP khụng giảm. Cú một điều phải lưu ý khụng bao giờ cú hội chứng lõm sàng về nhiễm trựng ở cỏc bệnh nhõn này: khụng cú lưỡi bẩn, hơi thở hụi. Nếu được bự đủ nước, điện giải thỡ ngoài cơn sốt cao bệnh nhõn lại tỉnh tỏo. Đõy là một nhận xột rất quan trọng, kết hợp với cỏc triệu chứng khỏc (mà chỳng tụi sẽ phõn tớch dưới đõy) gợi ý chẩn đoỏn bệnh Still người lớn hoặc một trong cỏc bệnh hệ thống khỏc, khụng phải nhiễm khuẩn.
Triệu chứng đau/ viờm khớp
Bờn cạnh triệu chứng sốt thỡ tổn thương khớp (đau khớp hoặc viờm khớp) cũng rất thường gặp. Cú 94,6% bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú triệu chứng này. Vị trớ tổn thương thường gặp nhất là khớp bàn cổ tay (75,7%), khớp bàn cổ chõn (59%), khớp khuỷu tay (40,5%), khớp gối (45,9%).
Theo y văn, triệu chứng đau khớp và/hoặc viờm khớp khỏ thường gặp, cú thể dao động từ 64-100% số bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tựy theo tỏc giả. Cỏc khớp thường bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chõn, khớp khuỷu tay, khớp vai. Cú thể viờm một khớp hoặc viờm đa khớp. Khớp viờm thường cú tớnh chất đối xứng; một số ít bệnh nhõn biểu hiện viờm khớp khụng đối xứng. Đa số cỏc trường hợp là viờm màng hoạt dịch, một số ít cú viờm bao gõn.
Fuji (2001) [20] nghiờn cứu trờn 35 bệnh nhõn người Nhật Bản cũng nhận thấy cú 89% số bệnh nhõn đau khớp hoặc viờm khớp. Tỷ lệ này, theo Pouchot (1991) [40] nghiờn cứu trờn 62 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tại Phỏp là 100%. Đau khớp thường tăng lờn khi bệnh nhõn sốt cao, cú thể kốm đau, yếu cơ.
Trong những trường hợp chẩn đoỏn muộn, khụng điều trị kịp thời, tổn thương viờm khớp ban đầu sẽ để lại di chứng cứng khớp. Một số tỏc giả khụng đưa triệu chứng viờm hoặc đau khớp vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn mà đũi hỏi phải cú cứng khớp. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, 35,1% bệnh nhõn cú triệu chứng cứng khớp. Vị trớ cứng khớp là cỏc vị trớ cú tổn thương khớp. Cú 18,9% số bệnh nhõn của nghiờn cứu này cứng khớp cổ tay, 10,8% cứng khớp cổ chõn, 5,4% cứng cột sống cổ. Cứng khớp trờn lõm sàng thường tương ứng với tổn thương hẹp khe khớp trờn phim X quang. Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trờn phim X quang trong bệnh Still người lớn cú thể xuất hiện sau 6 thỏng bị bệnh. Theo một nghiờn cứu của Cush năm 1994 trờn khoảng 300 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn, di chứng cứng khớp gặp 42,9% ở cổ tay, 19% tại khớp cổ chõn, 12,2% ở cột sống cổ [24]
Ban ngoài da
Hầu như tất cả tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh Still người lớn đều cú mặt của tổn thương ban ngoài da. Đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trớ nào, khụng cố định. Thường gặp hơn cả ở gốc chi và lưng. Hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi. Ban điển hỡnh cú màu hồi cỏ hồi. Ban cú thể hỡnh dạng giống như ban trong bệnh sởi, hỡnh thành từ cỏc vết đỏ trờn da, từ vài milimột đến vài centimột. Tõm vết đỏ sỏng hơn một chỳt [8]. Ban xuất hiện cú thể kốm cảm giỏc ngứa nờn nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. Cỏc ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
Ban màu hồng cỏ hồi thường gặp ở lưng, gốc chi. Sốt, đau khớp, ban ngoài da tạo thành một bộ ba triệu chứng lõm sàng cú giỏ trị gợi ý chẩn đoỏn bệnh Still người lớn.
Trong số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 bệnh nhõn cú ban màu hồng cỏ hồi (18,9%), 12 bệnh nhõn cú ban nổi mẩn mày đay (32,4%). Tỷ lệ ban màu hồng cỏ hồi theo Trần Thị Minh Hoa (2007) là 6,2% trong số 32 bệnh nhõn [2].
Nhiều kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài cho thấy triệu chứng hồng ban cỏ hồi gặp với tỷ lệ khỏ cao: 85% theo Masson (1995) [32] qua nghiờn cứu trờn 65 bệnh nhõn người Phỏp. Tỷ lệ này là 87% theo nghiện cứu của Ohta (1990) trờn 146 bệnh nhõn bệnh Still người lớn tại Nhật Bản [39]. Pouchot [40] qua nghiờn cứu 62 bệnh nhõn người Phỏp cũng nhận thấy cú 87% số bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn cú biểu hiện hồng ban cỏ hồi.
Khụng rừ tỷ lệ hồng ban cỏ hồi trong cỏc nghiờn cứu của nước ta thấp là do đặc điểm của bệnh Still người lớn ở người Việt Nam hay do đa số bệnh nhõn của chỳng ta đến khỏm muộn, khi cỏc triệu chứng ngoài da đó khụng cũn. Triệu chứng ban màu hồng cỏ hồi về lý thuyết thường chỉ xuất hiện thoỏng qua, trong cơn sốt cao. Cú thể bỏc sĩ khụng khỏm lõm sàng kỹ và/hoặc bệnh nhõn khụng chỳ ý theo dừi thỡ rất khú phỏt hiện triệu chứng này. Trong số 7 bệnh nhõn tiến cứu, chỳng tụi quan sỏt thấycú 3 người cú hồng ban cỏ hồi. Trong khi 30 bệnh nhõn hồi cứu chỉ cú 4 người cú hồng ban cỏ hồi. Vỡ vậy việc theo dừi phỏt hiện triệu chứng này là rất quan trọng. Cú thể bệnh nhõn thực sự cú ban, nhưng do ban chỉ xuất hiện thoỏng qua, khụng đỳng thời điểm thăm khỏm nờn đó bị bỏ qua.
Cú 59,5% bệnh nhõn trong nghiờn cứu này đến khỏm khi sốt kộo dài trờn 4 tuần, chỉ 10,8% bệnh nhõn đến viện khi sốt dưới 2 tuần. Cú thể ban khụng xuất hiện ở giai đoạn muộn.
Ngoài ra, khụng phải lỳc nào triệu chứng ban ngoài da cũng điển hỡnh. Cú một số bệnh nhõn cú biểu hiện ban nổi mẩn mày đay, ngứa. Triệu chứng này cú thể bị chẩn đoỏn nhầm là một bệnh dị ứng. Tuy nhiờn, tổn thương da loại này cũng rất thường gặp trong bệnh Still người lớn [11]. Mặc dự vậy, chỉ cú hồng ban cỏ hồi mới được coi là tiờu chuẩn chẩn đoỏn , tất cả 6 tỏc giả trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều đưa triệu chứng này vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn chớnh.Về mặt mụ bệnh học của ban trong bệnh Still người lớn, lớp biểu bỡ dưới da bị phự nề đồng thời cú hiện tượng thõm nhiễm tế bào đơn nhõn và tăng sinh mạch xung quanh. Triệu chứng mụ bệnh học này khụng đặc hiệu song cú thể cho phộp phõn biệt bệnh Still người lớn với cỏc hội chứng cú tổn thương về da và khớp khỏc.
Triệu chứng viờm họng, đau họng
Cú 32,4% bệnh nhõn đến với chỳng tụi cú triệu chứng viờm họng hoặc đau họng. Với một số bệnh nhõn thỡ đõy là triệu chứng khởi phỏt, xuất hiện sớm nhất trong đợt tiến triển của bệnh: cú 16/37 bệnh nhõn của chỳng tụi cú triệu chứng đau họng viờm họng vài ngày sau đú mới xuất hiện sốt cao và đau cỏc khớp. Nguyờn nhõn của đau họng dường như xuất phỏt từ sự quỏ sản của hạch bạch huyết. Nhiều tỏc giả cũng nhận xột thấy đõy là triệu chứng dễ gõy lạc hướng chẩn đoỏn ở đa số cỏc trường hợp: nhiều bệnh nhõn được chẩn đoỏn là thấp khớp cấp hoặc một bệnh nhiễm khuẩn. Do vậy, mặc dự khụng đặc hiệu song do sự thường gặp của triệu chứng này, đõy là một trong cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chẩn đoỏn chớnh của Fautre, tiờu chuẩn chẩn đoỏn phụ của Yamaguchi, Cush, Reginato và Kahn.
Lỏch to, hạch to
Mỗi triệu chứng lỏch to hoặc hạch to là một trong cỏc yếu tố thuộc tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Yamaguchi, Reginato, Kanh. Nhiều nghiờn cứu cho thấy hạch to cũng rất thường gặp và đụi khi cú thể bị chẩn đoỏn nhầm với một bệnh lý hạch ngoại biờn [2]. Lỏch to gặp ở khoảng 50-70% bệnh nhõn [51]. Cú thể phỏt hiện lỏch to trờn lõm sàng hoặc đụi khi chỉ cú thể phỏt hiện qua siờu õm.
Nghiờn cứu trờn 37 bệnh nhõn, chỳng tụi phỏt hiện được hạch to ở 6 bệnh nhõn (10,2%) và 4 bệnh nhõn (10,8%) cú lỏch to.
Kết quả này phự hợp với kết quả của Trần Thị Minh Hoa (1997) [2] qua nghiờn cứu 32 bệnh nhõn cho tỷ lệ hạch to và/hoặc lỏch to là 9,3%. Dường nh tỷ lệ hạch, lỏch to của cỏc bệnh nhõn Việt Nam thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới. Theo Pouchot (1991) [40], nghiờn cứu trờn 62 bệnh nhõn người Phỏp cú 74% bệnh nhõn hạch to, 55% bệnh nhõn lỏch to. Kết quả của Ohta (1990) [39] tại Nhật Bản nghiờn cứu trờn 146 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn cho thấy cú 69% bệnh nhõn cú hạch to và 65% bệnh nhõn lỏch to.
Sốt cao, hạch to, lỏch to là cỏc triệu chứng rất thường gặp trong bệnh mỏu ỏc tớnh. Do vậy nhiều bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn ban đầu là một bệnh mỏu. Ngoài ra, trong bệnh Still người lớn thường cú số lượng bạch cầu tăng cao thậm chớ thường trờn 10-15-20 G/L. Do vậy, tủy đồ là một trong cỏc xột nghiệm bắt buộc để chẩn đoỏn phõn biệt với leucemia cấp hoặc một bệnh mỏu ỏc tớnh khỏc.
Triệu chứng tràn dịch màng tim
Một số tỏc giả nhận thấy trong bệnh Still người lớn, tương tự nh cỏc bệnh viờm hệ thống khỏc, thường cú biểu hiện viờm màng ngoài tim. Theo một
nghiờn cứu của John, Cush trờn 32 bệnh nhõn mắc bệnh Still người lớn tại Mỹ, cú 29,9% người cú tràn dịch màng tim [24]).Tuy nhiờn, triệu chứng này ít gặp và là yếu tố tiờn lượng bệnh nặng. Chỳng tụi chỉ gặp ở 1 trong 37 bệnh nhõn nghiờn cứu với số lượng dịch ít và đỏp ứng tốt với điều trị corticoid (phỏt hiện và kiểm tra tỡnh trạng tràn dịch màng tim trờn siờu õm tim)
4.3. Đặc điểm cận lõm sàng
Đặc điểm của tế bào mỏu ngoại vi
Trong cỏc thay đổi về tế bào mỏu ngoại vi, tăng số lượng bạch cầu là triệu chứng rất điển hỡnh, thường gặp và khụng thể thiếu trong nhiều tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh Still người lớn.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, trong 37 bệnh nhõn cú 97,3% bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu ≥ 10 G/L. Nếu lấy mốc là ≥ 12 G/L cú 78,4% bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu cao. Cú 67,6% bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu ≥ 15 G/L và tỷ lệ này là 56,7% nếu tớnh mốc số lượng bạch cầu ≥ 20 G/L. Người cú số lượng bạch cầu thấp nhất là 6,11 G/l; và bệnh nhõn cú số lượng bạch cầu lớn nhất là 44,88 G/L. Số lượng bạch cầu trung bỡnh của 37 bệnh