Trong nghiên cứu của chúng tôi có 64% (190 BN) có tổn thƣơng bàn chân (bao gồm cả tổn thƣơng thần kinh và mạch máu ngoại vi), 36% (110 BN) không có tổn thƣơng bàn chân (biểu đồ 3.4). So với kết quả của Đỗ Thị Tính nghiên cứu trên 205 đối tƣợng ĐTĐ týp 2 tại khoa Nội tiết Bệnh viện Việt Tiệp (Hải Phòng) [15] là 25,82% có tổn thƣơng bàn chân, kết quả của
chúng tôi cao hơn. Sự khác biệt này do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là ngƣời cao tuổi, thời gian mắc ĐTĐ lâu hơn nên tỉ lệ biến chứng cao hơn.
Đánh giá tổn thƣơng thần kinh ngoại vi và tổn thƣơng mạch máu ngoại vi đối với bàn chân ĐTĐ, nghiên cứu của chúng thu đƣợc kết quả: 56,5% có tổn thƣơng thần kinh và 23,7% có tổn thƣơng mạch máu ngoại vi (Biểu đồ 3.5). So sánh với nghiên cứu của Fatma Al – Maskari và Mohammed El – Sidig [33], kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu đƣợc về cả 2 dạng tổn thƣơng trên đều cao hơn. Kết quả nghiên cứu của nhóm các tác giả trên thu đƣợc 39% trƣờng hợp có tổn thƣơng thần kinh ngoại vi và 12% có tổn thƣơng mạch máu ngoại vi. Sở dĩ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ tôn thƣơng cao hơn là do chúng tôi tiến hành trên quần thể ngƣời cao tuổi (trên 60), đa số các bệnh nhân mắc bệnh lâu năm, do đó dẫn đến tỉ lệ bị biến chứng cao hơn. Trong khi đó, quần thể nghiên cứu của Fatma và cộng sự bao gồm cả những bệnh nhân trẻ (trẻ nhất là 38 tuổi).
4.3. Các hình thái tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ
Các tổn thƣơng do biến chứng thần kinh ngoại vi ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ lớn hơn so với tổn thƣơng do biến chứng mạch máu (Biểu đồ 3.6). Kết quả của những công trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng đặc điểm tế bào học của sợi thần kinh bị tổn thƣơng do ĐTĐ cho thấy có sự mất myelin của tế bào Schwann cùng với hiện tƣợng thoái hóa sợi trục. Tổn thƣơng thần kinh có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện ĐTĐ và tăn g lên theo thời gian mắc bệnh [6], [9], [10], [14]. Điều này hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Trong các biểu hiện tổn thƣơng mà nghiên cứu chúng tôi thu đƣợc, có 44,2% (84 trƣờng hợp) xuất hiện chai chân, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các tổn thƣơng do biến chứng thần kinh tự động. Đây cũng là những biểu hiện
xuất hiện sớm nhất của tổn thƣơng thần kinh tự động trong ĐTĐ. Trong nghiên cứu của Asämnn năm 2008 [19] tiến hành trên đối tƣợng bệnh nhân có độ tuổi tƣơng tự với nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân chai chân trong nhóm ĐTĐ týp 2 là 35,3%. So với nghiên cứu này, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn. Sự khác biệt này do điều kiện làm việc và sinh hoạt khác nhau của đối tƣợng nghiên cứu, các đối tƣợng trong nghiên cứu của tác giả trên có điều kiện sống cao hơn, trong khi đó các bệnh nhân trong đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đa số là ngƣời lao động dẫn tới lớp biểu bì ở bàn chân dày hơn. Tƣơng tự nhƣ vậy sự dày lên của lớp biểu bì và hình thành chai chân cũng nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu chúng tôi (Bảng 3.6) cho thấy giảm cảm giác chiếm 38,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Asämnn năm 2008 [19] (giảm cảm giác là 9,7%). Sự khác biệt có thể do điều kiện làm việc và sinh hoạt khác nhau, các bệnh nhân trong đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đa số là ngƣời lao động dẫn tới lớp biểu bì ở bàn chân dày hơn làm cho khả năng nhận cảm cảm giác cũng kém hơn. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Quang Cƣờng (giảm cảm giác là 57,69%) [1], điều này có thể do đặc thù của chuyên khoa sâu, do các bệnh nhân ĐTĐ đã đƣợc khám và sàng lọc bệnh lý thần kinh trƣớc khi đƣợc gửi đến khám chuyên khoa do đó kết quả nghiên cứu của Lê Quang Cƣờng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. So với kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Thìn (41,1%) [13], nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tƣơng tự.
Rối loạn cảm giác trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 30,5% (Biểu đồ 3.6). Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đƣa vào các triệu chứng để đánh giá bao gồm: tê bì nhƣ kiến bò, cảm giác nhƣ kim châm, cảm giác rát bỏng bàn chân và cảm giác cóng buốt. So sánh với nghiên cứu của Lê Quang Cƣờng (52,9%) [1], kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Sự khác
biệt này có thể lý giải do tính chất chuyên khoa khi các bệnh nhân đã đƣợc qua sàng lọc từ các bệnh nhân ĐTĐ và gửi khám chuyên khoa thần kinh, mặt khác theo Lê Quang Cƣờng có lƣu ý khám cảm giác là một thăm khám có tính chất chủ quan, hơn nữa không dễ đánh giá tình trạng nhận cảm của bệnh nhân nếu nhƣ không biết bệnh nhân có bệnh lý trƣớc đó [1].
Trong nhóm bệnh nhân giảm phản xạ gân xƣơng, giảm phản xạ gân gót thƣờng gặp nhất và thƣờng thấy cả hai bên. Điều này là phù hợp vì tổn thƣơng thần kinh ngoại vi trong ĐTĐ có tính đối xứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.6) tỉ lệ giảm phản xạ gân gót cũng rất cao (41%). Tỷ lệ giảm phản xạ gân xƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Manes [47] và cộng sự khi nghiên cứu 1491 bệnh nhân ĐTĐ vùng Balkan có tỷ lệ là 36%. Sự khác biệt này có thể do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh lâu hơn dẫn đến tỉ lệ tổn thƣơng thần kinh ngoại vi cao hơn, mặt khác có thể do đặc điểm đối tƣợng bệnh nhân ngƣời cao tuổi, có sự ảnh hƣởng của quá trình lão hóa hệ thần kinh, dẫn đến tỉ lệ tổn thƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
Các kết quả chiếm tỉ lệ rất thấp chúng tôi thu đƣợc trong nghiên cứu là: đau cách hồi (1%), biến dạng ngón chân hình búa / hình vuốt (2,1%), biến dạng bàn chân (Charcot) chiếm 1,5%, phù (1%), loét (2,6%), hoại tử (1%). Điều này phù hợp với mô tả của nhiều tài liệu trong nƣớc cũng nhƣ quốc tế vì đây là những tổn thƣơng nặng trong biến chứng bàn chân ĐTĐ và những bệnh nhân này phải nhập viện điều trị nội trú [6], [9], [10].
4.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ
4.4.1.Liên quan giữa tuổi với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra đƣợc sự khác biệt về tuổi với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ (p > 0,05) (bảng 3.2). Đối chiếu với nghiên cứu
Fatma Al – Maskari và cộng sự [33], nghiên cứu này cho thấy nhóm đối tƣợng tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc bệnh tăng càng cao và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với cả tổn thƣơng thần kinh và mạch máu ngoại vi (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về độ tuổi của đối tƣợng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của nhóm tác giả trên các đối tƣợng bệnh nhân có biên độ giao động về độ tuổi lớn (thấp nhất 38 tuổi, cao nhất 93 tuổi), còn trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm những bệnh nhân cao tuổi (tất cả đối tƣợng đều tuổi ≥ 60) do đó sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không đƣợc thể hiện rõ.
4.4.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.3) cho thấy có mối liên quan chặt giữa thời gian mắc bệnh và tỷ lệ tổn thƣơng bàn chân (p < 0,05), thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì tỉ lệ tổn thƣơng bàn chân càng tăng lên. Những nghiên cứu tƣơng tự của các tác giả Fatma Al – Maskari và Mohammed El – Sidig [33] hay Asämann và cộng sự [19] cũng đã chỉ ra rằng thời gian mắc bệnh là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tổn thƣơng bàn chân do ĐTĐ bao gồm cả tổn thƣơng thần kinh và tổn thƣơng mạch máu ngoại vi.
4.4.3. Liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh lý bàn chânĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra mối liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p > 0,05) (Bảng 3.4). Trong nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân tại Tiểu vƣơng quốc Ả rập thống nhất của Fatma và cộng sự [33], nhóm tác giả này cho thấy có mối liên quan chặt và có ý nghĩa thống kê giữa học vấn của BN và bệnh lý bàn chân ĐTĐ. Sự khác biệt này là do đặc điểm xã hội của nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của tác giả trên tỉ lệ không biết chữ trong quần thể nghiên cứu lên tới 62,8%, cũng
trong nghiên cứu này tác giả đã nêu lên một cách cụ thể những bệnh nhân không biết chữ này có mức độ kiểm soát đƣờng máu, sự tuân thủ điều trị và nhận thức dự phòng tổn thƣơng bàn chân ở mức kém dẫn đến tỉ lệ tổn thƣơng trong nhóm đối tƣợng này rất cao và thƣờng là những tổn thƣơng bàn chân trầm trọng. Trong khi đó trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 0,3% là không biết chữ.
4.4.4. Liên quan giữa kiểm soát đường máu và bệnh lý bàn chân ĐTĐ
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra mối liên quan giữa đƣờng máu đói và bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p > 0,05) (Bảng 3.5). Trong nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân tại Tiểu vƣơng quốc Ả rập thống nhất của Fatma và cộng sự [33] cũng cho kết quả tƣơng tự với nghiên cứu của chúng tôi (p > 0,05). Tuy nhiên, đối chiếu với 2 nghiên cứu của các tác giả Asämann [19] và Edgar J [29], kết quả nghiên cứu của các tác giả này cho thấy những bệnh nhân kiểm soát đƣờng máu tốt hơn thì ít mắc bệnh hơn (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể do đây là một yếu tố có thể có sai số khách quan, các đối tƣợng của chúng tôi phần lớn là bệnh nhân điều trị ngoại trú, cao tuổi dẫn đến khả năng tự thử đƣờng máu tại nhà khó, thêm vào đó việc sử dụng đồ ăn hoặc uống vào buổi sáng của bệnh nhân trƣớc khi đến kiểm tra cũng có thể ảnh hƣởng đến kết quả thử đƣờng huyết. Mặc dù vậy các tác giả này đều thống nhất đƣa ra nhận định rằng kiểm soát đƣờng máu là yếu tố quan trọng ảnh hƣởng đến biến chứng bàn chân trong bệnh ĐTĐ. Chúng tôi cho rằng nhận định này là phù hợp về mặt cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân ĐTĐ. Mặt khác trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.6) cho thấy có mối liên quan chặt giữa mức độ kiểm soát đƣờng máu sau ăn 2 giờ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p < 0,05). Kết quả này góp phần củng cố cho nhận định trên về ảnh hƣởng của đƣờng huyết với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ.
Nếu nhƣ việc đánh giá mức độ kiểm soát đƣờng máu bằng cách định lƣợng đƣờng máu lúc đói dễ mắc sai số thì HbA1C là thông số phản ánh việc kiểm soát đƣờng máu trong một khoảng thời gian dài hơn, cho biết giá trị trung bình của đƣờng máu đói và sau ăn 2 giờ, do đó phản ánh tƣơng đối chính xác quá trình soát đƣờng máu của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) cho thấy có mối liên quan chặt giữa chỉ số HbA1C với bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p < 0,05). Nghiên cứu tƣơng tự của các tác giả Fatma và cộng sự [33], Asämann [19] và Edgar J [29], cũng nhƣ nhiều công trình nghiên cứu khác trong và ngoài nƣớc khi đánh giá các khía cạnh khác của biến chứng bàn chân ĐTĐ cũng có sự thống nhất với nghiên cứu của chúng tôi khi nhận định về vai trò ảnh hƣởng của HbA1C trong bệnh lý ĐTĐ. Mặt khác theo Hội Nội tiết học Hoa kỳ (2002) [20], nếu chỉ số HbA1C giảm đi 1% thì biến chứng mạch máu nhỏ (bao gồm cả biến chứng thần kinh ngoại vi) giảm đi 30 - 35%.
4.4.5. Liên quan giữa chỉ số BMI với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Trong bệnh lý tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ, chỉ số BMI thƣờng đƣợc quan tâm và đánh giá. Trong nghiên cứu của Edward J và cộng sự [29], tác giả này đã đánh giá riêng biệt sự ảnh hƣởng của chiều cao và cân nặng trên những bệnh nhân đã có biến chứng bàn chân tiến triển và thấy rằng chiều cao, cân nặng có ảnh hƣởng đến tiến triển của tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ. Còn trong nghiên cứu của Asämann và cộng sự [19] tiến hành trên 4412 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 để đánh giá mối liên quan giữa chỉ số BMI và bệnh lý bàn chân ĐTĐ cho kết quả tƣơng tự nghiên cứu của chúng tôi tức là không có mối liên quan (p = 0,153 trong nghiên cứu của Asämann và cộng sự và p > 0,05 trong nghiên cứu của chúng tôi) (Bảng 3.8). Chỉ số BMI có vai trò ảnh hƣởng đến tổn thƣơng bàn chân nhƣng có lẽ có vai trò nhiều hơn đến sự tiến triển nặng
lên của các tổn thƣơng khi đã có biến dạng cấu trúc giải phẫu bàn chân, hoặc các tổn thƣơng đã tiến triển đến loét hoặc hoại tử.
4.4.6. Liên quan giữa tổn thương vi mạch với tổn thương bàn chân ĐTĐ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng vi mạch do ĐTĐ đƣợc đánh giá thông qua các biến chứng tại thận và mắt. Biến chứng thận do ĐTĐ đƣợc các nhà lâm sàng và bệnh học (Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ XIX. Biến chứng thận là một trong những biến chứng quan trọng trong số những biến chứng mạn tính do ĐTĐ. Tiến triển của biến chứng thận từ microalbumin niệu → protein niệu → suy thận [8]. Microalbumin niệu là biểu hiện sớm của tổn thƣơng thận do ĐTĐ do cơ chế tổn thƣơng vi mạch.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan chặt (p = 0,001) giữa tổn thƣơng thận có yếu tố microalbumin niệu và tổn thƣơng bàn chân trong ĐTĐ (bảng 3.10). Mặt khác với kết quả thu đƣợc nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy rằng những bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu thì có nguy cơ bị tổn thƣơng bàn chân cao hơn những bệnh nhân ĐTĐ chƣa có microalbumin niệu 2,6 lần (OR = 2,596).Trong nghiên tƣơng tự cứu khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến biến chứng bàn chân ĐTĐ các tác giả Fatma Al – Maskari và Mohammet El – Sadig [33] cũng cho thấy những bệnh nhân có microalbumin niệu thì tỉ lệ bị biến chứng bàn chân cao hơn hẳn so với những bệnh nhân không có microalbumin niệu (p = 0,012).
Nghiên cứu của Ronald Klein năm 2001 cho thấy thời gian mắc ĐTĐ càng dài thì tỉ lệ mắc bệnh lý võng mạc càng tăng [7]. Qua bảng 3.11, chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân có tổn thƣơng mắt do ĐTĐ thì tỉ lệ tổn thƣơng bàn chân tăng vƣợt trội so với những bệnh nhân không có tổn thƣơng mắt ĐTĐ (p < 0,05).Đối chiếu với nghiên cứu của Edward J và cộng sự [31], nghiên cứu của tác giả cũng cho thấy có mối liên quan chặt giữa tổn thƣơng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tại mắt do ĐTĐ với biến chứng bàn chân ĐTĐ. Mặt khác với kết quả thu đƣợc nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy những bệnh nhân có tổn thƣơng mắt do ĐTĐ có nguy cơ tổn thƣơng bàn chân cao gấp 4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ chƣa có biến chứng mắt (OR = 4,18).
4.4.7. Liên quan giữa RLCH lipid và tổn thương bàn chân ĐTĐ
Các bệnh nhân ĐTĐ thƣờng có rối loạn chuyển hóa đi kèm, thƣờng gặp nhất là chuyển hóa Lipid. Với bệnh lý mạch máu RLCH lipid nói riêng còn là một nguyên cơ độc lập dẫn đến bệnh lý vữa xơ mạch máu làm các tổn thƣơng mạch máu tiến triển nặng thêm [9], [6]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.9), kết quả thu đƣợc chƣa làm rõ đƣợc vai trò ảnh hƣởng của RLCH lipid với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ (p = 0,064). Trong nghiên cứu của Fatma Al Maskari [33] RLCH lipid cũng đƣợc nhắc đến nhƣng cũng giống nhƣ nghiên cứu của chúng tôi kết quả cũng không chỉ ra đƣợc mối liên quan này. Mặc dù vậy trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.9), thu đƣợc giá trị p = 0,064, khá gần với giá trị p có ý nghĩa thống kê (p = 0,05), có lẽ do đặc điểm quần thể nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân ngƣời cao tuổi ĐTĐ, ngoài các rối loạn do tình trạng tăng đƣờng máu còn có liên quan đến quá trình lão hóa tác động vào các tổn thƣơng vi mạch và thần kinh ngoại vi.
4.4.8. Liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương bàn chân ĐTĐ
Hút thuốc lá gây tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid và LDL – cholesterol đồng thời làm giảm HDL – cholesterol. Sự thay đổi này dẫn đến tăng nguy cơ vữa xơ mạch máu và làm tăng biến chứng mạch máu trong ĐTĐ