− Cỏc BN được chẩn đoỏn ARDS (theo t/c thống nhất Âu-Mỹ về ARDS (1994) [15].
− Nằm điều trị tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai từ 26/08/2010 đến 31/08/2011.
− Tuổi ≥ 18.
− Protocol nghiờn cứu đó được khoa HSTC thụng qua. − Chẩn đoỏn ARDS
+ Khởi phỏt đột ngột
+ Giảm oxy húa mỏu kộo dài với tỷ số PaO2/FiO2≤ 200 ARDS. + XQ cú hỡnh ảnh thõm nhiễm 2 bờn.
+ ALMMPB < 18mmHg hoặc khụng cú bằng chứng lõm sàng của tăng ỏp lực nhĩ trỏi.Trong trường hợp khụng đo được ALMMPB, sẽ dựng ỏp lực tĩnh mạch trung tõm (ALTMTT) thay thế
(ALTMTT < 12cmH2O).Nếu ALTMTT > 12 cmH2O, BN sẽ được đặt catheter Swan-Gan để loại trừ cỏc trường hợp tăng ỏp lực nhĩ trỏi. 2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ − Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, bệnh phổi hạn chế. − Cú TKMP. − Huyết ỏp trung bỡnh < 60mmHg và khụng đỏp ứng với cỏc biện phỏp hồi sức. − Cú chống chỉđịnh dựng thuốc an thần gión cơ. − Cú tăng ỏp lực nội sọ.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Loại nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiến cứu
2.2.2. Phương phỏp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương tiện và địa điểm
- Phương tiện: mỏy thở Bennet 840, mỏy khớ mỏu, mỏy theo dừi BN, dụng cụ đặt catheter động mạch, catheter tĩnh mạch trung tõm, mỏy chụp XQ tại giường, bệnh ỏn nghiờn cứu, protocol nghiờn cứu và cỏc quy trỡnh chăm súc và điều trị tại khoa HSTC, bộ búp búng, bộ mở màng phổi cấp cứu, mỏy hỳt khớ, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn
- Địa điểm khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai
2.2.4. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
Tất cả cỏc bờnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu được làm bệnh ỏn nghiờn cứu, khỏm lõm sàng, làm cỏc xột nghiệm, điều trị và theo dừi theo hướng dẫn của khoa HSTC.
2.2.4.1. Khỏm lõm sàng, làm cỏc xột nghiệm
- Khỏm lõm sàng: BN được khai thỏc tiền sử, bệnh sử, được khỏm và
đỏnh giỏ ý thức, tần số tim, huyết ỏp , tiếng tim, tần số thở, kiểu thở, tiếng thở
(RRPN, ran ẩm, ran nổ…), mạch, HA SpO2.
- Tất cả cỏc BN được đặt catheter tĩnh mạch trung tõm đểđo ALTMTT, catheter động mạch để theo dừi HA liờn tục.
- Xột nghiệm: BN được làm cỏc xột nghiệm • Chụp XQ phổi
• Khớ mỏu động mạch
• Cụng thức mỏu, đụng mỏu cơ bản, chức năng gan thận.
• Ngoài ra làm cỏc xột nghiệm khỏc tựy thuộc vào nguyờn nhõn và bệnh lý của bệnh nhõn.
- Đỏnh giỏ mức độ nặng theo bảng điểm SOFA và APACHE II - Cỏc thụng số này được ghi vào bệnh ỏn nghiờn cứu
2.2.4.2. Điều trị chung
- TKNT: BN được TKNT theo hướng dẫn ARDS của khoa HSTC
Bệnh nhõn:
+ Tớnh cõn nặng lý tưởng (IBW)
Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao cm – 152,4) Nữ = 45 + 0.91 x (chiều cao cm – 152,4)
+ Dựng thuốc an thần, (gión cơ nếu cần thiết) ở mức sao cho bệnh nhõn thở theo mỏy hoàn toàn, khụng trigger
+ Thuốc hạ nhiệt khi sốt >38, 5 độ
+ Nằm đầu cao 30-45 độ thay đổi tư thế 3 giờ/lần , nằm đầu thấp nếu cú tụt huyết ỏp + Dựng ống thụng hỳt đờm kớn, hạn chế thỏo mỏy thở ra khỏi bệnh nhõn (đo ỏp lực tĩnh mạch trung tõm ..) + Kiểm tra ống nội khớ quản hoặc canuyn mở khớ quản đỳng vị trớ, ỏp lực búng chốn đủ
+ Áp lực tĩnh mạch trung tõm duy trỡ 8-10 cmH2O , nước tiểu ≥ 50 ml/giờ, duy trỡ bilan dịch vào – ra cõn bằng , cõn hàng ngày.
+ Duy trỡ Hemoglobin > 8 g/dl ở người trẻ và ≥ 10g/dl ở người già hoặc > 60 tuổi
+ Duy trỡ Albumin mỏu > 3 g/dl
+ Đảm bảo huyết ỏp tõm thu > 90 mmHg hoặc huyết ỏp trung bỡnh > 65 mmHg
+ Dựng dobutamin nếu cần thiết + Chụp phim phổi hàng ngày
+ Chuẩn bị sẵn dụng cụ mở màng phổi, mỏy hỳt khớ màng phổi + Cho ăn qua ống thụng dạ dày liờn tục, trỏnh nụn
+ Mỏy monitor ớt nhất 5 thụng số (theo dừi SpO2, nhịp tim, nhịp thở
liờn tục)
+ Nhõn viờn: bỏc sỹ, y tỏ chuyờn ngành Hồi sức cấp cứu
Mỏy thở: Cú nguồn oxy ỏp lực ổn định, mỏy thở đảm bảo PEEP, đo được liờn tục cỏc thụng số ỏp lực đỉnh, ỏp lực cao nguyờn, Vt thở ra, thụng khớ phỳt, PEEP nội sinh.
Phương thức kiểm soỏt thể tớch
+ Cài đặt phương thức thở VCV (A/C)
+ Đặt Vt lỳc đầu 8ml/kg, 1h sau giảm cũn 7ml/kg, tiếp 1h sau giảm cũn 6ml/kg
+ Cài đặt tần số thở sao cho đạt được pH mục tiờu theo khớ mỏu động mạch (PaO2 > 55 mmHg và PaCO2 < 70 mmHg, pH > 7,2 )
+ Cài đặt Vt sao cho đạt được ỏp lực P-plateau ≤ 30 cmH2O nếu Vt đó giảm xuống 4ml/kg thỡ chấp nhận P plateau > 30 (theo dừi Vt thực tế
bệnh nhõn thở được từ đú điều chỉnh PC thấp dần nếu Vt thực tế đạt
được cao hơn Vt yờu cầu). Cú thể điều chỉnh PaCO2 bằng thay đổi MV qua cụng thức sau:
MVc = MV. PaCO2 / PaCO2c
+ Trong đú MVc, PaCO2c là thụng khớ phỳt, PaCO2 mong muốn + và MV, PaCO2 là thụng khớ phỳt, PaCO2 hiện tại của bệnh nhõn. + Cài đặt FiO2 = 1 trong giờ đầu, sau đú thay đổi theo mức PEEP và
PaO2ở bảng tương quan giữa FiO2 và PEEP
+ Kiểm tra và điều chỉnh tỷ lệ I/E: bỡnh thường I/E = 2,5, tăng thời gian thở vào để I/E cũn 2,0, 1,5, hoặc 1,0 tựy thuộc vào PaCO2 và Vte
+ Làm nghiệm phỏp huy động phế nang (mở phổi) nờu khụng cú chống chỉđịnh.
Phương thức kiểm soỏt ỏp lực
− Đặt chế độ PCV, FiO2 = 1 trong giờđầu − Đặt P peak = 30 - 32 cmH2O
− Điều chỉnh dũng (flow) đẩy vào ở mức đạt được thời gian đẩy vào như
mong muốn (I/E)
− Vt của bệnh nhõn tự giảm dần khi độ đàn hồi của phổi kộm đi
− Sau 1 giờ xột nghiệm lại khớ mỏu để: điều chỉnh tần số, duy trỡ Vte ở
mức PaCO2, pH mỏu ở mức chấp nhận được
− Điều chỉnh FiO2 và PEEP theo bảng chỉ dẫn, để đạt PaO2 > 55 mmHg hoặc SpO2 > 92%
− Làm nghiệm phỏp mở phổi nếu khụng cú chống chỉđịnh
Theo dừi và xử trớ
− Tiờu chuẩn pH mỏu cần đạt được: 7,25 – 7,45
+ Kiểm soỏt toan húa mỏu: khi pH < 7,2 tăng tần số thở cho đến khi pH > 7,2 hoặc khi pCO2 < 25 (tần số thở tối đa 35 lần/phỳt)
+ Nếu pH < 7,2 và tần số thở 35 l/phỳt
o Tăng Vt mỗi lần 1ml/kg cho đến khi pH > 7,2
o Lưu ý khụng để P-plateau vượt quỏ giới hạn cho phộp
o Cú thể dựng bicarbonat truyền tĩnh mạch nếu điều chỉnh tần số
thở và Vt tối đa mà vẫn khụng đạt yờu cầu
+ Kiểm soỏt kiềm húa mỏu: khi pH > 7,45 giảm dần tần số thở hoặc Vt sao cho mức oxy húa mỏu vẫn đảm bảo.
− Tiờu chuẩn P-plateau < 30 cmH2O
+ Kiểm tra ỏp lực P-plateau bằng cỏch dừng thở vào trong 0.5 giõy. Tiến hành kiểm tra mỗi 4h hoặc mỗi khi thay đổi PEEP hoặc Vt + Nếu P-plateau > 30 cmH2O: giảm Vt mỗi lần 1 ml/kg, Vt tối thiểu:
4ml/kg
+ Nếu P-plateau < 25 cmH2O và Vt < 6ml/kg: Tăng Vt mỗi lần 1ml/kg cho đến khi P-plateau>25 cmH2O hoặc Vt = 6ml/kg
− Tiờu chuẩn oxy mỏu động mạch: PaO2 = 55-80 mmHg hoặc SpO2 90-95%
+ Nếu SpO2 hoặc PaO2 vượt ngoài giới hạn cho phộp, điều chỉnh cài đặt FiO2 và PEEP tương xứng (theo bảng) nhằm đạt được SpO2 yờu cầu. + Theo dừi khớ mỏu động mạch và theo dừi sỏt tỡnh trạng lõm sàng,
mọi thay đổi phải căn cứ theo độ bóo hũa oxi trong mỏu như tiờu chuẩn trờn.
Vớ dụ:
+ Nếu cài đặt: FiO2 40% , PEEP 5 cmH2O, đạt PaO2 = 54 mmHg. Bước tiếp theo là tăng PEEP lờn 8 cmH2O
+ Nếu cài đặt FiO2 90% PEEP 14 cmH2O, SpO2 99%, bước tiếp theo là giảm FiO2 xuống 80%
− Tỷ lệ I/E: 1:1.0 – 1: 3.0
+ Nếu cú bất cứ thay đổi nào về tần số thở, kiểm tra tỷ lệ I/E và điều chỉnh thời gian hớt vào (Tinsp) nếu cần thiết.
+ Khụng đảo ngược tỷ lệ I/E trong protocol này do nguy cơ ứ trệ hụ hấp và tụt huyết ỏp.
− Tràn khớ màng phổi: luụn cú nguy cơ xảy ra, phải nghĩ đến ngay khi xuất hiện SpO2 (theo dừi bằng monior liờn tục) giảm đột ngột.
+ Nếu nghi ngờ thỡ mở màng phổi ngay (khụng kịp chụp phim ), dẫn lưu màng phổi với ống lớn cỡ 28-30 F, ỏp lực mỏy hỳt > ỏp lực mỏy thở đẩy vào, hỳt liờn tục.
+ Phải giảm mức PEEP xuống đến mức thấp nhất mà vẫn duy trỡ được SpO2 > 90 hoặc PaO2 > 55 mmHg.
Tiến triển
+ Nếu đỏp ứng tốt, SpO2 > 98% hoặc PaO2 > 100 mmHg thỡ xem xột giảm dần mức PEEP và FiO2 theo chiều giảm dần, nhưng tốc độ
giảm chậm hơn 8-12 giờ/lần (tăng lờn nhanh 45 phỳt-1 giờ/lần) + Nếu khụng đỏp ứng sau khi tăng PEEP cao ≥ 20 cmH2O, FiO2 ≥
80%, P/F ≤ 100 thỡ xem xột chỉ định phương thức tim phổi nhõn tạo tại giường (Extra Corporeal Membrance Oxygenation – ECMO) hoặc thụng khớ nhõn tạo với tần số cao (High Frequency Oscillatory Ventilation – HFOV).
Bảng tương quan giữa FiO2 và PEEP
Cỏch 1. Tăng FiO2 nhanh hơn PEEP FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 16 16 Cỏch 2. Tăng PEEP nhanh hơn tăng FiO2 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24
- Điều trị khỏc: BN được điều trị hỗ trợ và điều trị nguyờn nhõn tựy theo nguyờn nhõn gõy bệnh.
2.2.4.3. Tiến hành thủ thuật HĐPN
- Khi HATB ≥ 65mmHg, thủ thuật HĐPN được tiến hành trờn mỏy thở
Bennet 840
- BN được dựng an thần (midazolam, propofol) và gión cơ ngắn (Tracrium)
- Khi BN khụng cũn khả năng khởi động nhịp mỏy thở, tiến hành HĐPN bằng CPAP với PEEP là 40 cmH2O trong 40 giõy.
+ Chuyển chế độ thở hiện tại của BN sang chế độ CPAP, đưa ỏp lực
đường thở lờn 40cmH20 trong 40 giõy
+ Sau HĐPN chuyển lại phương thức thở trước HĐPN
- Trong quỏ trỡnh làm thủ thuật theo dừi liờn tục mạch, SpO2 và điện tim. - Chụp lại XQ phổi sau tiến hành thủ thuật để kiểm tra biến chứng TKMP, tràn khớ trung thất. Phim được chụp tối thiểu sau 15 phỳt kể từ khi làm biện phỏp HĐPN. - Ngừng làm thủ thuật khi • Nhịp chậm < 40 lần/phỳt hoặc nhịp giảm hơn 20% so với nhịp trước khi làm thủ thuật HĐPN • Xuất hiện loạn nhịp tim đe dọa tớnh mạng BN. 2.2.4.4. Tiến hành thu thập số liệu
- Chức năng trao đổi khớ: khớ mỏu động mạch được lấy trước HĐPN, sau HĐPN 15 phỳt, 30 phỳt, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ.
- HATB, mạch và SpO2: theo dừi trước, trong và sau HĐPN 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 phỳt, 1giờ, 1 giờ 30, 2 giờ, 2 giờ 30, 3 giờ.
- Theo dừi Vt, ỏp lực đỉnh, p-plateau trước và sau HĐPN 15 phỳt, 30 phỳt, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ.
- Theo dừi cỏc biến chứng: SpO2 , rối loạn nhịp tim, tụt huyết ỏp.
- Chấn thương ỏp lực: Chụp XQ để phỏt hiện TKMP, tràn khớ dưới da, tràn khớ trung thất được làm trước và sau khi HĐPN.
2.2.5. Tiến hành xử lý số liệu: Cỏc số liệu thu được được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học. phỏp thống kờ y học.
SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU
Bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu, được TKNT theo ARDS
HĐPN với CPAP 40/40 Sau HĐPN trở lại chếđộ thở cũ
Đỏnh giỏ thay đổi oxy húa mỏu, biến chứng trước và sau
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhúm BN nghiờn cứu
Từ ngày 26/08/2010 đến ngày 31/08/2011 cú 33 BN ARDS được HĐPN CPAP 40/40.
3.1.1. Đặc điểm BN nghiờn cứu
- Giới: nam 60,6%, nữ 30,4%
- Tuổi trung bỡnh 51,7 ± 18,79 (tuổi), cao nhất 79 tuổi, thấp nhất 18 tuổi
- Phõn loại ARDS theo đường vào.
Biểu đồ 3.1: Đường vào ARDS Nhận xột: phần lớn cỏc BN ARDS tại phổi (69,7%)
- Nguyờn nhõn ARDS Bảng 3.1: Nguyờn nhõn ARDS Nguyờn nhõn ARDS n=33 Vi khuẩn 20 (60,6%) Vi rỳt 3 (9,1%) Sốc nhiễm khuẩn 5 (15,15 %) Viờm tụy cấp 5 (15,15) [
Nhận xột: Trong 33 BN cú đến 60% BN ARDS do vi khuẩn, ngoài ra cú 1 BN ARDS do vi rỳt cỳm AH1N1, 1 BN do cỳm H3N2 và 1 BN do cỳm B. - Tiền sử BN Bảng 3.2: Tiền sử BN Tiền sử BN Giỏ trị Nghiện rượu 6 (18,2%) Suy tim, tăng HA 6 (18,2%) Dựng corticoid kộo dài 5 (15,1%)
Cú thai 1 BN chửa trứng, 2 BN cú thai (9,1%)
Đỏi thỏo đường 2 (6%)
K vũm 1 (3%)
Xơ gan 1 (3%)
Guillan Barre 1 (3%)
Khỏe mạnh 8 (24,4%)
Nhận xột: Trong số 33 BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 8 BN tiền sử khỏe mạnh, cú 6 BN nghiện rượu, 6 BN cú suy tim, tăng HA, 5 BN
dựng corticoid kộo dài và đặc biệt cú 3 BN cú thai. - Độ nặng của BN trước khi được HĐPN
+ Độ nặng về APACHE II, SOFA và thụng số hụ hấp
Bảng 3.3: Đặc điểm chung Đặc điểm Giỏ trị (n=33) SOFA 8,4 ± 3,77 (điểm) APACHE II 17,8 ± 6,01(điểm) FiO2 trước HĐPN 69,1 ± 20,31 (%) P/F trước HĐPN 117,6 ± 33,38 PIP trước HĐPN 28,9 ± 3,31 (cmH O) 2 PEEP trước HĐPN 11,0 ± 1,66 (cmH O) 2 Compliance 24,10 ± 8,91 (ml/cmH2O) pH 7,40 ± 0.103
Nhận xột: Cỏc BN của chỳng tụi trước khi được HĐPN đều trong tỡnh trạng nặng, cú biến chứng suy tạng với SOFA trung bỡnh 8 điểm, APACHE II 17 điểm, P/F 117.
+ Độ nặng BN về liều vận mạch Bảng 3.4: Đặc điểm về vận mạch Đặc điểm Giỏ trị Tỷ lệ BN dựng vận mạch 21/33 (63,6%) + Noradrenalin 14/33 (42,4%) + Dopamin 3/33 (9,1%) + Adrenalin 1/33 (3%) + Dobutamin 15/33 (45,4%) Liều vận mạch (àg/kg/ph) + Noradrenalin 0,65 ± 0,589 + Dopamin 12,6 ± 6,42 + Adrenalin 1 + Dobutamin 15,1 ± 6,34
Nhận xột: Cỏc BN trước khi được HĐPN đều trong tỡnh trạng rất nặng và 63,6% bệnh nhõn đang trong tỡnh trạng sốc phải dựng vận mạch.
3.2. Hiệu quả của HĐPN
3.2.1. Hiệu quả trờn oxy húa mỏu
Bảng 3.5: Hiệu quả oxy húa mỏu trước và sau HĐPN (n=33)
P/F % P/F cải thiện so với trước HĐPN Trước HĐPN 117,6 ± 33,38 Sau HĐPN 15 phỳt 157,2 ± 69,69** 33,6 % Sau HĐPN 30 phỳt 146,7 ± 58,55** 24,7 % Sau HĐPN 1 giờ 133,3 ± 49,5* 13,3 % Sau HĐPN 2 giờ 145,8 ± 53,25** 23,9 % Sau HĐPN 3 giờ 148,2 ± 59,37** 26,0 % * P < 0,05; ** P < 0,01; (so với trước HĐPN) [ Nhận xột: Như vậy là 33 BN của chỳng tụi được HĐPN thỡ thấy cú sự
cải thiện oxy húa mỏu trước và sau HĐPN (P/F trước và sau HĐPN 15 phỳt tăng 33,6 %) và sự khỏc biệt duy trỡ được trong 3 giờ.
3.2.1.1. BN đạt hiệu quả oxy húa mỏu
+ 21/33 BN (63,6%) cú cải thiện oxy húa mỏu, cũn lại 12 BN khụng cú cải thiện oxy húa mỏu sau HĐPN.
Bảng 3.6: Đặc điểm chung 12 BN khụng cú cải thiện oxy húa mỏu
Đặc điểm Giỏ trị (n=12) SOFA 7,7 ± 2,31 (điểm) APACHE II 15,0 ± 6,49 (điểm) FiO2 trước HĐPN 65,0 ± 25,6 (%) P/F trước HĐPN 113,5 ± 35,22 PIP trước HĐPN 28,6 ± 3,77 (cmH O) 2 PEEP trước HĐPN 11,1 ± 1,80 (cmH O) 2 Compliance 25,3 ± 10,59 (ml/cmH2O) pH 7,41 ± 0.85
Nhận xột: trong số 33 BN được HĐPN trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 12 BN P/F trước và sau HĐPN khụng cải thiện và cú xu hướng giảm. Trong khi đú cú những BN cải thiện oxy húa mỏu rất cao. Do vậy dựa trờn kết quả nghiờn cứu, chỳng tụi chia 33 BN làm 2 nhúm, P/F tăng trờn 50% (13 BN) và P/F tăng dưới 50% (20 BN) để tỡm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả oxy húa mỏu của biện phỏp HĐPN.
3.2.1.2. Diễn biến PaO2 trước và sau HĐPN của 2 nhúm
Bảng 3.7 : PaO2 trước và sau HĐPN của 2 nhúm
PaO2 (mmHg) Thời điểm Nhúm P/F tăng trờn Nhúm P/F tăng dưới 50 % (n=13) 50 % (n=20) Trước HĐPN 82,7 ± 19,78 79,6 ± 16,57