Phương phỏp chụp, can thiệp ĐMV qua da và cỏc thụng số đỏnh

2.2.5.3. Cỏc biến số chụp mạch và kết quả can thiệp.

- Biến số chụp ĐMV: đường vào, tạo nhịp tạm thời, số lượng thuốc cản quang, vị trớ tổn và mức độ tổn thương theo phõn loại ACC/AHA 1988, chiều dài và đường kớnh tham chiếu mạch tổn thương, cỏc tổn thương phối hợp khỏc (tắc hoàn hoàn, huyết khối, tuần hoàn bàng hệ, calci húa, tổn thương lỗ vào, chỗ chia 2, 3…), tớnh điểm SYNTAX.

- Biến số can thiệp: hỳt huyết khối, nong búng, đặt Stent, loại Stent, vị trớ mạch can thiệp, chiều dài và đường kớnh Stent, số lượng Stent, số lần nong búng, ỏp lực nong tối đa, đường kớnh lũng mạch sau can thiệp, điểm TIMI, TMP, % hẹp sau can thiệp, cỏc biến chứng liờn quan can thiệp, cỏc biến cố lõm sàng chớnh xảy ra trong thời gian nằm viện.

2.2.5.4. Cỏc biến số theo dừi.

- Cỏc biến cố tim mạch chớnh (MACE) gồm: số lượng tử vong, tỏi NMCT, tỏi can thiệp mạch đớch, tai biến mạch nóo, mổ bắc cầu chủ vành và thời gian xuất hiện biến cố.

- Một số biến cố khỏc: rối loạn nhịp nặng, suy tim nặng cần nhập viện…

2.2.6. Phương phỏp chụp, can thiệp ĐMV qua da và cỏc thụng số đỏnh giỏ tổn thương . tổn thương .

2.2.6.1. Địa điểm, phương tiện, dụng cụ can thiệp.

a) Địa điểm: phũng tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.

b) Phương tiện: mỏy chụp mạch số hoỏ xoỏ nền một bỡnh diện Infenix của hóng TOSHIBA - Nhật Bản.

c) Dụng cụ can thiệp. *Dụng cụ chụp ĐMV.

- Dụng cụ mở đường vào: kim chọc mạch, Introducer Sheath động mạch (cỡ 5-8F), dõy dẫn (guidewire) cỡ 0,014 inch dài 145cm, khúa nhiều cổng, dõy ỏp lực, đường ỏp lực, thuốc cản quang, heparin…

- Ống thụng (catheters) chụp ĐMV (JR, JL, Amplatz, MP cỡ 3-5F) *Dụng cụ can thiệp ĐMV.

- Ống thụng can thiệp (guiding catherter): cú cỏc loại ống thụng Judkins phải, trỏi (JR, JL), EBU cỡ 3-5 tựy thuộc vị trớ ĐMV can thiệp.

- Dõy dẫn (guidewire): cỏc cỡ cú đường kớnh 0,014 inch cú đầu mềm. - Búng: đường kớnh đường kớnh từ 1,5mm đến 4mm, dài 15mm đến

20mm , lựa chọn kớch cỡ tựy thuộc vào mức độ tổn thương

- Stent: Stent được gắn sẵn trờn búng. Kớch cỡ, loại Stent được cỏc bỏc sỹ can thiệp lựa chọn tựy vào vị trớ, mức độ tổn thương ĐMV cần can thiệp.

2.2.6.2. Kỹ thuật tiến hành.

* Chụp động mạch vành [7], [11].

Đường vào: động mạch đựi hoặc động mạch quay.

Chụp ĐMV trỏi.

- Tư thế thẳng nghiờng chõn 30°: cho quan sỏt rừ thõn chung ĐMV trỏi (LM), đoạn gần và xa LAD, LCx.

- Tư thế thẳng nghiờng đầu 40°: quan sỏt rừ LM, LAD, nhỏnh chộo, nhỏnh vỏch. Để thấy rừ đoạn xa ĐM mũ cú thể cần tư thế chếch trước phải để phõn tỏch LAD và LCx.

- Tư thế chếch trước trỏi 45° và nghiờng đầu 35°: cho quan sỏt rừ LM, LAD, cỏc nhỏnh chộo, cỏc nhỏnh vỏch và đoạn xa LCx.

- Tư thế chếch trước trỏi 45° và nghiờng chõn 30°: cho quan sỏt rừ LM, LCx, đoạn gần LAD.

- Chụp nghiờng 90° bờn (đầu hoặc chõn) cũng giỳp quan sỏt ĐMV trỏi.

Chụp ĐMV phải.

- Nhỡn chung ĐMV phải quan sỏt rừ ở tư thế chụp chếch phải và chếch trỏi 45°. Hỡnh ảnh ĐMV phải chụp thấy rừ nhất ở tư thế chụp chếch trỏi 45°. - Trong một số ớt trường hợp, để thấy rừ tổn thương chỗ chạc ba (chỗ ĐMV

phải chia ra ĐM liờn thất sau và nhỏnh quặt ngược thất), người ta xoay thờm gúc chụp chếch đầu 30° 26-38.

* Can thiệp động mạch vành [7], [11].

- Lựa chọn vị trớ tổn thương can thiệp: dựa vào điện tõm đồ bề mặt.

- Dựng búng nong và đặt Stent cú cỡ phự hợp với tổn thương: nong búng trước vị trớ tổn thương bằng nhiều ỏp lực khỏc nhau, sau đú đặt Stent vào vị trớ tổn thương, nong bằng búng để Stent cú thể nở ra tối đa. Cú thể đặt Stent trực tiếp mà khụng cần nong búng trước.

- Kiểm tra và đỏnh giỏ kết quả sau can thiệp: chụp lại ớt nhất 2 tư thế để đỏnh giỏ dũng chảy, nếu kết quả thành cụng (TIMI 3, TMP 3, hẹp tồn dư <20%, khụng cú biến chứng tỏch động mạch vành, huyết khối) thỡ ngừng thủ thuật.

2.2.6.2. Cỏc thụng số đỏnh giỏ. *Chụp động mạch vành .

- Vị trớ tổn thương: dựa trờn cỏc gúc chụp khỏc nhau để bộc lộ rừ vị trớ và mức độ từng tổn thương.

- Mức độ tổn thương: đỏnh giỏ mức độ tổn thương dựa vào tỷ lệ % hẹp so với đoạn ĐMV ngay sỏt chỗ hẹp. Chia thành cỏc mức độ: ĐMV bỡnh thường, thành ĐMV khụng đều, hẹp nhẹ <50%, hẹp vừa từ 50-75%, hẹp rất nhiều

>75% (>95%: gần tắc), tắc hoàn toàn. Cú thể đỏnh giỏ thờm cỏc tổn thương phức tạp khỏc như: lỗ vào, dài lan tỏa, nhiều mạch, tắc hoàn toàn mạn tớnh, chỗ chia đụi-ba, cú huyết khối, calci húa nhiều, khụng đồng tõm, tỏch thành ĐMV.

- Phõn loại tổn thương theo ACC/AHA (1988) ( Hội Tim mạch và Trường mụn Tim mạch Hoa Kỳ [8].

Bảng 2.1: Hệ thống phõn loại theo AHA/ACC (1988)

Type Đặc điểm tổn thƣơng ĐMV

Tỷ lệ can thiệp ĐMV thành cụng

A

Hẹp ngắn < 10mm, khu trỳ, lối vào dễ, khụng gập gúc (< 45°), viền mềm, khụng calci hoỏ, khụng phải tắc hoàn toàn, khụng cú mặt huyết khối, khụng phải lỗ vào, khụng cú chỗ phõn nhỏnh.

Cao > 85%.

B

Hẹp hỡnh ống (10 – 20mm), lệch tõm, đoạn trước xoắn vặn ớt hoặc vừa, gập gúc (45 – 90°), viền khụng đều, calci hoỏ vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 thỏng, hẹp lỗ vào, chỗ phõn nhỏnh, cú mặt của huyết khối.

Trung bỡnh (60 – 80%)

C

Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn nhiều, gập gúc nhiều (>90°), tắc hoàn toàn trờn 3 thỏng, khụng thể bảo vệ nhỏnh phụ chỗ phõn nhỏnh, mạch cầu nối (vein graft) bị thoỏi hoỏ nhiều.

Thấp < 60%

-

- Đỏnh giỏ tổn thương dựa trờn bảng điểm SYNTAX : Bảng điểm SYNTAX [28] được phỏt triển bởi tập đoàn Thoraxcenter, trung tõm y tế Erasmus - Hà Lan, đứng đầu nhúm nghiờn cứu là giỏo sư Patrick, đưa ra năm 2005. Đõy bảng điểm để tiờn lượng kết quả can thiệp dựa trờn tổn thương phức tạp của ĐMV, từ đú lựa chọn kỹ thuật tối ưu trong tỏi thụng mạch vành (can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu chủ vành).

Giỏ trị bảng điểm SYNTAX: Nú được ỏp dụng cho cỏc BN tổn thương 3 thõn ĐMV. Chia làm 3 mức: thấp <23 điểm, trung bỡnh từ ≥ 23điểm đến < 34

điểm, cao ≥ 34điểm. Điểm cao liờn quan đến tăng nguy cơ tử vong do tim, cỏc biến cố tim mạch chớnh lớn ( MACE). Bảng điểm này đơn thuần chỉ xỏc định nguy cơ tiềm ẩn trong tỏi thụng mạch. Điểm SYNTAX > 34 là một nhúm đặc biệt cú nguy cơ cao tử vong độc lập với tuổi, giới, hội chứng ĐMV cấp, EF, và mức độ tỏi can thiệp mạch. Tớnh điểm cho cỏc tổn thương trờn mỗi BN dựa vào phần mềm tớnh điểm trờn website syntax.com phiờn bản 2.1.

* Đỏnh giỏ kết quả can thiệp.

- Thành cụng của thủ thuật: thủ thuật đựơc cọi là thành cụng khi đường kớnh lũng mạch cũn hẹp < 20%. Khụng cú búc tỏch thành động mạch, dũng chảy trong động mạch thủ phạm trở lại bỡnh thường (TIMI 3, TMP 3).

- Cỏc biến chứng thường gặp: tử vong trong bệnh viện, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tai biến mạch nóo, suy thận, cỏc biến chứng mạch mỏu.

- Đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI: kết quả can thiệp ĐMV được nghi trờn đĩa CD-ROM với tốc độ 30 hỡnh/giõy. Đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV dựa vào hỡnh ảnh chụp ĐMV cuối cựng sau can thiệp theo thang điểm TIMI như sau: [9].

 TIMI 0 (khụng tưới mỏu): khụng cú dũng chảy phớa sau chỗ tắc.

 TIMI 1 (cú thấm qua nhưng khụng cú tưới mỏu): chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng khụng làm cản quang phần ĐMV phớa sau chỗ tắc.

 TIMI 2 (tưới mỏu một phần): chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phớa sau, nhưng tốc độ dũng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở cỏc nhỏnh mạch phớa xa ( hay cả hai) thỡ chậm hơn bờn ĐMV đối diện.

 TIMI 3 (tưới mỏu đầy đủ): tốc độ cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc đọ thải thuốc cản quang tương tự như bờn đối diện.

- Đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim (TMP): khi duyệt lại cỏc khung hỡnh TIMI, hiện tượng ngấm thuốc cản quang vào cơ tim đầu tiờn và thời điểm đạt tới độ ngấm thuốc cực đại được ghi lại với tốc độ 30 khung hỡnh/ giõy để đỏnh giỏ mức độ tỏi tưới mỏu cơ tim theo thang điểm TMP (TIMI myocardial perfusion grading).

 TMP 0: khụng cú hoặc rất ớt thuốc cản quang ngấm vào vựng cơ tim tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm, thể hiện khụng cú tưới mỏu tại mụ.

 TMP 1: thuốc cản quang ngấm chậm nhưng khụng rời khỏi hệ vi mạch. Vẫn cũn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm sau 30 giõy.

 TMP 2: thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch chậm. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc ở vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm vẫn cũn tồn tại ở 3 chu chuyển của tim sau khi hết thỡ thải thuốc và/ hoặc chỉ giảm rất ớt về mức độ cản quang trong thỡ thải thuốc.

 TMP 3: ngấm và thải thuốc bỡnh thường trong hệ vi mạch. Tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc cũn lại rất ớt/ vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đi đỏng kể mức đụ cản quang ở thỡ thải thuốc tương tự như ĐMV bỡnh thường. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thỡ thải thuốc song mờ đi rất ớt vẫn được xếp vào TMP3.

*Phương phỏp lượng giỏ kớch thứơc mạch vành trước và sau khi can thiệp mạch.

- Kẻ một đường gấp khỳc trong lũng mạch vành cần đo, mỏy tự động đỏnh viền lũng mạch, cho ra đường kớnh lũng mạch tham chiếu (RD: reference diameter) và đường kớnh lũng mạch tối thiểu ( MLD: minimal luminal diameter).

- Đỏnh giỏ phần trăm đường kớnh lũng mạch hẹp trước và sau can thiệp mạch vành.

- Tớnh hiệu số đường kớnh lũng mạch tối thiểu = đường kớnh lũng mạch tối thiểu sau can thiệp - đường kớnh lũng mạch tối thiểu trước can thiệp ( MLD sau – MLD trước)..

2.3. Phƣơng phỏp xử lý số liệu.

Cỏc số liệu thu thập được của nghiờn cứu được xử lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy tớnh bằng cỏc phần mềm thống kờ y học để tớnh toỏn cỏc thụng số thực nghiệm: trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, so sỏnh bằng T- student: nếu p<0,05 thỡ sự khỏc biệt là cú ý nghió thống kờ.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

3.1. Đặc điểm chung.

Trong thời gian từ thỏng 03/2011 đến thỏng 10/201 chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu trờn 348 BN vào Viện Tim mạch, được chụp và can thiệp mạch vành. Cỏc BN được chia thành 2 nhúm:

 Nhúm nghiờn cứu (nhúm 1): BN được can thiệp ĐMV bị tổn thương cú đường kớnh tham chiếu ≤ 2,5mm, gồm 116BN

 Nhúm chứng (nhúm 2): BN được can thiệp ĐMV bị tổn thương cú đường kớnh tham chiếu >2,5mm, gồm 232BN.

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhúm nghiờn cứu.

Đặc điểm Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2(232BN)

Tuổi trung bỡnh (năm) 66,2 ±10,5 63,6 ± 10,2

Giới nữ 42 48 NMCT cú ST chờnh 65 127 Tổng số tổn thương 232 392 Tổng số Sent 151 303 Tử vong. 7 4 MACE (toàn bộ nc) 10 9

Thời gian theo dừi (thỏng) 4,53 ± 1,92 5,01 ± 1,83

3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của cỏc đối tƣợng nghiờn cứu.

3.2.1.Đặc điểm chung. 3.2.1.1. Đặc điểm về giới.. Bảng 3.2: Phõn bố theo giới. Giới Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2 (232BN) p n % n % Nam 74 63,8% 184 79,3% < 0,005 Nữ 42 36,2% 48 20,7% < 0,005

Nhận xột: BN nữ của nhúm 1 cú 42 BN chiếm tỷ lệ 36,2%, cao hơn nhúm 2 cú 48

BN chiếm tỷ lệ 20,7%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p <0,005 (OR = 2,17, 95%CI: 1,28-3,67).

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % theo giới của 2 nhúm.

3.2.1.2. Đặc điểm về tuổi:

Tuổi trung bỡnh của nhúm 1là 66,2 ±10,5 năm. Độ tuổi thấp nhất nhúm 1 là 42 tuổi, cao nhất là 87 tuổi.

Tuổi trung bỡnh của nhúm 2 là 63,6 ± 10,2 năm. Độ tuổi thấp nhất nhúm 2 là 32 tuổi, cao nhất là 88 tuổi.

Chỳng tụi chia cỏc BN thành 3 nhúm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45 – 70 tuổi, ≥70 tuổi.

Bảng 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi. Nhúm tuổi Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2 (232BN) p n % n % ≤ 45 tuổi 4 3,45 7 3,02 NS * 45 – 70 tuổi 65 56,03 163 70,26 NS ≥70 tuổi. 47 40,52 62 26,72 NS *Fisher -test

Cả 2 nhúm gặp chủ yếu nhúm tuổi >45 tuổi.

Nhúm 1 cú 47BN ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ 40,52%, cao hơn nhúm 2 cú 62 BN chiếm 26,72%, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.

3.2.1.3 Đặc điểm liờn quan về cỏc yếu tố nguy cơ của 2 nhúm.

Bảng 3.4: Đặc điểm cỏc yếu tố nguy cơ của 2 nhúm.

Yếu tố nguy cơ Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2(232BN) p

n % n %

THA 76 65,5 135 58,2 NS

Đau thắt ngực 31 26,7 81 34,9 NS

Nhồi mỏu cơ tim cũ 8 6,9 10 4,3 NS

Đỏi thỏo đường (trước vào viện) 22 18,97 42 18,1 NS

Đỏi thỏo đường

(mới được chẩn đoỏn)

40 34,48 78 33,62 NS

Rối loạn lipid mỏu 10 8,6 14 6,0 NS

Tai biến mạch nóo 17 14,6 14 6,0 < 0,01

Hỳt thuốc lỏ-lào 36 31,0 103 44,4 < 0,05

Hỳt thuốc lỏ-lào(nam giới) 36 48,6 103 60,0 NS

Tiền sử dựng cỏc chất ma tỳy 1 0,86 0

T/s gia đỡnh bị bệnh lý tim mạch 6 5,2 5 2,2 NS

Nhận xột:

Nhúm 1 cú 17 BN bị TBMN cũ, chiếm tỷ lệ 14,6%, cao hơn nhúm 2 cú 14BN chiếm 6%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01 (OR=2,67, 95%CI: 1,18-6,09).

Nhúm 2 cú 36 BN hỳt thuốc lỏ-lào chiếm 31%, thấp hơn ở nhúm 2 cú 103BN chiếm 44,4%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú BN nữ giới nào hỳt thuốc lỏ-lào nờn khi so sỏnh trong cỏc BN nam giới hỳt thuốc lỏ-lào giữa 2 nhúm lại khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.

Chỳng tụi cú nghi nhận được 01 trường hợp BN cú tiền sử sử dụng chất ma tỳy ở nhúm 1 chiếm 0,86%. Khụng cú BN nào ở nhúm 2.

Cỏc yếu tố nguy cơ nhiều gồm THA, đỏi thỏo đường, hỳt thuốc lỏ-lào ở nam giới đều khỏ cao (>45% số BN mỗi nhúm) nhưng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm.

3.2.1.4. Đặc điểm về thể trạng .

Bảng 3.5: Đặc điểm BMI chung của 2 nhúm.

BMI Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2 (232BN) p n % n % < 18,5 4 3,45 9 38,79 NS* 18,5 – 22.9 15 12,93 28 12,07 NS 23 – 24,9 68 58,62 136 58,62 NS 25 – 29,9 27 23,27 52 22,41 NS ≥ 30 2 1,73 7 3,01 NS* *Fisher –test Nhận xột:

Sự khỏc biệt về chỉ số BMI của 2 nhúm là khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa cỏc nhúm BMI. Chủ yếu gặp ở những BN cú chỉ số BMI từ ≥ 23 chiếm tỷ lệ cao, nhúm 1 chiếm 83,62%, nhúm 2 chiếm 84,04%.

3.2.2. Đặc điểm lõm sàng

3.2.2.1. Đặc điểm lý do vào viện

Bảng 3.6: Đặc điểm lý do vào viện của 2 nhúm

Lý do vào viện Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2 (232BN) p n % n % Đau ngực điển hỡnh 96 82,8 153 65,96 < 0,01 Đau ngực khụng điển hỡnh 17 14,7 62 26,7 < 0,05 Khú thở 0 2 Nhận xột:

Tỷ lệ BN cú cơn đau ngực điển hỡnh ở nhúm 1(82,8%) cao hơn nhúm 2 (65,96%) vúi p<0,01(0R = 2,478, 95% CI từ 1,392 đến 4,549).

Tỷ lệ BN cú cơn đau ngực khụng điển hỡnh ở nhúm 1 thấp hơn nhúm 2 vúi p<0,05 (0R = 0,471, 95% CI: 0,244 - 0,872).

3.2.2.2 Đặc điểm chẩn đoỏn của 2 nhúm.

Bảng 3.7: Chẩn đoỏn khi vào viện của 2 nhúm.

Chẩn đoỏn Nhúm 1 (116BN) Nhúm 2 (232BN) p n % n % NMCT cú ST chờnh 65 56,0 127 54,7 NS NMCT khụng ST chờnh 10 8,6 24 10,3 < 0,05 ĐTNKOĐ 36 31 65 28 NS ĐTNOĐ 5 4,3 16 6,9 NS Nhận xột: Tỷ lệ BN cú chẩn đoỏn NMCT khụng ST chờnh ở nhúm 1 (8,6%)