4. Tình trạng bản thân: (1= bình thường; 2= Suy giảm)
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQ, MÔ BỆNH HỌC
4.1.1. Đặc điểm lõm sàng:
Tuổi - Giới:
Tuổi là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán u xương nói chung, vì mỗi loại u xương thường gặp trên một lứa tuổi nhất định. Tuổi trẻ thường gặp là u xương sụn, nếu gặp ác tính thường là sarcom tế bào xương, lớn hơn 40 tuổi hay gặp di căn xương. Theo Dahlin có thể căn cứ vào tuổi chẩn đoán đúng được 80% bệnh lý U xương (trích dẫn từ [7][8]).
UTBKLX là một loại đặc biệt trong U xương, về nguồn gốc và nguyên nhân sinh bệnh học vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuổi mắc của UTBKLX theo nghiên cứu của nhiều tác giả là tuổi trưởng thành, khi sụn phát triển đó đúng, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 20 đến 40 tuổi. Đỉnh cao là 30 tuổi [5] [7]… ở tuổi chưa trưởng thành khi sụn phát triển còn, tổn thương vẫn chỉ ở đầu xương [17]. Kết quả nghiên cứu của A Jay Puri và cộng sự năm 2007 cho thấy UTBKLX gặp ở tuổi mà XQ còn sụn phát triển 17 trong tổng số 285 bệnh nhân chiếm 6% [17].
Trong 43 bệnh nhân của chúng tôi thì u gặp ở hầu hết các lứa tuổi, tuổi trung bình 29,7±11,3 tuổi, tuổi trẻ nhất là 10 tuổi, tuổi cao nhất là 56 tuổi. Khi chia tuổi thành các nhóm tuổi chúng tôi thấy nhóm tuổi từ 21 đến 30 chiếm đông nhất 18 (42%), tiếp đến nhóm 31-40 có 10 (23,3%) bệnh nhân. Quá 50 tuổi gặp ít nhất (3 ca) 7%. Nhóm tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm đông nhất 28 (65,3%).
Theo nghiên cứu của Đoàn Lờ Dõn- Nguyễn Văn Thạch năm 1990. 35 bệnh nhân, tuổi từ 20 đến 30 có tỷ lệ cao nhất 26 bệnh nhõn (74,3%) tuổi trẻ nhất là 17 tuổi, tuổi già nhất là 57 tuổi.
Nghiên cứu của Lờ Chớ Dũng [7]. Trong 398 bệnh nhân UTBKLX tuổi mắc cao nhất là nhóm tuổi từ 20 đến 40 tuổi 270 ca (67,9%). Dưới 10 tuổi không gặp trường hợp nào, nhóm tuổi lớn hơn 50 gặp 10%.
Trần Nam Thắng - Nguyễn Đại Bình (2002) Tại bệnh viện K từ năm 1993 đến 2001 gặp 53 bệnh nhân UTBKLX thấy nhóm tuổi từ 21-40 chiếm đông nhất (62,3%), dưới 20 tuổi có 12,1%. Tuổi trẻ nhất 5 tuổi, tuổi cao nhất 66 tuổi[15].
Nghiên cứu của Paul Saiz và cộng sự năm 2004. 40 bệnh nhân UTBKLX có 19 nam, 21 nữ. Tuổi trung bình 34 tuổi, nhỏ nhất là 14, già nhất là 56, phần lớn gặp ở nhóm tuổi từ 20-40 tuổi [52].
Một nghiên cứu gần đây của William, Mendenhall và cộng sự (2006) qua ba trung tâm nghiên cứu: Nghiên cứu 92 bệnh nhân tại trường đại học quân y Hoa Kỳ thấy tuổi trung bình 31, nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 59 tuổi. 40 bệnh nhân tại tại Rush Medical College tuổi trung bình là 34, nhỏ nhất 14, lớn nhất 56. 87 bệnh nhân tại Veterans General Hospital tuổi trung bình 35 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 71 tuổi [66].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bệnh gặp ở nhiều nhóm tuổi tương tự với các nghiên cứu trên. Về tuổi trung bình có nhỏ hơn các tác giả nước ngoài, Việt Nam nằm trong vùng Đông Nam Á vựng có tỉ lệ UTBKLX cao hơn người da trắng [25]... nên tuổi mắc có thể trẻ hơn các nước phương tây.
Sự khác nhau về giới mắc bệnh UTBKLX cũng được một số tác giả đề cập, ở nữ thường có xu hướng mắc cao hơn nam [5], [7] [37]…Tỷ lệ nam:nữ dao động từ 1:1,1 đến 1:1,5 [7]. Nghiên cứu của chúng tôi nam chiếm 48,8% nữ chiếm 51,2%, tỉ lệ Nam: Nữ 1:1,05. Tỉ lệ này thấp hơn của Đoàn Lờ Dõn
-Nguyễn Văn Thạch là 15:20. Thấp hơn của Trần Nam Thắng (Nam:Nữ 1:1,23). Tương đương với nghiên cứu của Yip Leung và cộng sự tại Hồng Công năm 1996 [39].
Biểu hiện lâm sàng:
Dấu hiệu lâm sàng của UTBKLX không đặc hiệu riờng. Cỏc triệu chứng chủ yếu hay gặp là đau, nổi u, hạn chế vận động khớp lân cận. Một số có tràn dịch khớp gần tổn thương [7][53]... Toàn thân rất ít thay đổi, khi khối u phá vỡ vỏ xương xâm lấn phần mềm xung quanh lúc đó xuất hiện các dấu hiệu của cơ quan bị xâm lấn, trong trường hợp khối u ở xương cùng, cột sống.. có thể xâm lấn vào trực tràng gây tắc ruột.
Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu đau gặp nhiều nhất 88,4%, tiếp đến dấu hiệu hạn chế vận động khớp lân cận. Nổi u chiếm 48,8%, các dấu hiệu khác gồm tràn dịch khớp gần tổn thương, teo cơ ... chiếm 27,9%. Dấu hiệu đau cũng rất phù hợp với các nghiên cứu của Trần Nam Thắng- Nguyễn Đại Bình là 86,6% , của Lê Chí Dũng là 90%. Nhưng đặc biệt dấu hiệu sờ thấy u (Nổi u ) thấp hơn của hai tác giả trên nhiều ( 86.6%; 90%). Điều này có thể do bệnh nhân có sờ thấy u thường đến bệnh viện ung bướu nhiều hơn đến viện chấn thương chỉnh hình. Tỉ lệ hạn chế vận động khớp của chúng tôi lại cao hơn (69.8%), của Trần Nam thắng là 48.1%. Điều này có thể nhận xét rằng do lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị tổn thương ở xương đùi nhiều hơn, đặc biệt đầu trên xương đùi, dấu hiệu của đau khớp háng và hạn chế vận động cao.
UTBKLX có đặc tính tiến triển tại chỗ phát triển từ trong đầu xương bào mòn và làm vỡ vỏ xương lan ra ngoài, kèm theo triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Đau là dấu hiệu hay gặp, đau gần khớp và tăng dần, nên bệnh nhân thường nhầm với bệnh khớp nội khoa. thông thường bệnh nhân đến sau khi đã điều trị khớp mạn tính rồi được phát hiện bệnh. Thời gian từ khi có
triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật thường 3 tháng đến 24 tháng [5][7] [25][27]…
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến lúc phẫu thuật trung bình là 8.6 tháng. Thời gian đến sớm nhất là 1 tháng, đến muộn nhất là 25 tháng, khoảng thời gian hay gặp nhất là từ 6 tháng đến 12 tháng 15 bệnh nhân (34.9%) tiếp đến từ 3tháng đến 6 tháng là 10 bệnh nhân (23,6%). kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Raphael và cộng sự (8,5 tháng) [53]. So với kết quả của Trần Nam Thắng tại bệnh viện K năm 2001 thời gian của chúng tôi ngắn hơn phải chăng do xã hội phát triển người dân chú ý đến sức khoẻ hơn, đến khám và phát hiện bệnh sớm hơn.
Xương tổn thương:
UTBKLX có thể gặp ở tất cả các xương nhưng tỉ lệ gặp cao là xương tứ chi, vùng gối chiếm nhiều nhất rồi đến xa khuỷu.
Trong kết quả của chúng tôi (Bảng 3.3) cho thấy tổn thương gặp ở hầu hết các xương của bộ xương treo. Xương đùi bị tổn thương nhiều nhất 46,5%. Tiếp theo trong nghiên cứu của chúng tôi là xương chầy 11/43 (25,6%), xương quay, xương cánh tay trong nghiên cứu của chúng tôi đều gặp 2 ca. Xương bánh chè, xương bả vai, xương chậu, xương gót đều gặp 1 ca. Tỉ lệ xương ngắn/xương dài 7%. Tổn thương gặp chủ yếu trên xương ống (xương dài) 39/44 và tổn thương ở xương dài gặp 100% ở đầu xương, không có trường hợp nào xẩy ra ở thân xương. Kết quả nghiên cứu của Lờ Chớ Dũng [7] tỉ lệ xương đùi bi tổn thương nhiều nhất 144/398 (36.2%), cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Robert, turcotte [57] xương đùi tổn thương 84/196 (45,2%).
Phân tích 218 bệnh nhân UTBKLX của Raphael và cộng sự thấy tổn thương của hệ xương treo 198/218 chiếm 90%, tổn thương trên xương ống 100% sẩy ra ở đầu thân xương [53].
Tổn thương vùng quanh gối trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 53,5% thấp hơn nghiên cứu của Đoàn Lờ Dõn - Nguyễn Văn Thạch 60%, tương tự kết quả của Lờ Chớ Dũng 54%. Nhưng ngược lại tổn thương ở đầu trên xương đùi của chúng tôi lại cao hơn nhiều (23,3%), tổn thương đầu trên xương đùi có liên quan đến chấn thương và gẫy xương bệnh lý. Nghiên cứu của Yip, Leung và cộng sự tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Wale của Hồng Công 44 bệnh nhân chẩn đoán UTBKLX có 16 ca tổn thương ở đầu trên xương đùi cao hơn kết quả của chúng tôi [39].
4.1.2. Đặc điểm XQ:
Hình ảnh XQ của UTBKLX có đặc điểm là hỡnh tiờu xương, trên xương ống xương dài có hình cầu lệch sang một bên so với trục của xương. U làm phình vỏ xương to ra và bào mòn vỏ xương, khi u phát triển làm mòn và phá vỡ vỏ xương có hình ảnh gián đoạn trên vỏ xương, tổn thương cố định ở đầu thân xương. Ở xương ngắn (xương bàn, ngón tay chân..) u làm tiêu xương xương hoàn toàn trong một thời gian ngắn. Ở xương dẹt ( xương chậu, xương bả vai..) u làm tiêu xương và phình vỏ xương rất to. Trong u có thể cũn cỏc vỏch xương, hình XQ dạng tổ ong bọt xà phòng. Tổn thương thường là một ổ, Đa ổ vào khoảng 1% [2] [7] [18] [43]…
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy hình ảnh tiêu xương dạng khối gặp ở tất cả các bệnh nhân với các đặc điểm một ổ tiêu xương nhỏ ở đầu xương dài lệch về một bên, với các ổ to phá huỷ gần hết đầu xương thì đặc điểm lệch tâm không còn nữa. Đặc điểm huỷ màng xương chúng tôi gặp 32,6%, Mark D, Murphey và cộng[43] sự thấy huỷ màng xương từ 33-50%. Đây là đặc điểm biểu hiện u phát triển tấn công phá huỷ vỏ xương màng xương xâm lấn ra phần mềm xung quanh. Gẫy xương bệnh lý chúng tôi gặp 16,3%, theo Lờ Chớ Dũng gẫy xương bệnh lý khoảng 10% [7] thấp hơn kết quả của chúng tôi, có thể do bệnh nhân chấn thương gẫy xương đến bệnh viện
Việt Đức cao hơn. Theo Mark D Murphey có từ 11-37% gẫy xương bệnh lý hoàn toàn hoặc không hoàn toàn [43].
Phân giai đoạn XQ
Dựa vào bảng phân loại giai đoạn XQ của Campanacci 1987[44], thì 43 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi rơi vào độ ІІ nhiều nhất chiếm 46,5% tức là u phát triển làm phình vỏ xương nhưng vỏ xương còn nguyên vẹn, kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Robert E và cộng sự năm 2002 là 100/186 (53,7%) [57]. Của Blackley năm 1999[21] 59 ca, độ ІІ chiếm 49%, độ ІІІ 47% độ І 4%.
Nghiên cứu của M Campanacci và cộng sự năm 1987 [44] có 266 bệnh nhân đô І 4% độ ІІ 68% độ ІІІ 28%. Một nghiên cứu khác gần đây của Prosser và cộng sự năm 2005 [38], 113 bệnh nhân độ І 14 (12,4%) bệnh nhân độ ІІ 47 (41,6%) độ ІІІ 52 (56%).
Độ tổn thương trên XQ nó phản ánh tình trạng hoặt động của khối u, và là một yếu tố quan trọng cho việc chỉ định phương pháp điều trị và tiên lượng. Độ cao phản ánh sự phá huỷ xương mạnh khó khăn cho điều trị và nguy cơ tái phát cao [44].
4.1.3. Phân độ mô học:
Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng với mô học có nhiều bảng phân độ mô học được đưa ra đánh giá. Phân độ mô học được Jaffe đưa ra vào thập niên 40 được sử dụng nhiều nhất. Trích dẫn từ [44].
Phân độ mô học theo Jaffe, 43 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6) số bệnh nhân có độ ІІ mô học cao nhất chiếm 60.4%, đô І ít nhất 14%, đô ІІІ 25.6%. So sánh với kết quả của Trần Nam Thắng tại bệnh viện K năm 2001 thỡ đụ ІІІ (25%) độ II có 52,1% thấp hơn của chúng tôi, nhưng độ I lại cao hơn (22.9%) [14].
Nghiên cứu của SE Larson và cộng sự năm 1975 [60]. 53 bệnh nhân UTBKLX thực sự có 15(28,3%) ca độ І, 28 (53%) ca độ ІІ, 10 (18,7%) ca độ ІІІ.
Về mặt mô học của UTBKLX vẫn còn nhiều tranh cãi về nguồn gốc và bản chất, về vi thể gồm 2 loại tế bào: Tế bào khổng lồ đa nhân phân bố đều vào quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục, nhưng khi phân độ mô học lại căn cứ vào tế bào đơn nhân.
Độ mô học phản ánh tính chất lành chuyển dạng của khối u.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Phương pháp điều trị: Phương pháp điều trị:
UTBKLX là u lành tính về mặt vi thể, nhưng có tính chất xâm lấn tại chỗ hay tái phát, hiếm di căn [7][48]… Vì vậy điều trị cố gắng bảo tồn chi, phục hồi giải phẫu và cơ năng được quan tâm hàng đầu trên cả việc sống còn của bệnh nhân, việc điều trị thành công lý tưởng là lấy được hoàn toàn khối u [32]
Có rất nhiều phương pháp điều trị đã được áp dụng, phẫu thuật, phẫu thuật kèm tia xạ, xạ trị, hoá chất…
Đối với tia xạ UTBKLX là loại kháng tia xạ, và có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao. Trong nghiên cứu của Rock MG và cộng sự 19 ca ác tính thứ phỏt cú 18 ca trước đó điều trị tia xa [48]. Trước đây tia xạ chỉ định cho các trường hợp không có khả năng mổ được, và ít áp dụng. Tuy nhiên ngày nay với xạ trị phân liều nhỏ siêu điện thế có tác dụng kiểm soát được tại chỗ được 70-90% mà không làm tăng tỉ lệ ác tính hoá [61]. Ngày nay xạ trị được chỉ định cho những trường hợp khối u không mổ được, u ở vị trí đặc biệt như cột sống… khối u xâm lấn phần mềm, phẫu thuật không lấy được triệt để.
Có rất nhiều nghiên cứu về hoá chất điều trị tại chỗ cho UTBKLX và có kết quả kiểm soát tái phát tại chỗ tăng lên. Hiện nay hoá chất tại chỗ hay được sử dụng gồm dung dịch Nitrogen, Phenol…
Dung dịch Nitrogen có khả năng huỷ hoại mô từ 1 đến 2cm nờn cú khả năng làm sạch được các tế bào u còn sót lại tại thành vách của u. Một nghiên cứu của campana và cộng sự năm 1990 thấy tỉ lệ tái phát trong nạo u là 45% trong số 280 bệnh nhân UTBKLX so với tỉ lệ 19% trong 187 bệnh nhân nạo u có sử dụng dung dịch Nitrogen tại chỗ, 19% phenol cho 147 bệnh nhõn và 3% trong 33 bệnh nhõn có dùng xi măng kết hợp phenol. [67]. Một nghiên cứu nữa của Campanacci năm năm 1987 tỷ lệ tái phát sau nạo u đơn thuần là 34% trong 106 bệnh nhân, 13% trong 16 bệnh nhân có sử dụng phenol và 0% trong 6 bệnh nhõn sử dụng dung dich Nitrogen [44]. Tuy nhiên việc sử dụng Nitrogen có nhiều biến chứng và phức tạp như bỏng hoại tử da, nhiễm trùng và gẫy xương bệnh lý và khó thao tác. Trong báo cáo chi tiết 127 bệnh nhân được điều trị bằng dung dịch Nitrogen Marcove và cộng sự có 6 ca hoại tử da, 8 ca liệt thần kinh, 8 ca nhiễm trùng 24 ca gẫy xương bệnh lý, 5 ca hoại tử thoỏi hoỏ khớp, tỉ lệ biến chứng là 40% [64]. Hiện nay nhiều phẫu thuật viên không sử dụng. Cũng như dung dịch Nitrogen, Phenol làm huỷ hoại mô xương từ 3-5mm do vậy có khả năng làm hạn chế tái phát, nhưng nhược điểm là bỏng da gẫy xương bệnh lý, đặc biệt dễ gây ngộ độc các cơ quan [24].
Điều trị phẫu thuật UTBKLX là phương pháp được lựa chọn hàng đầu, để hạn chế tái phát, phẫu thuật phải lấy được hết toàn bộ khối u. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng điều trị UTBKLX gồm nạo u đơn thuần, nạo u ghép xương, nạo u đổ xi măng ổ khuyết sau nạo, cắt đoạn xương có chứa khối u, sau cắt đoạn ghép xương hàn khớp, hoặc tái tạo cấu trúc giải phẫu bằng xương đông khô từ ngõn hàng mô hoặc thay khớp. Phương pháp cắt cụt chi được chỉ định cho trường hợp ác tính hoặc xâm lấn phần mềm nhiều không có khả năng bảo tồn chi.
43 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phẫu thuật không sử dụng hoá chất cũng như không dùng tia xạ trước và sau mổ. Không dùng hoá chất toàn thõn và tại chỗ.
Bảng 3.8 cho thấy phẫu thuật nạo u và trám xi măng ổ khuyết chiếm số đông nhất 18 ca (41,9%) tiếp đó là nạo u ghép xương 15 ca (34,9%). Nạo u đơn thuần có 4 trường hợp. Cắt đoạn 4 ca trong đó 1 bệnh nhân thay khớp háng, 3 bệnh nhân cắt xương mác. Cắt cụt có 2 trường hợp, 1 ca u tái phát lần 1 đầu dưới xương đùi xâm lấn phần mềm và một ca tái phát lần 2 đều có độ ІІІ XQ.
Kết quả nghiên cứu của Đoàn Lờ Dõn - Ngyễn Văn Thạch năm 1990 [5] 35 bệnh nhân, nạo u ghép xương 12 trường hợp, cắt đoạn 23 trường hợp trong đó hàn khớp 16 (45,7%) ca.
Kết quả nghiên cứu của Trần Nam Thắng năm 2001 tại bệnh viên K trên 53 bệnh nhân phương pháp phẫu thuật cắt đoạn xương hàn khớp được áp