4.3.2.1. Chất lượng sống của mảnh da ghép
Qua kết quả của bảng 3.12 thấy có 18/20 mảnh da có diện tích da sống, bỏm dớnh tốt/ diện tích da ghép > 90% , còn lại 2 mảnh sống khoảng 80%. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép da cho thấy mảnh da ghép có tính tương thích, độ bỏm dớnh cao thích hợp với nền nhận đa dạng cả về chất lượng và độ lớn.
Có 4 mảnh da xuất hiện hiện tượng bong biểu bì vào ngày thứ 10 – 12, sau 5 ngày biểu bì bong, da ghép màu hồng đỏ và dần trở lại màu sắc như bình thường. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác khi thực hiện kỹ thuật ghép da dày toàn bộ[4],[8],[15],[42],[55],[57]. Kinh nghiệm cho thấy khi lấy mảnh da ghép cần loại bỏ hết tổ chức mỡ dưới da, nếu còn tổ chức mỡ này thì da ghép thực sự khó sống. Mà bản chất mảnh da ghép lấy từ nếp lằn mụng cú lớp hạ bì dày, các thành phần phụ trong da nhiều nên việc chuẩn bị mảnh da trước khi ghép là quan trọng. Một kinh nghiệm khi
58
chuẩn bị mảnh da ghép là sau khi lấy hết tổ chức mỡ ở mảnh da, xác định những vị trí có nang lụng trờn mảnh ghộp dựng kéo thẳng cắt những đảo nhỏ vùng hạ bì chứa nang lông và các tuyến phụ của da nhưng khụng gõy thủng da, trải đều trên toàn diện da ghép. Kỹ thuật này tạo nên những mảnh da Davis liên hoàn, có 3 tác dụng:
o Tăng khả năng sống của mảnh da ghộp trờn một nền nhận xơ, dinh dưỡng kém...
o Tăng độ bỏm dớnh xuống nền nhận của mảnh da ghép.
o Giảm khả năng mọc lông trên mảnh da ghép.
4.3.2.2. Sự co kéo của mảnh ghép
Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả kiểm tra lại vùng da ghép sau mổ và sau 3 tháng không có trường hợp nào co mảnh da ghép (bảng 3.12). Sau 6 thỏng cú 1 trường hợp mảnh ghép co lại còn 90% so với sau mổ, nhưng không co kéo tổ chức xung quanh (bảng 3.19).
Sự co kéo của mảnh da ghép chịu ảnh hưởng rất lớn từ lớp chân bì. Mảnh ghép da dày toàn bộ luôn luôn có xu hướng co kéo ít nhất so với các loại mảnh ghộp khỏc vì mảnh ghép này bao gồm toàn bộ lớp chân bì[41],[51],[58]. Mảnh ghép da dày toàn bộ vùng nếp lằn mông cũng như những mảnh ghép da dày khỏc cú toàn bộ phần chân bì nên sự co kéo của da ghép là hầu như không có. Do cấu trúc của da vựng mụng rất nhiều sợi chun nên da vựng mụng được coi là một trong những vùng có tính chất đàn hồi nhất của cơ thể. Thứ hai là lớp biểu bì và đặc biệt chân bì của da vựng mụng dầy do đó mức độ co kéo của mảnh da ghép vùng mông rất thấp. Có tác giả còn đề xuất việc ghép da vựng mụng cho vùng da đầu, một nơi được coi là da dày nhất cơ thể[18],[68].
59
Mảnh da dày toàn bộ lấy từ mông trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dày lớn hơn so với chiều dày mảnh da xẻ đôi trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh. Theo tác giả này thì khi lấy mảnh ghép da đầu xẻ đôi dày (khoảng 0,6 mm) thì chất lượng mảnh ghép tốt, không co kéo, màu sắc phù hợp với xung quanh[9]. Nhược điểm tại nơi lấy da chảy máu nhiều, khó cầm máu, thậm chí vùng lấy da thành sẹo và mất tóc. Trong khi đó, nơi lấy da ở nếp lằn mông đóng kín trực tiếp thì đầu, sẹo trùng nếp lằn mông không ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ.
Dựa trên vai trò quan trọng của lớp chân bì, ngày nay để hạn chế tối đa mức co kéo của da ghép người ta đã chế tạo thành công lớp chân bì nhân tạo đó là chất liệu Integra. Lớp Integra được ghộp trờn nền tổn thương để thay thế lớp chân bì và người ta chỉ việc ghép da mỏng trên nền ghép mới đó, kết quả là hạn chế được tối đa sự co kéo của lớp da ghép. Việc sử dụng Integra đã mở ra nhiều hướng phát triển mới của kĩ thuật ghép da tự thân vì những mảnh ghép này phù hợp màu sắc với da tại chỗ, tuy nhiên chất liệu mới này còn chưa được ứng dụng nhiều vì giá thành rất cao[59].
Không chỉ vậy, sự co kéo của da ghộp cũn phụ thuộc nhiều vào tính chất của nền ghép. Đối với nền ghép là tổ chức mỡ, da ghép co kéo nhiều, vì vậy nhiều tác giả khi xử lý nền sẹo bỏng không cắt bỏ hết toàn bộ tổ chức xơ sẹo mà luôn để lại lớp xơ mỏng làm nền ghộp, trỏnh ghép da trực tiếp trên nền nhận là tổ chức mỡ, nhờ vậy hạn chế được đáng kể sự co kéo của mảnh ghép [15]. Tuy nhiên với những tổ chức xơ đang phát triển, việc ghép da lên nền nhận này sẽ làm tăng nguy cơ co kéo và phát triển các sẹo quỏ phỏt, chỉ nên ghép da trên những nền xơ có thời gian phát triển trên 6 hoặc 9 tháng.
60
Ghép da dày toàn bộ lên những vùng được nuôi dưỡng đặc biệt tốt như nền cơ, nền cân được cấp máu tốt như cân Galea cũng cho kết quả tốt, hạn chế tối đa mức độ co kéo của da ghép[9].
Có 3/20 trường hợp mảnh ghép được chỉ định cho khuyết da đầu. Sau mổ toàn bộ mảnh ghép sống tốt, dày dặn thích hợp cho vùng da dày, chịu tỡ đè (đội mũ bảo hiểm. khi nằm …) trong điều kiện chưa thể triển khai kỹ thuật giãn da che phủ tạo ra vùng da đầu mang tóc.
4.3.4.3. Đặc điểm sẹo tại nơi ghép da
Trong 13 trường hợp chúng tôi ghép da lấy từ nếp lằn mông theo dõi kết quả sau 6 tháng thấy các sẹo quanh mảnh da ghép đều mềm mại, phẳng (bảng 3.14). Không có trường hợp nào bị sẹo lồi hay loét sẹo xung quanh mảnh ghép.
Theo dõi sự liền vết thương của các mảnh da ghép lấy từ cỏc vựng khác nhau của cơ thể trong các nghiên cứu của Iwuagawu FC [27], Nguyễn Đình Minh [9] tỷ lệ sẹo quỏ phỏt là > 30%, chúng tôi thấy thường xuất hiện sẹo quỏ phỏt tại mép da ghép và các sẹo quỏ phỏt này còn xuất hiện ở cả chỗ tiếp giáp giữa các miếng da ghép với nhau. Nhận định này của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu của Harvey [53], Lewis [57], Pulvermacker B [60], các tác giả cho rằng hiện tượng này xảy ra là do các mảnh da không che kín tổ chức để lại một ranh giới không có da phủ tạo thành sẹo quỏ phỏt. Điểm cần lưu ý nữa là ở viền mảnh da ghép, đặc biệt là mảnh ghép da xẻ đôi, chiều dày da mỏng, có khi chỉ có phần biểu bì. Đây cũng là yếu tố góp phần tạo sẹo quỏ phỏt tại cỏc mộp da. Để khắc phục nhược điểm này, sau khi lấy được mảnh da chúng tôi cắt bỏ tất cả phần rìa mỏng và nham nhở, trải đều da ghép che phủ toàn bộ bề mặt tổn khuyết, khâu cố định cẩn thận kể cả ở nơi tiếp xúc các mảnh ghép với nhau. Khi khâu cố
61
định da ghộp lờn diện khuyết chú ý cỏc mộp da dày vừa áp với mép da lành, không nên thừa, phủ trựm lờn mộp da lành như cố định da mỏng.
4.3.2.4. Màu sắc của mảnh da ghép
Kiểm tra sau 6 tháng phần lớn các mảnh da ghép có màu sắc tương đồng với da vùng xung quanh nơi nhận (9/13 trường hợp), 4 trường hợp mảnh da ghộp cú sẫm màu hơn xung quanh nhưng vì được ghép vào mu bàn chân, da đầu, sau tai, nơi tổn khuyết để lại sau chuyển vạt tổ chức, do đó không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ (bảng 3.15).
Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ các mảnh da ghép trong thời gian đầu và dưới 3 thỏng cú màu sẫm so với da lành, sau đó màu nhạt dần và da ghép trở lại màu sắc tương đối giống với xung quanh. Màu sắc mảnh ghép da trong 3 tháng đầu sẫm do mức độ nhuốm sắc tố cao của các tế bào hắc tố trong mảnh da ghép. Da xẻ có nguy cơ nhuốm sắc tố đậm hơn da dày toàn bộ do còn bị ảnh hưởng bởi màu sắc nền ghép. Nghiờn cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Văn Dũng[3], Bạch Quang Tuyến[15] cho rằng chỉ ngoài 3 tháng trở ra, khi các thành phần của da ghép phát triển đầy đủ và dày lên, không bị ảnh hưởng màu sắc của nền nhận thì mảnh ghép mới có màu sắc ổn định.
4.3.2.5.Tình trạng mọc lông tại mảnh da ghép
Sự mọc lông của mảnh da ghép phụ thuộc vào đặc điểm của mảnh ghép và của nền nhận. Nghiên cứu của Rennekampff HO [61] cho thấy nếu mảnh da ghép được cắt lọc sạch hạ bì, chân bì cũn cỏc thành phần phụ của da, nền nhận dinh dưỡng tốt thì khả năng mọc lông tại mảnh da ghép cao và ngược lại. Không như những mảnh da ghộp khỏc, trong nghiên cứu của chúng tôi mảnh ghép da dày toàn bộ không thấy mọc lông tại vị trí mới (bảng 3.16). Có
62
thể vì chân bì của da nếp lằn mụng cú ớt nang lông hoặc khi ghép da vào tổn khuyết, lông mới mọc trên nền da ghép thường mảnh và có số lượng ít.
4.3.2.6. Độ đàn hồi của da ghép
Tính chất mảnh da sau ghép đa phần giữ được độ mềm mại (19/20 trường hợp) (bảng 3.18). Da ghép có tính đàn hồi tốt, chỉ có một trường hợp bề mặt da bị co nhưng khụng gõy co kéo ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ.
Các mảnh da ghép che phủ cổ chân và gối phải đủ dầy, chịu đựng tì đè tốt, khả năng chun giãn cao. Da nếp lằn mụng luụn chịu tỡ đố, dày dặn, được cấp mỏu ớt, có khả năng chun gión nờn đủ khả năng đáp ứng những yêu cầu này.
Nhìn chung, chúng tôi nhận thấy mảnh da ghép lấy từ nếp lằn mông che phủ tốt cỏc vựng mất da đặc biệt các vị trí phải chịu lực tỳ đè, vận động. Qua 6 mảnh da ghép được sử dụng để che phủ cho vùng chịu lực của chi dưới bao gồm: 1 mảnh da che phủ vùng gối – (vận động) và 4 mảnh da che phủ vùng quanh mắt cá chân (tỳ đè) , 1 che phủ vùng gót chân thấy rằng:
Các mảnh da đều có sức sống tốt, hầu hết có màu sắc tương đồng với màu da vùng xung quanh nơi nhận.
Các mảnh da đều có cảm giác sâu và đều có sự phục hồi cảm giác nụng. Đõy cũng là một yêu cầu cần thiết của vùng này.
Trong tổng số 13 mảnh da ghép mà chúng tôi theo dõi sau 6 tháng không có trường hợp nào bị trợt loột trên bề mặt da. Nhưng trong số đó thấy có 2 bệnh nhân đã từng bị trợt nụng trờn bề mặt da ghộp. Các bệnh nhân này đã khỏi hoàn toàn sau khi quay trở lại bệnh viện điều trị và được các bác sĩ hướng dẫn cách chăm sóc và phòng tránh.
63
Thời điểm xảy ra hiện tượng trợt loét thường là 1 tháng đến 2 tháng sau phẫu thuật. Theo chúng tôi, ở thời điểm này cảm giác nông tại mảnh da thường chưa hồi phục hoàn toàn, mảnh da ghép chưa hoàn toàn thích nghi với nơi nhận. Hơn thế những bệnh nhân này lại chưa có những biện pháp bảo vệ da ghép thích hợp vì lý do khách quan hoặc chủ quan. Có những bệnh nhân do đặc thù nghề nghiệp bắt buộc phải đi giày trong khi làm việc mà lại không có thói quen đi tất hoặc băng ộp nờn giày cọ vào mảnh da ghộp gõy trợt loét. Đa số bệnh nhân không tuân thủ việc băng ộp vựng da ghép sau khi ra viện, trong khi lại bắt buộc phải dùng phương tiện bảo hộ (mũ bảo hiểm xe mỏy…..) nên mảnh da ghép dễ bị tổn thương khi chưa hồi phục cảm giác bảo vệ.
Từ những trường hợp trên cho thấy vấn đề phòng chống trợt loét mảnh da ghép sau mổ cho bệnh nhân cần phải được chú trọng hơn nữa. Bệnh nhân cần phải được phổ biến cách thức chăm sóc, băng ép mảnh da ghộp, cỏch lựa chọn và sử dụng phương pháp bảo hộ phù hợp với những thương tổn của mình ngay trước khi ra viện. Bệnh nhân cần phải được tái khám định kỳ để đề phòng các biến chứng thường hay xảy ra ở những vùng chịu lực, và điều trị kịp thời tránh di chứng.
4.3.2.7. Mối tương quan giữa kích thước tổn khuyết và mảnh da lấy
Tỷ lệ trung bình diện tích tổn khuyết / diện tích da lấy là: 1/1,3 (bảng 3.7). Như vậy diện tích mảnh da lấy từ nếp lằn mông lớn hơn khoảng 30% so với diện tích tổn khuyết. Điều này trái ngược so với nghiên cứu của Đỗ Văn Dũng khi lấy da dày ghép vào vùng cổ mặt, mảnh da ghép lấy vừa đủ với diện tổn khuyết[3]. Tác giả Nguyễn Huy Phan cũng cho rằng “Mảnh ghép lấy rộng hơn tổn khuyết là điều không cần thiết, vì khi ghép da toàn bộ không co”[11]. Sở dĩ kết quả nghiên cứu của chúng tôi như vậy vì hình dạng của tổn khuyết
64
đa dạng, nền nhận phức tạp mà mảnh ghép lấy từ nếp lằn mông chỉ có thể là hình elip do đó phải tính chiều rộng và chiều dài hợp lý sao cho mảnh da ghép không được thiếu nhưng không được thừa nhiều quá để lại sẹo lớn ở nơi lấy da, đặc biệt khi đóng khuyết vừa đủ, không để lại tai chó, sẹo trùng nếp lằn mông, không ảnh hưởng thẩm mỹ. Về kích thước lấy mảnh da, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Wang Q [64] khi lấy da dày ghép cho 23 tổn khuyết da thì tỷ lệ trung bình diện tích tổn khuyết / diện tích da lấy là: 1/1,3.