Kết quả theo dừi ngắn hạn

Chỳng tụi liờn lạc và theo dừi dọc cỏc BN ớt nhất là 3 thỏng, nhiều nhất

là 8 thỏng, thời gian theo dừi trung bỡnh của nhúm 1 là 4,53 ± 1,91 thỏng,

nhúm 2 là 5,01± 1,83 thỏng. Cú 108BN ở nhúm 1 và 220BN ở nhúm 2.

Bảng 3.29: Diễn biến trong thời gian theo dừi.

Biến cố ^{Nhúm 1(116BN) Nhúm 2(232BN)} p

n n % %

Tỏi NMCT 1 0,9 1 0,43 NS*

Tỏi can thiệp mạch đớch 1 0,9 0

CABG 1 0,9 1 0 NS* TBMN 0 1 0 Rối loạn nhịp nặng 1 0,9 1 0 NS* Suy tim nặng 1 0,9 3 1,3 NS* Tử vong do tim 0 0 NS* Biến cố tim mạch chớnh 3 2,6 3 1.3 NS* Tổng 5 4,3 7 3,02

Tử vong do tim (toàn bộ n/c) 7 5,17 4 1,72. 0,05

MACE khụng tử vong (toàn bộ n/c) 3 2,6 5 2,16 NS

MACE (toàn bộ n/c) 10 9,5 9 3,9 NS

*Fisher -test

Nhận xột:

Trong thời theo dừi trong 3 đến 8 thỏng, khụng cú BN nào của cả 2

nhúm tử vong.

nhúm 2 cú 3BN chiếm tỷ lệ 1,3%, tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa

thống kờ.

Cỏc biến cố tim mạch chớnh của toàn bộ nghiờn cứu cú 10 BN (9,5%) ở

nhúm 1 cao hơn nhúm 2 cú 9 BN (3,9%), tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý

nghĩa thống kờ.

Biểu đồ 3.5: Đường Kaplan - Meier biểu sự sống trong toàn bộ nghiờn cứu

Nhận xột:

Biểu đồ 3.5 cho thấy tỷ lệ tử vong của cả 2 nhúm xảy ra trong 30 ngày

đầu tiờn sau can thiệp, sau 30 ngày đến hết thời gian theo dừi, khụng cú tử

vong thờm cả 2 nhúm, đường sống cũn là đường thẳng cho đến hết thời gian

theo dừi.

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ cỏc biến cố tim mạch chớnh trong toàn bộ nghiờn cứu.

3.4.3. Kết quả chụp mạch vành lần 2.

Bảng 3.30: Kết quả chụp ĐMV lần 2.

Nhận xột: tỷ lệ BN chụp lại ớt nờn chỳng tụi khụng thể đỏnh giỏ được

chớnh xỏc. Nhúm 1 cú 1 BN bị tắc lại Stent, 1 BN hẹp đỏng kể >70%. Nhúm 1

cú 2 BN bị tắc lại Stent, 1 BN hẹp đỏng kể >70%.

3.4.4 Một số yếu tố nguy cơ và tiờn lượng tử vong ở BN cú can thiệp nhỏnh ĐMV nhỏ đường kớnh ≤ 2,5mm.

ĐMV nhỏ đường kớnh ≤ 2,5mm.

3.4.4.1 Một số yếu tố nguy cơ.

Bảng 3.31: Một số yếu tố nguy cơ và tử vong của 2 nhúm.

Yếu tố nguy cơ ^{Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2(232BN)} p

n % % %

Đau ngực 2 1,7 1 0,43 NS*

TBMN 5 4,3 2 0,86 NS*

THA 7 6,0 4 1,72 NS*

Đỏi thỏo đường 4 3,4 1 0,43 < 0,05*

RLLP mỏu 2 1,7 1 0,43 NS*

Hỳt thuốc lỏ (nam giới) 3 2,6 2 0,86 NS*

Ts gd bệnh mạch vành 2 1,7 1 0,43 NS*

Giới nữ 3 2,6 1 0,43 NS*

Tuổi ≥ 70 5 4,3 1 0,43 < 0,05*

*Fisher -test

Ở những BN tuổi ≥ 70 tuổi, trong nhúm 1 cú 5 BN tử vong chiếm tỷ lệ

4,3%, cao hơn ở nhúm 2 cú 1 BN chiếm tỷ lệ 0,43%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa

thống kờ với p< 0,05 (OR=7,26, 95% CI : 0,576–348).

Nhúm 1 của chỳng tụi cú 4BN tử vong cú bệnh lý đỏi thỏo đường kốm

theo chiếm tỷ lệ 6,45% (62 BN bị đỏi thỏo đường), cao hơn ở nhúm 2 cú 1BN

chiếm tỷ lệ 0,83% (120BN bị đỏi thỏo đường), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa

thống kờ với p < 0,05 (OR = 8,21, 95% CI: 0,78-407).

3.4.4.2. Cỏc yếu tố cú giỏ trị tiờn lượng tử vong ở bệnh nhõn cú can thiệp nhỏnh

ĐMV nhỏ cú đường kớnh ≤ 2,5mm.

* Cỏc yếu tố lõm sàng và cận lõm sàng.

Bảng 3.32: Cỏc yếu tố lõm sàng và cận lõm sàng tiờn lượng tử vong.

Yếu tố tiờn lƣợng tử vong ^{Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2(232BN)}

n % % %

NMCT cú ST chờnh 5/ 4,3 4 1,72 NS

Giờ vào viện >12h 2 1,7 1 0,43 NS

Killip ≥ 2 1 0,86 1 0,43 NS ST chờnh 4 3,4 4 1,72 NS Súng Q bệnh lý 2 1,7 4 1,72 NS EF ≤ 40% 3 2,6 1 0,43 NS Rối loạn vận động vựng 3 2,6 1 0,43 NS HbA1c ≥ 7% 4 3,4 2 0,86 NS Tổn thương 3 thõn 4 3,4 3 1,3 NS Tổn thương LAD 4 3,4 3 1,3 NS Tổn thương type C 6 5,1 3 1,3 < 0,05* Điểm SYNTAX ≥ 23 4 4,3 2 0,86 < 0,05* TIMI 0-1 1 0,86 1 0,43 NS *Fisher -test

Nhận xột:

Tổn thương type C cú 6 BN tử vong ở nhúm 1(5,17%) cao hơn nhúm 2

cú 3BN (1,3%), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm với p < 0,05

(OR = 5,26, 95%CI: 1,07-33,2).

Ở nhúm 1 cú 4 BN tử vong cú điểm SYNTAX ≥ 23 chiếm tỷ lệ 4,3% ,

cao hơn ở nhúm 2 cú 2 BN chiếm tỷ lệ 0,86%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống

kờ với p <0,05 (OR= 9,375, 95%CI: 0,95-120).

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận về đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng.

4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới và cỏc yếu tố nguy cơ.

* Đặc điểm chung về tuổi, giới

Nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 116 BN được chẩn đoỏn xỏc định

cú tổn thương mạch vành, cú can thiệp nhỏnh ĐMV cỡ nhỏ cú đường kớnh

tham chiếu ≤ 2,5mm

Tuổi trung bỡnh: 66,2 ± 10,5.

- Tuổi BN cao nhất: 87 tuổi.

- Thấp nhất : 42 tuổi.

Cỏc BN chia thành 3 nhúm tuổi:

- Nhúm 1: ≤ 45 tuổi cú 4BN (3,45%).

- Nhúm 2: 45-70 tuổi cú 65BN (56,03%).

- Nhúm 3: ≥ 70 tuổi cú 47 BN (40,52%).

Phõn chia theo giới tớnh:

- Nam: 74 BN (63,8%)

- Nữ: 42BN(36,2%).

- Tỷ lệ Nam/Nữ: 1,8/1.

Chỳng tụi nhận thấy tuổi càng cao thỡ tỷ lệ mắc bệnh mạch vành càng

cao. Tuổi mắc bệnh ≤ 45 tuổi của nhúm chỳng tụi chỉ cú 4BN chiếm tỷ lệ

3,45%, nhúm > 45 tuổi chiếm tỷ lệ rất cao 96,55%, tuy nhiờn nhúm chỳng tụi

cú 1 BN nữ cú độ tuổi 42. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới tỷ lệ

cũng tương tự [17] [26], [ 19] , [32], [41] …

Khi so sỏnh tỷ lệ BN nữ của nhúm 1 với nhúm 2 (bảng 3.2) chỳng tụi

nhận thấy, số BN nữ bị tổn thương động mạch vành cú đường kớnh nhỏ là 42

BN, chiếm tỷ lệ 36,2%, cao hơn nhúm 2 cú 48 BN chiếm tỷ lệ 20,7%, sự khỏc

biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,005 (OR=2,17, 95%CI: 1,28-3,67). Như

vậy, nguy cơ mắc BN nữ tổn thương ĐMV cú đường kớnh nhỏ ≤ 2,5mm cao gấp

2,17 lần so với BN nữ cú tổn thương ĐMV cú đường kớnh lớn >2,5mm.

Chỳng tụi cũng nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về

cỏc đặc điểm nhúm tuổi, độ tuổi trung bỡnh giữa 2 nhúm (Bảng 3.1, bảng 3.3).

* Đặc điểm chung về tuổi, giới và cỏc yếu tố nguy cơ.

Cỏc yếu tố nguy cơ tuổi, giới, đỏi thỏo đường hỳt, thuốc lỏ, THA, đỏi

thỏo đường là cỏc yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành núi chung. Tuy nhiờn đỏi

thỏo đường, tuổi cao, hỳt thuốc lỏ cú liờn quan gặp tỷ lệ cao hơn ở cỏc BN cú

tổn thương mạch nhỏ và lan tỏa.

Cỏc yếu tố nguy cơ trong nhúm nghiờn cứu (nhúm 1) bao gồm THA

(65,5%), đỏi thỏo đường (53,45), hỳt thuốc lỏ (31%), rối loạn lipid mỏu

(8,6%), đõy là cỏc yếu tố nguy cơ thường gặp trong bệnh lý mạch vành. Tuy

nhiờn, trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm BN cú can thiệp nhỏnh ĐMV

nhỏ cú đường kớnh tham chiếu ≤ 2,5mm cú tỷ lệ đỏi thỏo đường khỏ cao và

cao hơn cỏc nghiờn cứu khỏc. Trong khi đú tỷ lệ BN cú rối loạn Lipid mỏu

chiếm tỷ lệ thấp (8,6%), thấp hơn cỏc nghiờn cứu khỏc. Sự khỏc biệt này cú

thể do mức độ quan tõm sức khỏe và cụng tỏc sàng lọc BN ở Việt Nam hiện

chưa được tốt .

Chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ phỏt hiện đỏi thỏo đường trong bệnh viện khỏ

cao, ở nhúm 1 cú 40 BN (34,48%), nhúm 2 cú 78 BN (33,62%). Tỷ lệ BN

được kiểm soỏt đường huyết tốt ở cả 2 nhúm BN cú chẩn đoỏn đỏi thỏo đường

trước vào viện) thấp: 19 BN (86,4%) trong 22 BN ở nhúm 1 và 28 BN

(66,67%) ở nhúm 2. Tuy nhiờn chỳng tụi khụng thấy cú sự khỏc biệt cú ý

nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.

Cỏc yếu tố nguy cơ khỏc trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với

cỏc tỏc giả nước ngoài [15], [17], [38] , [48] .

Bảng 4.1. So sỏnh cỏc yếu tố nguy cơ của nhúm nghiờn cứu với cỏc nghiờn

cứu khỏc.

Tỏc giả Schunkert Menozzi Li Jian-jun Chỳng tụi

Tuổi 65 ± 12 63,6 58 ± 11 66 ± 10

Hỳt thuốc lỏ (%) 63 42 33 31

RL lipid mỏu (%) 72 63 39,6 8,6

THA (%) 62 64,7 66,7 65,5

Đỏi thỏo đƣờng (%) 27 19,4 29,2 53,45

4.1.2. Đặc điểm tổn thương nhỏnh ĐMV cỡ nhỏ trờn phim chụp mạch.

4.1.2.1. Số lượng mạch tổn thương trờn phim chụp mạch.

Chỳng tụi so sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc về số lượng mạch vành tổn

thương, vị trớ phõn bố, mức độ tổn thương theo phõn loại ACC/AHA (1988).

Khi phõn tớch cỏc BN nghiờn cứu theo số lượng ĐMV bị tổn thương

(bảng 3.19), chỳng tối thấy tổn thương nhiều mạch (≥ 2 mạch) cú tỷ lệ khỏ

cao. Cú 60 BN chiếm tỷ lệ 51,72% ở nhúm 1, cao hơn so với nhúm 2 cú 110

BN chiếm tỷ 47,41%, tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Như

vậy, tổn thương mạch nhỏ cú tỷ lệ đi kốm cỏc tổn thương mạch khỏc khỏ cao,

đõy là do nhúm mạch nhỏ của chỳng tụi cú tỷ lệ cao cỏc BN cú yếu tố nguy

cơ như đỏi thỏo đường (53,45%), THA (65,5%), hỳt thuốc lỏ – lào (48,6% ở

nam giới) tương đương cỏc BN ở nhúm 2. Do cú nhiều mạch tổn thương nờn

đó đặt ra trong can thiệp mạch vành những thỏch thức như: kỹ thuật can thiệp

khú khăn, kết quả can thiệp khụng cao, khả năng tỏi hẹp muộn cao.

Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự với cỏc tỏc giả khỏc như

Shunkert, Menozzi, Briguori [15], [19] , [48],

Bảng 4.2. So sỏnh số lượng tổn thương trờn phim chụp mạch với cỏc tỏc

giả khỏc.

Tỏc giả Schunkert Menozzi Briguori Chỳng tụi

Một mạch (%) 35,2 34,5 48,28 Hai mạch (%) 36,3 38,7 29,31 Ba mạch (%) 28,4 26,8 22,41 ≥ 2 mạch (%) 59 64,7 65,5 51,72

4.1.2.2. Vị trớ tổn thương.

Về phõn bố mạch tổn thương (bảng 3.19) trờn cỏc mạch chớnh, chỳng

tụi thấy tỷ lệ tổn thương nhỏnh LCX cú 45 BN chiếm tỷ lệ 38,79% ở nhúm 1,

cao hơn nhúm 2 cú 35 BN chiếm tỷ lệ 15,08%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa

thống kờ với p < 0,001( OR=3,567, 95%CI: 2,055-6,195). Như vậy, ĐM mũ

là nhỏnh ĐM nhỏ hay gặp hơn so với cỏc nhỏnh LAD, RCA. Sự khỏc biệt này

phự hợp về mặt giải phẫu và chức năng cấp mỏu của nhỏnh LCx cho cơ tim

nhỏ hơn cỏc mạch khỏc.

Về vị trớ tổn thương, trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy tổn thương trờn

phim chụp mạch cú xu hướng phõn bố ở đoạn giữa, đoạn xa và cú một số ớt ở

cỏc phõn nhỏnh ĐMV ở đầu tận (bảng 3.20), ở nhúm 1 cú 25,9% ( 60/232 tổn

thương), nhúm 2 cú 9,7%( 38/375 tổn thương).

Chỳng tụi cũng ớt gặp phõn bố trờn tổn thương thõn chung (nhúm 1 cú 4

BN (3,45%), nhúm 2 cú 17 BN (7,33%) . Kết quả cũng tương tự như cỏc tỏc

giả Shunkert, Briguori [19], [46]. Sự phõn bố cỏc nhỏnh nhỏ càng về xa là do

yếu tố giải phẫu, cỏc mạch nhỏ cấp mỏu cho một vựng cơ tim khụng lớn nờn

khụng cú nhiều chức năng giải phẫu và sinh lý như cỏc mạch lớn.

Bảng 4.3: So sỏnh vị trớ tổn thương với cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới.

Tỏc giả Schunkert Briguori Chỳng tụi

Thõn chung (%) 0,3 9,2 3,45

Đoạn gần (%) 28 35,4 32,6

Đoạn giữa (%) 36 42,7 36,6

Đoạn xa và phõn nhỏnh (%) 35 12,7 27,35

Như vậy, tổn thương nhỏnh ĐMV vành cú đường kớnh tham chiếu

≤2,5mm chủ yếu ở đoạn xa, nú dự bỏo khả năng khú khăn khi đưa cỏc dụng

cụ trong can thiệp do đường kớnh nhỏ.

4.1.2.3 Phõn độ tổn thương theo AHA/ACC 1988.

Trong bảng 3.21, chỳng tụi thấy tỷ lệ BN bị tổn thương type B (39,7%)

ở nhúm 1 cao hơn so với nhúm 2 (25%) (p < 0,005, OR=1,971, 95% CI:

1,188-3,258). Khi gộp 2 nhúm type B, C (là những tổn thương phức tạp trong

can thiệp do tỷ lệ thành cụng < 80%) lại chiếm tỷ lệ rất cao (nhúm 1 cú

98,3%, nhúm 2 cú 96,6%) chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý

nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.

Như vậy tổn thương theo phõn loại ACC/AHA gặp ở cỏc BN can thiệp

mạch nhỏ cú đường kớnh ≤ 2,5mm cũng tương tự như cỏc mạch cú đường

kớnh >2,5mm. Chủ yếu là cỏc mạch hẹp dài, xoắn vặn, tắc hoàn toàn…Đõy là

cỏc tổn thương thỏch thức cỏc bỏc sỹ can thiệp do tỷ lệ thất bại của thủ thuật

trước mắt và kết quả quả lõu dài cho cỏc BN được can thiệp cỏc mạch này.

Bảng 4.4. So sỏnh phõn độ tổn thương ĐMV với cỏc tỏc giả khỏc theo phõn

loại ACC/AHA 1988.

Tỏc giả Type A (%) Type B (%) Type C (%)

Shunkert 12 76 10

Menozzi 24,6 71,2 4,3

Briguori 4,4 74,6 21

Li Jian - jun 4 54,3 41,7

Chỳng tụi 1,7 39,7 58,6

Tỷ lệ BN cú tổn thương type B và C của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả

khỏc cú thể do lý do điều kiện kinh tế, khả năng nhận thức của bệnh nhõn và

gia đỡnh về bệnh tật khụng cao, nờn khi cú bệnh nặng và thời gian mắc kộo

dài mới đến cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh. Đõy là một trong những đặc điểm

bệnh tật ở cỏc nước đang phỏt triển. Kết quả chỳng tụi tương tự với tỏc giả Li

Jian-Jun nghiờn cứu trờn cỏc bệnh nhõn ở Trung Quốc, nơi cú một số nột

tương đồng giống với Việt Nam [38].

4.1.2.4 Đặc điểm vị trớ can thiệp trờn ĐMV.

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.17, 3.22), nhúm 1 cú đường

kớnh tham chiếu nhỏ nhất là 1,5mm, đường kớnh hẹp tối thiểu (MLD) trung

bỡnh là 0,5 ± 0,45mm, chiều dài tổn thương trung bỡnh là 23,67 ± 8,74 mm. Ở

nhúm 2 cú MLD trung bỡnh là 0,53 ± 0,47mm, chiều dài tổn thương trung

bỡnh là 25,37 ± 7,75mm. Chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý

nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.

So với cỏc tỏc gỉa khỏc cũng cú kết quả tương tự. Tuy nhiờn, chiều dài

tổn thương của nhúm chỳng tụi khỏ dài 23,67 ± 8,74 mm, cao hơn trong

nghiờn cứu của Menozzi và cs [15]. Đõy cú thể do cỏc bệnh nhõn của chỳng

tụi tỷ lệ tuổi ≥ 70 nhiều (47%), đến viện muộn, tỷ lệ đỏi thỏo đường cao

(53,45%), hệ thống cụng tỏc dự phũng chăm súc sức khỏe phỏt hiện muộn.

4.2. Đỏnh giỏ kết quả sớm cỏc biện phỏp can thiệp ĐMV.

4.2.1. Đặc điểm phõn bố Stent trờn cỏc vị trớ ĐMV.

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc Stent thường được sử dụng của

của cỏc hóng Cordis, Terumo, Medtronic, Boston Scientific. Cỏc thuốc được

gắn trờn Stent được sử dụng gồm Sirolimus, Palictaxel, ABT – 578... Tất cả

cỏc Stent này đó được Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Mỹ, Bộ Y tế

Việt nam cụng nhận tớnh an toàn và được ỏp dụng trờn lõm sàng, được đưa

vào khuyến cỏo 2008 của Hội Tim mạc học Việt Nam về can thiệp ĐMV qua

da. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 số BN dựng Stent off-label (khụng

theo khuyến cỏo) gồm cỏc thuốc được gắn trờn Stent như Tacrolimus,

Everolimus, Biolimus-A9. Cỏc Stent này cũng đó được nghiờn cứu chứng

minh tớnh hiệu quả cao hơn Stent thường và được cấp phộp sử dụng ở Việt

Nam. Hiện chưa cú nghiờn cứu nào chứng minh được tớnh vượt trội so hơn

nờn chỳng tụi tớnh gộp tất cả cỏc loại Sten phủ thuốc thành một nhúm để tiện

cho phõn tớch.

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ đặt Stent ở LAD (74,14%) của

nhúm 1 cao hơn nhúm 2 (59,05%) với p < 0,001. Tuy nhiờn phõn bố trờn từng

đoạn LAD lại cho thấy tỷ lệ can hiệp trờn LAD đoạn 1 của nhúm 1 (36,5%) ớt

hơn so với nhúm 2 (52,55%) với p <0,05 (OR=0,51, 95%CI: 0,28-0,92).

Phõn bố Stent trờn LAD đoạn 2 và 3 (54,65%, 4,65%), LCx đoạn 2 (56%)

ở nhúm 1 cú xu hướng cao hơn nhúm 2 (LAD 2:43,9%, LAD 3: 2,92%, LCx

40%) nhưng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.

Cú một tỷ lệ nhỏ BN (5,36%) chỳng tụi can thiờp trờn nhỏnh Diagonal

và PDA, núi chung nhúm mạch này chiếm tỷ lệ rất ớt được đặt Stent. Đõy là

cỏc nhỏnh ĐMV cấp mỏu cho một vựng nhỏ của cơ tim nờn chức năng khụng

nhiều. Chỳng tụi khụng gặp ca tổn thương thõn chung ĐMV trỏi nào cú

đường kớnh tham chiếu ≤ 2,5. Trờn cỏc nghiờn cứu trờn thế giới, tỷ lệ này rất

hiếm gặp.

Kết quả này cũng tương tự với cỏc tỏc giả Li Jian-jun nghiờn cứu ở