của phổi (compliance.)
Để đỏnh giỏ hiệu quả về thể tớch, cỏc tỏc giả trờn thế giới cú thể chụp CLVT như Borges và Amato [16] hoặc tớnh thể tớch cuối thỡ thở ra bằng phương phỏp pha loóng helium trong nghiờn cứu của Pelosi [40]. Trong nghiờn cứu của Borger và Amato [16] đó chứng minh được điều đú. Tuy nhiờn vỡ cỏc BN ARDS thường rất nặng, cỏc phương tiện hỗ trợ như mỏy thở
vận chuyển cú PEEP và mỏy theo dừi khụng cho phộp nờn chỳng tụi khụng
đưa BN đi chụp CLVT được. Do vậy chỳng tụi đỏnh giỏ hiệu quả của HĐPN thụng qua Vte và complian tĩnh của BN.
4.2.2.1. Thay đổi của độ gión nở của phổi trước sau HĐPN của 2 nhúm
Ở nhúm BN P/F tăng trờn 50% chỳng tụi nhận cho compliance trước HĐPN 24,42 ± 8,96 (ml/cmH2O) so với compliance sau HĐPN 15 phỳt là 26,67 ± 10,33 (ml/cmH2O), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05), tuy nhiờn ở cỏc thời điểm tiếp theo mặc dự compliance cú tăng so với trước HĐPN nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Như vậy trong khi P/F tăng kộo dài trong 3 giờ thỡ compliance chỉ tăng cú ý nghĩa thống kờ trong 15 phỳt. Kết quả này cú kết quả tương tự với nghiờn cứu của B.N.Thịnh [11], Jean-Michel Constantin [18], Wofgang Oczenski [39], Lim [33]. Ở nghiờn
cứu của Jean-Michel Constantin [18] (HĐPN CPAP 40/40) cải thiện oxy húa mỏu 1 giờ nhưng compliance trước HĐPN 29 ± 3(ml/cmH2O) và sau HĐPN là 33 ± 3 (ml/cmH2O) sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Cũn trong nghiờn cứu B.N.Thịnh [11] (kiểm soỏt ỏp lực và PEEP) compliance chỉ
tăng cú ý ngĩa thống kờ thời điểm 15 phỳt sau HĐPN, theo nghiờn cứu của Moran [35] (kiểm soỏt ỏp lực và PEEP tăng dần) thỡ compliance trước và sau HĐPN khụng cú sự khỏc biệt. Theo cỏc tỏc giả trờn [33], [39] điều đú được lý giải vỡ compliance khụng chỉ phản ỏnh được sự huy động cỏc phế nang xẹp và hiện tượng sức căng bề mặt mà cũn phản ỏnh sự căng gión quỏ mức cỏc phế nang lành.
Ở 20 bệnh nhõn cũn lại compliance tăng khụng cú ý nghĩa thống kờ ở
thời điểm trước HĐPN so với cỏc thời điểm sau HĐPN. Bởi nhúm BN này cỏc phế nang khụng được mở thụng qua việc oxy húa mỏu khụng được cải thiện như kết quả ở phần trờn. Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như kết quả của Jean-Michel Constantin [18], Grasso [26] và Wofgang Oczenski [39], Ana Villagra [51].
4.2.2.2. Thay đổi của thể tớch khớ lưu thụng thỡ thở ra trước sau HĐPN của 2 nhúm.
Ở nhúm BN P/F tăng trờn 50% chỳng tụi nhận thấy Vte trước HĐPN là 7,42 ± 2,35 (ml/kg) so với Vte sau HĐPN 15 phỳt là 7,98 ± 2,46 (ml/kg), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05), tuy nhiờn ở cỏc thời điểm tiếp theo mặc dự Vte cú tăng so với trước HĐPN nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Như vậy trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như
compliance, Vte chỉ tăng cú ý nghĩa thống kờ trong 15 phỳt trong khi P/F kộo dài trong 3 giờ. Điều này đó được lý giải ở phần trờn. Kết quả này cũng giống kết quả nghiờn cứu của Jean-Michel Constantin [18] (HĐPN CPAP 40/40), tỏc giả nhận thấy Vte tăng cú ý nghĩa thống kờ sau HĐPN 5 phỳt. Cũn ở cỏc thời điểm tiếp theo khụng thấy cú sự khỏc biệt. Cũn theo Bựi Nghĩa Thịnh
[11] Vte tăng duy trỡ 15 phỳt sau HĐPN. Cũn sau 15 phỳt Vte thay đổi khụng cú sự khỏc biệt. Cũn trong nghiờn cứu của Moran [35] oxy húa mỏu cải thiện duy trỡ trong 2 giờ nhưng Vte khụng cú sự khỏc biệt trước và sau HĐPN, trước HĐPN 470 ± 6,8 (ml), sau 15 phỳt 464 ± 80 (ml), sau 120 phỳt 458 ± 85 (ml). Trong khi đú nghiờn cứu của Borges và Amato [16], Moran [35], Ana Villagra [51] thấy hiệu quả tăng oxy húa mỏu song hành với tăng Vte. Với kết quả khỏc nhau này chỳng ta cần phải cú nghiờn cứu khỏc đỏnh giỏ thờm cỏc yếu tố làm ảnh hưởng đến Vte, bởi lẽ theo lý thuyết khi HĐPN cú hiệu quả mở cỏc phế nang xẹp tham gia vào quỏ trỡnh trao đổi khớ làm tăng oxy húa mỏu thỡ Vte phải cải thiện. PEEP cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến Vte nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi và B.N.Thịnh [11], PEEP trước và sau HĐPN khụng thay đổi, tuy nhiờn cũng khụng thấy mối song hành giữa việc cải thiện oxy húa mỏu và Vte.
Ở nhúm BN P/F tăng dưới 50%, Vte tăng khụng cú ý nghĩa thống kờ
ở thời điểm trước HĐPN so với cỏc thời điểm sau HĐPN. Điều này đó phản ỏnh cỏc phế nang bị xẹp đó khụng được mở thụng qua việc oxy húa mỏu khụng cải thiện ở nhúm này. Kết quả này giống kết quả nghiờn cứu của Ana Villagra [51].
4.3. Thời điểm HĐPN
Chỳng tụi dựa trờn kết quả cải thiện oxy húa mỏu của BN và tham khảo thờm nghiờn cứu của Grasso [26]. Chỳng tụi chia BN làm 2 nhúm, nhúm P/F tăng trờn 50% sau 15 phỳt HĐPN và nhúm P/F tăng dưới 50% hoặc giảm. Trong nghiờn cứu của Grasso [26] đó chứng minh ở những BN được HĐPN sớm trong 1-2 ngày sau TKNT thỡ hiệu quả cải thiện oxy húa mỏu của nhúm BN này là rừ rệt. Nhúm BN HĐPN muộn trung bỡnh 7 ngày khụng thấy cải thiện oxy húa mỏu. Tỏc giả thấy nhúm BN HĐPN muộn độ đàn hồi tĩnh của phổi cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm được HĐPN sớm. Trờn thực tế
những nghiờn cứu HĐPN gần đõy cỏc tỏc giả cũng lựa chọn cỏc BN ARDS ở
pha sớm (dưới 72h sau TKNT) để đưa vào nghiờn cứu. Wofgang Oczenski [39], Moran và CS [35]. Theo kết quả nghiờn cứu của Xiu-ming [55] HĐPN CPAP 40/40 ở 55 BN ARDS, HĐPN mỗi 8 giờ trong 5 ngày đầu tiờn, thấy cải thiện oxy húa mỏu duy trỡ được 2 giờ trong 2 ngày đầu tiờn, 3 ngày tiếp theo HĐPN hiệu quả cải thiện oxy húa mỏu khụng cú sự khỏc biệt. Qua cỏc kết quả nghiờn cứu ở trờn chỳng tụi nhận thấy dường như HĐPN cải thiện rừ rệt ở
BN ARDS giai đoạn sớm (giai đoạn xuất tiết, 1-3 ngày đầu). Như vậy cõu hỏi
đặt ra là chỳng ta nờn HĐPN ở giai đoạn sớm ở BN ARDS?
4.4. Biến chứng của HĐPN
4.4.1. Biến chứng rối loạn nhịp tim và SpO2
Trong số 33 BN được HĐPN trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khụng cú trường hợp nào gõy rối loạn nhịp tim như nhịp chậm hoặc nhịp nhanh tăng hoặc giảm 20% so với giỏ trị trước HĐPN. Kết quả này cũng giống như kết quản của Grasso và Wofgang Oczenski [26], [39]. Trong khi đú ở phương phỏp HĐPN bằng kiểm soỏt ỏp lực và PEEP, Bựi Nghĩa Thịnh [11] thấy 1 trường nhịp chậm nguy hiểm phải dừng thủ thuật, Moran [35] cú 1 ca phải ngừng thủ thuật HĐPN do tụt SpO2. Phương phỏp HĐPN của 2 tỏc giả trờn
đều dựng ỏp lực đẩy vào tới 60 cmH2O trong thời gian 120 giõy, cú lẽđú là lý do mà nguy cơ gõy biến chứng rối loạn nhịp tim và oxy húa mỏu cao hơn so với phương phỏp của chỳng tụi.
4.4.2. Biến chứng chấn thương ỏp lực
Một trong những biến chứng được quan tõm nhất đú là biến chứng ỏp lực bởi lẽ nú cú thể đe dọa tớnh mạng của BN. Khi BN được thở dưới ỏp lực dương lớn trờn 30cmH2O sẽ gõy gión cỏc phế nang quỏ mức cú thể dẫn đến TKMP hoặc tràn khớ trung thất. Trong số 33 BN được HĐPN trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khụng cú trường hợp nào gõy TKMP hay tràn khớ trung
thất, nghiờn cứu của chỳng tụi giống như cỏc nghiờn cứu HĐPN bằng CPAP của cỏc tỏc giả khỏc [18], [26], [31], [39]. Trong nghiờn cứu của Borges và Amato [16] HĐPN bằng kiểm soỏt ỏp lực và PEEP tăng dần qua 5 bước kết hợp dũ PEEP tối ưu, ỏp lực đỉnh lớn nhất 60cmH2O cú 2 ca TKMP. Qua cỏc kết quả nghiờn cứu trờn chỳng tụi nhận thấy HĐPN bằng CPAP 40/40 an toàn hơn so với biện phỏp HĐPN bằng PC và PEEP. Điều này được lý giải vỡ HĐPN bằng kiểm soỏt ỏp lực và PEEP dựng 1 ỏp lực đỉnh cao hơn và thời gian kộo dài hơn nờn nguy cơ chấn thương ỏp lực cao hơn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 ca TKMP sau 2 ngày HĐPN
Ca lõm sàng 1: BN M.V.C, nam 18 tuổi, khụng cú tiền sử tiếp xỳc gia cầm ốm, chết. Trước ngày vào viện 2 ngày BN sốt cao 39-40 độ, đau ngực, khú thở , suy hụ hấp đó được đặt nội khớ quản, thở mỏy chuyển khoa HSTC ngày thứ 3. XQ tổn thương mờ lan tỏa 2 phổi, P/F 143, CVP 8 cmH2O, PCR cỳm B (+). BN được chẩn đoỏn viờm phổi ARDS do vi rỳt cỳm B. BN được thở mỏy kiểm soỏt thể tớch Vt 8ml/kg, PEEP 10, FiO2 60%, tần số 25 lần/phỳt. Cỏc thụng số cơ học phổi P-Plauteau 29 cmH20, complian 21 ml/cmH2O. BN được HĐPN CPAP 40/40 sau HĐPN 15, 30 phỳt P/F khụng cải thiện mà cũn cú xu hướng giảm, P/F trước HĐPN 143, sau HĐPN 30 phỳt 130. Tuy nhiờn P/F ở cỏc thời điểm sau 1 giờ, sau 2 giờ, sau 3 giờ tăng lờn cú ý nghĩa lần lượt là 158, 283, 280. Sau HĐPN chỳng tụi chụp lại XQ phổi cho BN khụng cú biến chứng chấn thương ỏp lực. Sau HĐPN 2 ngày BN tụt SpO2, lồng ngực trỏi căng, RRPN phổi trỏi giảm (BN đang thở mỏy với PEEP 10 cmH2O, ỏp lực P-plauteau 28 cmH2O), chụp XQ phổi kiểm tra cú TKMP trỏi đó được xử trớ mở màng phổi dẫn lưu khớ. Sau đú BN tiến triển xấu hơn và tử vong sau điều trị 8 ngày. Xem xột lại BN chỳng tụi thấy rằng, từ lỳc vào viện BN sốt cao liờn tục, cấy mỏu tụ cầu vàng. Trờn nền BN viờm phổi do vi rỳt kết hợp nhiễm khuẩn tụ cầu, cú lẽ đú là nguyờn nhõn khiến BN bị TKMP.
Ca lõm sàng 2: Bệnh nhõn N.T. N nữ 47 tuổi. Tiền sử ung thư vũm 20 năm, đó điều trị húa chất nhiều đợt. Đợt này BN cú đi du lịch ở Đức 2 tuần, về Việt Nam 2 ngày BN xuất hiện sốt cao liờn tục 39-40 độ, khú thở vào khoa cấp cứu Bạch Mai trong tỡnh trạng suy hụ hấp nặng được đặt NKQ thở mỏy chuyển khoa HSTC. Tại khoa HSTC BN cú tổn thương mờ 2 phổi, P/F 150, ALTMTT 10 cmH O, PCR cỳm AH2 3N1(+). BN được chẩn đoỏn viờm phổi ARDS do vi rỳt cỳm AH N3 1. BN cú SOFA 7 điểm, APACHE II 14. BN được thở mỏy VCV với FiO2 50%, PEEP 8, Vt 8ml/kg. Cỏc thụng số cơ học phổi P-plauteau 28 cmH O, complian 25 ml/cmH2 2O. BN được HĐPN CPAP 40/40 sau HĐPN 15, 30 phỳt P/F khụng cải thiện mà cũn cú xu hướng giảm, P/F trước HĐPN 150, sau HĐPN 30 phỳt 147. Tuy nhiờn P/F ở cỏc thời điểm sau 1 giờ, sau 2 giờ, sau 3 giờ tăng lờn cú ý nghĩa lần lượt là 170, 207, 225. Sau HĐPN chỳng tụi chụp lại XQ phổi cho BN khụng cú biến chứng chấn thương ỏp lực. Sau HĐPN 2 ngày BN tụt SpO2, lồng ngực trỏi căng, RRPN phổi trỏi giảm (BN đang thở mỏy với PEEP 8 cmH2O, ỏp lực P-plauteau 25 cmH2O), chụp XQ phổi kiểm tra cú TKMP trỏi được xử trớ mở màng phổi dẫn lưu khớ. Sau đú BN tiến triển xấu hơn và tử vong sau điều trị 7 ngày.
Chỳng tụi cũn cú 2 BN VP ARDS do cỳm AH N1 1 cũng cú TKMP trước khi vào khoa HSTC, do vậy chỳng tụi dó khụng đưa cỏc BN này vào nghiờn cứu
Qua những BN trờn chỳng tụi nhận thấy rằng nhúm BN tổn thương phổi do vi rỳt và nhúm BN tổn thương phổi do tụ cầu cú nguy cơ tràn khớ màng phổi tự phỏt. Do vậy chỳng ta cần cõn nhắc HĐPN ở nhúm BN này.
4.4.3. Ảnh hưởng lờn HATB
Chỳng tụi thấy HATB giảm trong quỏ trỡnh HĐPN, HATB trước HĐPN 78,5 ± 14,23 (mmHg) và trong quỏ trỡnh thủ thuật tụt xuống 50,2 ± 20,3 (mmHg) sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05), tuy nhiờn ngay sau
HĐPN thỡ HATB dần trở về giỏ trị trước HĐPN. Tụt HA là do trong khi HĐPN đó duy trỡ 1 ỏp lực dương cao như vậy dẫn đến tăng ỏp lực trong lồng ngực là giảm tuần hoàn trở về và giảm cung lượng tim gõy ra tụt HA và thiếu oxy tổ chức dẫn đến tụt SpO2. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú nhiều BN tụt HA trong quỏ trỡnh HĐPN cú lẽ 1 phần do trong 33 BN của chỳng tụi cú tới 21 BN (63,6%) phải dựng vận mạch. Ở những BN này đang trong giai
đoạn sốc cho nờn thường cú cỏc suy tim cấp đi kốm do vậy ảnh hưởng của HĐPN trờn HA sẽ lớn hơn so với nhúm BN khụng phải dựng vận mạch. Tuy nhiờn quỏ trỡnh HĐPN chỳng tụi chỉ diễn ra trong 40 giõy do vậy trong thủ
thuật của chỳng tụi khụng cú BN tụt SpO2 do tụt HA. Do vậy thủ thuật HĐPN của chỳng tụi là khỏ an toàn. Kết quả này giống với phần lớn cỏc nghiờn cứu HĐPN bằng CPAP của cỏc tỏc giả khỏc như Grasso, Lapinski, Wofgang Oczenski, Xiu ming, [26], [31], [39], [55]. Trong nghiờn cứu của Grasso [26] CO (cung lượng tim) cú giảm trong quỏ trỡnh HĐPN nhưng sau HĐPN thỡ trở
lại giỏ trị trước HĐPN. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú 5 BN được
đặt catheter động mạch phổi tuy nhiờn phương phỏp đo này khụng theo dừi CO liờn tục trờn mỏy được do vậy chỳng tụi khụng đỏnh giỏ được CO cú bị ảnh hưởng trong khi HĐPN khụng ?
4.4.4. Ảnh hưởng lờn mạch
Trong 33 BN được HĐPN chỳng tụi nhận thấy mạch thay đổi cú ý nghĩa thống kờ giữa cỏc thời điểm trước và trong quỏ trỡnh HĐPN. Mạch trước thủ thuật 124,4 ± 20,18 (lần/phỳt), trong khi HĐPN mạch tăng lờn 130,2 ± 18,06 (p< 0,05). Kết quả này cũng tương tự so với cỏc kết quả
nghiờn cứu của Grasso, Wofgang Oczenski, Xiu ming [26], [39], [55]. Chỉ 2 nghiờn cứu chỳng tụi thấy cú biến chứng mạch chậm, nghiờn cứu của Lapinsky [23] (CPAP 30-45 cmH2O trong 20 giõy) cú 1 BN, tuy nhiờn tỏc giả khụng phõn tớch sõu về BN này nờn chỳng tụi khụng rừ BN cú yếu tố
nguy cơ cú khả năng gõy nhịp chậm hay khụng, BN xuất hiện nhịp chậm trong 20 giõy HĐPN ở thời điểm nào và BN cú phải ngừng thủ thuật hay khụng? Trong nghiờn cứu của B.N.Thịnh [8], cú 2 BN nhịp chậm dưới 40 sau 30-40 giõy HĐPN sau đú phải ngừng thủ thuật HĐPN và dựng adrenalin cấp cứu. Qua cỏc nghiờn cứu về HĐPN bằng CPAP, chỳng tụi nhận thấy thủ thuật an toàn với BN, bởi lẽ cỏc nghiờn cứu thường sử dụng mức CPAP < 45 cmH2O trong 40 giõy, mức ỏp lực và thời gian này thấp hơn nhiều so với HĐPN bằng (kiểm soỏt ỏp lực và PEEP).
4.4.5. Ảnh hưởng lờn pH
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi pH trước và sau HĐPN của 2 nhúm BN thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Kết quả này cũng thấy tương tự với trong nghiờn cứu của Jean-Michel Constantin [18], Lim [33], Pelosi [40]. Trong khi đú nghiờn cứu của B.N.Thịnh [11] và Moran [35] nhận thấy cú tỡnh trạng toan hụ hấp tăng lờn (p< 0,05). Điều này được lý giải bởi HĐPN của B.N.Thịnh [11] dựng ỏp lực đỉnh 60cmH2O trong thời gian 120 giõy, nghiờn cứu của Moran [35] (PC và PEEP tăng dần) ỏp lực đỉnh lớn nhất 60 cmH2O, chớnh điều này đó làm thụng khớ gõy toan hụ hấp. Cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi và Jean-Michel Constantin [18] dựng CPAP 40/40 và nghiờn cứu của Lim [33] dựng CPAP 30/30 nờn biến chứng toan hụ hấp ớt bị ảnh hưởng hơn. Do vậy chỳng tụi thấy rằng HĐPN bằng CPAP 40/40 ớt
ảnh hưởng đến pH hơn so với HĐPN bằng kiểm soỏt ỏp lực và PEEP.
4.4.6. Ảnh hưởng trờn PCO2
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi pCO2 trước và sau HĐPN của cả 2 nhúm thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Kết quả này cũng tương tự kết quả của cỏc tỏc giả Jean-Michel Constantin, Wofgang Oczenski [18], [39]. Điều này hoàn toàn phự hợp với ảnh hưởng của pH mà chỳng tụi đó bàn luận ở trờn.
KẾT LUẬN
1. Hiệu quả oxy húa mỏu: thủ thuật HĐPN CPAP 40/40 giỳp cải thiện oxy húa mỏu ở BN ARDS, đặc biệt ở những BN được TKNT trong 2 ngày đầu.
• 21/33 BN (63%) cú cải thiện oxy húa mỏu sau khi HĐPN • Cải thiện oxy húa mỏu 33% so với trước HĐPN.
• Hiệu quả của cải thiện oxy húa mỏu kộo dài 3 giờ.
2. Biến chứng
• Khụng gặp cỏc biến chứng nguy hiểm như TKMP, và rối loạn nhịp tim. • Gặp biến chứng nhẹ thoỏng qua ở thời điểm HĐPN như tụt HA, sau
HĐPN HA trở về bỡnh thường.
KIẾN NGHỊ
• Nờn HĐPN ở BN ARDS được TKNT sớm trong vũng 2 ngày đầu • Nghiờn cứu thờm về PEEP tối ưu sau HĐPN
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:
1. Phùng Xuân Bình (1998), Bạch cầu hạt và hệ thông mônô-đại thực bào, Sinh lý học, Nhà xuất bản y học, Ch−ơng 2, Sinh lý máu và các dịch thể,