Cú 3 phương phỏp HĐPN: thở dài, thở dài nõng cao, CPAP
Bảng 1.1: Đặc điểm của cỏc biện phỏp HĐPN
Oxy húa mỏu
Thực hành
lõm sàng Biến chứng
Thở dài Cải thiện ớt Ít làm Thoỏng qua Kiểm soỏt ỏp lực và PEEP Cải thiện Dễ thực hành Nhịp chậm, TKMP Kiểm soỏt ỏp lực và PEEP tăng dần Cải thiện Khú thực hành Nhịp chậm, TKMP CPAP Cải thiện Dễ thực hành Thoỏng qua 1.4.3.1. Thở dài
Trờn nền thể tớch khớ lưu thụng cơ bản đang được duy trỡ , dựng Vt cao hơn 1,5 đến 2 lần so với nhịp thở bỡnh thường, tần xuất nhịp thở với Vt cao phụ thuộc vào từng tỏc giả và tỡnh trạng BN.
- M. Levine (1972) [32], nghiờn cứu hiệu quả của thở dài, Vt cao và PEEP trong thụng khớ kiểm soỏt. Tỏc giả nghiờn cứu trờn 10 BN, mở khớ quản thở mỏy. 10 BN được HĐPN 15 thở dài trong 1 giờ với Vt gấp đụi. Kết quả
khụng thấy cải thiện oxy húa mỏu, khụng cú biến chứng về ỏp lực cũng như
huyết động. Tuy nhiờn 10 BN của M. Levine khụng phải là BN ARDS.
- Pelosi (1999) [40], nghiờn cứu trờn 10 BN ARDS, 5 BN ARDS tại phổi, 5 BN ARDS ngoài phổi, cỏc BN được TKNT theo chiến lược bảo vệ
phổi (Vt thấp, PEEP cao). Nghiờn cứu diễn ra trong 4 giờ 2 giờ đầu tiờn TKNT theo chiến lược bảo vệ phổi => 1 giờ tiếp theo HĐPN bằng 3 thở dài liờn tiếp nhau trong 1 phỳt với ỏp lực p- plateau 45cmH2O => giờ thứ 4 quay lại với TKNT theo chiến lược bảo vệ phổi. Kết quả HĐPN bằng thở dài cú cải thiện oxy húa mỏu trong 1 giờ. Khụng nhận thấy cú biến chứng ỏp lực của phương phỏp.
+ Ưu nhược điểm: dễ thực hiện, cú thể lặp lại nhiều lần. + Nhược điểm: Hiệu quả cải thiện oxy húa mỏu khụng cao
1.4.3.2. Kiểm soỏt ỏp lực và PEEP
Kiểm soỏt ỏp lực kết hợp với PEEP, dựa theo cỏch điều chỉnh mức PEEP thỡ chia làm 2 cỏch
− Cỏch 1: Kiểm soỏt ỏp lực (PC) và PEEP: BN thở chế độ kiểm soỏt ỏp lực với mức ỏp lực đẩy vào (trờn PEEP) kết hợp với mức PEEP cao nhất định trong thời gian nhất định.
+ B.N. Thịnh 2003 [11]: cú 23 BN ARDS được HĐPN 37 lần với ỏp lực
đẩy vào 20, PEEP 40 (ỏp lực đỉnh 60) trong 120 giõy. Kết quả thấy cải thiện oxy húa mỏu trong 1 giờ. Khụng cú chấn thương ỏp lực, cú 2 ca nhịp chậm, 2 ca tụt SpO2 < 85%. Tỏc giả cũng kiến nghị khụng ỏp dụng thủ thuật HĐPN này rộng rói trờn lõm sàng.
− Cỏch 2: Kiểm soỏt ỏp lực kết hợp với PEEP tăng dần đến một mức ỏp lực nhất định trong một thời gian nhất định.
+ Amato và Borges (2006) [16], HĐPN bằng kiểm soỏt ỏp lực + 5 lần tăng PEEP.
Tỏc giả nghiờn cứu trờn 26 BN ARDS được TKNT với PEEP 10, Vt 6- 8ml/kg. Sau khi hoàn thành thủ thuật tỏc giả tiến hành dũ PEEP tối ưu, tiếp
theo BN được HĐPN lại và TKNT với PEEP tối ưu vừa tỡm được. Kết quả
nghiờn cứu cú cải thiện oxy húa mỏu bằng HĐPN ở BN ARDS, cú hiệu quả
mở cỏc phế nang xẹp trờn CLVT(cắt lớp vi tớnh).Tuy nhiờn cú 2 ca chấn thương ỏp lực và phương phỏp này tiến hành phức tạp khú thực hành trờn lõm sàng => do vậy tỏc giả khuyến cỏo khụng ỏp dụng thường quy trờn lõm sàng.
+ Moran và cộng sự năm 2011 [35]: HĐPN bằng kiểm soỏt ỏp lực và PEEP tăng dần trờn 13 BN ARDS pha sớm với ỏp lực đỉnh lớn nhất 60 cmH2O. Tỏc giả thấy cải thiện oxy húa mỏu trong 2 giờ. Khụng cú biến chứng ỏp lực nhưng nghiờn cứu ghi nhận cú 3 BN phải ngừng thủ thuật vỡ tụt HA và giảm oxy húa mỏu.
o Ưu điểm: huy động được cỏc phế nang bị xẹp tham gia quỏ trỡnh trao đổi khớ.
o Nhược điểm: khú thực hành trờn lõm sàng, hay gặp cỏc biến chứng nguy hiểm như tụt SpO2, nhịp chậm, tràn khớ màng phổi hơn so với cỏc phương phỏp HĐPN khỏc.
1.4.3.3. CPAP
BN được thở trờn nền một ỏp lực dương liờn tục nhất định (thường trờn 30cmH2O) trong một khoảng thời gian nhất định.
- Lapinsky (1999) [31], HĐPN CPAP 30-45 cmH2O trong 20 giõy. Tỏc giả nghiờn cứu trờn 14 BN. Kết quả cải thiện oxy húa mỏu trong 4 giờ. Khụng thấy cú biến chứng ỏp lực cũng như biến chứng huyết động.
- Grasso (2002) [26], HĐPN với CPAP 40/40 trờn 22 BN ARDS, kết quả cải thiện oxy húa mỏu trong 20 phỳt ở bệnh nhõn ARDS pha sớm (trong vũng 3 ngày sau TKNT). Khụng cú ca nào chấn thương ỏp lực, mạch, HA ảnh hưởng thoỏng qua trong quỏ trỡnh HĐPN và trở lại giỏ trị cũ sau HĐPN.
- Wofgang Oczenski (2005) [39], nghiờn cứu trờn 15 BN ARDS pha sớm, HĐPN với CPAP 50 trong 30 giõy. Kết quả cải thiện oxy húa mỏu trong 3 giờ và khụng cú cỏc biến chứng về ỏp lực cũng như cỏc biến chứng huyết động.
- Jean-Michel Constantin và cộng sự (2008) [18], tiến hành HĐPN CPAP 40/40 trờn 19 BN ARDS cải thiện oxy húa mỏu kộo dài 1 giờ.
- Xiu-ming (2010) [55], HĐPN CPAP 40/40 ở 55 BN ARDS, HĐPN mỗi 8 giờ trong 5 ngày đầu tiờn, thấy cải thiện oxy húa mỏu duy trỡ được 2 giờ
trong 2 ngày đầu tiờn. 3 ngày tiếp theo HĐPN hiệu quả cải thiện oxy húa mỏu khụng cú sự khỏc biệt. Khụng gặp cỏc biến chứng về ỏp lực cũng như cỏc biến chứng về huyết động.
+ Ưu điểm:
o Cải thiện oxy húa mỏu trước và sau HĐPN.
o Dễ thực hành trờn lõm sàng, cú thể lặp lại nhiều lần trong ngày. o An toàn hơn so với phương phỏp thở dài nõng cao
+ Nhược điểm: chưa cú nghiờn cứu nào chứng minh hiệu quả trờn CLVT.
1.4.4. Biến chứng của HĐPN
Bờn cạnh việc HĐPN để mở cỏc phế nang bị xẹp nhằm cải thiện oxy húa mỏu, chỳng ta cũng phải quan tõm đến ảnh hưởng cú hại của HĐPN như
căng gión phế nang quỏ mức gõy chấn thương ỏp lực, làm nặng thờm tỡnh trạng tổn thương phổi do thở mỏy, ảnh hưởng đến nhịp tim gõy rối loạn nhịp tim nguy hiểm, ảnh hưởng đến huyết động [27].
Hỡnh 1.11: Lợi ớch và nguy cơ của HĐPN
Như vậy với những ưu điểm như hạn chế biến chứng, dễ thực hành trờn lõm sàng mà vẫn cú hiệu quả cải thiện điều trị oxy húa mỏu trong
điều trị ARDS.
Chớnh vỡ vậy chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu huy động phế nang bằng phương phỏp CPAP với CPAP 40 cmH2O trong 40 giõy.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn BN
− Cỏc BN được chẩn đoỏn ARDS (theo t/c thống nhất Âu-Mỹ về ARDS (1994) [15].
− Nằm điều trị tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai từ 26/08/2010 đến 31/08/2011.
− Tuổi ≥ 18.
− Protocol nghiờn cứu đó được khoa HSTC thụng qua. − Chẩn đoỏn ARDS
+ Khởi phỏt đột ngột
+ Giảm oxy húa mỏu kộo dài với tỷ số PaO2/FiO2≤ 200 ARDS. + XQ cú hỡnh ảnh thõm nhiễm 2 bờn.
+ ALMMPB < 18mmHg hoặc khụng cú bằng chứng lõm sàng của tăng ỏp lực nhĩ trỏi.Trong trường hợp khụng đo được ALMMPB, sẽ dựng ỏp lực tĩnh mạch trung tõm (ALTMTT) thay thế
(ALTMTT < 12cmH2O).Nếu ALTMTT > 12 cmH2O, BN sẽ được đặt catheter Swan-Gan để loại trừ cỏc trường hợp tăng ỏp lực nhĩ trỏi. 2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ − Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, bệnh phổi hạn chế. − Cú TKMP. − Huyết ỏp trung bỡnh < 60mmHg và khụng đỏp ứng với cỏc biện phỏp hồi sức. − Cú chống chỉđịnh dựng thuốc an thần gión cơ. − Cú tăng ỏp lực nội sọ.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Loại nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiến cứu
2.2.2. Phương phỏp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương tiện và địa điểm
- Phương tiện: mỏy thở Bennet 840, mỏy khớ mỏu, mỏy theo dừi BN, dụng cụ đặt catheter động mạch, catheter tĩnh mạch trung tõm, mỏy chụp XQ tại giường, bệnh ỏn nghiờn cứu, protocol nghiờn cứu và cỏc quy trỡnh chăm súc và điều trị tại khoa HSTC, bộ búp búng, bộ mở màng phổi cấp cứu, mỏy hỳt khớ, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn
- Địa điểm khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai
2.2.4. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
Tất cả cỏc bờnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu được làm bệnh ỏn nghiờn cứu, khỏm lõm sàng, làm cỏc xột nghiệm, điều trị và theo dừi theo hướng dẫn của khoa HSTC.
2.2.4.1. Khỏm lõm sàng, làm cỏc xột nghiệm
- Khỏm lõm sàng: BN được khai thỏc tiền sử, bệnh sử, được khỏm và
đỏnh giỏ ý thức, tần số tim, huyết ỏp , tiếng tim, tần số thở, kiểu thở, tiếng thở
(RRPN, ran ẩm, ran nổ…), mạch, HA SpO2.
- Tất cả cỏc BN được đặt catheter tĩnh mạch trung tõm đểđo ALTMTT, catheter động mạch để theo dừi HA liờn tục.
- Xột nghiệm: BN được làm cỏc xột nghiệm • Chụp XQ phổi
• Khớ mỏu động mạch
• Cụng thức mỏu, đụng mỏu cơ bản, chức năng gan thận.
• Ngoài ra làm cỏc xột nghiệm khỏc tựy thuộc vào nguyờn nhõn và bệnh lý của bệnh nhõn.
- Đỏnh giỏ mức độ nặng theo bảng điểm SOFA và APACHE II - Cỏc thụng số này được ghi vào bệnh ỏn nghiờn cứu
2.2.4.2. Điều trị chung
- TKNT: BN được TKNT theo hướng dẫn ARDS của khoa HSTC
Bệnh nhõn:
+ Tớnh cõn nặng lý tưởng (IBW)
Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao cm – 152,4) Nữ = 45 + 0.91 x (chiều cao cm – 152,4)
+ Dựng thuốc an thần, (gión cơ nếu cần thiết) ở mức sao cho bệnh nhõn thở theo mỏy hoàn toàn, khụng trigger
+ Thuốc hạ nhiệt khi sốt >38, 5 độ
+ Nằm đầu cao 30-45 độ thay đổi tư thế 3 giờ/lần , nằm đầu thấp nếu cú tụt huyết ỏp + Dựng ống thụng hỳt đờm kớn, hạn chế thỏo mỏy thở ra khỏi bệnh nhõn (đo ỏp lực tĩnh mạch trung tõm ..) + Kiểm tra ống nội khớ quản hoặc canuyn mở khớ quản đỳng vị trớ, ỏp lực búng chốn đủ
+ Áp lực tĩnh mạch trung tõm duy trỡ 8-10 cmH2O , nước tiểu ≥ 50 ml/giờ, duy trỡ bilan dịch vào – ra cõn bằng , cõn hàng ngày.
+ Duy trỡ Hemoglobin > 8 g/dl ở người trẻ và ≥ 10g/dl ở người già hoặc > 60 tuổi
+ Duy trỡ Albumin mỏu > 3 g/dl
+ Đảm bảo huyết ỏp tõm thu > 90 mmHg hoặc huyết ỏp trung bỡnh > 65 mmHg
+ Dựng dobutamin nếu cần thiết + Chụp phim phổi hàng ngày
+ Chuẩn bị sẵn dụng cụ mở màng phổi, mỏy hỳt khớ màng phổi + Cho ăn qua ống thụng dạ dày liờn tục, trỏnh nụn
+ Mỏy monitor ớt nhất 5 thụng số (theo dừi SpO2, nhịp tim, nhịp thở
liờn tục)
+ Nhõn viờn: bỏc sỹ, y tỏ chuyờn ngành Hồi sức cấp cứu
Mỏy thở: Cú nguồn oxy ỏp lực ổn định, mỏy thở đảm bảo PEEP, đo được liờn tục cỏc thụng số ỏp lực đỉnh, ỏp lực cao nguyờn, Vt thở ra, thụng khớ phỳt, PEEP nội sinh.
Phương thức kiểm soỏt thể tớch
+ Cài đặt phương thức thở VCV (A/C)
+ Đặt Vt lỳc đầu 8ml/kg, 1h sau giảm cũn 7ml/kg, tiếp 1h sau giảm cũn 6ml/kg
+ Cài đặt tần số thở sao cho đạt được pH mục tiờu theo khớ mỏu động mạch (PaO2 > 55 mmHg và PaCO2 < 70 mmHg, pH > 7,2 )
+ Cài đặt Vt sao cho đạt được ỏp lực P-plateau ≤ 30 cmH2O nếu Vt đó giảm xuống 4ml/kg thỡ chấp nhận P plateau > 30 (theo dừi Vt thực tế
bệnh nhõn thở được từ đú điều chỉnh PC thấp dần nếu Vt thực tế đạt
được cao hơn Vt yờu cầu). Cú thể điều chỉnh PaCO2 bằng thay đổi MV qua cụng thức sau:
MVc = MV. PaCO2 / PaCO2c
+ Trong đú MVc, PaCO2c là thụng khớ phỳt, PaCO2 mong muốn + và MV, PaCO2 là thụng khớ phỳt, PaCO2 hiện tại của bệnh nhõn. + Cài đặt FiO2 = 1 trong giờ đầu, sau đú thay đổi theo mức PEEP và
PaO2ở bảng tương quan giữa FiO2 và PEEP
+ Kiểm tra và điều chỉnh tỷ lệ I/E: bỡnh thường I/E = 2,5, tăng thời gian thở vào để I/E cũn 2,0, 1,5, hoặc 1,0 tựy thuộc vào PaCO2 và Vte
+ Làm nghiệm phỏp huy động phế nang (mở phổi) nờu khụng cú chống chỉđịnh.
Phương thức kiểm soỏt ỏp lực
− Đặt chế độ PCV, FiO2 = 1 trong giờđầu − Đặt P peak = 30 - 32 cmH2O
− Điều chỉnh dũng (flow) đẩy vào ở mức đạt được thời gian đẩy vào như
mong muốn (I/E)
− Vt của bệnh nhõn tự giảm dần khi độ đàn hồi của phổi kộm đi
− Sau 1 giờ xột nghiệm lại khớ mỏu để: điều chỉnh tần số, duy trỡ Vte ở
mức PaCO2, pH mỏu ở mức chấp nhận được
− Điều chỉnh FiO2 và PEEP theo bảng chỉ dẫn, để đạt PaO2 > 55 mmHg hoặc SpO2 > 92%
− Làm nghiệm phỏp mở phổi nếu khụng cú chống chỉđịnh
Theo dừi và xử trớ
− Tiờu chuẩn pH mỏu cần đạt được: 7,25 – 7,45
+ Kiểm soỏt toan húa mỏu: khi pH < 7,2 tăng tần số thở cho đến khi pH > 7,2 hoặc khi pCO2 < 25 (tần số thở tối đa 35 lần/phỳt)
+ Nếu pH < 7,2 và tần số thở 35 l/phỳt
o Tăng Vt mỗi lần 1ml/kg cho đến khi pH > 7,2
o Lưu ý khụng để P-plateau vượt quỏ giới hạn cho phộp
o Cú thể dựng bicarbonat truyền tĩnh mạch nếu điều chỉnh tần số
thở và Vt tối đa mà vẫn khụng đạt yờu cầu
+ Kiểm soỏt kiềm húa mỏu: khi pH > 7,45 giảm dần tần số thở hoặc Vt sao cho mức oxy húa mỏu vẫn đảm bảo.
− Tiờu chuẩn P-plateau < 30 cmH2O
+ Kiểm tra ỏp lực P-plateau bằng cỏch dừng thở vào trong 0.5 giõy. Tiến hành kiểm tra mỗi 4h hoặc mỗi khi thay đổi PEEP hoặc Vt + Nếu P-plateau > 30 cmH2O: giảm Vt mỗi lần 1 ml/kg, Vt tối thiểu:
4ml/kg
+ Nếu P-plateau < 25 cmH2O và Vt < 6ml/kg: Tăng Vt mỗi lần 1ml/kg cho đến khi P-plateau>25 cmH2O hoặc Vt = 6ml/kg
− Tiờu chuẩn oxy mỏu động mạch: PaO2 = 55-80 mmHg hoặc SpO2 90-95%
+ Nếu SpO2 hoặc PaO2 vượt ngoài giới hạn cho phộp, điều chỉnh cài đặt FiO2 và PEEP tương xứng (theo bảng) nhằm đạt được SpO2 yờu cầu. + Theo dừi khớ mỏu động mạch và theo dừi sỏt tỡnh trạng lõm sàng,
mọi thay đổi phải căn cứ theo độ bóo hũa oxi trong mỏu như tiờu chuẩn trờn.
Vớ dụ:
+ Nếu cài đặt: FiO2 40% , PEEP 5 cmH2O, đạt PaO2 = 54 mmHg. Bước tiếp theo là tăng PEEP lờn 8 cmH2O
+ Nếu cài đặt FiO2 90% PEEP 14 cmH2O, SpO2 99%, bước tiếp theo là giảm FiO2 xuống 80%
− Tỷ lệ I/E: 1:1.0 – 1: 3.0
+ Nếu cú bất cứ thay đổi nào về tần số thở, kiểm tra tỷ lệ I/E và điều chỉnh thời gian hớt vào (Tinsp) nếu cần thiết.
+ Khụng đảo ngược tỷ lệ I/E trong protocol này do nguy cơ ứ trệ hụ hấp và tụt huyết ỏp.
− Tràn khớ màng phổi: luụn cú nguy cơ xảy ra, phải nghĩ đến ngay khi xuất hiện SpO2 (theo dừi bằng monior liờn tục) giảm đột ngột.
+ Nếu nghi ngờ thỡ mở màng phổi ngay (khụng kịp chụp phim ), dẫn lưu màng phổi với ống lớn cỡ 28-30 F, ỏp lực mỏy hỳt > ỏp lực mỏy thở đẩy vào, hỳt liờn tục.
+ Phải giảm mức PEEP xuống đến mức thấp nhất mà vẫn duy trỡ được SpO2 > 90 hoặc PaO2 > 55 mmHg.
Tiến triển
+ Nếu đỏp ứng tốt, SpO2 > 98% hoặc PaO2 > 100 mmHg thỡ xem xột giảm dần mức PEEP và FiO2 theo chiều giảm dần, nhưng tốc độ
giảm chậm hơn 8-12 giờ/lần (tăng lờn nhanh 45 phỳt-1 giờ/lần) + Nếu khụng đỏp ứng sau khi tăng PEEP cao ≥ 20 cmH2O, FiO2 ≥
80%, P/F ≤ 100 thỡ xem xột chỉ định phương thức tim phổi nhõn tạo tại giường (Extra Corporeal Membrance Oxygenation – ECMO) hoặc thụng khớ nhõn tạo với tần số cao (High Frequency Oscillatory Ventilation – HFOV).
Bảng tương quan giữa FiO2 và PEEP
Cỏch 1. Tăng FiO2 nhanh hơn PEEP FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 16 16 Cỏch 2. Tăng PEEP nhanh hơn tăng FiO2 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24