Do nghiờn cứu của chỳng tụi được tiến hành theo phương phỏp mụ tả cắt ngang cú hồi cứu và theo dừi dọc, khụng can thiệp nờn những thụng tin thu thập một số BN khụng được đầy đủ. Một số ớt bệnh nhõn sau khi ra viện bị mất liờn lạc nờn khụng thể đỏnh giỏ chớnh xỏc toàn bộ quỏ trỡnh theo dừi. Số lượng BN được chụp lại mạch vành để đỏnh giỏ tỷ lệ tỏi hẹp thấp nờn khụng đỏnh giỏ được tỷ lệ tỏi hẹp.
Bệnh nhõn bị NMCT cấp cú tỷ lệ đến viện muộn nờn hiệu quả của biện phỏp can thiệp mạch qua da bị ảnh hưởng kết quả cả trước mắt và lõu dài.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 348 bệnh nhõn, trong đú cú 116 bệnh nhõn ở nhúm nghiờn cứu (nhúm 1) được can thiệp động mạch vành cú đường kớnh tham chiếu ≤ 2,5mm, khi so sỏnh với nhúm chứng (nhúm 2) cú 232 bệnh nhõn được can thiệp động mạch vành cú đường kớnh tham chiếu > 2,5mm, chỳng tụi xin rỳt ra một số nhận xột sau:
1. Về đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng.
1.1 Về đặc điểm lõm sàng.
- Tỷ lệ bệnh nhõn nữ nhúm nghiờn cứu (36,2%) cao hơn nhúm chứng (20,7%) (p <0,005, OR= 2,17, 95%CI: 1,28-3,67).
- Tỷ lệ tai biến mạch nóo cũ của nhúm nghiờn cứu (14,6%) cao hơn nhúm chứng (6,0%) (p<0,01, OR=2,67, 95%CI: 1,18-6,01)
- Tỷ lệ bệnh nhõn bị nhồi mỏu cơ tim cấp ≥70 tuổi ở nhúm nghiờn cứu (46,15%) cao hơn nhúm chứng (21,27%), (p <0,001 (OR=3,157, 95%CI: 1,579-6,375).
- Tỷ lệ BN bị nhồi mỏu cơ tim cấp đến viện muộn (>24h) ở nhúm nghiờn cứu (67,7%) cao hơn nhúm chứng (48,8%) với (p < 0,05, OR=2,197, 95%CI: 1,127-4,335).
- Cỏc đặc điểm khỏc (tuổi, tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu, tiền sử gia đỡnh mắc bệnh lý tim mạch, hỳt thuốc lỏ, nhồi mỏu cơ tim cũ ) khụng thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.
1.2. Về đặc điểm cận lõm sàng.
- Tỷ lệ súng Q bệnh lý trờn điện tõm đồ ở nhúm nghiờn cứu (46,6%) thấp hơn nhúm chứng (59,4%) với (p < 0,05, OR=0,593, 95%CI: 0,369-0,953). - Tỷ lệ tổn thương nhỏnh động mạch mũ ở nhúm nghiờn cứu (38,79%) cao
- Tỷ lệ tổn thương động mạch vành type B (phõn loại ACC/AHA) ở nhúm nghiờn cứu (39,7%) cao hơn so với nhúm chứng (25%) (p < 0,005, OR=1,971, 95%CI: 1,188-3,258).
- Cỏc đặc điểm cận lõm sàng khỏc (xột nghiệm mỏu, siờu õm tim, số lượng và vị trớ tổn thương khỏc, điểm SYNTAX) khụng thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.
2. Về kết quả can thiệp mạch qua da và kết quả theo dừi ngắn hạn.
- Can thiệp động mạch vành qua da (nong và đặt Stent) ở nhúm bệnh nhõn cú tổn thương động mạch vành cú đường kớnh ≤ 2,5mm cú tỷ lệ thành cụng cũng như cỏc biến chứng liờn quan thủ thuật tương tự như ở nhúm bệnh nhõn cú tổn thương động mạch vành cú đường kớnh > 2,5mm (nhúm 1 cú tỷ lệ thành cụng là 99,14%, tỷ lệ biến chứng là 0,86%, nhúm 2 cú tỷ lệ thành cụng là 99,14%, tỷ lệ biến chứng là 3,88% với p > 0,05). - Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu của nhúm bệnh nhõn cú can thiệp động
mạch vành cú đường kớnh ≤ 2,5mm cao hơn nhúm bệnh nhõn cú can thiệp động mạch vành cú đường kớnh > 2,5mm ( nhúm 1 cú 5,17%, nhúm 2 cú 1,72%, p< 0,05, OR= 3,66 , 95%CI: 0,904-17,35).
- Tỷ lệ cỏc biến cố chớnh của nhúm nghiờn cứu khụng cao hơn so với nhúm chứng (nhúm 1 cú 8,6%, nhúm 2 cú 3,88% với p > 0,05).
- Cỏc yếu tố tiờn lượng tử vong cho cỏc bệnh nhõn cú can thiệp động mạch vành cú đường kớnh nhỏ ≤ 2,5mm bao gồm:
Tuổi ≥ 70 (p< 0,05 OR=7,26, 95% CI: 0,576–348),
Đỏi thỏo đường (p < 0,05, OR = 8,21, 95% CI: 0,78-407),
Tổn thương type C (theo phõn loạiACC/AHA 1998) ( p< 0,05, OR = 5,26, 95%CI: 1,07-33,2),
KIẾN NGHỊ
Từ cỏc kết quả thu đƣợc, chỳng tụi cú một số kiến nghị sau:
Kết quả ngắn hạn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đó cho thấy tớnh hiệu quả và an toàn của biện phỏp can thiệp mạch qua da cho cỏc bệnh nhõn cú tổn thương động mạch vành cú đường kớnh ≤ 2,5mm khụng thấp hơn so với tổn thương động mạch vành cú đường kớnh > 2,5mm. Do đú, can thiệp động mạch vành qua da cho cỏc bệnh nhõn cú tổn thương động mạch vành cú đường kớnh ≤ 2,5mm cú thể được lựa chọn như là một biện phỏp điều trị. Tuy nhiờn việc chỉ định cần cõn nhắc trờn từng bệnh nhõn cụ thể, ngoài cỏc yếu tố tiờn lượng bệnh lý mạch vành núi chung, nờn chỳ ý thờm tới cỏc yếu tố nguy cơ như: Tuổi ≥ 70, cú tăng huyết ỏp và đỏi thỏo đường kốm theo, tổn thương type C (phõn loại ACC/AHA) trờn phim chụp mach, đặc biệt là thang điểm SYNTAX.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bài giảng bệnh học nội khoa (2008), Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr 95-119.
2. Đỗ Thị Kim Bảng (2004), “Nghiờn cứu khả năng dự đoỏn vị trớ tổn thương động mạch vành bằng điện tõm đồ ở bệnh nhõn nhồi mỏu cơ tim cấp”. Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học, tr 127-135.
3. Lờ Thị Kim Dung (2005), “Nghiờn cứu những đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng ở cỏc bệnh nhõn ≥ 70 tuổi bị nhồi mỏu cơ tim cấp”. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4. Giỏo trỡnh siờu õm Doppler tim mạch. (2001), Bệnh viện Bạch Mai.
5. Hội tim mạch Việt Nam (2008), “Khuyến cỏo 2008 về cỏc bệnh lý tim
mạch và chuyển húa”, Nhà xuất bản Y học tr 329-437.
6. Phạm Mạnh Hựng (2005), “Cỏc yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch”.
Tạp chớ tim mạch học Việt Nam số 40, tr 103-104.
7. Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Lõn Việt, Phạm Gia Khải. (2008), “Chụp
động mạch vành” - Bệnh học Tim mạch, Nhà xuất bản Y học.
8. Lờ Thị Thu Liờn (1996), “Tuần hoàn mạch vành” chuyờn đề sinh lý
học, Bộ mụn sinh lý- Trường Đại học Y hà Nội, Nhà xuất bản Y học,
Tr75-79.
9. Nguyễn Quang Tuấn, (2005), “Nghiờn cứu hiệu quả của phương phỏp
can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi mỏu cơ tim cấp”.
Luận ỏn Tiến sỹ Y học.
10. Nguyễn Lõn Việt (2003), “Thực hành bệnh Tim mạch”. Nhà xuất bản Y học.
12. Nguyễn Thị Bạch Yến (2003), “Nghiờn cứu rối loạn vận động vựng và
chức năng thất trỏi sau nhồi mỏu cơ tim cấp bằng siờu õm tim (cú đối chiếu với chụp buồng tim)”. Luận ỏn Tiến sỹ Y học.
TIẾNG ANH
13. ACC/AHA (2007), “Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non– ST-Elevation Myocardial Infarction)”. J Am Coll Cardiol; 50:1-157.
14. ACC/AHA (2009), “STEMI/PCI Guidelines ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) and the ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (PCI)”. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.
15. Alberto Menozzi (2009), “Twenty-four months clinical outcomes of
sirolimus-eluting stents for the treatment of small coronary arteries: the long-term SES-SMART clinical study”. European Heart Journal, Volume3, Issue17 , Pp. 2095-2101
16. American Heart Assosiation (2009), “Heart Disease and Stroke
Statistics Update”.
17. Bucalo R et al. (2010), “Sirolimus versus paclitaxel-eluting stents in
small coronary vessels: long-term outcomes from a single-center registry”. J Cardiovasc Med (Hagerstown). :11(5):365-8.
18. Califf RM et al (1996), “Task Force 5: Stratification of patients into high, medium, and low risk subgroups for purpose of risk factor management” . J Am Coll Cardiol ;27:1007-1019.
19. Carlo Brigouri et al (2002), “In-Stent Restenosis in Small Coronary
Arteries, Impact of Strut Thickness”. J Am Coll Cardiol ; 40: 403-9. 20. Coronary artery surgery study (CASS) (1983), “A randomized trial of
coronary artery bypass surgery”. Circulation: 68, 039-950.
21. Diego Ardissino et al (2004), “Sirolimus-Eluting vs Uncoated Stents for (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Prevention of Restenosis in Small Coronary Arteries. A Randomized Trial” . JAMA;292:2727-2734.
22. Eberhard Grube (2007), “TAXUS VI 2-year follow-up: randomized comparison of polymer-based paclitaxel-eluting with bare metal stents for treatment of long, complex lesions”. Eur Heart J 28 (21): 2578-2582. 23. ESC Guidelines (2008), “Management of acute myocardial infarctionin
patients presenting with persistent ST-segment elevation.The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology”. European Heart Journal;29, 2909–2945.
24. ESC Guidelines on myocardial revascularization (2010), “The Task
Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)”.European Heart Journal ; 31, 2501–2555.
25. Eugenia Nikolsky, Luis Gruberg, Chandrashekhar (2004), “Percutaneous
Coronary Interventions in Diabetic Patients”: Is Complete Revascularization Important.J Invasive Cardiol;16(3):102-6.
26. Feit Frederick (2004), “Basic Coronary Artery Anatomy”. 7th Annua Interventional Cardiology Self-Assessment Cuorse at TCT .
27. Foley DP, Melkert R, Serruys PW (1994), “Influence of coronary
vessel size on renarrowing process and late angiographic outcome after successful balloon angioplasty”. Circulation 90:1239–1251.
28. Georgios Sianos et al (2005), “The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexityv of coronary artery”. EuroInterv: 219-22 29. Gruentzig , et al (1997), “Coronary transluminal angioplasty”.
Circulation;56(II):319 (Abstract).
30. Ichiro Kawachi et al. (1994), “Smoking Cessation and Time Course of Decreased Risks of Coronary Heart Disease in Middle-Aged Women”.
Arch Intern Med.154(2):169-175.
31. Jabara R, Gradman M, Chen JB (2009), “Clinical and angiographic
features of small vessel stenting in the drug-eluting stent era”. Clin Cardiol 32(6): E40-5
32. Jennifer E. Taylor et al (2011), “The effect of drug eluting stent
underdeployment on restenosis rates in patients with small coronary arteries”. J. Am. Coll. Cardiol; 58: A17.
33. JH Chesebro (1987), “Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)
Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge”. Circulation 76: 142-154.
34. JW Hirshfeld Jr et al (1991), “Restenosis after coronary angioplasty: a
multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. The M-HEART Investigators”. J Am Coll Cardiol; 18:647-656 35. Kastrati A et al (2003), “A randomized trial comparing stenting with
balloon angioplasty in small vessels in patients with symptomatic coronary artery disease”. ISAR-SMART Study Investigators. Intracoronary Stenting or Angioplasty for Restenosis Reduction in Small Arteries. Circulation;102:2593-2598.
36. L Campeau (2002), “The Canadian Cardiovascular Society grading of
37. Lau KW, Hung JS, Sigwart U (2004), “The current status of stent placement in small coronary arteries < 3.0 mm in diameter”. J Invas
Cardiol ;16:411–416.
38. LI Jian-jun et al (2007), “Drug-eluting stent for the treatment of small
coronary lesion: comparison between sirolimus- and paclitaxel-eluting stent”. Chin Med J; 120(7): 569-573.
39. Marisa F.Leal et al. (2002), “Acute myocardial infraction in elderly
patients. Comparative analysis of the predictor of mortality”. Arp Bras Cardiol, Volume 79(4): 736-741. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
40. Mauricio G Cohen, David F Kong, John J Warner (2000),
“Outcomes following interventions in small coronary arteries with the
use of hand-crimped Palmaz-Schatz stents”. J Am Coll Cardiol 85: 4446-450.
41. Moreno R et al (2004, “he benefit of coronary stenting in small vessels is dependent on reference vessel diameter” Results from a meta-analysis of 11 randomized trials. J Am Coll Cardiol ;43:58A.
42. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al (2003), “Sirolimus-eluting stents
versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery”. N Engl J Med ;349:1315–1323.
43. Murphy. (2007), Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook, 3rd Edition. Mayoclinic scientific press.
44. N Umesh et al (2003), “Prognostic importance of physical examination for heart failure in non- ST elevation acute coronary syndromes”. JAMA
;290:22174-2181
45. Peter Libby MD, Robert O. Bonow MD, Douglas L. Mann MD FACC and Douglas P. Zipes MD (2007), Braunwald's Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier press. Single Volume. 7thedition.
46. Schampaert E et al (2004), “For the C-SIRIUS Investigators”. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C -SIRIUS). J
Am Coll Cardiol;43:1110–1115.
47. Schuhlen H, Kastrati A, Dirschinger J (1998), “Intracoronary stenting
and risk for major adverse cardiac events during the first month”.
Circulation;98:104–111
48. Schunkert H, Harrell L, Palacios IF (1999), “Implications of small
reference vessel diameter in patients undergoing percutaneous coronar y revascularization”. J Am Coll Cardiol ;34:40–48.
49. Stone GW et al (2004), “A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease”. N Eng J Med;350:221–231.
50. Stone GW et al (2005), “Reduction in late loss and restenosis in patients
with small vessels treated with the slow rate-release, polymer-based paclitaxel-eluting stent”: Results from TAXUS-IV. J Am Coll Cardiol ;43:87A.
51. Textbook of Cardiovascular Medicine (2002), Linppincott William &Wilkins 2nd ed, p391-420.
52. The Washington Manual of Medical Therapeutics (2010), Linppincott
LỜI CAM ĐOAN
Tụi xin cam đoan, đõy là cụng trỡnh nghiờn cứu của riờng tụi. Cỏc kết quả, số liệu trong luận ỏn là trung thực và chưa được cụng bố trong bất kỳ một cụng trỡnh nào khỏc.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC : Trường mụn Tim mạch Hoa Kỳ ( American College of Cardiology
AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ ( American Heart Association) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BN : Bệnh nhõn.
CABG : Phẫu thuật cầu nối chủ vành (Coronary Artery Bypass Graft). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CCS : Phõn độ đau ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadaian Cardiovascular Society).
Dd : Đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Diastolic diameter)
Ds : Đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu (systolic diameter)
EF : Phõn suất tống mỏu thất trỏi ( Ejection Fraction) PDA : Nhỏnh động mạch xuống sau ( Posterior Descending Artery)
LM : Thõn chung ĐMV trỏi (Left main) LAD) : Động mạch liờn thất trước - ĐMLTTr
(Left Artery Descending )
LCx : Động mạch mũ (Left Circumflex ).
RCA : Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)
ĐM : Động mạch
ĐMV : Động mạch vành.
ĐNKễĐ : Đau ngực khụng ổn định. ĐNễĐ : Đau ngực ổn định.
ĐTĐ : Điện tõm đồ
EF : Phõn suất tống mỏu ( Ejection Fraction).
MACE : Biến cố tim mạch chớnh ( Major Adverse Cardiac Events) MLD : Đường kớnh lũng mạch tối thiểu
NMCT : Nhồi mỏu cơ tim.
NYHA : Phõn độ suy tim theo Hội tim New York (New York Heart Association).
QCA : Chụp mạch vành định lượng
(Quantitive Coronary Angiography).
RD : Đường kớnh lũng mạch tham chiếu (Reference Diameter). RLMM : Rối loạnlipid mỏu.
TBMN : Tai biến mạch nóo. THA : Tăng huyết ỏp.
TIMI : Thang điểm đỏnh giỏ dũng chảy trong động mạch vành (Thrombolisis In Myocardial Infraction).
TMP (TPG) : Thang điểm đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim ( TIMI myocardial perfusion grading)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ... 3 1.1 Tổng quan bệnh động mạch vành ... 3 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ... 3 1.1.2. Sinh lý bệnh bệnh ĐMV. ... 3 1.1.3. Đau thắt ngực ổn định... 4 1.1.4. Hội chứng động mạch vành cấp. ... 7
1.1.5 Nhồi mỏu cơ tim cấp cú đoạn ST chờnh ... 8
1.2 Giải phẫu hệ ĐMV ... 11
1.2.1. ĐMV trỏi ... 11
1.2.2. ĐMV phải ... 13
1.2.3. Cỏch gọi tờn ĐMV theo CASS ... 14
1.3. Can thiệp ĐMV qua da... 14
1.3.1. Lịch sử và nguyờn lý ... 14 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV qua da ... 15
1.4. Đặc điểm tổn thương ĐMV cú đường kớnh nhỏ và cỏc biện phỏp can thiệp hiện nay. ... 18
1.4.1. Định nghĩa ... 18
1.4.2. Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới. ... 19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU ... 21
2.1. Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu. ... 21
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn... 21
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ. ... 21
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu. ... 22
2.2.2. Thiết kế nghiờn cứu. ... 22
2.2.3. Cỏc bước tiến hành. ... 22
2.2.4 . Phương phỏp thu thu thập số liệu. ... 25
2.2.5. Cỏc thụng số nghiờn cứu. ... 25
2.2.6. Phương phỏp chụp, can thiệp ĐMV qua da và cỏc thụng số đỏnh giỏ tổn thương ... 26
2.3. Phương phỏp xử lý số liệu ... 32
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ... 33
3.1. Đặc điểm chung. ... 33
3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của cỏc đối tượng nghiờn cứu. .... 33
3.2.1. Đặc điểm chung. ... 33
3.2.2. Đặc điểm lõm sàng ... 37
3.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng. ... 41
3.3. Kết quả chụp và can thiệp ĐMV. ... 44
3.3.1. Kết quả chụp động mạch vành. ... 44
3.3.2. Kết quả can thiệp ĐMV qua da. ... 50
3.4. Kết quả theo dừi. ... 54
3.4.1. Kết quả theo dừi trong 30 ngày. ... 54
3.4.2. Kết quả theo dừi ngắn hạn. ... 56
3.4.3. Kết quả chụp mạch vành lần 2. ... 58
3.4.4. Một số yếu tố nguy cơ và tiờn lượng tử vong ở BN cú can thiệp nhỏnh ĐMV nhỏ đường kớnh ≤ 2,5mm. ... 59
Chƣơng 4: BÀN LUẬN... 61 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1. Bàn luận về đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng. ... 61
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới và cỏc yếu tố nguy cơ. ... . 61