Trong thời gian từ thỏng 8 năm 2010 đến thỏng 8 năm 2011, cú 33 BN ARDS được HĐPN tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai. Ngoài ra cũn cú những BN khi vào khoa HSTC được chẩn đoỏn ARDS nhưng sau khi TKNT bệnh nhõn đỏp ứng tốt P/F > 250, cú 3 BN bị TKMP, 1 số BN vào trong tỡnh trạng sốc quỏ nặng khụng nõng được HA do vậy những BN này chỳng tụi khụng đưa vào nghiờn cứu.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi BN nam (60,6%) chiếm tỷ lệ cao hơn cỏc BN nữ. Tỷ lệ này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu về ARDS đó từng nghiờn cứu tại khoa HSTC Bạch Mai. Trong nghiờn cứu của Trần Thị Oanh và B.N.Thịnh [10], [11].
Độ tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu 51,7 ± 18,79 (tuổi). Độ tuổi trung bỡnh BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn hẳn so với tuổi của BN trong nghiờn cứu của B.N.Thịnh [11] là 38,7 ± 18,1 (tuổi).
Căn nguyờn ARDS tại phổi cú 20 BN (chiếm tỷ lệ 69,7%) cao hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc [11], [26], [31], [39]. Trong nghiờn cứu của B.N.Thịnh [11] chỉ cú 40,9% BN ARDS tại phổi. Trong cỏc nghiờn cứu của Grasso [26] cũng chủ yếu là cỏc BN ARDS đường vào mạch mỏu như nhiễm khuẩn nặng viờm tụy cấp, sau chấn thương. Trong số BN ARDS tại phổi cú 3 BN ARDS do vi rỳt cỳm, cú 1 BN cỳm AH1N1, 1 BN cỳm AH3N2, 1 BN cỳm B. Trong cỏc nghiờn cứu HĐPN ở BN ARDS của cỏc tỏc giả, chỳng tụi khụng thấy cỏc tỏc giả gặp viờm phổi ARDS do vi rỳt.
Trong số 33 BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 8 BN tiền sử
khỏe mạnh (24,4%), cú 6 BN nghiện rượu, 6 BN cú suy tim, tăng HA, 5 BN dựng corticoid kộo dài và đặc biệt cú 3 BN cú thai. Như vậy là phần lớn cỏc BN của chỳng tụi (75,6%) đều bị bệnh trờn nền bệnh lý mạn tớnh (suy tim, tăng HA), suy giảm miễn dịch (nghiện rượu, dựng corticoid kộo dài, phụ nữ
cú thai). Đặc biệt trong đú cú 3 BN cú thai đều được cứu sống. BN thứ nhất
nữ 27 tuổi bị bệnh ngày thứ 3 sốt cao, đau mỏi người khú thở => vào khoa chỳng tụi được chẩn đoỏn viờm phổi ARDS do vi rỳt cỳm AH1N1/chửa trứng lành tớnh. BN ra viện sau 2 tuần điều trị. BN thứ 2 nữ 26 tuổi mang thai 19 tuần vào viện được chẩn đoỏn ARDS, sau đú thai lưu được mổ lấy thai, sau mổ lấy thai BN tốt lờn được ra viện sau 14 ngày điều trị. BN thứ ba nữ 20 tuổi thai 36 tuần, vào viện được mổ lấy thai, sau mổ lấy thai BN sốt cao liờn tục=> đi vào sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng. Sau đú BN được phỏt hiện sút rau và mổ lại giải quyết nguyờn nhõn, BN tiến triển tốt lờn ra viện sau 2 thỏng
điều trị. Như vậy cỏc BN của chỳng tụi đều rất nặng khi vào khoa.
Điểm SOFA trung bỡnh 8,4 ± 3,77 (điểm). Điểm APACHE II 17,8 ± 6,01 (điểm). Ngoài ra trong số 33 BN của chỳng tụi cú đến 21 BN phải dựng vận mạch (63,6%). Trong đú liều vận mạch trung bỡnh của noradrenalin là 0,65 ± 0,589 (àg/kg/ph), dopamin là 12,6 ± 6,42 (àg/kg/ph), adrenalin là 1 (àg/kg/ph), dobutamin là 15,1 ± 6,34 (àg/kg/ph). Điều đú cho thấy cỏc BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi trước HĐPN rất nặng và nhiều BN đang trong tỡnh trạng sốc.
Cỏc thụng số về hụ hấp trước HĐPN như P/F, PEEP, PIP, FiO2, compliance của hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt (p>0,05). Điều này cũng tương tự như trong cỏc nghiờn cứu của Grasso, Wofgang Oczenski [26], [39].
pH của BN trước HĐPN 7,40 ± 0,103. Như vậy cỏc BN của chỳng tụi khụng cú tỡnh trạng toan hụ hấp nặng. Đặc điểm này giống BN trong nghiờn cứu ARDS net [44] cú pH lần lượt là 7,38 ± 0,08 (nhúm Vt thấp và PEEP
cao) và 7,41 ± 0,07 (nhúm TKNT thường quy), giống BN trong nghiờn cứu của Wofgang Oczenski [35] với pH 7,37 ± 0,08 và tương tự với nghiờn cứu của Xiu-minh [55] pH 7,41± 0,11. Sau khi xem xột lại chế độ TKNT cài đặt ban đầu của cỏc BN trong cỏc nghiờn cứu trờn, chỳng tụi nhận thấy ở BN của chỳng tụi thở kiểm soỏt ỏp lực trước HĐPN cú Vt trung bỡnh là 7,1 ml/kg lý tưởng và tần số thở trung bỡnh 25 lần/phỳt. Trong khi đú ở nghiờn cứu ARDS network [48] ở nhúm BN thở Vt thấp 6 ml/kg lý tưởng thỡ tần số trung bỡnh 29 lần/phỳt, cũn ở nhúm TKNT thường quy thỡ cài đặt Vt 12ml/kg. Trong nghiờn cứu của Wofgang Oczenski [39], cũng được cài đặt Vt ban đầu 8ml/kg và 55 BN của Xiu-minh [55] được cài đặt Vt 6,6 ± 0,9 (ml/kg) với tần số
28,7 ± 7,9 (lần/phỳt). Chớnh điều này đó đảm bảo được thể tớch khớ lưu thụng cho BN do vậy tỡnh trạng toan hụ hấp được cải thiện. Ngược lại trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc thỡ BN cú tỡnh trạng toan hụ hấp nặng hơn. BN trong nghiờn cứu của B.N.Thịnh [11] được thở theo chiến lược Vt thấp nhưng tần số của BN trung bỡnh là 19 lần/phỳt. với pH = 7,30 ± 0,14. Theo nghiờn cứu của Jean-Michel Constantin [18] BN được thở với Vt 6ml/kg và tần số
khoảng 23 lần/phỳt kết quả trước HĐPN pH 7,28 ± 0,08. Cú thể chớnh điều này làm cho BN trong nghiờn cứu của 2 tỏc giả trờn cú tỡnh trạng toan hụ hấp nặng hơn.
4.2. Hiệu quả của HĐPN
4.2.1. Hiệu quả trờn oxy húa mỏu
Như vậy là 33 BN của chỳng tụi được HĐPN thỡ thấy cú sự cải thiện oxy húa mỏu trước và sau HĐPN P/F (P/F trước và sau HĐPN 15 phỳt tăng 33%), và duy trỡ được trong 3 giờ. Điều này chứng tỏ hiệu quả của thủ thuật HĐPN đó mở thờm được 1 phần cỏc phế nang bị xẹp tham gia vào quỏ trỡnh trao đổi khớ. Kết quả này tương tự với phần lớn kết quả nghiờn cứu HĐPN của cỏc tỏc giả khỏc [18], [26], [31], [39], [55]. Phần bàn luận kỹ hơn chỳng tụi sẽ trỡnh bày ở phần dưới.
4.2.1.1. BN đạt hiệu quả oxy húa mỏu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 21 BN cú cải thiện oxy hoỏ mỏu cũn lại 12 BN P/F trước và sau HĐPN 15 phỳt khụng cải thiện và cú xu hướng giảm. Trong khi đú cú những BN cải thiện oxy húa mỏu cao. Điều này chứng tỏ cỏc phế nang bị xẹp đó được mở và tham gia vào quỏ trỡnh trao đổi khớ làm cải thiện oxy húa mỏu. Kết quả này cũng tương tự kết quả cỏc tỏc giả
khỏc như: W. Oczenski [39] P/F tăng 76% sau 3 phỳt, J. Constantin [18] oxy húa mỏu tăng 44% sau 5 phỳt, B.N.Thịnh [11] P/F tăng 32% sau HĐPN, A. Villagra P/F [51] tăng 20 %. Ở 12 BN khụng cú sự cải thiện oxy húa mỏu chỳng tụi nhận thấy cỏc thụng số trong đặc điểm chung của nhúm BN này như điểm SOFA, APACHE II, P/F, compliance, pH, PEEP so với đặc điểm 33 BN thỡ khụng thấy sự khỏc biệt nhiều. Cú thể số lượng BN nghiờn cứu của nhúm này cũn nhỏ (12 BN), do vậy chỳng tụi chưa thấy được sự khỏc biệt của nhúm BN khụng cú cải thiện oxy húa mỏu.
Để tỡm hiểu lý do tại sao cú những BN cải thiện oxy húa mỏu rất cao, cú những BN cải thiện oxy kộm, chỳng tụi chia 33 BN làm 2 nhúm, P/F tăng trờn 50% (13 BN) và P/F tăng dưới 50% (20BN) để phõn tớch chi tiết 2 nhúm BN này.
của 2 nhúm 4.2.1.2. Thay đổi PaO2
Ở nhúm P/F tăng trờn 50% PaO2 tăng cú ý nghĩa thống kờ từ 82,76 ± 19,78 (mmHg) trước HĐPN so với 15 phỳt sau HĐPN là 146,15 ± 42,05 (mmHg) và kộo trong 3 giờ (p < 0,05). Điều này chứng tỏ phần cỏc phế nang bị xẹp đó được mở và chỳng tham gia vào quỏ trỡnh trao đổi khớ. Điều này đó
được chứng minh trờn CLVT ngực ở nghiờn cứu của Borges và Amato [16]. Trong nghiờn cứu này Amato và cộng sự đó HĐPN với CPAP 40 trong 40 giõy => giai đoạn tiếp cận HĐPN 4 phỳt (open lung approach) sau đú mới HĐPN bằng phương thức kiểm soỏt ỏp lực và PEEP tăng dần qua 5 giai đoạn. Tỏc giảđó chứng minh huy động được cỏc phế nang bị xẹp trờn CLVT ngực ở
9 BN trước thời điểm HĐPN và sau tiếp cận huy động phế nang bằng CPAP 40/40 (p < 0,001) cũng như tăng PaO2 mỏu ở hai thời điểm này (p < 0,005). Ngoài ra kết quả của chỳng tụi cũng giống kết quả nghiờn cứu của Jean- Michel Constantin [18], PaO2 tăng duy trỡ trong 1giờ sau HĐPN sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Ở nhúm cũn lại PaO2 tăng khụng cú ý nghĩa thống kờ trước HĐPN là 79,65 ± 16,57 (mmHg) và sau HĐPN 15 phỳt là 82,44 ± 20,75 (mmHg). Cũng như khụng cú sự khỏc biệt sau đú. Kết quả này tương tự kết quả nghiờn cứu của Grasso [26]. 11 BN ở nhúm khụng đỏp ứng (HĐPN trung bỡnh 7 ngày sau TKNT) sự thay đổi oxy húa mỏu trước và sau HĐPN khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Điều này phự hợp với lý giải do cỏc phế nang bị
xẹp đó khụng được mởđể tham gia vào quỏ trỡnh thụng khớ.
4.2.1.3. Thay đổi SaO2 của 2 nhúm
Ở nhúm P/F tăng trờn 50%, SaO2 tăng cú ý nghĩa thống kờ từ 93,84 ± 3,62 (mmHg) trước HĐPN so với 15 phỳt sau HĐPN 97,00 ± 3,97 (mmHg) và kộo dài trong 3 giờ (p < 0,001). Điều này cũng phự hợp với việc tăng PaO2
ở trờn. Do hiệu quả trao đổi khớ của cỏc phế nang đó được mở.
Ở nhúm P/F tăng dưới 50%, SaO2 thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ ở
cỏc thời điểm trước HĐPN so với cỏc thời điểm sau HĐPN. Kết quả này cũng giống với kết quả nghiờn cứu của Grasso [26].
4.2.1.4. Thay đổi SpO2 của 2 nhúm
Một trong cỏc thụng số oxy mỏu theo dừi được liờn tục và thuận lợi nhất đú lỏ SpO2. Do vậy chỳng tụi theo dừi liờn tục mỗi 5 phỳt trong giờ đầu sau HĐPN và theo dừi mỗi 30 phỳt trong 6 giờ tiếp theo. Chỳng tụi nhận thấy rằng trong thời gian 40 giõy HĐPN SpO2 khụng tăng ngay mà cũn cú xu hướng giảm (chỳng tụi khụng cú ca nào SpO gi2 ảm dưới 85%
mức ngừng thủ thuật). Tuy nhiờn ở nhúm P/F tăng trờn 50% thỡ SpO2 tăng từ 93,75 ± 2,92 (%) trước HĐPN lờn 96,5 ± 2,06 sau 5 phỳt HĐPN (p < 0,001), duy trỡ tăng SpO2 tiếp tục cú ý nghĩa thống kờ trong 3 giờ tiếp theo. Theo chỳng tụi việc tăng SpO 2 ở nhúm này phự hợp với việc tăng PaO2 như
phõn tớch ở trờn. Việc tăng duy trỡ SpO2 này cũng nhận thấy ở nhiều nghiờn cứu của tỏc giả khỏc ở cỏc phương phỏp HĐPN khỏc nhau như Pelosi [40] sau 1 giờ, Lapinski [31] sau 4 giờ, Bựi Nghĩa Thịnh [11] sau 1 giờ, Lim [33] (sau 1 giờ chưa mất tỏc dụng ở nhúm tăng PEEP lờn 15 sau HĐPN và 15 phỳt nhúm giữ nguyờn PEEP 10 sau HĐPN).
Ở 20 BN cũn lại (P/F tăng dưới 50%) cú sự khỏc biệt SpO2 giữa thời
điểm trước HĐPN là 93 ± 3,43 (%) và sau thủ thuật 5 phỳt là 95,7 ± 3,77 (%) (p< 0,05) và sau 10 phỳt 94,5 ± 4,57 (%) (p< 0,05). Cũn ở cỏc thời điểm sau 15 trở đi SpO2 thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ . Trong nghiờn cứu của chỳng tụi sau HĐPN chỳng tụi giữ nguyờn PEEP giống như trước HĐPN trung bỡnh 11,00 ± 1,66 (cmH2O), mức PEEP này thấp hơn nhiều so với cỏc mức PEEP là 15 cmH2O mà cỏc tỏc giả khỏc [18], [20], [39] cho là cú tỏc dụng giữ phổi mở, cỏc tỏc giả đó dựng sau HĐPN khi mà khụng tỡm được PEEP tối ưu. Cụ thể trong nghiờn cứu Jean-Michel Constantin [18], sau HĐPN CPAP 40/40 giữ PEEP trờn 3cmH2O so với điểm uốn dưới trờn đường cong ỏp lực thể tớch.Cũn Wolfgang Oczenski [39] sau mở phổi CPAP 40/40 tỏc giả chọn PEEP tối ưu là mức PEEP cải thiện PaO2 tốt nhất mà khụng ảnh hưởng đến huyết động, trong trường hợp khụng tỡm được PEEP tối ưu tỏc giả
chọn PEEP trờn 15 cmH2O. Cú lẽ trong 33 BN của chỳng tụi, 20 BN ở nhúm khụng đỏp ứng với HĐPN, oxy cải thiện chỉ duy trỡ được 10 phỳt do sau HĐPN khụng giữ được cỏc phế nang đó mở khỏi bị xẹp lại. Do vậy PEEP sau HĐPN là bao nhiờu, cần phải cú nghiờn cứu thờm.
4.2.1.5. Thay đổi P/F của 2 nhúm
Ở nhúm P/F tăng trờn 50 % HĐPN 15 phỳt là 205,77 ± 75,62. Sự tăng lờn kộo dài trong 3 giờ (p < 0,01). Kết quả này cũng phự hợp với kết quả
nghiờn cứu của Grasso [26], Wofgang Oczenski [39], lần lượt là P/F tăng kộo dài trong 20 phỳt, P/F tăng kộo dài trong 3 giờ. Cũng trong nghiờn cứu của Grasso [26], tỏc giả đó tớnh độ đàn hồi tĩnh của phổi (Est ) và nhL ận thấy EstL của nhúm P/F tăng trờn 50 % thấp hơn nhúm P/F tăng dưới 50% (p < 0,01). Trong khi đú điểm uốn dưới trờn đường cong ỏp lực- thể tớch (LIPL) và điểm uốn trờn đường cong ỏp lực thể tớch ở nhúm P/F tăng trờn 50 % cao hơn so với nhúm P/F tăng dưới 50 % (p < 0,01). Tỏc giả cho rằng điều này đó giải thớch được lý do tăng oxy húa mỏu của nhúm P/F tăng trờn 50%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng tớnh EstL. Cũn với Xiu-minh [55] tỏc giả
HĐPN CPAP 40/40 ở 55 BN ARDS cũng thấy cải thiện và duy trỡ oxy húa mỏu trong 2 giờ ở ngày thứ 1 và 2 sau TKNT. Cũn 3 ngày tiếp theo, trước và sau HĐPN tỏc giả khụng thấy cú sự khỏc biệt, điều này chỳng tụi đó bàn luận
ở phần trờn.
Trong khi đú ở nhúm cũn lại P/F (20BN) khụng cú cải thiện trước và sau HĐPN 15 phỳt lần lượt là 118,37 ± 32,02 và 120,06 ± 34,75 (p >0,05). Cũng như khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc thời điểm sau đú. Điều này chứng tỏ cỏc phế nang bị xẹp đó khụng được mở để tham gia vào quỏ trỡnh thụng khớ. Cụ thể trờn cỏc BN nhúm này do được HĐPN ở giai đoạn muộn 4 ngày sau TKNT nờn HĐPN khụng cú hiệu quả hoặc vựng phổi xẹp được huy động nhưng sau đú khụng giữ được phổi mở. Khụng giữ được phổi mở bởi lẽ ở
nhúm BN của chỳng tụi PEEP duy trỡ sau HĐPN là 11,0 ± 1,66 (cmH2O). Mức PEEP này thấp hơn nhiều so với mức PEEP khoảng 15-16 cmH2O được cho là cú thể giữ phổi mở [40], cú tỏc giả cũn khuyến cỏo nờn đặt PEEP sau HĐPN cao hơn 5-10 cmH O so v2 ới PEEP trước HĐPN [20]. Theo chỳng tụi
điều này cũng hoàn toàn phự hợp với sinh lý bệnh của ARDS. BN ở nhúm này ARDS giai đoạn trung gian (giai đoạn tăng sinh từ 3-10 ngày) cú đặc
điểm: xõm nhiễm cỏc tế bào viờm vào khoảng kẽ, thành cỏc phế nang dày lờn, cỏc nguyờn bào sợi phỏt triển, tế bào xuất tiết vẫn cũn nhỡn thấy trờn mụ bệnh học,giảm độ đàn hồi của phổi. Cú phải chăng, trờn những BN ARDS giai
đoạn này cần HĐPN ở 1 mức ỏp lực cao hơn, thời gian kộo dài hơn, PEEP sau HĐPN cao hơn để mở được phổi và duy trỡ phổi mở? Do vậy cần phải cú những nghiờn cứu đỏnh giỏ sõu hơn ở những BN HĐPN muộn.