Bảng 3.12. Liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh lý bàn chân ĐTĐ Thói quen hút thuốc lá Có tổn thƣơng Không có tổn thƣơng Tổng OR P Có n 63 21 84 2,102 0,008 % 75,0% 25,0% 100% Không n 127 89 216 % 58,8% 41,2% 100%
Nhận xét: Kết quả cho thấy có mối liên quan chặt giữa hút thuốc lá và bệnh lý bàn chân do ĐTĐ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm có và không có hút thuốc lá (p < 0,05) trong đó:
- Nhóm có thói quen hút thuốc lá có 75% có tổn thƣơng và 25% không có tổn thƣơng.
- Nhóm không hút thuốc lá có 58,8% có tổn thƣơng và 41,2% không có tổn thƣơng.
3.3.10. Liên quan giữa THA với bệnh lý tổn thương bàn chân
Bảng 3.13. Liên quan giữa THA với bệnh lý bàn chân
Tăng HA Có tổn thƣơng Không có tổn thƣơng Tổng OR P Có n 131 81 212 0 ,795 0,388 % 61,8% 38,2% 100% Không n 59 29 88 % 67,0% 33,0% 100%
Nhận xét: không có mối liên quan giữa tăng HA và bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p > 0,05).
3.3.11. Liên quan giữa ABI với bệnh lý tổn thương bàn chân:
Bảng 3.14: Liên quan giữa ABI với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ Chỉ số ABI Có tổn thƣơng Không có tổn thƣơng Tổng OR P Dƣới 0,9 n 88 5 93 18,118 < 0,001 % 94,6% 5,4% 100% ≥ 0,9 n 102 105 207 % 49,2% 50,8% 100%
Nhận xét: Kết quả cho thấy có mối liên quan chặt giữa chỉ số ABI và bệnh lý bàn chân do ĐTĐ. Cụ thể nhƣ sau:
- Nhóm các bệnh nhân có chỉ số BMI dƣới 0,9: trong nhóm này có 93 bệnh nhân thì có tới 88 BN có tổn thƣơng bàn chân (94,6%), không có tổn thƣơng chỉ có 5 BN (5,4%).
- Nhóm các bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thƣờng có 207 BN. Trong đó tỉ lệ có tổn thƣơng và không có tổn thƣơng bàn chân xấp xỉ nhau tƣơng ứng 34% và 35%.
- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và có tỉ suất chênh OR = 18,118.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
Nghiên cứu này đƣợc tiến hành trên đối tƣợng bệnh nhân ngƣời cao tuổi, với mục đích đánh giá đặc tỷ lệ tổn thƣơng bàn chân và các yếu tố nguy cơ gây tổn thƣơng bàn chân do ĐTĐ.
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
4.1.1. Tuổi và giới của các bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 67,04 ± 8,55, trong đó tuổi thấp nhất là 60 (Biểu đồ 3.1). So sánh với nghiên cứu của tác giả Fatma Al – Maskari [33] (tuổi thấp nhất là 38, tuổi trung bình là 53 ± 13), đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi cao hơn. Điều này là hợp lý do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên những bệnh nhân ĐTĐ ngƣời cao tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi tƣơng đồng với nghiên cứu của A.Sämann [19] (trên quần thể BN ĐTĐ týp 2 tại Đức có tuổi trung bình là 66 ± 10).
Về giới thì trong số 300 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 174 bệnh nhân nữ và 126 bệnh nhân nam tƣơng ứng với tỉ lệ 58% nữ và 42% nam (Biểu đồ 3.2). Nhƣ vậy số lƣợng bệnh nhân nữ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với bệnh nhân nam. Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự kết quả của Trần Thị Lệ Thanh [12] nữ 58%, nam 42%.
4.1.2. Thời gian phát hiện ĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.3) cho thấy nhóm các bệnh nhân đƣợc phát hiện trong khoảng 4 – 10 năm chiếm tỉ lệ nhiều nhất (42%), nhóm bệnh nhân đƣợc phát hiện ĐTĐ trong khoảng 2 – 3 năm chiếm tỉ lệ 22%. Nhóm bệnh nhân mới phát hiện trong 1 năm và đã phát hiện trên 10
năm chiếm tỉ lệ ít hơn. So sánh với nghiên cứu của Fatma Al – Maskari [33] tiến hành trên 513 bệnh nhân thuộc các Tiểu vƣơng quốc Ả rập thống nhất cho thấy thì nhóm phát hiện bệnh trong khoảng 1 – 5 năm là 40%, nhóm phát hiện bệnh trong khoảng 6 – 10 năm là 32,3%, sở dĩ có sự khác biệt này là do sự khác nhau về đối tƣợng nghiên cứu (đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân trên 60 tuổi) và chủng tộc nên cách phân chia các nhóm tuổi và thời gian mắc bệnh có khác nhau nhƣng chúng tôi nhận thấy phần lớn bệnh nhân nghiên cứu đƣợc phát hiện trong khoảng từ 2 – 10 năm. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tƣơng tự.
4.1.3. Trình độ học vấn
Trình độ học vấn liên quan đến khả năng tự kiểm soát và ý thức tự theo dõi và phát hiện sớm các tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.1) cho thấy các bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 58,3%, cấp 3 chiếm 19,7%, cấp 1 chiếm 14,3%. Những bệnh nhân có trình độ trên cấp 3 chiếm tỉ lệ thấp 7,3%. Chỉ có 1 bệnh nhân (0,3%) là không biết chữ. Nhƣ vậy đa số các đối tƣợng trong nghiên cứu đều đã hoàn thành phổ cập giáo dục, điều này phù hợp với điều kiện đất nƣớc đang phát triển. So sánh với nghiên cứu của Fatma và cộng sự [33] trong nghiên cứu của tác giả này tỉ lệ thất học lên tới 62,8%. Sự khác biệt này có thể do đặc điểm xã hội của nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
4.2. Đặc điểm tổn thƣơng bàn chân của các bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 64% (190 BN) có tổn thƣơng bàn chân (bao gồm cả tổn thƣơng thần kinh và mạch máu ngoại vi), 36% (110 BN) không có tổn thƣơng bàn chân (biểu đồ 3.4). So với kết quả của Đỗ Thị Tính nghiên cứu trên 205 đối tƣợng ĐTĐ týp 2 tại khoa Nội tiết Bệnh viện Việt Tiệp (Hải Phòng) [15] là 25,82% có tổn thƣơng bàn chân, kết quả của
chúng tôi cao hơn. Sự khác biệt này do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là ngƣời cao tuổi, thời gian mắc ĐTĐ lâu hơn nên tỉ lệ biến chứng cao hơn.
Đánh giá tổn thƣơng thần kinh ngoại vi và tổn thƣơng mạch máu ngoại vi đối với bàn chân ĐTĐ, nghiên cứu của chúng thu đƣợc kết quả: 56,5% có tổn thƣơng thần kinh và 23,7% có tổn thƣơng mạch máu ngoại vi (Biểu đồ 3.5). So sánh với nghiên cứu của Fatma Al – Maskari và Mohammed El – Sidig [33], kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu đƣợc về cả 2 dạng tổn thƣơng trên đều cao hơn. Kết quả nghiên cứu của nhóm các tác giả trên thu đƣợc 39% trƣờng hợp có tổn thƣơng thần kinh ngoại vi và 12% có tổn thƣơng mạch máu ngoại vi. Sở dĩ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ tôn thƣơng cao hơn là do chúng tôi tiến hành trên quần thể ngƣời cao tuổi (trên 60), đa số các bệnh nhân mắc bệnh lâu năm, do đó dẫn đến tỉ lệ bị biến chứng cao hơn. Trong khi đó, quần thể nghiên cứu của Fatma và cộng sự bao gồm cả những bệnh nhân trẻ (trẻ nhất là 38 tuổi).
4.3. Các hình thái tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ
Các tổn thƣơng do biến chứng thần kinh ngoại vi ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ lớn hơn so với tổn thƣơng do biến chứng mạch máu (Biểu đồ 3.6). Kết quả của những công trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng đặc điểm tế bào học của sợi thần kinh bị tổn thƣơng do ĐTĐ cho thấy có sự mất myelin của tế bào Schwann cùng với hiện tƣợng thoái hóa sợi trục. Tổn thƣơng thần kinh có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện ĐTĐ và tăn g lên theo thời gian mắc bệnh [6], [9], [10], [14]. Điều này hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong các biểu hiện tổn thƣơng mà nghiên cứu chúng tôi thu đƣợc, có 44,2% (84 trƣờng hợp) xuất hiện chai chân, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các tổn thƣơng do biến chứng thần kinh tự động. Đây cũng là những biểu hiện
xuất hiện sớm nhất của tổn thƣơng thần kinh tự động trong ĐTĐ. Trong nghiên cứu của Asämnn năm 2008 [19] tiến hành trên đối tƣợng bệnh nhân có độ tuổi tƣơng tự với nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân chai chân trong nhóm ĐTĐ týp 2 là 35,3%. So với nghiên cứu này, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn. Sự khác biệt này do điều kiện làm việc và sinh hoạt khác nhau của đối tƣợng nghiên cứu, các đối tƣợng trong nghiên cứu của tác giả trên có điều kiện sống cao hơn, trong khi đó các bệnh nhân trong đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đa số là ngƣời lao động dẫn tới lớp biểu bì ở bàn chân dày hơn. Tƣơng tự nhƣ vậy sự dày lên của lớp biểu bì và hình thành chai chân cũng nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu chúng tôi (Bảng 3.6) cho thấy giảm cảm giác chiếm 38,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Asämnn năm 2008 [19] (giảm cảm giác là 9,7%). Sự khác biệt có thể do điều kiện làm việc và sinh hoạt khác nhau, các bệnh nhân trong đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đa số là ngƣời lao động dẫn tới lớp biểu bì ở bàn chân dày hơn làm cho khả năng nhận cảm cảm giác cũng kém hơn. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Quang Cƣờng (giảm cảm giác là 57,69%) [1], điều này có thể do đặc thù của chuyên khoa sâu, do các bệnh nhân ĐTĐ đã đƣợc khám và sàng lọc bệnh lý thần kinh trƣớc khi đƣợc gửi đến khám chuyên khoa do đó kết quả nghiên cứu của Lê Quang Cƣờng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. So với kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Thìn (41,1%) [13], nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tƣơng tự.
Rối loạn cảm giác trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 30,5% (Biểu đồ 3.6). Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đƣa vào các triệu chứng để đánh giá bao gồm: tê bì nhƣ kiến bò, cảm giác nhƣ kim châm, cảm giác rát bỏng bàn chân và cảm giác cóng buốt. So sánh với nghiên cứu của Lê Quang Cƣờng (52,9%) [1], kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Sự khác
biệt này có thể lý giải do tính chất chuyên khoa khi các bệnh nhân đã đƣợc qua sàng lọc từ các bệnh nhân ĐTĐ và gửi khám chuyên khoa thần kinh, mặt khác theo Lê Quang Cƣờng có lƣu ý khám cảm giác là một thăm khám có tính chất chủ quan, hơn nữa không dễ đánh giá tình trạng nhận cảm của bệnh nhân nếu nhƣ không biết bệnh nhân có bệnh lý trƣớc đó [1].
Trong nhóm bệnh nhân giảm phản xạ gân xƣơng, giảm phản xạ gân gót thƣờng gặp nhất và thƣờng thấy cả hai bên. Điều này là phù hợp vì tổn thƣơng thần kinh ngoại vi trong ĐTĐ có tính đối xứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.6) tỉ lệ giảm phản xạ gân gót cũng rất cao (41%). Tỷ lệ giảm phản xạ gân xƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Manes [47] và cộng sự khi nghiên cứu 1491 bệnh nhân ĐTĐ vùng Balkan có tỷ lệ là 36%. Sự khác biệt này có thể do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh lâu hơn dẫn đến tỉ lệ tổn thƣơng thần kinh ngoại vi cao hơn, mặt khác có thể do đặc điểm đối tƣợng bệnh nhân ngƣời cao tuổi, có sự ảnh hƣởng của quá trình lão hóa hệ thần kinh, dẫn đến tỉ lệ tổn thƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
Các kết quả chiếm tỉ lệ rất thấp chúng tôi thu đƣợc trong nghiên cứu là: đau cách hồi (1%), biến dạng ngón chân hình búa / hình vuốt (2,1%), biến dạng bàn chân (Charcot) chiếm 1,5%, phù (1%), loét (2,6%), hoại tử (1%). Điều này phù hợp với mô tả của nhiều tài liệu trong nƣớc cũng nhƣ quốc tế vì đây là những tổn thƣơng nặng trong biến chứng bàn chân ĐTĐ và những bệnh nhân này phải nhập viện điều trị nội trú [6], [9], [10].
4.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ
4.4.1.Liên quan giữa tuổi với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra đƣợc sự khác biệt về tuổi với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ (p > 0,05) (bảng 3.2). Đối chiếu với nghiên cứu
Fatma Al – Maskari và cộng sự [33], nghiên cứu này cho thấy nhóm đối tƣợng tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc bệnh tăng càng cao và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với cả tổn thƣơng thần kinh và mạch máu ngoại vi (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về độ tuổi của đối tƣợng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của nhóm tác giả trên các đối tƣợng bệnh nhân có biên độ giao động về độ tuổi lớn (thấp nhất 38 tuổi, cao nhất 93 tuổi), còn trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm những bệnh nhân cao tuổi (tất cả đối tƣợng đều tuổi ≥ 60) do đó sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không đƣợc thể hiện rõ.
4.4.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.3) cho thấy có mối liên quan chặt giữa thời gian mắc bệnh và tỷ lệ tổn thƣơng bàn chân (p < 0,05), thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì tỉ lệ tổn thƣơng bàn chân càng tăng lên. Những nghiên cứu tƣơng tự của các tác giả Fatma Al – Maskari và Mohammed El – Sidig [33] hay Asämann và cộng sự [19] cũng đã chỉ ra rằng thời gian mắc bệnh là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tổn thƣơng bàn chân do ĐTĐ bao gồm cả tổn thƣơng thần kinh và tổn thƣơng mạch máu ngoại vi.
4.4.3. Liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh lý bàn chânĐTĐ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra mối liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p > 0,05) (Bảng 3.4). Trong nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân tại Tiểu vƣơng quốc Ả rập thống nhất của Fatma và cộng sự [33], nhóm tác giả này cho thấy có mối liên quan chặt và có ý nghĩa thống kê giữa học vấn của BN và bệnh lý bàn chân ĐTĐ. Sự khác biệt này là do đặc điểm xã hội của nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của tác giả trên tỉ lệ không biết chữ trong quần thể nghiên cứu lên tới 62,8%, cũng
trong nghiên cứu này tác giả đã nêu lên một cách cụ thể những bệnh nhân không biết chữ này có mức độ kiểm soát đƣờng máu, sự tuân thủ điều trị và nhận thức dự phòng tổn thƣơng bàn chân ở mức kém dẫn đến tỉ lệ tổn thƣơng trong nhóm đối tƣợng này rất cao và thƣờng là những tổn thƣơng bàn chân trầm trọng. Trong khi đó trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 0,3% là không biết chữ.
4.4.4. Liên quan giữa kiểm soát đường máu và bệnh lý bàn chân ĐTĐ
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra mối liên quan giữa đƣờng máu đói và bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p > 0,05) (Bảng 3.5). Trong nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân tại Tiểu vƣơng quốc Ả rập thống nhất của Fatma và cộng sự [33] cũng cho kết quả tƣơng tự với nghiên cứu của chúng tôi (p > 0,05). Tuy nhiên, đối chiếu với 2 nghiên cứu của các tác giả Asämann [19] và Edgar J [29], kết quả nghiên cứu của các tác giả này cho thấy những bệnh nhân kiểm soát đƣờng máu tốt hơn thì ít mắc bệnh hơn (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể do đây là một yếu tố có thể có sai số khách quan, các đối tƣợng của chúng tôi phần lớn là bệnh nhân điều trị ngoại trú, cao tuổi dẫn đến khả năng tự thử đƣờng máu tại nhà khó, thêm vào đó việc sử dụng đồ ăn hoặc uống vào buổi sáng của bệnh nhân trƣớc khi đến kiểm tra cũng có thể ảnh hƣởng đến kết quả thử đƣờng huyết. Mặc dù vậy các tác giả này đều thống nhất đƣa ra nhận định rằng kiểm soát đƣờng máu là yếu tố quan trọng ảnh hƣởng đến biến chứng bàn chân trong bệnh ĐTĐ. Chúng tôi cho rằng nhận định này là phù hợp về mặt cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân ĐTĐ. Mặt khác trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.6) cho thấy có mối liên quan chặt giữa mức độ kiểm soát đƣờng máu sau ăn 2 giờ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ (p < 0,05). Kết quả này góp phần củng cố cho nhận định trên về ảnh hƣởng của đƣờng huyết với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ.
Nếu nhƣ việc đánh giá mức độ kiểm soát đƣờng máu bằng cách định lƣợng đƣờng máu lúc đói dễ mắc sai số thì HbA1C là thông số phản ánh việc kiểm soát đƣờng máu trong một khoảng thời gian dài hơn, cho biết giá trị trung bình của đƣờng máu đói và sau ăn 2 giờ, do đó phản ánh tƣơng đối