Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT dựa vào các tiêu chí sau đây: - Bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi). - Có tiền sử ho, khạc đờm 3 tháng trong một năm và trong 2 năm liên tiếp hoặc hơn.
- Khó thở với đặc điểm dai dẳng, nặng dần và tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
- Được đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định BPTNMT khi:
Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70% (tiêu chuẩn vàng).
- Tiêu chuẩn về X quang thường quy:
* Hội chứng phế quản: Dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.
* Hội chứng khí phế thũng: Phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.
* Hội chứng mạch máu: Mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt.
* Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.
- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính thấy: tình trạng giãn phế nang, bóng khí có kích thước > 1mm, có các kén khí, tỷ trọng <910 HU. Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, đẩy các mạch ngoằn ngoèo.
Được chẩn đoán là suy hô hấp do đợt cấp COPD:
Bệnh nhân BPTNMT xuất hiện một hay nhiều triệu chứng sau: - Bệnh nhân sốt (có thể không sốt).
- Tăng số lượng đờm khạc ra. - Đờm chuyển thành mủ
- Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ẩm, ran nổ.
- Khó thở nặng lên, co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thường, tăng tần số thở > 25l/phút
- Toan hóa máu mức độ vừa đến nặng (pH ≤ 7,35), hoặc tăng khí CO2
máu (PaCO2 ≥ 45mmHg)
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân tái nhập viện điều trị lần thứ hai trở đi. - Bệnh nhân không đồng ý hợp tác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Thu thập số liệu
- Tuổi, giới - Nghề nghiệp
- Nơi cư trú (chia 2 vùng: thị xã và nông thôn)
- Thói quen hút thuốc lào, thuốc lá theo các mức độ: <5 gói/tuần, từ 5 gói- 10 gói/tuần và >10 gói/tuần.
- Thời gian bắt đầu bị bệnh
2.2.4. Các xét nghiệm
- X quang tim phổi chuẩn
- Xét nghiệm khí máu: Lấy máu động mạch của bệnh nhân ống mao
quản có tráng Heparin và gửi tới khoa Hoá sinh Bệnh viện tỉnh Hậu Giang.
Đọc kết quả khí máu:
pH giảm : < 7,36 PaO2 giảm : < 70 mmHg. PaCO2 tăng : > 45 mmHg. SaO2 giảm : < 90 %.
Nhiễm toan hô hấp: giảm pH và tăng PaCO2 máu. - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp:
PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) và PaCO2 ≥ 45 mmHg (5,7 kPa). - Đo chức năng thông khí:
- Đo chức năng thông khí: làm tại khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang bằng máy Spiroanalyzer – ST300 (Fukuda - Japan). Các thông số được sử dụng:
+ Có RLTK tắc nghẽn: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau test HPPQ.
+ Có RLTK hỗn hợp: Tiffeneau (FEV1/VC) <70% sau test HPPQ. Dung tích sống VC < 80% TSLT.
Dung tích toàn phổi (TCL) < 80%.
- Làm test hồi phục phế quản: cho bệnh nhân hít 400 mg salbutamol, sau 15 - 20 phút đo lại chức năng hô hấp, nếu chỉ số FEV1/FVC < 70% là có tắc nghẽn hồi phục không hoàn toàn.
- Điện tâm đồ trên máy điện tim 6 cần của Nhật Bản
- Siêu âm tim: Máy siêu âm – Doppler màu SSD – 5000 của hãng Aloka với đầy đủ các thể thăm dò siêu âm hiện đại: TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Siêu âm- Doppler mã hoá màu (hình minh hoạ dưới đây).
Hệ thống máy siêu âm nói trên có kèm theo:
Một đầu dò Mechanical Sector scanner tần số 3,5 MHz để thăm dò các tổn thương tim ngoài thành ngực. Một đầu dò đa bình diện (Multiplane) chuyên dụng đưa vào qua đường thực quản để thăm dò kỹ các cấu trúc của
tim. Đầu dò này có tần số 5MHz và có thể xoay từ 00 - 1800 và uốn theo các hướng trước – sau, phải - trái. Phương pháp tiến hành làm siêu âm tim qua thành ngực:
- Bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, điện tim đồ được ghi đồng thời trên bệnh nhân trong suốt quá trình làm siêu âm tim.
- Người làm siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy.
- Xác định mặt cắt bốn buồng tim trên siêu âm 2D: Đặt đầu dò ở mỏm tim hướng về phía đáy tim, thấy được van hai lá hoạt động rõ nhất. Chỉnh trục của cửa sổ siêu âm trùng với trục của dòng máu (∂<200) đây là vị trí đo chính xác nhất để:
+ Đánh giá tình trạng huyết động qua van hai lá bằng cách áp dụng phương trình Bernoulli đơn giản, có thể tính được độ chênh áp tối đa, trung bình giữa nhĩ trái và thất trái.
+ Đánh giá diện tích van hai lá dựa trên phổ Doppler van hai lá theo công thức Hattle: S = 220 / PHT (pressure half-time - thời gian nửa áp lực), (nếu bệnh nhân bị rung nhĩ thì diện tích van hai lá bằng trung bình cộng của 10 diện tích van hai lá dựa trên 10 phổ Doppler van hai lá liên tiếp).
+ Đánh giá mức độ hở hai lá trên Siêu âm - Doppler màu bằng cách đo diện tích dòng màu phụt ngược ở nhĩ trái: HoHL nhẹ (S < 4 cm2), HoHL vừa (4≤ S ≤ 8 cm2), HoHL nặng (S > 8 cm2). Đo độ lan dòng hở hai lá trong nhĩ trái: HoHL nhẹ (1/4) độ lan dòng hở dài < 1,5cm, HoHL vừa (2/4) độ lan dòng hở dài từ 1,5 - 3cm, HoHL nặng (3/4) : độ lan dòng hở dài 3-4,5cm, HoHL rất nặng (4/4) độ lan dòng hở dài > 4cm.
+ Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ trên Siêu âm - Doppler màu: đầu dò được dặt ở mỏm tim, xoay đầu dò hướng về gốc động mạch chủ sao cho thấy được hình ảnh năm buồng tim, thấy được van động mạch chủ hoạt động rõ
ràng. Chỉnh trục của cửa sổ Siêu âm – Doppler trùng với trục của dòng máu(gốc ∂< 200), đo chênh áp tối đa, chênh áp trung bình qua van động mạch chủ và đánh giá mức độ HoC. Đo tỷ lệ đường kính dòng HoC ở đường ra của thất trái và đường kính đường ra của thất trái (sát van động mạch chủ và đo ở mặt cắt trục dọc).
* HoC nhẹ (1/4) :
- Dòng màu phụt ngược nằm ngay dưới van động mạch chủ
- Tỷ lệ đường kính dòng màu phụt ngược từ động mạch chủ và đường kính đường ra thất trái = 1- 24%.
* HoC vừa (2/4) :
- Dòng màu phụt ngược không vượt quá van hai lá.
- Tỷ lệ đường kính dòng màu phụt ngược từ động mạch chủ và đường kính đường ra thất trái = 25 - 46%.
* HoC nặng (3/4) :
- Dòng màu phụt ngược xuống tới vùng dưới cơ trụ.
- Tỷ lệ đường kính dòng màu phụt ngược từ động mạch chủ và
đường kính đường ra thất trái = 47- 64%.
* HoC rất nặng (4/4) :
- Dòng màu phụt ngược lan tới mỏm tim.
- Tỷ lệ đường kính dòng màu phụt ngược từ động mạch chủ và đường kính đường ra thất trái > 65%.
* Đánh giá dòng chảy qua van ba lá: Trên mặt cắt bốn buồng, cửa sổ Doppler đặt ở bờ tự do của van ba lá. Khi ghi được phổ của van ba lá đánh giá mức độ hở, hẹp van ba lá tương tự như van hai lá.
* Đánh giá áp lực động mạch phổi thời kỳ tâm thu dựa trên phổ hở của van ba lá (áp dụng phương trình đơn giản của Bernoulli).
ALĐMPtt = 4 × (Vtd HoBL) 2 + PNP
ALĐMPtt : áp lực động mạch phổi tâm thu. Vtd HoBL : tốc độ tối đa của dòng hở ba lá.
PNP : áp lực của nhĩ phải(khoảng 10 mmHg).
* Dòng chảy qua van động mạch phổi: trên mặt cắt trục ngang qua gốc động mạch chủ, xác định phần tống máu thất phải, van và thân động mạch phổi. Cửa sổ Doppler đặt ở bờ tự do của van động mạch phổi. Tiến hành đo chênh áp tối đa, chênh áp trung bình qua van động mạch phổi và đánh giá mức độ hở van động mạch phổi (nếu có). Nếu không có hở van ba lá mà có hở van động mạch phổi thì đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua phổ HoP theo phương trình:
PAPs = 3. PAPm – 2. PAPd
PAPs : áp lực động mạch phổi tâm thu. PAPm : áp lực động mạch phổi trung bình. PAPd : áp lực động mạch phổi tâm trương.
- Xét nghiệm máu, bao gồm các thông số: Protein máu, albumin máu, cholessterol toàn phần, triglycerid, LDL, số lượng hồng cầu, hemoglobin.
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu
- Bệnh tim
+ Rung nhĩ
+ Tăng áp lực động mạch phổi
Tiêu chuẩn Điể m
Tiêu chuẩn Điể
m
Loại I: Bệnh sử Loại II: Khám thực thể Khó thở khi nghỉ ngơi 4 Tần số tim bất thường
Khó thở phải ngồi 4 91-110 lần/phút 1 Cơn kịch phát khó thở về đêm 3 >110 lần/phút 2 Khó thở khi đi bộ 2 Bề cao tĩnh mạch cổ
Khó thở khi lên cao 1 >6mm H2 0 2 Loại III: XQ ngực >6mm H2 0 + gan to, phù 3 Phù phế nang 4 Ran phổi
Phù mô kẽ 3 Đáy 1
Tràn dịch màng phổi 2 bên 3 >Đáy 2 Tỷ lệ tim/ngực >0,5 Ran rít 3
Tái phân phối máu 2 T3 3
Chắc chắn suy tim: 8-12 điểm 5-7 điểm: có thể suy tim ≤4 điểm không chắc suy tim
- Bệnh tăng huyết áp
Theo TCYTTG và hội THA quốc tế (World Health Organization- International Society of Hypertension WHO-ISH). THA khi huyết áp tâm thu
≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Đo ít nhất 2 lần. Huyết áp là biến đinh lượng, gồm HATT và HATTr, đơn vị mmHg.
- Các rối loạn sinh hóa máu
+ Tăng đường máu: Xét nghiệm đường máu (tính theo mmol/l) được thực hiện ở hai thời điểm: lúc đói (Đói có nghĩa là trong 8 giờ không được cung cấp đường) và sau ăn, tính HbA1C. Tiêu chuẩn tính tăng đường máu khi: Đường máu lúc đói > 7mmol/l, sau ăn > 10,0mmol/l và HbA1C> 7,5mmol/l.
+ Tăng cholesstrol, triglycerid và LDL- cho, giảm HDL- cho
Bilan lipid máu được đánh giá dựa theo hằng số sinh học ở người bình thường của chương trình giáo dục sức khỏe quốc gia về cholesterol của Mỹ (National Cholesterol Education Program 1994):
+ Cholesterol máu :
-Tăng giới hạn : 5,2-6,2mmol/l -Tăng nhiều : > 6,2mmol/l + LDL-C ( Low Density Lipoprotein Cholesterol )
- Bình thường LDL-C : < 3,4mmol/l - Tăng giới hạn : 3,4-4,1mmol/l - Tăng nhiều : > 4,1mmol/l + Triglycerid máu :
- Bình thường : < 2,26mmol/l - Tăng giới hạn : 2,26-4,5mmol/l - Tăng nhiều : 4,5-11,3mmol/l - Rất tăng : > 11,3mmol/l + HDL-C: ( High Density Lipoprotein Cholesterol )
- Bình thường : > 0,9mmol/l - Giảm : < 0,9mmol/l.
+ Giảm protein, albumin máu
Giảm protein máu khi lượng protein máu <60g/l, albumin <30g/l + Tăng hồng cầu
Tăng hồng cầu được tính khi lượng hồng cầu > 6.000.000/ml và hemoglobin > 160.
- Các rối loạn huyết động
+ Tăng số lượng hồng cầu + Hemoglobin tăng
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu:
- Tất cả các số liệu được thu thập thông qua mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
- Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang.
2.2.7. Xử lý số liệu
- Làm sạch và mã hóa dữ liệu thu thập được, nhập số liệu vào phần mềm SPSS 15.0 để xử lý.
- Các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm các bệnh lý toàn thân, tính các mối liên quan bằng test χ2, test t, giá trị p được tính để xác định sự khác biệt.
2.2.8. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu của đề tài
- Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang. - Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân được giải thích mục đích nghiên cứu nhằm nâng cao bảo vệ sức khỏe, tự nguyện đồng ý tham gia đề tài.
- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần phải giải thích.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % Dưới 50 50 – 59 60 – 69 70 – 79 ≥ 80 Tổng Nhận xét:
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới (giả định)
Nhận xét:
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệpBảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ %
Cán bộ Công nhân Nông dân Khác
Tổng
Nhận xét:
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo khu vực cư trúBảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực cư trú Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực cư trú
Nơi cư trú Số lượng Tỷ lệ %
Thị xã, thị trấn Nông thôn Khác Tổng
Nhận xét:
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thói quen hút thuốc lào, thuốc láBảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thói quen hút thuốc lào, thuốc lá Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thói quen hút thuốc lào, thuốc lá
Thói quen hút thuốc Số lượng gói/tuần Tỷ lệ %
<5 gói 5-10 gói >10 gói
Có Không Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian bắt đầu bị bệnh đến khi nhập viện
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
<1 năm 1 - <3 năm 3 - <5 năm 5 - <7 năm 7 - <9 năm > 9 năm Tổng Nhận xét: 3.2. Các bệnh lý toàn thân 3.2.1. Bệnh lý tim
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo bệnh tim
Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ %
Nhịp nhanh Loạn nhịp Dày thất phải Suy tim phải Suy tim toàn bộ Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp
Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ %
Tăng huyết áp
Không tăng huyết áp Tổng
Nhận xét:
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo rối loạn sinh hóa máu
3.2.3.1. Giảm protein và albumin máu
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân giảm protein và albumin máu
Chỉ số Giảm Không giảm
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Protein Albumin Tổng
Nhận xét:
3.2.3.2 Thay đổi lipid máu
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân rối loạn lipid máu
Chỉ số Tăng Không tăng
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Cholesterol Triglycerid
LDL- Cho Tổng
Nhận xét:
3.2.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết học
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân rối lọan huyết học
Biểu hiện Số lượng Tỷ lệ %
Tăng hồng cầu Tăng hemoglobin Tổng
Nhận xét:
3.2.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tăng đường máu
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân tăng đường máu
Glucose máu (mmol/l) HbA1 c
Lúc đói Sau ăn
≤ 7,0 >7,0 ≤ 10,0 >10,0 6,5-7,5 >7,5
Số lượng Tỷ lệ
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới4.2. Về phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 4.2. Về phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 4.3. Về phân bố bệnh nhân theo khu vực cư trú
4.4. Về phân bố bệnh nhân theo thói quen hút thuốc lào, thuốc lá
4.5. Về phân bố bệnh nhân theo thời gian bắt đầu bị bệnh đến khi nhập viện4.6. Về phân bố bệnh nhân theo bệnh tim 4.6. Về phân bố bệnh nhân theo bệnh tim
4.7. Về phân bố bệnh nhân tăng huyết áp
