1.4.5.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hay từng phần của bớt, sau đó áp dụng các phương pháp tạo hình như: Vá da rời, vạt da tại chỗ (vạt xoay, vạt Imre, vạt V-Y v.v) hoặc đóng da trực tiếp.
o Ưu điểm: Nhanh, thực hiện một lần (nếu thương tổn nhỏ).
o Nhược điểm: có vết sẹo, hoặc màu sắc da sau ghép da khác biệt so với vùng da bên cạnh, cũng phải làm nhiều lần nếu thương tổn bớt quá rộng.
Ảnh 3. Sau phẫu thuật cắt bỏ 1 phần bớt Ota 1.4.5.2. Áp lạnh nitơ
Dùng nitơ lỏng âm 195,60 C để áp hay xịt lên vị trí của bớt sắc tố, tại vùng tổn thương sẽ gây tổn thương cơ học tới những tế bào bởi sự đóng băng bên trong và ngoài tế bào. Sự thay đổi về thẩm thấu liên quan đến sự mất
nước của tế bào trong quá trình hình thành những tinh thể đá lạnh, sự sốc về nhiệt độ, sự biến chất của protein, sự ứ trệ những mao mạch. Từ đó gây bỏng lạnh dẫn đến hoại tử tổ chức.
o Ưu điểm: nhanh, đơn giản, rẻ tiền, có thể lấy bỏ tổn thương của bớt Ota.
o Nhược điểm: khi điều trị gây tổn thương cả những tế bào lành và không lấy được hết các sắc tố melanin của bớt sắc tố, tỉ lệ tái phát cao, tạo sẹo không thẩm mỹ sau điều trị.
Ảnh 4. Sau điều trị bớt Ota bằng áp lạnh 1.4.5.3. Đốt điện, đốt máy plasma
Đốt điện hay đốt máy plasma: dòng điện năng sẽ chuyển thành nhiệt năng, với nhiệt độ cao gây phá hủy tổ chức (protein, collagen, tế bào v.v) bởi nhiệt.
o Ưu điểm: nhanh, đơn giản, rẻ tiền.
o Nhược điểm: không kiểm soát được độ nông sâu của tia, gây tổn thương nhiệt trên diện lớn của da lành và da bệnh nên để lại sẹo xấu (tăng hay giảm sắc tố) sau điều trị.
1.4.5.4. Laser CO2
Laser CO2, bước sóng 10600nm, là laser công suất cao. Có đầy đủ tính chất của một laser, laser CO2 có 2 đặc tính quan trọng khi chiếu lên mô là quang đông, đông khô (than hóa) và bốc bay tổ chức. Khi chiếu laser lên mô thì từ quang năng có năng lượng cao để chuyển thành nhiệt năng gây phá hủy tổ chức (protein, collagen, tế bào v.v). Hình thái tổn thương nhiệt do laser khác với tổn thương nhiệt của dao điện thông thường. Xét về nguyên lí thì laser và dao điện điều tạo ra nhiệt năng để phá hủy tổ chức, nhưng tổn thương thứ cấp (những tổ chức lành xung quanh) của laser thì nhỏ hơn rất nhiều so với dao điện. Phủ quanh vết cắt laser là một lớp than hóa mỏng, tiếp theo là vùng quang đông và cuối cùng là lớp có khả năng phục hồi [6].
o Ưu điểm: nhanh, đơn giản
o Nhược điểm: không có tính chọn lọc trên mô bệnh nên khi điều trị gây tổn thương cả những tế bào lành. Không chọn lọc lấy bỏ sạch được các tế bào sắc tố của bớt, để lại sẹo không thẩm mỹ sau điều trị.
1.4.5.5 Các loại Laser Nd:YAG, Ruby, Alexanderite
Laser có hệ thống Q-switched như Nd:YAG (1064-532nm), Ruby (695nm), Alexanderite (755nm). Các laser này có bước sóng đều hấp thu có tính chọn lọc các tế bào hắc tố. Kèm theo hệ thống Q-switched, có dải xung cực ngắn cỡ khoảng 5-7 phần tỉ giây (ns), làm cho nhiệt độ tập trung tại vùng chiếu cao mà thời gian chiếu ngắn, do vậy làm giảm phá hủy bởi nhiệt tới các mô lành xung quanh [9]. Theo nguyên lí phân hủy quang nhiệt chọn lọc của Anderson và Parish, khi quang năng của laser Nd:YAG chuyển thành nhiệt năng để phá hủy chọn lọc trên tế bào hắc tố thì cần các điều kiện sau [9]:
o Bước sóng của laser Q-switched Nd: YAG (532nm-1064nm) được hấp thu rất chọn lọc trên tế bào melanin.
o Thời gian xung hay thời gian tiếp xúc trên mô khoảng 6-10 ns nhỏ hơn nhiều thời gian thải nhiệt trên mô (khoảng 70 -280 ns)
o Mật độ năng lượng đạt đến để tạo ra sự phá hủy bằng nhiệt trên tế bào melanin.
Sau khi được chiếu laser, hình dạng của melanocytes trung bì và melanosomes thay đổi. Melanosomes được phân tán thành nhiều phần nhỏ hơn và màng tế bào sắc tố bị gián đoạn; nhân bị phân mảnh hoặc bị phá hủy. Tiêu hủy tế bào sắc tố trung bì có thể đạt được mà không gây chấn thương đến các mô xung quanh. Không có sắc tố thượng bì đáng kể ở những bệnh nhân bớt Ota. Melanosomes trong tế bào sắc tố thượng bì khác nhau so với tế bào sắc tố trung bì, chúng nhỏ hơn và nhiều hơn. Sau khi điều trị laser, tế bào sắc tố thượng bì được thay đổi thuận nghịch, ánh sáng kính hiển vi cho thấy sự mở rộng của không gian ngoại bào, ti thể sưng lên, sự giãn nở của mạng lưới nội chất, và melanosomes vacuolated. Một năm sau khi điều trị, bình thường cấu trúc tế bào hoàn toàn phục hồi.
Phác đồ điều trị bớt Ota bằng Laser Yag: thường điều trị theo 2 phác đồ
o Liệu trình điều trị 6-8 lần, khoảng cách giữa hai lần điều trị 4-8 tuần
o Liệu trình điều trị 3-4 đợt. Mỗi đợt điều trị 2 lần cách nhau 1 tháng, khoảng cách giữa 2 đợt điều trị 3-6 tháng.
Tác dụng phụ và biến chứng sau điều trị: ban đỏ nhẹ, ban xuất huyết và phù nề có thể xuất hiện trong quá trình điều trị và cải thiện sau một vài ngày. Các biến chứng thường gặp nhất là giảm sắc tố, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn. Tăng sắc tố cũng có thể xảy ra 2-3 tuần sau khi điều trị và kéo dài trong một vài tháng. Các thuốc bôi tretinoin, hydroquinone, và các loại kem corticosteroid có thể được sử dụng trong điều trị tăng sắc tố sau viêm. Trị liệu laser rất hiệu quả trong điều trị bớt Ota và rất hiếm tái phát
Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị bớt Ota:
o Tuổi bắt đầu điều trị của bệnh nhân: bệnh nhân càng trẻ kết quả điều trị càng cao và số lần điều trị ít, lứa tuổi tốt nhất để điều trị 10-16 tuổi.
o Màu sắc thương tổn: bớt Ota thường biểu hiện lâm sàng là các dát màu nâu, nâu tím, tím xanh, xanh xám và đen. Màu nâu và nâu tím đáp ứng với điều trị tốt hơn màu xanh xám và màu đen.
o Màu sắc da bệnh nhân: bệnh nhân nhóm da I, II, III (theo phân loại Fitzpatrick) đáp ứng điều trị laser tốt hơn nhóm da IV, V, VI [30].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là 102 bệnh nhân bớt Ota đến khám tại Bệnh Viện Da Liễu Hà Nội từ 1/2008 đến 10/2011, trong đó:
o Hồi cứu bệnh án từ 1/2008- 12/2009: 38 bệnh nhân
o Tiến cứu 1/2010-10/2011: 64 bệnh nhân * Tiêu chuẩn chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng
o Thương tổn là những dát phẳng màu nâu, nâu tím, tím xanh hoặc xanh xám, vị trí thương tổn có thể vùng má, thái dương hoặc trán, chủ yếu tập trung ở vùng chi phối của nhánh mắt và nhánh hàm trên dây thần kinh số V.
o Có hoặc không tổn thương kết mạc mắt, niêm mạc miệng, niêm mạc mũi cùng bên.
o Bệnh khởi phát sớm (<10 tuổi)
o Thương tổn có xu hướng lan rộng và đậm lên
o Cơ năng vùng da bị bớt hoàn toàn bình thường
* Tiêu chuẩn chọn lựa:
o Hồi cứu: bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là bớt Ota, có đầy đủ thông tin, ảnh chụp thương tổn.
o Tiến cứu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân được chẩn đoán là bớt Ota và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị + Bệnh nhân bớt Ota, nam và nữ
+ Không có tiền sử da nhạy cảm với ánh sáng hoặc đang dùng thuốc có tác dụng làm da nhạy cảm ánh sáng như vitamin A acid,…
+ Không có các bệnh ác tính hoặc nội khoa nặng + Bệnh nhân điều trị đủ liệu trình theo phác đồ + Chấp thuận tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
o Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
+ Bệnh án hồi cứu không đáp ứng yêu cầu nghiên cứu
+ Bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu không đồng ý tham gia nghiên cứu
o Nghiên cứu hiệu quả điều trị:
+ Bệnh nhân điều trị bằng Laser QS YAG nhưng không được chuẩn đoán hoặc chuẩn đoán chưa xác định là bớt Ota
+ Bệnh nhân dị ứng với tia laser, hoặc da nhạy cảm với ánh sáng + Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
+ Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu + Bệnh nhân không điều trị đủ phác đồ
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Khảo sát đặc điểm lâm sàng bớt Ota: Hồi cứu + Tiến cứu, mô tả cắt ngang
- Đánh giá hiệu quả điều trị bớt Ota bằng Laser QS YAG: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước và sau điều trị
2.2.2. Cỡ mẫu
- Khảo sát tình hình mắc bệnh và đặc điểm lâm sàng bớt Ota
Cỡ mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân bớt Ota đến khám tại Bệnh Viện Da Liễu Hà Nội từ 1/2008 đến 10/2011.
- Đánh giá hiệu quả điều trị bớt Ota bằng Laser QS YAG
Cỡ mẫu được tính theo công thức
2 2 2 / 1 ) . ( ) 1 ( p p p Z n
Trong đó : 2 2 / 1
Z = 1,96 (hệ số tin cậy 95%) p = 0,75 (theo các nghiên cứu trước) [10], [40]. ε = 0,4.
Suy ra cỡ mẫu: n = 33 [5]. Thực tế chúng tôi nghiên cứu trên 35 bệnh nhân
2.2. 3. Thiết bị và vật liệu nghiên cứu
- Máy laser YAG Q-switched (Viện công nghệ laser Việt nam sản xuất, lắp ráp) Phát bước sóng 1064nm và 532nm
Mật độ năng lượng 200mj-1000mj Tốc độ phát tia 1-5/giây
Kích thước tia 1-7mm
- Bảng thang màu của Von Luschan
Ảnh 9. Bảng thang màu của Von Luschan
- Giấy bóng kính, thước tính kích thước thương tổn - Thuốc tê tại chỗ: Emla 5%, lidocain
- Bông, cồn, khay, gạc, ... - Máy ảnh
- Bệnh án nghiên cứu theo mẫu (xem phụ lục số 1)
2.2.4. Các bước tiến hành
2.2.4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng bớt Ota
Thu thập thông tin từ bệnh án đủ tiêu chuẩn, có ảnh chụp thương tổn của bệnh nhân lưu tại Bệnh Viện Da Liễu Hà Nội từ 1/2008-12/2009. Điền các thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Hỏi bệnh, khám bệnh, chụp ảnh trực tiếp bệnh nhân bớt Ota đến khám tại Bệnh Viện Da Liễu Hà Nội từ 1/2010-10/2011 sau đó điền thông tin vào bệnh án mẫu nghiên cứu.
. Các biến số nghiên cứu:
o Khảo sát các đặc điểm lâm sàng bớt Ota: Tuổi bắt đầu bị bệnh
Màu sắc bớt Ota Vị trí bớt Ota
Kích thước (diện tích) bớt Ota Tổn thương niêm mạc kèm theo Tiến triển bớt Ota
Liên quan giữa tuổi khởi phát với tiến triển bệnh
2.2.4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị bớt Ota bằng Laser YAG
- Chuẩn bị bệnh nhân
+ Tư vấn bệnh nhân và làm bệnh án theo dõi
+ Khám đánh giá mức độ tổn thương trước điều trị
o Xác định kích thước thương tổn: dựa vào phương pháp Rolfpeter- Zaumseil, Klaun-Grounpe [42]
Kỹ thuật theo phương pháp Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Grounpe là dùng giấy bóng kính đã kẻ ô sẵn (ô có cạnh 2mm) đặt lên vùng da bệnh lý sau đó đếm ô để tính ra diện tích thương tổn. Thực tế ở Viêt Nam không tìm được giấy bóng kính chuyên dụng và có kẻ ô, do vậy chúng tôi áp dụng theo phương thức: cũng đặt giấy bóng kính lên vùng da bệnh lý sau đó lấy bút dạ khoanh vùng da tổn thương trên giấy bóng kính, sau đó căng giấy bóng kính lên trang giấy kẻ ô sẵn để đếm ô và tính ra kích thước thương tổn. Với trường hợp bớt Ota rộng, có nhiều vị trí khác nhau thì đo diện tích từng vị trí rồi cộng lại để tính ra diện tích toàn bộ thương tổn.
Dù thương tổn lớn hay nhỏ khi đo kích thước thương tổn trước điều trị đều lấy chuẩn 100% [42].
Ảnh 10 và 11. Cách thức đo diện tích tổn thương
o Đánh giá màu sắc của thương tổn
Dựa vào bảng màu trên thang màu chuẩn của Von Luschan và cách phân chia mức độ tăng sắc tố của Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Grounpe [42].
Ảnh 12. So sánh màu sắc bớt với bảng màu của Von Luschan
Cách phân chia mức độ tăng sắc tố của Rolfpeter-Zaumseil, Klaun- Grounpe:
Độ 1: cùng màu da với da bình thường
Độ 3: tăng sắc tố mức trung bình 25-27 trên bảng màu) Độ 4: tăng sắc tố đậm (28-32 trên bảng màu)
Độ 5: tăng sắc tố rất đậm (33-36 trên bảng màu)
Khám thương tổn và đối chiếu trên bảng so màu để xác định mức độ tăng sắc tố.
Ngoài ra áp dụng cách phân chia màu sắc trong bớt Ota theo cách gọi tên màu thông thường, bao gồm các màu: nâu, nâu tím, tím xanh, xanh đen, đen.
o Chụp ảnh bệnh nhân (tiêu chuẩn ảnh: trước và sau điều trị phải cùng một vị trí chụp, cùng kích cỡ và cùng một độ sáng như nhau, máy ảnh Sony độ phân giải 10.0).
o Bôi thuốc tê tại chỗ từ 30 phút đến 60 phút bằng Emla 5% (hãng AstraZeneca: lidocaine 25 mg, prilocaine25 mg, tá dược)
o Sử dụng túi chườm lạnh để làm lạnh bề mặt da trước và sau khi điều trị Laser.
- Tiến hành điều trị
o Người làm thủ thuật mặc áo phẫu thuật, đeo khẩu trang, găng tay, kính.
o Che mắt bệnh nhân bằng gạc ẩm và kính chuyên dụng
o Cài đặt các thông số kỹ thuật trên máy Laser
o Chiếu thử laser tại 1 vùng nhỏ (khoảng 1 cm2) sau đó theo dõi biểu hiện của da tại vùng điều trị trong khoảng thời gian 10-15 phút, mục đích xem phản ứng và đáp ứng của da bệnh nhân với tia laser QS Nd:YAG. Nếu phản ứng da với laser bình thường, tiến hành điều trị laser toàn bộ bớt Ota.
- Phác đồ điều trị o Bước sóng điều trị: 1064nm o Mật độ năng lượng: 300-600mj (3-6j/cm2 ) o Kích thước chùm tia: 2-3mm o Tốc độ phát tia: 5/s
o Liệu trình điều trị 8 lần
o Khoảng cách giữa 2 lần điều trị là 1 tháng
- Chăm sóc vết thƣơng sau điều trị
o Đắp gạc lạnh (chườm lạnh) tại vết thương ngay sau điều trị
o Rửa nhẹ vết thương hàng ngày bằng Nacl 0,9%
o Bôi mỡ kháng sinh tại chỗ
o Băng tại chỗ vết thương từ 1-3 ngày, tùy theo mức độ tổn thương da sau điều trị laser
o Uống kháng sinh dự phòng nhiễm trùng, uống thuốc giảm nề hoặc giảm đau (nếu cần) với những trường hợp bớt diện tích rộng, rớm máu nhiều
o Hạn chế tiếp xúc với ánh nắng, bôi kem chống nắng chỉ số SPF 30 buổi sáng và buổi trưa. Bắt đầu bôi sau khi bong vảy (thường sau 5-7 ngày), bôi trong suốt quá trình điều trị.
- Đánh giá kết quả điều trị
+ Đánh giá mức độ cải thiện bớt Ota sau 2, 4, 6, 8 lần điều trị laser YAG
o Giảm kích thước thương tổn: dựa vào so sánh diện tích bớt trước và sau điều trị (đo theo phương pháp Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Grounpe):
Rất tốt: giảm ≥ 90% diện tích thương tổn
Tốt: giảm 70-89% diện tích thương tổn
Trung bình: giảm 50-69% diện tích
Kém: giảm < 50% diện tích
o Giảm sắc tố tại thương tổn: bằng cách so màu thương tổn trên thang màu của Von Luschan xác định mức độ giảm sắc tố sau điều trị. Sau đó chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn đánh giá về mức độ giảm sắc tố tại thương tổn trong các bệnh da có tăng sắc tố của các tác giả Rolfpeter-Zaumseil, Klaun- Grounpe [42]:
Rất tốt: khi thương tổn giảm sắc tố được ≥ 3 mức (ví dụ trước điều trị thương tổn tăng sắc tố ở mức rất đậm, sau điều trị mức độ tăng sắc tố là nhẹ,
như vậy giảm được 3 mức). Hoặc khỏi hoàn toàn tức là da trở về bình thường sau điều trị, dù chỉ giảm được 1 mức.
Tốt: thương tổn giảm sắc tố được 2 mức so với trước điều trị.