Bảng 3.14: Tỷ lệ phân bố loại dị dạng OTN với dây VII
trên phim CLVT Vị trí dây VII Loại dị dạng Bình thường Không bình thường n Type A 2 0 2 Type B 15 1 16 Type C 8 6 14 Type D 0 1 1 N 33 33 Nhận xét
lệ 75,0%, type B và C cùng chiếm tỷ lệ 12,5%.
- Trong trường hợp dây VII có vị trí bình thường thì type A và B chiếm tỷ lệ 68,0%, type C chiếm tỷ lệ 32,0%, không gặp trường hợp nào thuộc type D. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi và giới:
Về tuổi:
+ Phát hiện ngay khi sinh, có thể bị một bên hoặc 2 bên, biểu hiện của dị dạng này là nghe kém tuỳ theo mức dị dạng. Nhưng vì trẻ còn bé, do ñó
ñể ñánh giá chính xác mức ñộ dị dạng và nghe kém là rất khó khăn. Khả
năng cũng như kinh nghiệm của chúng ta ñối với phẫu thuật loại này vẫn còn nhiều hạn chế, phẫu thuật có ñem lại khả năng cải thiện sức nghe nhiều hay không, có ñạt hiệu quả thẩm mỹ không, vẫn còn phải nghiên cứu tiếp. Do vậy trẻ thường ñược hẹn ñển trên 5 tuổi ñến khám lại ñể quyết ñịnh phẫu thuật hay không phẫu thuật. Chính vì vậy trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 15,5 (SD=10,3), bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 5 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 58 tuổi. Theo Jahrsdoerfer và cộng sự thì trẻ dưới 5 tuổi sẽ
khó ñánh giá ñược mức ñộ dị dạng và nghe kém chính xác, cũng như hiệu quả phẫu thuật ñạt ñược là không cao[19],[20].
Về giới:
+ Trong nhóm nghiên cứu này nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 72,7%, cao hơn so so với nữ chiếm tỷ lệ 27,3%. Như vậy tỷ lệ nam/nữ = 2,5 lần.
Theo các tác giả theo jahrsdoerfer (1992)[19], theo tác gải De La Cruz (2003)[14], tỷ lệ này là 1 ca/10-20.000 trẻ sơ sinh. Theo Cao Minh Thành tỷ lệ bệnh dị dạng tai trong bệnh lý tai chiếm 1,7%, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ[11]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này ñược thực hiện với số
lượng bệnh nhân ít, chọn trong bệnh viện Tai Mũi Họng do ñó nó không có giá trịñại diện cho quần thể lớn.
4.1.2. Vềñặc ñiểm dân tộc và khu vực sống
Dân tộc thì gặp chủ yếu ở dân tộc kinh, vì dân tộc kinh là dân tộc chiếm phần lớn dân sốở Việt nam.
Vùng và khu vực sống, trong nghiên cứu này có kết quả tỷ lệ dị dạng ở
khu vực nông thôn chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,5%, khu vực thành thj và duyên hải có tỷ lệ 24,2% và 18,1%, trong khi ñó ở vùng núi chiếm tỷ lệ
9,1%. Sự khác biệt tỷ lệ dị dạng giữa các vùng và khu vực sống có thể do phần lớn dân sống ở khu vực nông thôn, diện tích khu vực nông thôn lớn gấp nhiều lần khu vực thành thị do vậy tỷ lệ dị dạng sẽ chiếm nhiều hơn. Không phải do môi trường nông thôn ô nhiễm hơn ở thành thị mà có tỷ lệ
dị dạng cao hơn, nếu tính theo tỷ lệ dị dạng trên dân số thì tỷ lệ dị dạng ở
nông thôn sẽ thấp hơn ở thành thị.
4.1.3. Đặc ñiểm về các yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai.
Tiền sử gia ñình, di truyền :
Trong nghiên cứu này chỉ gặp 1 trường hợp mẹ bị hẹp ống tai ngoài và rò luân nhĩ, khi sinh con cũng bị hẹp OTN và rò luân nhĩ, chiếm tỷ lệ 3% . Các trường hợp còn lại phần lớn là do không rõ nguyên nhân.
Trong nhóm nghiên cứu này nhận thấy những trẻ ñược sinh ra không có trường hợp nào dùng phương pháp thụ tinh nhân tạo, thời gian mang thai bình thường, không sử dụng hoá chất trong thời kỳ mang thai, mẹ
không bị mắc bệnh lý nội tiết phải ñiều trị bằng thuốc trong thời kỳ mang thai. Có 3 trường hợp có bị sốt trong 3 tháng ñầu của khi mang thai nhưng không xác ñịnh ñược là do Virus hay vi khuẩn, dùng thuốc kháng sinh
trong thời kỳ mang thai chiếm tỷ lệ 63,6%. Tiêm phòng ñầy ñủ trong khi mang thai. Do vậy không thể xác ñịnh ñược yếu tố nguy cơ, mà chỉ có thể
giải thích là do sự bất thường của thai nhi khi phát triển.
Theo tác giả Trình Văn Bảo, sự phát triển của phôi thai có thể bị rối loạn trong bất kỳ giai ñoạn nào của quá trình hình thành và phát triển[1].
Sự rối loạn phát triển phôi thai dẫn ñến sự hình thành phôi thai dị
dạng có thể do các rối loạn di truyền ñã sẵn có, hoặc do sự tác ñộng của một số tác nhân ñộc hại trong môi trường ñến sự phát triển của phôi thai,
ñó là các tác nhân gây quái thai (teratogen).
Cơ thể ở giai ñoạn phôi thai cũng như ở giai ñoạn trưởng thành có
ñặc ñiểm là có khả năng tự sửa chữa các tổn thương ñể duy trì sự nguyên lành của cơ thể ở mức ñộ có thể, mức ñộ tế bào hoặc ở mức ñộ phân tử. Mọi giai ñoạn phát triển của cơ thể nói chung, giai ñoạn phát triển phôi thai nói riêng, cơ thể luôn chịu sự tác ñộng của các tác nhân nội sinh hay tác nhân ngoại sinh, nhưng do cơ thể có khả năng tự sửa chữa nên chỉ một số
nhỏ cơ thể có biểu hiện bị tổn thương.
4.2. LÝ DO ĐẾN VIỆN
Phần lớn bệnh nhân ñến viện vì hai lý do, ñó là nghe kém và thẩm mỹ
chiếm tới 87,9%, ñến viện vì lý do nghe kém chỉ chiếm 12,1%. Trong số
bệnh nhân ñến viện vì lý do nghe kém là vành tai hoàn toàn bình thường, chỉ biểu hiện hẹp ống tai ngoài. Như vậy nếu chỉ vì nghe kém, không có dị
dạng vành tai thì chưa chắc bệnh nhân ñã ñến viện, bệnh nhân ñến viện vì cả hai lý do,ñiều này cho thấy những dị dạng OTN thường kèm theo dị
dạng vành tai. Dị dạng vành tai sẽ làm cho người bệnh thiếu tự tin trong cuộc sống, do ñó sẽ làm ảnh hưởng tới khả năng học tập, hoà nhập với cộng ñồng.
Tịt OTN là một dị dạng của bất thường bẩm sinh. Trong bất thường bẩm sinh còn có các bệnh di truyền bao gồm các bệnh rối loạn chuyển hóa, bệnh miễn dịch, các khối u bẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ bẩm sinh và các bất thường thai sản khác.
Tịt lỗ OTN và dị dạng vành tai cũng như các dị dạng bẩm sinh là nhũng bất thường hình thái lớn hoặc nhỏ có thể biểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai, ngay từ khi mới sinh ra hoặc biểu hiện ở các giai
ñoạn muộn hơn nhung ñã có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh.
Dị dạng ống tai ngoài bẩm sinh, tai ngoài biểu hiện: chít hẹp OTN, không có lỗ OTN, và thường kèm theo dị dạng vành tai, có thể kèm theo dị
tật bẩm sinh tai giữa hoặc tai trong bẩm sinh là vừa ảnh hướng ñến chức năng thẩm mỹ vừa ảnh hướng dến chức năng nghe gây ra nhiều khó khăn trong quá trình giao tiếp, học tập, công tác.
4.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.3.1. Cơ năng
4.3.1.2. Nghe kém
Nghe kém là biểu hiện phổ biến và thường gặp nhất trong bệnh lý dị
dạng OTN, chiếm tỷ lệ 84,9%. Nghe kém là do hẹp ống tai ngoài một phần hay toàn bộ, thường kết hợp với dị dạng vành tai làm cho ñịnh hướng âm thanh khó khăn hơn. Không chỉ kết hợp với dị dạng vành tai, mà còn kết hợp với những cấu trúc bất thường của tai giữa như: không có màng nhĩ; dị
dạng hệ thống xương con do ñó làm cho mức ñộ nghe kém càng nặng nề
hơn. Như vậy tịt lỗ OTN sẽ làm cho trẻ chậm phát triển về ngôn ngữ do ñó trí tuệ hơn so với trẻ bình thường, làm cho trẻ mặc cảm, tự ti ít hòa nhập với xã hội.
4.3.2.2. Ù tai
Ù tai trong nghiên cứu này gặp 42,4%, thường gặp là ù tiếng trầm, và luôn có cảm giác khó chịu trong tai. Số còn lại không xác ñịnh ñược có ù tai hay không vì tuổi nhỏ không thể xác ñịnh ñược, hoặc bị dị dạng cả hai bên. Do hai bên tai ñều nghe kém nhiều do ñó rất khó khai thác, thực tế
bệnh nhân cũng khó cảm nhận ñược vì bị bệnh từ khi mới sinh do ñó cũng có thể không biết ñược cái cảm giác không bị ù tai là như thế nào.
4.3.2. Triệu chứng thực thể
4.3.2.1. Dị dạng OTN
Tỷ lệ bị dị dạng OTN một bên chiếm 78,8%, tỷ lệ dị dạng 2 bên chiếm 21,2%. Kết quả trong nghiên cứu này gần tương tự kết quả của Jahrsdoerfer là: dị dạng 1 bên chiếm tỷ lệ 88,9%, dị dạng 2 bên chiếm tỷ lệ
11,1%[20],[21]. Sở dĩ có sự khác biệt này vì số lượng trong nghiên cứu của Jahrsdoerfer lớn gấp 3 lần số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu này.
Trong dị dạng OTN thì tỷ lệ hẹp lỗ ống tai chiếm 54,5%, cao hơn so với tịt lỗ ống tai ngoài là 45,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy khả năng phẫu thuật tạo hình ống tai ñối với những bệnh nhân hẹp OTN có nhiều khả năng phục hồi thính lực tốt hơn so với tịt lỗống tai, vì cấu trúc tai giữa ít bị dị dạng hơn so với tịt lỗống tai.
4.3.2.2. Dị dạng OTN phối hợp vói dị dạng vành tai
Trong 3 trường hợp vành tai bình thường ( bảng 3.6) thì cả 3 ñều thuộc loại hẹp OTN.
Trong 30 trường hợp vành tai dị dạng thì hẹp ống tai ngoài chiếm 50,0%, tịt lỗ OTN chiếm 50,0%. Trong 33 trường hợp dị dạng OTN( Bảng 3.6) thì có ñến 90,9% là có vành tai dị dạng, chỉ có 9,1% là vành tai không
dị dạng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy dị dạng OTN không những làm giảm khả năng nghe, mà còn ảnh hưởng ñến thẩm mỹ của người bệnh.
4.4. CẬN LÂM SÀNG
4.4.1. Thính lực ñồ
Bệnh nhân nghe kém 1 tai do dị dạng OTN chiếm 78,8%, cao hơn so với nghe kém 2 tai là 21,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. như vậy chúng ta thường gặp bệnh nhân nghe kém 1 tai do dị dạng nhiều hơn là nghe kém 2 bên do dị dạng OTN.
Loại nghe kém thường gặp trong dị dạng OTN là nghe kém dẫn truyền chiếm tỷ lệ 50,0%, nghe kém hỗn hợp chiếm tỷ lệ 18,8%, nghe kém tiếp nhận chiếm tỷ lệ 3,1%. Bên cạnh ñó có tới 28,1% không xác ñịnh ñược loại nghe kém, có lẽ do tuổi còn quá nhỏ nên không phối hợp khi ño thính lực. Do ñó một số tác giả như Cole, Cordes,Cresman cũng như Jahrsdoerfer cho rằng nên ñể ñến khi trẻ lớn thì ñánh giá chức năng nghe mới chính xác, và cũng ñể trẻ hiểu ñược phẫu thuật cũng như sự nguy hiểm của phẫu thuật, không nên phẫu thuật cho trẻ dưới 5 tuổi.[12],[13],[14],[21].
Mức ñộ nghe kém trong nghiên cứu này không có trường hợp nào nghe kém nhẹ. Nghe kém trung bình chiếm tỷ lệ 28,1%, nghe kém nặng chiếm tỷ lệ 42,4%, nghe kém rất nặng chiếm 3,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy trong dị dạng OTN không chỉ phối hợp với dị dạng ở tai giữa mà còn có cả dị dạng tai trong.[16],[17]
Trình Văn Bảo[1] có nhũng trường hợp bị ñiếc dẫn truyền thậm chí khi
ống tai ñược thông suốt hoàn toàn, nguyên nhân do có cả dị dạng xương con hoặc ở tai giữa. Một số ñiếc do thần kinh cảm giác, do dị dạng ñồng thời ở
ñe thường biến dạng, kết với nhau tạo thành gây chít hẹp ống tai. Xương búa có thể có, xương bàn ñạp có thể biến dạng. Dây thần kinh có thể lạc vị trí, bất thường hoặc giảm sản, có thể kèm theo liệt mặt hoàn toàn.
Có các dị dạng phối hợp như nút khẩu cái, bất thường của xương sọ
mặt, thiểu sản của hàm và mặt cùng bên do sư rối loạn phát triển phức hợp cung mang trong giai ñoạn phôi thai, hẹp phần xương của ống vòi nhĩ, thiếu gờ vòi nhĩ, ống vòi nhĩ rộng. Thiếu hoặc giảm sản của tuyến mang tai. Thiểu sản và lệch vị trí gân và cơ màng nhĩ.[19],[22],[23],[26]
4.4.2. Phim Cắt lớp vi tính xương thái dương
4.4.2.1. Hẹp lỗống tai
Dị dạng hẹp OTN thường gặp một bên chiếm tỷ lệ 83,3%(Bảng 3.9), trong khi ñó dị dạng hẹp OTN gặp ở dị dạng cả 2 tai chỉ chiếm 16,7%. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này chứng tỏ rằng khi ñã dị dạng hai tai thì thường gặp tịt OTN nhiều hơn là hẹp.
Mức ñộ hẹp OTN trên phim CLVT (Bảng 3.10) cho thấy tỷ lệ hẹp cả
phần sụn và phần xương ống tai nhưng chỉ ñến ñoạn khuỷu chiếm tỷ lệ cao là 88,4%, trong khi ñó chỉ hẹp ở phần sụn chiếm tỷ lệ là 11,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Như vậy ñoạn ống tai xương sát màng nhĩ không bị hẹp, do ñó cấu trúc của màng nhĩ bình thường, xương con thường gặp dị dạng một phần. Do vậy khả năng tạo hình OTN, và khả
năng phục hồi chức năng nghe cho người bệnh sau phẫu thuật là khá tốt. Theo một số tác giả khác như Harold,Jahrsdoerfer, De La Cruz cũng có nhận ñịnh này khi ñánh giá hiệu quả phẫu thuật.[15],[18],[21]
4.4.2.2. Tịt lỗống tai ngoài
Trên phim CLVT cho thấy tịt lỗ OTN hoàn toàn chiếm tỷ lệ 60,0%, tịt phần sụn chiếm tỷ lệ 26,7%, tịt phần xương chiếm 12,3%. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong ñó tịt OTN phần sụn cho kết quả khả
quan nhất trong phẫu thuật vì còn ống tai phần xương, như vậy phẫu thuật sẽ dễ dàng hơn, ít bị biến chứng và tỷ lệ thành công cũng cao hơn. Tịt hoàn toàn OTN thường kèm theo không có màng nhĩ, tỷ lệ dị dạng xương con gặp nhiều hơn và số lượng xương con dị dạng cũng nhiều hơn, kèm theo một số dị dạng khác của tai giữa. Chính vì vậy phẫu thuật sẽ khó hơn, tỷ lệ
thành công cũng thấp hơn, do ñó một số tác giả ñã ñưa ra thang ñiểm 10 cho các cấu trúc của tai giữa, nếu tổng ñiểm chỉ ñạt từ 5 trở xuống thì không nên phẫu thuật.[13],[14],[16],[20]
4.4.2.3. Phân ñộ dị dạng OTN trên phim CLVT
Type A chỉ chiếm 6,1%, type B chiếm 48,5% (Bảng 3.12). Như vậy dị
dạng hẹp OTN chiếm 54,6%, và thường gặp nhiều ở những người bị dị
dạng OTN một bên. Trong khi ñó dị dạng type C chiếm 42,4%, chỉ gặp 3,0% dị dạng type D, thường gặp dị dạng tịt OTN ở những người bị dị dạng cả 2 tai. Đối với dị dạng type C và D phẫu thuật rất khó ñem lại kết quả tốt, ngoài ra còn hay gặp các biến chứng khác do những bất thường về cấu trúc giải phẫu tai giữa. Khả năng thành công khi phẫu thuật type C và D chỉ có
ñược khi tổng ñiểm từ 6 ñến 7, các tác giả như Cordes, Harold,
Jahrsdoerfer, De La Cruz cũng khuyến cáo rằng không nên phẫu thuật type C nếu tổng ñiểm từ 5 trở xuống.[13],[15],[18],[21]
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LOẠI DỊ DẠNG OTN VỚI SỨC NGHE
Trong loại dị dạng OTN loạiA và B, thì loại nghe kém thường gặp là dẫn truyền chiếm tới 75,0%( Bảng 3.8 và 3.13), thường gặp mức ñộ nghe