Thụ tinh nhõn tạo bằng phương phỏp bơm tinh trựng vào buồng tử cung (Intra-uterine insemination - IUI) đó được thực hiện cỏch đõy hơn 200 năm. Ca IUI đầu tiờn được John Hunter đề cập đến là thực hiện bơm tinh dịch tươi vào õm đạo người vợ cho trường hợp chồng cú lỗ tiểu thấp và kết quả là cú thai bỡnh thường. Trường hợp sử dụng tinh trựng người cho đầu tiờn được bỏo cỏo bởi William pancoast năm 1884 ở Philadelphia, Mỹ. Năm 1953, Bunge và Sherman lần đầu tiờn bỏo cỏo thành cụng của tinh trựng đụng lạnh nhưng nú khụng được mở rộng cho đến giữa những năm 1970 [trớch dẫn theo 51]. Hiện nay, IUI vẫn là phương phỏp điều trị vụ sinh đầu tay và được ỏp dụng phổ
biến nhất và cũng được đỏnh giỏ là kỹ thuật điều trị vụ sinh hiệu quả nhất. Nguyờn tắc của IUI là làm giảm cỏc tỏc động bất lợi của mụi trường õm
đạo và chất nhầy cổ tử cung lờn tinh trựng; đồng thời đặt tinh trựng ở vị trớ gần trứng nhất.
Cựng với sự phỏt triển của cỏc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, việc sử dụng tinh trựng đó qua lọc, rửa và kớch hoạt đó trở thành tiờu chuẩn điều trị trong IUI từ những năm đầu thập kỷ 80. Ở Việt Nam, IUI được thực hiện lần đầu tiờn vào năm 1995. Kỹ thuật chuẩn bị tinh trựng (lọc, rửa, hoạt húa) đó làm thay đổi hiệu quả của kỹ thuật IUI, giảm đỏng kể tỉ lệ cỏc biến chứng thường gặp (đau, co thắt tử cung, nhiễm trựng…), đồng thời tăng đỏng kể tỉ lệ thụ
thai.
Do tớnh hiệu quả, giỏ thành thấp và kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật IUI hiện
được ỏp dụng rộng rói cho nhiều chỉđịnh:
1. Bất thường phúng tinh: lỗ tiểu đúng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dũng, bất lực do nguyờn nhõn thực thể hay tõm lý.
2. Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung khụng thuận lợi, ớt chất nhầy cổ tử cung.
3. Vụ sinh nam: tinh trựng ớt, tinh trựng di động kộm, tinh trựng dị dạng, phối hợp cỏc bất thường trờn.
4. Miễn dịch: khỏng thể khỏng tinh trựng ở nam giới (tự khỏng thể) hoặc khỏng thể khỏng tinh trựng ở nữ giới ở cổ tử cung, trong huyết thanh.
5. Vụ sinh khụng rừ nguyờn nhõn. 6. Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa.
7. Rối loạn phúng noón: sau khi điều trị gõy phúng noón, người ta phối hợp với IUI để tăng tỉ lệ thành cụng của chu kỳđiều trị.
8. Phối hợp nhiều bất thường trờn.
9. Bơm tinh trựng người cho (đối với chồng khụng cú tinh trựng).
Điều kiện để cú thể thực hiện điều trị IUI gồm: người vợ cú ớt nhất 1 trong 2 vũi trứng thụng và buồng trứng cũn hoạt động và tinh dịch đồ chồng bỡnh thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa. Mẫu tinh trựng sau rửa phải đạt tối thiểu 1 triệu tinh trựng di động.
Hỡnh 3: Bơm tinh trựng vào buồng tử cung
Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới và ở Việt nam cho thấy cú sự liờn quan giữa chất lượng tinh trựng và tỷ lệ cú thai của kỹ thuật IUI. Brash và cộng sự
nghiờn cứu 1205 chu kỳ dựng phương phỏp IUI ở 546 cặp vợ chồng (dựng tinh trựng của chồng) tại trung tõm y tế Rush – Presbyterian – Lucke’s (Chicago), kết quả cho thấy tỷ lệ cú thai tăng lờn khi số lượng tinh trựng di
động tăng lờn . Khi tổng số tinh trựng di động đếm được khi dựng trong IUI hơn 20.106 thỡ tỷ lệ cú thai đạt tới mức cú ý nghĩa thống kờ. Tỷ lệ cú thai cộng dồn đạt tới 52% sau 6 lần IUI [31].
Theo J.H.Check (1990), một nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn giữa hai nhúm giao hợp tự nhiờn và IUI ở những bệnh nhõn được xỏc định nguyờn nhõn vụ sinh do yếu tố chất nhầy cổ tử cung tiến hành tại khoa sản trường đại học y New Jersey. Kết quả tỷ lệ cú thai ở nhúm IUI là 21% (17/80) trong khi
ở nhúm giao hợp tự nhiờn chỉđạt được 3,9%[35].
Một nghiờn cứu khỏc của Sinikka và cộng sự năm 1999 tại Phần Lan phõn tớch 811 chu kỳ IUI cú kớch thớch buồng trứng cho kết quả: tỷ lệ cú thai sau lần đầu IUI là 12,6%, tỷ lệ đa thai là 13,7% và tỷ lệ sẩy thai là 23,5%[55].
Nghiờn cứu của Brzechffa (2002) cho thấy thời gian vụ sinh càng dài thỡ kết quả của IUI càng giảm, tỷ lệ cú thai cao nhất khi thời gian vụ sinh < 2 năm và giảm rừ rệt sau 6 năm [32].
Năm 2009, Karuppaswamy J và cộng sự nghiờn cứu 216 chu kỳ IUI với cỏc cặp vợ chồng vụ sinh khụng rừ nguyờn nhõn, cú hoặc khụng cú kớch thớch buồng trứng cho thấy tỷ lệ cú thai/bệnh nhõn là 27,3%, tỷ lệ cú thai/chu kỳ là 6,9%. Tỷ lệ cú thai giảm so với tuổi của phụ nữ. Tỷ lệ cú thai với chu kỳ tự
nhiờn là 4,4% cũn sử dụng thuốc kớch thớch buồng trứng thỡ tỷ lệ cú thai là 10,3% [44].
Yousefi và cộng sự (2011) đó tiến hành nghiờn cứu với những người phụ nữ cú thời gian vụ sinh > 10 năm được điều trị bằng IUI cho thấy tỷ lệ cú
thai là 27% trong số đú thỡ 87,5% cú thai trong chu kỳ đầu tiờn và đưa ra kết luận số lượng tinh trựng di động và tuổi của bệnh nhõn là yếu tố cú tỏc động cao nhất [64].
Theo nghiờn cứu của Đỗ Quang Minh ở bệnh viện Phụ sản Từ Dũ
thành phố Hồ Chớ Minh, tỷ lệ cú thai ở 432 bệnh nhõn vụ sinh chưa rừ nguyờn nhõn trong 2 năm 2000 và 2001 bơm IUI là 31,3%[15]. Một nghiờn cứu khỏc cũng tiến hành ở Bệnh Viện Từ Dũ ở cỏc bệnh nhõn thiểu năng tinh trựng (2004), tỷ lệ cú thai lõm sàng trờn chu kỳ điều trị là 14,1% [19]. Nhúm tỏc giả
Dương Khuờ Tỳ, Cổ Phớ Thị í Nhi và Hoàng Thị Diễm Tuyết nghiờn cứu mối liờn quan giữa số lượng tinh trựng di động và thành cụng của bơm tinh trựng vào buồng tử cung ở nhúm nhược tinh cho thấy tỷ lệ cú thai lõm sàng trờn chu kỳ là 12,8% và tỷ lệ thành cụng tăng lờn đỏng kể khi số lượng tinh trựng di động sau lọc rửa ≥ 5.106 [16]. Nghiờn cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Lờ Minh Chõu (2002) tỷ lệ cú thai trờn chu kỳ IUI là 9,6% [5]. Tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phũng, tỷ lệ cú thai của IUI năm 2006 – 2007 là 22,28% [6]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mặc dự cỏc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản phỏt triển mạnh mẽ nhưng kỹ thuật IUI vẫn được ỏp dụng rộng rói vỡ tương đối đơn giản, rẻ tiền và hiệu quả. Hiệu quả của IUI phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đú cú chất lượng tinh trựng.Tỡm hiểu giới hạn chất lượng của tinh trựng cú hiệu quả khi thực hiện IUI là điều cần thiết gúp phần để cỏc bỏc sỹ lõm sàng đưa ra được chỉ định
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
- Những bệnh nhõn được làm IUI tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian từ 1/2008 đến 12/2009 cú hồ sơ bệnh ỏn cú đầy đủ thụng tin cần thiết cho nghiờn cứu.
- Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn: Chọn những bệnh nhõn cú tử cung, cổ tử cung bỡnh thường, 2 vũi tử cung thụng.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng phương phỏp nghiờn cứu mụ tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu. - Sử dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh một tỷ lệ: n = Z21- α/2 x (1 2 ) d p p − Trong đú:
+ Z1-α/2 = 1,96 là giỏ trị tới hạn 2 phớa của phõn bố chuẩn với mức thống kờ α = 0,05.
+ p là tỷ lệ cú thai tại nghiờn cứu trước. Theo kết quả nghiờn cứu của Cổ
Phớ Thị í Nhi và cs bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chớ Minh, tỷ lệ cú thai của IUI là 10,8% [16]. Kết quả nghiờn cứu của Đỗ Thị Hải, tỷ lệ cú thai của IUI là 22,8% [6]. Vậy ở đõy tớnh p trung bỡnh là 0,13.
d: là sai lệch cho phộp giữa tỷ lệ thu được từ nghiờn cứu và tỷ lệ của quần thể. Lấy d = 0,03
Thay vào cụng thức, n = 482. Nghiờn cứu lấy n = 485.
2.2.3. Phương phỏp xử lý số liệu.
Cỏc số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 13.0.
Dựng X2 test, F test và t test để so sỏnh cỏc kết quả. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
2.2.4. Sơđồ nghiờn cứu.
Bệnh ỏn IUI → Lựa chọn bệnh ỏn đủ tiờu chuẩn → Lấy cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu theo phiếu nghiờn cứu.
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu.
- Thời gian: Từ thỏng 1/2008 đến 12/2009.
- Địa điểm: Khoa Hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bộ mụn Mụ – Phụi trường Đại học Y Hà Nội.
2.3. Kỹ thuật và chỉ tiờu nghiờn cứu.
2.3.1. Kỹ thuật nghiờn cứu.
2.3.1.1. Xột nghiệm tinh trựng trước lọc rửa.
- Kỹ thuật lấy tinh trựng:
Bệnh nhõn được hướng dẫn kiờng giao hợp 5-7 ngày trước khi lấy tinh trựng cho kỹ thuật IUI. Tinh dịch được lấy bằng cỏch thủ dõm, đựng vào lọ vụ trựng miệng rộng sau đú để vào tủấm chờ ly giải.
- Kỹ thuật xột nghiệm tinh trựng trước lọc rửa:
Cỏc thụng số về mõt độ và độ di động của tinh trựng được đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn của WHO 1999: mật độ tinh trựng ≥ 20x106/ml, di động tiến tới nhanh ≥ 25% hoặc di động tiến tới ≥ 50% [61].
+ Độ di động của tinh trựng:
Nhỏ 10àl tinh dịch đó ly giải hoàn toàn và đó được lắc đều vào buồng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đếm Makler, đậy nắp buồng đếm đỳng kỹ thuật, phõn tớch 200 tinh trựng trờn vật kớnh 20X, độ di động của tinh trựng được phõn làm 4 loại như sau:
Loại A: di động tiến tới nhanh (> 25àm/s ở 370C). Loại B: di động tiến tới chậm.
Loại C: di động khụng tiến tới (< 5àm/s). Loại D: khụng di động.
+ Mật độ tinh trựng:
Nhỏ vào buồng đếm Makler 10àl tinh dịch đó ly giải, phủ nắp đậy và tiến hành đếm số lượng tinh trựng trong 10 ụ nhỏ của buồng đếm, đú chớnh là số triệu tinh trựng/1ml tinh dịch. Nếu số lượng tinh trựng ớt, đếm 100 ụ và số
tinh trựng đếm được trong 100 ụ này x 105 là số lượng tinh trựng trong 1ml.
2.3.1.2. Kỹ thuật lọc rửa tinh trựng.
Kỹ thuật lọc rửa được tiến hành lọc rửa theo qui trỡnh của bộ mụn Mụ - Phụi trường Đại học Y Hà Nội.
* Lọc: dựng Silselect do hóng Fertipro – Belgium sản xuất. Silselect 90% cú chai pha sẵn.
Silselect 45% cú chai pha sẵn.
- Cho 1ml Sil select 45% xuống đỏy tube 15ml đỏy nhọn.
- Cho nhẹ nhàng 1ml Sil select 90% xuống đỏy tube dưới lớp 45%. - Cho 1ml tinh dịch lờn trờn cựng.
- Ly tõm 1500 vũng trong 15 phỳt. * Rửa:
- Hỳt bỏ phần trờn để lại khoảng 0,3ml cặn phớa dưới.
- Hỳt cặn này cho vào tube cú chứa sẵn 2ml mụi trường Ferticult Flushing (Hoặc Sperm Rinse), trộn đều, ly tõm 1500 vũng trong 10 phỳt, hỳt bỏ phần trờn để lại 0,5ml cặn. Phần này dựng cho IUI.
Hỡnh 4: Tinh dịch trước lọc rửa (Eosin, x400).
2.3.1.3. Xột nghiệm tinh trựng sau lọc rửa.
Tinh trựng sau khi lọc rửa được đỏnh giỏ cỏc thụng số như trước khi lọc rửa.
2.3.1.4. Kỹ thuật bơm tinh trựng vào buồng tử cung.
- Lau õm hộ bằng nước muối sinh lý. Làm trơn mỏ vịt bằng nước muối sinh lý, đặt mỏ vịt vào õm đạo bộc lộ cổ tử cung. Lau nhẹ cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.
- Lấy bơm tiờm 1ml gắn vào đầu catheter và hỳt tinh trựng đó lọc rửa
đưa vào buồng tử cung. Sử dụng catheter chuyờn dụng (Spermi Cath hoặc Smooze). Gắn catheter vào bơm tiờm trước rồi mới cho đầu catheter vào tube
để hỳt lấy tinh trựng.
- Đưa catheter qua cổ tử cung vào buồng tử cung đến đỏy tử cung, rỳt ra 1cm sau đú đưa vào lại. Bơm chậm tinh trựng vào buồng tử cung cho đến hết. Rỳt nhẹ nhàng catheter ra khỏi cổ tử cung.
- Sau khi bơm cho bệnh nhõn nằm nghỉ ở tư thế nằm ngửa trong khoảng 10-15 phỳt trước khi ra về.
- Cho bệnh nhõn dựng thuốc hỗ trợ pha hoàng thể sau khi bơm IUI. - Xỏc nhận cú thai bằng xột nghiệm ò-hCG trong mỏu > 25 UI/ml. Xột nghiệm làm sau khi bơm IUI 2 tuần.
Hỡnh 6: Catheter và bơm tiờm để bơm tinh trựng vào buồng tử cung
Hỡnh 7 : Bơm tinh trựng vào buồng tử cung.
(Ảnh từhttp://www.women-health-info.com/408-IUI.html) Tinh trựng đó lọc rửa Tinh trựng bơm vào BTC
2.3.1.4. Thu thập và đỏnh giỏ kết quả. 2.3.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu. - Tuổi bệnh nhõn. - Loại vụ sinh. - Tỷ lệ tinh trựng di động trước lọc rửa. - Mật độ tinh trựng trước lọc rửa. - Tỷ lệ tinh trựng di động sau lọc rửa. - Số lượng tinh trựng di động sau lọc rửa. - Mật độ tinh trựng sau lọc rửa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ cú thai sinh húa tớnh theo chu kỳ IUI.
2.4. Vấn đềđạo đức trong nghiờn cứu.
Nghiờn cứu này được thực hiện hồi cứu trờn bệnh ỏn với mục đớch nõng cao chất lượng kỹ thuật lọc rửa và bơm tinh trựng vào buồng tử cung cho cỏc bệnh nhõn làm IUI.
Mọi thụng tin về bệnh nhõn đó được ban lónh đạo khoa Hỗ trợ sinh sản và ban giỏm đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho phộp sử dụng và được giữ bớ mật hoàn toàn.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiờn cứu. 3.1.1. Tuổi của bệnh nhõn. 3.1.1. Tuổi của bệnh nhõn. Tuổi của bệnh nhõn phõn bố khụng đồng đều ở cỏc nhúm tuổi thể hiện qua biểu đồ: 68.2 42.3 20 30.5 10.8 18.1 1 9.1 0 10 20 30 40 50 60 70 % ≤ 30 31-35 36-40 > 40 Tuổi vợ chồng Biểu đồ 3.1. Tuổi của bệnh nhõn - Tuổi trung bỡnh của vợ là: 29,0 ± 4,8. Nhúm những bệnh nhõn dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (68,2%). - Tuổi vợ thấp nhất: 18 - Tuổi vợ cao nhất: 48 - Tuổi trung bỡnh của chồng: 32,6 ± 5,9. Nhúm bệnh nhõn dưới 30 tuổi cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (42,3%) nhưng thấp hơn tỷ lệ ở nhúm nữ (68,2%) - Tuổi chồng thấp nhất: 22 - Tuổi chồng cao nhất: 55
Cả 2 nhúm vợ và chồng tỷ lệ trờn 40 tuổi đều thấp nhất, nhúm nữ chỉ
1%, nhúm nam cao hơn chiếm tỷ lệ 9,1%.
3.1.2. Nguồn tinh trựng.
Cú 2 nguồn tinh trựng sử dụng là tinh trựng của chồng (Artificial insemination of husband semen – AIH) và tinh trựng của người cho (Artificial insemination of donor semen – AID). Tỷ lệ giữa 2 nguồn tinh trựng được thể hiện ở biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.2. Nguồn tinh trựng.
Tỷ lệ bệnh nhõn phải xin tinh trựng trong nghiờn cứu là 2,3% (11/485).
3.1.3. Thời gian vụ sinh. Thời gian vụ sinh cũng phõn bố khụng đều ở cỏc nhúm: Thời gian vụ sinh cũng phõn bố khụng đều ở cỏc nhúm: 2.30% 97.70% AID AIH
74% 14% 12% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% ≤ 3 3,1-5 >5 Năm Biểu đồ 3.3. Thời gian vụ sinh. - Số năm vụ sinh trung bỡnh: X ± SD = 2,88 ± 2,5 - Số năm vụ sinh ngắn nhất là 0,5 năm. - Số năm vụ sinh dài nhất là 13 năm.
- Nhúm thời gian vụ sinh dưới 3 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (74%).
3.1.4. Phõn loại vụ sinh.
Vụ sinh nguyờn phỏt và vụ sinh thứ phỏt cú tỷ lệ khụng như nhau trong nghiờn cứu thể hiện ở biểu đồ 3.4.
60.40% 39.60%
Nguyờn phỏt Thứ phỏt
Biểu đồ 3.4. Phõn loại vụ sinh.
Trong nghiờn cứu, vụ sinh nguyờn phỏt chiếm tỷ lệ cao hơn, 60,4% (293/485)
3.2. Cỏc chỉ số xột nghiệm tinh dịch đồ.
3.2.1. Cỏc chỉ số xột nghiệm tinh dịch trước lọc rửa.
Tỷ lệ tinh trựng di động ở cỏc mẫu là khỏc nhau và cỏc giỏ trị trung bỡnh về độ di động của 485 mẫu tinh trựng được lọc rửa được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.1. Độ di động của tinh trựng.
Tỷ lệ tinh trựng di động X ± SD Min Max