Máy huyết áp thủy ngân, máy Doppler loại Minidop với đầu dò 8 MHz dùng để đo HA và tính chỉ số ABI.
Bệnh án nghiên cứu: Tất cả các đối tƣợng đều đƣợc hỏi và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục).
2.6.2. Phương pháp thu thập:
2.6.2.1 Hỏi bệnh: về thông tin có liên quan đến bệnh lý: tiền sử gia đình, tuổi, giới, đặc điểm công việc, thói quen trong cuộc sống, 1 số bệnh có liên quan đến ĐTĐ
- Tuổi.
- Trình độ học vấn. - Tiền sử gia đình.
- Các bệnh lý khác kèm theo (THA, RLCH lipid máu…) thói quen đi giày dép, thói quen hút thuốc lá, uống rƣợu, café.
- Thời gian bị ĐTĐ tính từ khi đƣợc chẩn đoán xác định (tính bằng năm). - Thời gian xuất hiện các hình thái tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ: phỏng rộp, chai chân, loét…
2.6.2.2. Phần khám bệnh:
Khám toàn thân:
- HA:
+ Đo huyết áp ở tƣ thế ngồi, bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trƣớc đó. Bệnh nhân ngồi ngay ngắn, đặt tay lên bàn ở tƣ thế ngang tim. Đo
tối thiểu 2 lần. Huyết áp tâm thu là khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên. Huyết áp tâm trƣơng là khi tiếng đập biến mất. Đo 2 lần liên tiếp và lấy trung bình sẽ đƣợc huyết áp bệnh nhân.
+ Đo huyết áp bệnh nhân ở tƣ thế đứng, khi huyết áp tâm thu bệnh nhân ở tƣ thế đứng thấp hơn 20 mm Hg so với huyết áp tâm thu ở tƣ thế nằm thì coi là hạ huyết áp tƣ thế.
- Tính chỉ số ABI (Ankle – Brachial Index).
Phòng khám yên lặng, bệnh nhân nằm ngửa, quấn bao nén khí quanh tay. Đặt đầu dò (thân tạo góc 38 – 520o
với hƣớng đi của dòng máu) sao cho tín hiệu nghe đƣợc rõ nhất. Bơm bao khí đến khi mất tín hiệu âm thanh ở mạch, bơm thêm 20 mmHg nữa, sau đó xả từ từ. Ghi nhận huyết áp trên đồng hồ ngay khi nghe âm thanh xuất hiện trở lại. Đây là huyết áp tâm thu cánh tay. Tiến hành đo cả 2 tay.
Quấn bao nén khí trên nếp gấp cổ chân 3cm, đặt đầu dò ở động mạch chày sau hoặc động mạch mu chân. Trình tự đo nhƣ ở tay, tiến hành đo cả 2 chân.
ABI= Huyết áp mắt cá chân/ HA tâm thu (HA tâm thu lớn nhất tay trái hoặc phải).
Bảng 2.1. Giá trị của ABI [50]
Giá trị của ABI Ý nghĩa
1,00 – 1,29 Bình thƣờng
0,91 – 0,99 Khoảng giới hạn chấp nhận 0,41 – 0,90 Bệnh ĐM ngoại biên nhẹ - vừa
≤ 0,40 Bệnh ĐM ngoại biên nặng
≥ 1,30 Động mạch cứng (do vữa xơ ĐM hoặc canxi hóa ĐM)
- Cân nặng.
- BMI = Cân nặng (kg)/chiều cao2 (m)
Kết quả đƣợc đánh giá theo khuyến cáo của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2009 (bảng 2.2). Khám bàn chân: Đánh giá tình trạng bàn chân - Teo cơ. - Rụng lông. - Vết chai, nứt, phỏng rộp.
- Biến dạng bàn chân, móng quặp. - Vết nhiễm trùng sƣng tấy.
Thăm khám tình hình mạch máu ngoại vi: -Thay đổi nhiệt độ da.
-Da bàn chân xanh tím, đỏ tím. -Da bàn chân mỏng và bóng.
-Bàn chân trắng nhợt khi nhấc lên cao.
-Thời gian đổ đầy mao mạch chậm: cho bệnh nhân nằm tại giƣờng, dùng ngón tay ấn trên mặt da sau đó thả tay và đo thời gian màu da trở lại bình thƣờng. Nếu trên 5 giây thì nghi ngờ có bất thƣờng [10].
- Bắt mạch mu chân, mạch chày sau, động mạch khoeo chân, động mạch đùi.
Thăm khám tình hình thần kinh ngoại biên:
- Khai thác tình trạng rối loạn cảm giác chủ quan (giảm hoặc mất cảm giác; tê bì, dị cảm nhƣ kiến bò, nhƣ kim châm, đau buốt bàn chân…).
- Khám cảm giác:
+ Xúc giác bằng monofilament và bút đầu tù: đánh giá tại 4 vị trí của bàn chân (vùng da bình thƣờng ở đầu khối cơ bàn chân, ô mô cái, ô mô giữa và ô mô út). Yêu cầu bệnh nhân nói “có” khi cảm nhận đƣợc, bệnh nhân không nói nghĩa là không cảm nhận đƣợc. Tiến hành với cả 2 bàn chân.
+ Cảm giác rung qua âm thoa: dụng cụ là âm thoa 128 Hz. Kích thích rung tại 3 vị trí ở bàn chân: đốt ngoài cùng ngón cái, gót chân và lòng bàn chân, khám cả hai bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời có nhận thấy rung động không. Đánh giá cả 2 bàn chân và so với ngƣời khám bệnh, khi nhân viên y tế còn cảm nhận đƣợc mà BN không thấy thì là có giảm cảm giác.
- Phản xạ gân gót: đáp ứng và mất phản xạ gân xƣơng.
- Dấu hiệu teo cơ khối cơ bàn chân, cơ liên đốt bàn chân (có hoặc không teo cơ).
Khám chuyên khoa mắt:
- Phát hiện các biến chứng ngoài võng mạc của ĐTĐ: đục thủy tinh thể, glocôm, liệt vận nhãn….
- Phát hiện các biến chứng võng mạc của ĐTĐ và phân độ tổn thƣơng
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm:
- Định lƣợng đƣờng máu lúc đói: định lƣợng bằng phƣơng pháp enzym so màu trên máy phân tích tự động Hitachi 912 tại khoa sinh hóa Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng.
Kết quả đƣợc đánh giá theo khuyến cáo của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [4].
Bảng 2.2. Khuyến cáo của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [4]
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose huyết - Lúc đói - Sau ăn mmol/l 4,4 – 6,1 4,4 – 8,0 ≤ 7 ≤ 10 > 7 > 10 HbA1C % < 6,5 6,5 – 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 – 140/90 > 140/90 BMI Kg/m2 18,5 – 22,9 18,5 – 22,9 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,2 4,2 – 5,2 > 5,2 HDL – C mmol/l > 1,1 1,1 – 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l < 1,5 1,5 – 2,2 > 2,2 LDL - C mmol/l < 2,5 2,5 – 3,4 > 3,4
- Định lƣợng Lipid máu đánh giá theo khuyến cáo của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2009 (bảng 2.3). Bệnh nhân đƣợc coi là có RLCH
Lipid với tiêu chuẩn chẩn đoán là có rối loạn ít nhất 1 trong 4 thành phần lipid máu nhƣ trên.
- Định lƣợng Microalbumin niệu
Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng:
- Chụp X quang xƣơng bàn chân: đánh giá có viêm xƣơng hay không - Siêu âm Doppler mạch chi dƣới
- Điện cơ đồ.
- Bệnh nhân đƣợc khám mắt tại phòng khám chuyên khoa mắt tại Bệnh viện Lão khoa TW với các nội dung sau:
+ Thử thị lực bằng bảng đo thị lực vòng hở Landolt, sau đó đánh giá mức độ giảm thị lực theo bảng phân loại các bệnh về mắt của Bộ Y Tế.
+ Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov
+ Soi đáy mắt hoặc chụp đáy mắt. Sau chụp bệnh nhân đƣợc xác định có tổn thƣơng võng mạc hay không. Nếu có tổn thƣơng bệnh nhân sẽ đƣợc phân loại tổn thƣơng theo cách phân loại của DRS (Diabetic Retinopathy Study – 1978):
. Bệnh lý võng mạc không tăng sinh . Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh . Bệnh lý võng mạc tăng sinh.
Phân loại tổn thương đái tháo đường
- Chẩn đoán tổn thương thần kinh: khi có ≥ 3 điểm theo test sàng lọc và/hoặc có tổn thƣơng dẫn truyền trên điện cớ đồ.
Bảng 2.3. Test sàng lọc Vƣơng quốc Anh
Bộ câu hỏi Đánh giá Điểm
Thay đổi cảm giác Nóng bỏng hoặc châm chích, tê rần
2 Mỏi hoặc chuột rút hoặc đau 1
Tối đa: 2 điểm
Vị trí các triệu chứng Bàn chân 2
Bắp chân 1
Vị trí khác 0
Tối đa: 2 điểm Thức dậy ban đêm vì
các triệu chứng trên
Có 1
Không 0
Tối đa: 1 điểm Thời gian xuất hiện
triệu chứng
Vào buổi tối 2
Ban ngày và ban đêm 1
Chỉ có ban ngày 0
Tối đa: 2 điểm
Giảm triệu chứng Đi bộ 2
Đứng 1
Ngồi hoặc nằm hoặc không đỡ 0
Tối đa: 2 điểm Kết quả: 0 – 2 điểm: bình thƣờng
3 – 4 điểm: bệnh thần kinh mức độ nhẹ
5 – 6 điểm: bệnh thần kinh mức độ trung bình 7 – 9 điểm: bệnh thần kinh mức độ nặng + Điện cơ đồ có giảm dẫn truyền
- Bệnh nhân nghiên cứu đƣợc chẩn đoán có tổn thƣơng thần kinh ngoại biên chi dƣới khi có tổn thƣơng trên điện cơ đồ hoặc có trên 3 điểm theo thang điểm lâm sàng trên.
Các dấu hiệu và triệu chứng trên cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tổn thƣơng chèn ép thần kinh tọa tuy nhiên với tổn thƣơng do chèn ép thần kinh hông to có điểm khác biệt trên lâm sàng là có thể có triệu dấu hiệu ép rễ (đau
tăng lên khi hoạt động gắng sức, khi ho hoặc rặn, bấm vào vị trí tổn thƣơng thƣờng đau lan xuống 2 chi dƣới). Trong trƣờng hợp có nghi ngờ chúng tôi tiến hành chụp MRI cột sống thắt lƣng để phát hiện tổn thƣơng chèn ép.
- Chẩn đoán tổn thương mạch ngoại biên chi dưới: khi có các triệu chứng sau:
+ Đau cách hồi: ABI ≤ 0,9
+ Siêu âm doppler và/hoặc MSCT có tổn thƣơng mạch
2.7. Phân tích số liệu
- Nhập số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0.
- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Các kỹ thuật thống kê sử dụng bao gồm:
+ Tính tần số
+ Tính tỷ lệ phần trăm + Tính tỷ số chênh OR
+ Kiểm định ý nghĩa thống kê của sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ: Kiểm định Khi bình phƣơng (chi-square test)
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đƣợc nghiên cứu viên giải thích cụ thể về mục đích, nội dung và quy trình tiến hành trƣớc khi tiến hành nghiên cứu, và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu sẽ không gây khó khăn và làm tổn hại đến ngƣời tham gia cũng nhƣ những ngƣời từ chối tham gia.
Những thông tin mà bệnh nhân cung cấp chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nghiên cứu Thăm khám Xét nghiệm và khám chuyên khoa Xét nghiệm thƣờng quy - Công thức máu
- Sinh hóa máu: Glucose, HbA1c, micro Albumin niệu - Điện cơ đồ
- Siêu âm Doppler mạch. - Khám mắt
Bổ sung
- X Quang xƣơng bàn chân khi có biến chứng bàn chân.
- CT xƣơng bàn chân khi xác định trên XQ - Cấy mủ khi có loét,
hoại tử
Phân loại tổn thƣơng bàn chân
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu
42,0%
58,0%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Trong tổng số 300 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, số lƣợng bệnh nhân nữ là (58%) cao hơn nam (42%).
3.1.2. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu:
40,3%
5,3%
54,3% 60 - 69 70 - 79 ≥ 80
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Trong số bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất là 60, tuổi cao nhất là 91, tuổi trung bình là 67,04 ± 8,551, trong đó nhóm tuổi 60 – 69 chiếm tỉ lệ cao nhất (54,3%), nhóm tuổi 70 – 79 chiếm tỷ
N = 300
lệ 40,3% và nhóm bệnh nhân có độ tuổi trên 80 là thấp nhất 5,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu.
3.1.3. Thời gian phát hiện ĐTĐ:
17,3% 22,0% 42,0% 18,7% 1 năm 2 - 3 năm 4 - 10 năm > 10 năm
Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện ĐTĐ
Nhận xét: Về thời gian phát hiện ĐTĐ, chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân đƣợc phát hiện ĐTĐ từ 4 – 10 năm chiếm tỉ lệ cao nhất là 42%, nhóm bệnh nhân mới đƣợc phát hiện trong vòng 1 năm chiếm tỉ lệ thấp nhất là 17,3%, những bệnh nhân đƣợc phát hiện trong khoảng 2 -3 năm chiếm tỉ lệ 22%, nhóm bệnh nhân phát hiện ĐTĐ trên 10 năm chiếm tỉ lệ 18,7%.
3.1.4. Trình độ học vấn: Bảng 3.1. Trình độ học vấn Bảng 3.1. Trình độ học vấn Trình độ học vấn n % Cấp 1 43 14,3 Cấp 2 175 58,3 Cấp 3 59 19,7
Trung học chuyên nghiệp trở lên 22 7,3
Không đi học 1 0,3
Tổng 300 100,0
Nhận xét: Kết quả thu đƣợc cho thấy các bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 58,3%, cấp 3 chiếm 19,7%, cấp 1 chiếm 14,3%. Những bệnh nhân có trình độ trên cấp 3 chiếm tỉ lệ thấp 7,3%. Có 1 bệnh nhân không biết chữ chiếm tỷ lệ 0,3%. 3.1.5. Tình trạng tổn thương bàn chân 36,0% 64,0% Không tổn thương Có tổn thương Biểu đồ 3.4. Tình trạng tổn thƣơng bàn chân
Nhận xét:Kết quả nghiên cứu cho thấy 64% bệnh nhân ĐTĐ tham gia nghiên cứu có tổn thƣơng bàn chân và 36% trƣờng hợp còn lại không có tổn thƣơng.
3.1.6. Các dạng tổn thương bàn chân:
Biểu đồ 3.5. Các dạng tổn thƣơng bàn chân
Nhận xét: trong các trƣờng hợp có tổn thƣơng bàn chân do ĐTĐ thì tỷ lệ tổn thƣơng thần kinh ngoại vi chiếm tỉ lệ cao nhất 56,3% (n = 119), tổn thƣơng
N = 300 56,3% 23,7% N = 190 Tổn thƣơng thần kinh Tổn thƣơng mạch máu Tổn thƣơng thần kinh - mạch máu
mạch máu ngoại vi chiếm tỉ lệ ít hơn 23,7% (n = 71). Trong đó có 50 bệnh nhân thuộc nhóm có tổn thƣơng hỗn hợp mạch máu và thần kinh (26,3%)
3.2. Tỉ lệ các tổn thƣơng của bệnh lý bàn chân ĐTĐ
30,5% 38,4% 44,2% 41,0% 1,0% 2,1% 1,5% 1,0% 2,6% 1,0% 0% 20% 40% 60% RL cảm giác Giảm cảm giác
Chai chân Giảm phản xạ gân gót Đau cách hồi Ngón chân hì nh búa/vuốt Chart cot Phù Loét Hoại tử
Các hình thái tổn thương bàn chân
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ các tổn thƣơng của bàn chân ĐTĐ
Nhận xét: Trong số 190 bệnh nhân có tổn thƣơng bàn chân do ĐTĐ, chúng tôi nhận thấy tần suất biểu hiện của các dạng tổn thƣơng do biến chứng thần kinh cao hơn so với các dạng tổn thƣơng do biến chứng mạch máu. Trong đó, chai chân có tỉ lệ cao nhất với 44,2%, giảm phản xạ gân gót 41%, giảm cảm giác 38,4%, rối loạn cảm giác 30,5%. Các tổn thƣơng nhƣ biến dạng chiếm tỉ lệ thấp: biến dạng bàn chân (Charcot) chiếm 1,5%, biến dạng ngón chân chiếm 2,1%. Các biểu hiện tổn thƣơng do biến chứng mạch máu bao gồm: đau cách hồi chiếm tỉ lệ 1%, không gặp trƣờng hợp nào xuất hiện bàn chân thiếu máu (trắng nhợt/ngón chân xanh). Các dạng tổn thƣơng trầm trọng chiếm tỉ rất thấp: phù 1%, loét 2,6%, hoại tử 1%.
3.3. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý bàn chân ĐTĐ
3.3.1. Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân ĐTĐ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Bảng 3.2: Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân ĐTĐ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Nhóm tuổi Có tổn thƣơng Không có tổn thƣơng Tổng 2 P 60 - 69 n 105 58 163 3,290 0,193 % 64,4% 35,6% 100% 70 - 79 n 72 49 121 % 59,5% 40,5% 100% Từ 80 tuổi trở lên n 13 3 16 % 81,3% 18,8% 100%
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các nhóm tuổi trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).
3.3.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ
Bảng 3.3: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Có tổn thƣơng Không có tổn thƣơng Tổng 2 P 1 năm n 25 27 52 18,077 <0,001 % 48,0% 52,0% 100% 2-3 năm n 35 31 66 % 53,0% 47,0% 100% 4-10 năm n 84 42 126 % 66,7% 33,3% 100% > 10 năm n 46 10 56 % 82,1% 17,9% 100%
Nhận xét: Thời gian mắc ĐTĐ càng lâu thì nguy cơ mắc bệnh lý bàn chân do ĐTĐ càng cao, cụ thể nhƣ sau:
- Nhóm BN mới phát hiện ĐTĐ 1 năm có 48% TH có tổn thƣơng và 52% không có tổn thƣơng.
- Nhóm BN phát hiện ĐTĐ 2 – 3 năm có 53% TH có tổn thƣơng và 47% không có tổn thƣơng.
- Nhóm BN phát hiện ĐTĐ 4 – 10 năm có 66,7% TH có tổn thƣơng và