3.3.1. Kích thước mảnh ghép Bảng 3.6 Phân bố diện tích mảnh da ghép (n=20) Kích thước mảnh da ghép (cm2 ) Số lượng Tỉ lệ% <50 5 22 50 - <100 8 35 100 - <150 3 13 150 - <200 4 17 >200 3 13 Tổng số 23 100 Nhận xét:
Trong 20 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 23 mảnh da ghép lấy từ mông. Kích thước mảnh da ghép đa số <100 cm2
(57%).
Có 3 mảnh da ghép diện tích >200 cm2, diện tích lớn nhất là 230cm2 , nghĩa là chỉ có thể lấy mảnh da diện tích này mới có thể đóng kín nơi cho, ở những trường hợp lớn hơn chúng tôi phải lấy 2 mảnh ghép từ 2 mông.
37
Bảng 3.7: So sánh diện tích khuyết da và mảnh da ghép (n=20)
Diện tích
Vị trí (cm2)
Tối thiểu Tối đa Trung
bình Độ lệch
Khuyết da 12 330 78.15 78.71887
Mảnh da ghép 24 230 89.80 57.393
Nhận xét:
- Diện tích trung bình khuyết da là 78.15 cm2, diện tích trung bình mảnh da ghép là 89.80 cm2
. Mảnh da ghộp luụn phải lấy rộng hơn khuyết da. - Diện tích tổn khuyết nhỏ nhất do mất da ở ngón chân (12cm2) , tổn khuyết lớn nhất ở cẳng tay sau cắt sẹo phì đại (330 cm2
).
- Mảnh da ghép lấy tối đa (cm2)/1 mông bệnh nhân: 230 cm2 .
- Có 3 trường hợp diện tích lớn, chúng tôi phải sử dụng mảnh da ghép lấy từ 2 mông. Bảng 3.8 So sánh kích thước khuyết da và mảnh da ghép (n=20) Kích thước Vị trí Tối thiểu (cm) Tối đa (cm) Trung bình (cm) Độ lệch Khuyết da Chiều dài 4 24 11.025 5.67190 Chiều rộng 3 15 6.550 2.89237 Mảnh da ghép Chiều dài 7 24 14.700 4.53176 Chiều rộng 4 12 7.775 2.45204
38
Nhận xét:
- Chiều dài trung bình của tổn khuyết 11.025 cm. Tổn thương có chiều dài nhất là 24 cm do cắt sẹo phì đại, giải phóng co kéo ở cẳng tay.
- Chiều dài trung bình của mảnh da lấy 14.7 cm. Mảnh da lấy có chiều dài nhất là 24 cm.
- Chiều rộng trung bình của mảnh da lấy 7.775 cm. Mảnh da lấy có chiều rộng lớn nhất là 12 cm, vẫn có khả năng đóng kín thì đầu nơi cho da. 3.3.2. Kết quả nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản vi thể da
Chiều dày các tầng mô:
Bảng 3.9 : Chiều dày các tầng mô của da nếp lằn mông (n=9)
Chiều dày TB Tiêu bản Lớp biểu bì (pixel) Lớp chân bì (pixel) Da (pixel) N1 86,88 793,21 880,09 N2 83,7 606,28 689,98 N3 93,33 743,78 837,11 N4 69,21 966,61 1035,82 N5 68,41 898,42 966,83 N6 59,31 875,73 935,04 N7 67,73 788,64 856,37 N8 64,95 888,50 953,45 N9 62,03 885,68 947,71 Trung bình 72,84±27,1486 827,43±107,4979 905,82±99,7729
39
Nhận xét:
Hiện nay tính chiều dày tầng mô bằng đơn vị pixel (1pixel=2 àm) - Chiều dày lớp biểu bì : 72,84 ± 27,1486 pixel
(145,68 ± 54,2972 àm) - Chiều dày lớp chân bì: 827,43 ± 107,4979 pixel
(1654,86 ± 214,9958 àm) - Chiều dày da: 905,82 ± 99,7729 pixel
(1811,64 ± 199,5458 àm) Cấu tạo vi thể của da mông:
Da rất dày, gồm 3 tầng mô phân biệt khỏ rừ:
Tầng biểu bì: Biểu bì dày, gồm 8 đến 10 hàng tế bào (Hình 3.1): - Lớp đáy: gồm 1 hàng tế bào hình trụ, nhõn sỏng màu, bào tương ưa bazơ. Không thấy hình ảnh tế bào phân chia.
- Lớp sợi: gồm 3 – 4 hàng tế bào. Các tế bào có nhân trũn, sỏng màu. Không thấy hình ảnh tế bào phân chia.
- Lớp hạt: gồm 1 – 2 hàng tế bào dẹt, bào tương chứa nhiều hạt keratohyalin.
- Lớp sừng : Cỏc lỏ sừng nối với nhau thành lưới.
Hình 3.1: Biểu bì da mông người ( H.E x 1000)
(Bệnh nhân Phạm Tuấn Ngh.,số 06) 1. Lớp đáy 2. Lớp sợi 3. Lớp hạt 4. Lớp sừng 2 3 1 4
40
Tầng chõn bì: Tạo thành rất nhiều nhú chõn bì . Các nhú chõn bì cao, một số nhú chia nhánh. Chõn bì dày đặc các bó sợi tạo keo, đa số các bó chạy song song với bề mặt của da.Trong lớp nông của chõn bì có một vài nang lông và tuyến bã, nhiều nguyên bào sợi và tế bào sợi. Lớp sõu của chõn bì có một vài tiểu cầu mồ hôi ( Hình 3.2).
Hình 3.2: Da mông người ( H.E x 250)
(Bệnh nhân Vũ văn S., số 04A)
1.Nhú chõn bì 2.Nang lông 3.Tuyến mồ hôi
Hình 3.3: Da mông người ( H.E x 500)
(Bệnh nhân Hoàng Thạch A., số 09) 1. Biểu bì 2. Chõn bì
Tầng hạ bì: Rất dày , gồm các tiểu thuỳ mỡ lớn , ít mô liên kết
1 2
3
1
41
3.4. Kết quả điều trị
3.4.1. Kết quả gần
- Tình trạng nơi cho da
Bảng 3.10 :Tình trạng liền sẹo nơi lấy da (n=23)
Tình trạng liền sẹonơi lấy da Số lượng Tỉ lệ %
Liền kỳ đầu 23 100
Liền kỳ hai 0 0
Không liền 0 0
Tổng số 23 100
Nhận xét: Tất cả khuyết tại nơi cho da đều khõu kớn trực tiếp. Sau 12- 14 ngày cắt chỉ, 100% liền sẹo kỳ đầu.
- Tình trạng mảnh ghép: + Tình trạng sống của mảnh ghép Bảng 3.11 : Tình trạng sống của mảnh ghép (n=20) Tình trạng mảnh ghép Số lượng Tỉ lệ % Sống ≥ 90 % 18 90 Sống 71 – 90% 2 10 Sống < 71% 0 0 Tổng 20 100 Nhận xét:
Nghiờn cứu cho thấy tỉ lệ các bệnh nhân có mảnh ghép sống hoàn toàn là 18/20 bệnh nhân (chiếm 90%). Không có mảnh ghép nào bị hoại tử hoàn toàn.
42 + Tình trạng co kéo của mảnh ghép: Bảng 3.12 : Tình trạng co của mảnh ghép (n=20) Tình trạng co Số lượng Tỉ lệ % Có 0 0 Không 20 100 Tổng 20 100 Nhận xét:
Toàn bộ các mảnh da được ghép không có biểu hiện co sớm sau mổ. 3.4.2. Kết quả xa
Ở thời điểm 6 tháng sau mổ, chúng tôi kiểm tra được 13 bệnh nhân chiếm 65% tổng số bệnh nhân được ghép da.
3.4.2.1. Đặc điểm nơi lấy da
- Sẹo tại nơi lấy da
Bảng 3.13: Sẹo tại nơi lấy da (n=13)
Tình trạng sẹo nơi lấy da Số lượng Tỉ lệ %
Phẳng 12 92
Quá phát 1 8
Lồi 0 0
43
Nhận xét:
Kết quả cho thấy 92% bệnh nhân nghiên cứu sau khi lấy da để lại sẹo phẳng tại nếp lằn mông, chỉ có 1 trường hợp sẹo quá phát mức độ nhẹ. Không có sẹo lồi. Hầu hết bệnh nhân được kiểm tra đều để lại sẹo nhẵn, đẹp, không khác biệt nhiều so với da xung quanh, đặc biệt lại trùng với nếp lằn mụng nờn càng giấu kín, một số bệnh nhân sẹo còn màu hồng nhạt.
Cảm giác vựng mụng và đùi xung quanh nơi lấy da không có rối loạn. Biến dạng tại nơi cho da: Không có trường hợp nào biến dạng tại mông cho da.
3.4.2.2. Đặc điểm mảnh da ghép tại nền nhận
- Sẹo quanh mảnh ghép
Bảng 3.14 : Tình trạng sẹo quanh mảnh ghép (n=13)
Sẹo quanh mảnh ghép Số lượng Tỉ lệ %
Phẳng 13 100
Quá phát 0 0
Lồi 0 0
Tổng số 13 100
Nhận xét:
Nghiên cứu chất lượng mảnh da ghộp trờn 13 bệnh nhân sau 6 tháng, chúng tôi thấy 100% sẹo quanh mảnh da ghép là sẹo phẳng, mềm mại.
Không có bệnh nhân nào xuất hiện sẹo quá phát hoặc sẹo lồi xung quanh da ghép, kể cả những phần ranh giới của 2 mảnh ghép kề nhau.
44
Các bệnh nhân được ghép da trên nền cân Galia (3 bệnh nhân) hay cơ sinh đôi (4 bệnh nhân) có chất lượng mảnh da ghép tốt nhất (da ghép mềm mại, màu sắc tương đồng, phẳng).
- Màu sắc mảnh ghép
Bảng 3.15 : Màu sắc mảnh ghép (n=13)
Màu sắc mảnh ghép Số lượng Tỉ lệ %
Tương đồng với da xung quanh 9 69
Sẫm màu hơn 4 31
Nhạt màu hơn 0 0
Tổng số 13 100
Nhận xét:
Nghiên cứu màu sắc của da ghộp trờn 13 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy có 4 trường hợp da ghép sẫm màu so với màu da xung quanh. Còn lại 9 trường hợp màu da ghép tương đồng, không thấy có sự khác biệt với màu da xung quanh.
Ngay sau khi ra viện da ghộp cú biểu hiện nhuốm sắc tố, màu da sẫm hơn so với xung quanh. Đa số các trường hợp màu nhạt dần đi sau 3 tháng. Chỉ có 4 trường hợp màu sẫm không thay đổi khi kiểm tra lại.
45 -Mọc lông trên mảnh ghép Bảng 3.16 : Tình trạng mọc lông trên mảnh ghép (n=13) Tình trạng mọc lông Số lượng Tỉ lệ % Có 0 0 Không 13 100 Tổng số 13 100 Nhận xét:
Không có trường hợp nào mọc lông trên mảnh da ghép.
Chính bản thân da vựng mụng nghiên cứu trên vi thể có rất ít nang lụng nờn khi ghép da dày mảnh ghép sống toàn bộ, nhưng sợi lông mọc trên nền da ghép mảnh nhỏ và hầu như không thấy mọc lông.
-Cảm giác của mảnh ghép
Bảng 3.17: Phục hồi cảm giác của mảnh ghộp (n=13)
Phục hồi cảm giác Số lượng Tỉ lệ %
Có 13 13
Không 0 0
Tổng số 13 100
Nhận xét:
Đỏnh giá sự phục hồi cảm giác vùng da ghép của 13 bệnh nhân cho thấy toàn bộ bệnh nhân có cảm giác tốt ở vùng da ghép kể cả cảm giác nóng lạnh.
46
-Độ đàn hồi của da ghép
Bảng 3.18 : Độ đàn hồi của mảnh ghép (n=13)
Độ đàn hồi Số lượng Tỉ lệ %
Véo mảnh ghép lên dễ dàng 10 77
Không véo được mảnh ghép 3 23
Tổng số 13 100
Nhận xét:
Nghiên cứu độ đàn hồi của mảnh da ghép sau 6 tháng ở 13 bệnh nhân, chúng tôi thấy có 3 mảnh da ghép (chiếm 23%) vộo lờn khó khăn hoặc khụng vộo lờn được, còn lại 10 bệnh nhân (chiếm 77%) véo mảnh ghộp lờn dễ dàng. Các mảnh da được ghép trên khuyết da đầu thì đàn hồi ít, còn lại da ghộp trờn nền màng gõn, cõn cơ thỡ cú độ đàn hồi tốt. - Tình trạng co của mảnh ghép Bảng 3.19 : Tình trạng co của mảnh ghép (n=13) Tình trạng co của mảnh da ghép Số lượng Tỉ lệ % Có 1 8 Không 12 92 Tổng 13 100 Nhận xét:
Theo dõi tình trạng co của mảnh da ghép thấy hầu hết các mảnh da ghép đều không có biểu hiện co: 12/13 bệnh nhân (chiếm 92%) chỉ có 1
47
trường hợp có hiện tượng co tại mảnh ghép khoảng 10%, nhưng không gõy co kéo, biến dạng tổ chức xung quanh nơi ghép. Tuy nhiên đây cũng là bệnh nhân có nền ghép xấu nhất và thời gian chăm sóc chờ đợi để ghép da lâu nhất.
-Kết quả chung
Thông qua kết quả nghiên cứu về nơi cho da cũng như chất lượng của mảnh da ghép, kết quả xa được thể hiện qua bảng 3.20 như sau:
Bảng 3.20 : Kết quả chung (n=13)
Kết quả chung Số lượng Tỉ lệ
Tốt 10 77
Trung bình 3 23
Xấu 0 0
Tổng 13 100
Nhận xét:
Dựa trên các đặc điểm nơi cho mảnh ghép cũng như đặc điểm mảnh da ghép tại nơi nhận chúng tôi nhận thấy có 77% trường hợp đạt kết quả tốt, đây là những bệnh nhân không xuất hiện biến chứng tại nơi ghép da cũng như vị trí lấy da.
Có 23% đạt kết quả trung bình.
48
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Dịch tễ học và đặc điểm tổn thương
Ghép da là một trong nhiều phương pháp được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình. Tất cả các bệnh nhân khuyết da đều có thể chỉ định phương pháp ghép da, trừ những bệnh nhân có yếu tố rối loạn tâm thần, không hợp tác trong quá trình điều trị, hoặc có bệnh lý kết hợp như ung thư, đái đường, nhiễm trùng…Một yếu tố cần chú ý tới là đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân. Sự phân bố bệnh nhân nam, ở lứa tuổi lao động luôn chiếm vị trí cao trong các nghiên cứu về ghép da của các tác giả trong và ngoài nước. Nghiờn cứu của chúng tôi tổn thương khuyết da gặp nhiều ở bệnh nhân nam (chiếm 80%) và thấy ở mọi lứa tuổi, trong đó lứa tuổi hay gặp nhất là từ 18-40 tuổi, đây là tuổi lao động.
Ghép da dày lấy từ mông ban đầu được chúng tôi chỉ định cho các khuyết da sau chuyển vạt tổ chức cuống mạch liền vùng mặt sau cẳng chân, sau đó mở rộng tới tất cả các vị trí (đầu, mặt, thân mình, tứ chi... ), các hình thái khuyết da.
- Khuyết da vùng vận động, tỳ đè như da đầu, ngón chân, cẳng chân, quanh khớp cổ chân và gót chân, đòi hỏi những chất liệu tạo hình có chất lượng cao. Mảnh da dày lấy từ mông được lựa chọn để ghép da do ít co rút, độ đàn hồi hơn hẳn so với da vựng khỏc vỡ cấu trúc có nhiều sợi chun hơn. Mặt khác, vì quen chịu lực tỳ đè của cơ thể nên mảnh da dày lấy từ mông chịu được chấn thương tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có khuyết da vùng đầu, vùng chi thể vận động, tì đè chiếm tỷ lệ 50%, tỉ lệ này nhiều hơn so với các tác giả khác[9].
49
- Khuyết da vùng mặt sau của cơ thể khi có chỉ định ghép da thì mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông là lựa chọn đầu tiên vì tư thế lấy da thuận lợi, tổn thương cùng ở mặt sau thân mình nên dễ cố định, chăm sóc. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có khuyết da mặt sau, bên cơ thể chiếm 70%.
Tuy nhiên, chỉ định ghép da dày toàn bộ lấy từ mông cho từng vị trí cơ thể còn được cân nhắc tùy thuộc vào sự lựa chọn những ưu điểm nổi bật của nơi cho da và nơi nhận da (bảng 3.5). Khuyết da ở một vị trí có thể sử dụng các biện pháp tạo hình khác, nhưng do yêu cầu rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị mà vẫn che phủ khuyết da có chất lượng tương đối tốt, chúng tôi đã lựa chọn phương pháp ghép da dày toàn bộ lấy từ mông. Ví dụ: bệnh nhân Phạm Ngọc A. (số bệnh án 08162794) khuyết da vùng cẳng, cổ chân hoặc bệnh nhân Nguyễn Văn K. (số bệnh án 09014996) có loét K hóa da đầu. Ở những bệnh nhân này tính chất của tổn thương phức tạp, ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân về mọi mặt, cần được điều trị đúng mức, thời gian liền sẹo phải nhanh nhưng chất lượng che phủ phải tốt.
Nguyên nhân khuyết da trong nghiên cứu của chúng tôi đa dạng: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, bỏng và di chứng bỏng, khuyết da sau chuyển vạt tổ chức ... trong đó nguyên nhân khuyết da do chấn thương hay sau chuyển vạt tổ chức chiếm tỷ lệ cao nhất (85%). Có 2 bệnh nhân đến khoa ngay sau chấn thương, còn lại là các bệnh nhân đến cơ sở điều trị sau 1 đến 4 tuần (9 trường hợp) sau tai nạn. Do trong giai đoạn cấp tính: gãy xương, dập nát phần mềm....bệnh nhân được điều trị tại tuyến trước hoặc khoa khác, sau khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định thì mới cần tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm. Mặt khác, các khuyết da sau lấy các vạt tổ chức cuống mạch liền để tạo hình phủ nơi khác thường nằm ở mặt sau cơ thể,
50
kích thước lớn cần được phục hồi bằng ghép mảnh da dày toàn bộ lấy từ mông.
Do không phải chuyên khoa bỏng nên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân bỏng do tai nạn xe máy và 2 bệnh nhân di chứng sau bỏng.
Về nguyên nhân tổn thương nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh[9] tỉ lệ khuyết da do bỏng và di chứng bỏng cao hơn (27,78%) . Điều này được giải thích là do nghiên cứu của tác giả nhằm đến những thương tổn phần mềm nền nuôi dưỡng kém, cần che phủ bằng da ghép xẻ đôi, còn trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu tập trung vào những khuyết da mà nền là màng gõn, cõn cơ...được nuôi dưỡng tốt.
Các tổn thương khuyết da để lộ màng gõn, cõn, cơ, để che phủ thì có nhiều lựa chọn, nhưng phương pháp tối ưu phù hợp hoàn cảnh là phương pháp ghép da. Da xẻ đôi khả năng liền mảnh ghép nhanh hơn nhưng mảnh ghép mỏng thì dễ trợt loét, co kéo, hơn nữa nơi cho da sẽ lâu liền hơn, chăm sóc khó khăn hơn, sẹo để lại to hơn [20],[27]. Vì vậy chúng tôi chọn da dày toàn bộ lấy từ mông, mảnh da ghép này phù hợp tính chất của tổn thương hơn.
4.2. Đặc điểm nơi cho da
4.2.1. Vị trí nếp lằn mông
Độ dày, hình dáng, cấu trúc và tuần hoàn da thay đổi theo các vị trí khác nhau của cơ thể và có ảnh hưởng tới việc chọn nơi cho da thích hợp. Các