Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ BNP và EF (%)
Nhận xét: Giữa nồng độ BNP huyết tương và EF% trên siêu âm tim có mối tương quan ngược chiều khá chặt chẽ (r = -0,531, p<0,001), nghĩa là nồng độ BNP huyết tương càng tăng thì % EF càng giảm. Hệ số tương quan bình phương R2 = 0,282 = 28,2% cho thấy EF% có thể giải thích cho 28,2% sự thay đổi BNP huyết tương theo phương trình tuyến tính như sau:
BNP = -77,21 x EF% + 4849,47
y= -77,21x + 4849,47 (r = -0,531, p<0,001)
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ BNP và ALĐMP
Nhận xét: Áp lực động mạch phổi tăng thì nồng độ BNP huyết tương cũng tăng. Sự tương quan giữa 2 biến số ở mức độ trung bình và có thể giải thích 15% sự thay đổi BNP huyết tương là do tăng áp lực động mạch phổi (R2= 0,15). Phương trình tuyến tính về mối tương quan giữa BNP và ALĐMP như sau:
BNP = 62,61 x ALĐMP - 664,34 y= 62,61x - 664,34
Bảng 3.13. Tương quan giữa nồng độ BNP với các chất điện giải máu
Các chất điễn giải Hễ số tương quan r -speaman
p
Natri +0,087 >0,05
Kali -0,072 >0,05
Clo +0,236 >0,05
Nhận xét: Các chất điện giải Na+, K+ và Cl- đều không liên quan đến nồng độ BNP huyết tương với p>0,05 (Speaman correlations).
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ BNP và Na
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa BNP với Na ở bệnh nhân suy tim mạn tính với hệ số tương quan r = 0,087 (p>0,05).
r = 0,087 p>0,05
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ BNP và Kali
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa BNP với Kali ở bệnh nhân suy tim mạn tính với hệ số tương quan r = -0,072 (p>0,05).
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa nồng độ BNP và Clo
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa BNP với Clo ở bệnh nhân suy tim mạn tính với hệ số tương quan r = 0,236 (p>0,05).
r = -0,072 p>0,05
r = 0,236 p>0,05
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Sự thay đổi nồng độ BNP ở bễnh nhân suy tim
Về sự tương quan giữa nồng độ BNP với tuổi và giới, một số báo cáo cho rằng BNP tăng nhẹ ở người già khỏe mạnh và phụ nữ liên quan đến hiện tượng xơ cứng nhẹ của tim [11], [25], [27]. Theo Clerio, nồng độ BNP tăng cùng với sự gia tăng của tuổi tác và tăng nhiều hơn ở phụ nữ [12]. Redfield nhận thấy 21% bệnh nhân nữ có sử dụng Oestrogen trong liệu pháp thay thế hormon có nồng độ BNP cao hơn, do vậy tác giả đã đề ra vai trò của Oestrogen trong sự gia tăng nồng độ BNP huyết tương ở giới nữ [27]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của mình Olav Wendelboe Nielsen đã gộp cả hai giới nam và nữ vì tác giả không tìm thấy sự khác biệt nào về nồng độ BNP ( NT- ProBNP) ở hai giới [26].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về nồng độ BNP huyết tương giữa hai giới nam và nữ ở nhóm chứng và nhóm bệnh là không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Sự không khác biệt này có thể là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ (n= 78). Tóm lại, sự khác biệt về nồng độ BNP giữa hai giới là không đáng kể và đây cũng không là mục tiêu chính của các nhà khoa học hiện nay.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở nhóm chứng, tức là những người trưởng thành bình thường không có tiền sử mắc bệnh tim mạch, không có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như không mắc các bệnh lý làm ảnh hưởng đến nồng độ BNP huyết tương, nồng độ BNP tăng dần từ 25,07 ± 14,47 pg/ml ở nhóm < 60 tuổi lên đến 35,68 ± 13,73 pg/ml ở nhóm > 60 tuổi, sự khác biệt này là có ý nghĩa với p <0.05.
Điều này có nghĩa là nồng độ BNP tăng dần theo sự gia tăng của tuổi tác. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về BNP, NT- ProBNP cũng có kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng, tuổi là một yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ BNP huyết tương. Có thể giải thích rằng, yếu tố tuổi ảnh hưởng đến nồng độ BNP thông qua sự tăng lên của khối lượng cơ tim [34], sự thay đổi đặc hiệu của các buồng tim [32], cũng như hiện tượng giảm thanh thải cầu thận với các natriuretic peptides [20], [11]. Ngoài ra, theo tác giả Gavin I.W sự tăng lên của nồng độ BNP theo tuổi còn liên quan đến sự xơ hóa cỏc tế bào cơ tim và do đó làm giảm chức năng tâm trương của thất [19].
Trờn nhóm bệnh nhân suy tim, không có sự khác biệt của nồng độ BNP huyết tương giữa các nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể giải thích vì, thứ nhất: chúng tôi khảo sát nồng độ BNP trờn nhúm bệnh nhân suy tim mạn tính đợt cấp ở nhiều phân độ suy tim khác nhau, nên kết quả không phản ánh được ảnh hưởng của tuổi đến nồng độ BNP. Thứ hai: có lẽ đợt cấp của suy tim mạn ảnh hưởng nhiều hơn đến nồng độ BNP so với sự ảnh hưởng của yếu tố tuổi tác. Điều này sẽ được chúng tôi bàn thêm khi bàn luận về sự thay đổi của nồng độ BNP theo phân độ suy tim.
Theo tác giả Hoàng Anh Tiến, không có sự khác biệt về nồng độ NT- ProBNP ở các lứa tuổi trên người bình thường [2]. Điều này có thể giải thích là vì, nghiên cứu của tác giả khảo sát trờn nhúm bệnh nhân < 50 tuổi, mà khi ở lứa tuổi < 50, sự tăng khối lượng cơ tim, sự thay đổi đặc hiệu của buồng tim, sự xơ hóa của các tế bào cơ tim, cũng như độ thanh thải cầu thận với các natriuretic peptides chưa thay đổi nhiều đến mức có thể khẳng định là có sự thay đổi nồng độ NT- proBNP theo tuổi.
Như vậy, có thể nói rằng nồng độ BNP huyết tương tăng dần theo tuổi một cách có ý nghĩa ở những người khỏe mạnh bình thường.
Ở nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 38 người không có tiền sử mắc bệnh tim mạch, đến khám vỡ cỏc lý do cơ năng như: đau bụng, đau vùng thắt lưng, mất ngủ, đau mỏi khớp... Những bệnh nhân này đã được chúng tôi khám, chẩn đoán, khẳng định không có suy tim trên lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả định lượng BNP huyết tương cho thấy nồng độ BNP huyết tương trung bình là 27,86 ± 20,34 pg/ml. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với đề nghị của ABBOT là 39 ± 68 pg/ml. Kết quả nghiên cứu của Clerico cho giá trị bình thường của BNP huyết tương là 21,5 ± 37 pg/ml [17] và Dao Q. là 38 ± 4 pg/ml [21]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của tác giả Alex Harrison là 63 ± 16 pg/ml [13] và Đặng Vạn Phước là 89 ± 121 pg/ml [7] lại cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của chúng tôi. Điểm khác biệt chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi và hai tác giả trên là yếu tố tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trờn nhúm bệnh nhân có tuổi trung bình là 65 so với 68 tuổi trong nghiên cứu của Alex Harrison và 71 tuổi trong nghiên cứu của tác giả Đặng Vạn Phước [7], [14]. Sự khác biệt này đã làm cho nồng độ BNP cao hơn vì như chúng tôi phân tích ở trên, nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đáng kể tới nồng độ BNP huyết tương. Như vậy chúng tôi thống nhất lấy giá trị 27,86 ± 20,34 pg/ml làm giá trị nồng độ BNP của người bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi.
Với số 78 bệnh nhân được định lượng BNP huyết tương, chúng tôi sử dụng chương trình MedCal 1.7.3 để chọn điểm cắt tối ưu cho giá trị của nồng độ BNP. Kết quả được trình bày ở bảng 3.10 cho thấy, tại điểm cắt 94,8 pg/ml, số trường hợp dương tính thật là 39, dương tính giả: 1, âm tính thật: 37, âm tính giả: 1. Giá trị dự báo dương tính là 97,5%, giá trị dự báo âm tính
là 97,4%. Theo đó, chúng tôi chọn 94,8 pg/ml là điểm cắt tối ưu và với nồng độ < 94,8 pg/ml chúng ta có thể loại trừ rất tốt các trường hợp giảm chức năng thất từ đối tượng người bình thường. Kết quả của chúng tôi phù hợp có ý nghĩa thống kê với khuyến cáo chung của bản đồng thuận về BNP của Hội Tim mạch châu Âu (2004) cho giá trị 100 pg/ml. Đặng Vạn Phước 128 pg/ml và ABBOT 100 pg/ml [8], [13], [30].
Song song với những biến đổi về mặt huyết động, rất nhiều nghiên cứu của nhiều nước trên thế giới đã khẳng định sự thay đổi về sinh hóa ở bệnh nhân suy tim, trong đó sự gia tăng nồng độ BNP huyết tương là một trong những vấn đề đang được quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 40 bệnh nhân suy tim mạn tính tuổi trung bình 66, được khám và chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn Framingham, siêu âm tim với EF < 55%, được chỉ định các xét nghiệm sinh hóa và định lượng BNP huyết tương. Nồng độ BNP huyết tương tăng cao là đặc điểm chung cho các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong đó nồng độ BNP huyết tương trung bình ở nhóm < 60 tuổi là 1601,18 ± 1953,02 pg/ml và nhóm > 60 tuổi là 2170,35 ± 1592,48 pg/ml so với giá trị của người bình thường ở hai nhóm tuổi lần lượt là 25,07 ± 14,47 và 35,68 ± 13,73 pg/ml, giá trị BNP trung bình cho hai nhóm tuổi là 2028,06 ± 1681,74 pg/ml. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Những quan điểm mới gần đây về suy tim đã cho chúng ta cái nhìn mới về suy tim. Ngoài những cơ chế gây suy tim mang tính cổ điển, truyền thống như mô hình tim thận (cardiorenal model ), mô hình huyết động (hemodynamic model) thì mô hình thần kinh hormon (neurohormonal model) và hiện nay là mô hình cơ sinh học (biomechanical model) đang được các nhà tim mạch học quan tâm nghiên cứu. Theo đó, chúng ta biết rằng, rối loạn chức năng giãn nở và tăng sự xơ cứng của cơ tim là những dấu hiệu đầu tiên trong suy tim, và bắt đầu từ giai đoạn này BNP được tăng tổng hợp và bài tiết. Ngoài ra, sự quá
tải về thể tích và áp lực của tâm thất cũng là yếu tố thúc đẩy làm tăng tổng hợp và bài tiết BNP. Theo thời gian, trong suy tim giai đoạn muộn, khi vùng dưới đồi - tuyến yên bị kích thích tiết ra Arginin- Vasopressin (ADH), làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và giảm bài tiết nước qua ống thận, qua đó làm tăng tổng hợp và bài tiết BNP. Tất cả các cơ chế trên xảy ra trong từng giai đoạn hoặc xảy ra đồng thời trong quá trình suy tim đã lý giải vì sao bệnh nhân suy tim mạn tính có nồng độ BNP huyết tương cao hơn đáng kể so với người bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết luận của Ngô Thị Diệu Minh và Đặng Vạn Phước với giá trị BNP cho bệnh nhân suy tim là 1914 ± 1202 pg/ml [7]. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết luận của Alex Harrison (1038 ± 163 pg/ml), Dao Q. (1076 ± 138 pg/ml); ABBOT (578 ± 771 pg/ml). Sự khác biệt này được chúng tôi lý giải như sau: chúng tôi khảo sát trên 40 bệnh nhân suy tim mạn tính ở các độ 2, 3 và 4 với số bệnh nhân lần lượt là: 9, 20 và 11; không có bệnh nhân suy tim độ1 trong nhóm suy tim trước điều trị của chúng tôi. Trong khi đó, lấy nghiên cứu của ABBOT làm ví dụ, các tác giả nghiên cứu trên 693 bệnh nhân, trong đó suy tim độ 1 là 124 bệnh nhân, độ 2, 3, 4 lần lượt là 319, 193 và 60 bệnh nhân. Với cỡ mẫu lớn và số lượng bệnh nhân suy tim độ 1 nhiều như vậy thì giá trị nồng độ BNP nhỏ hơn là hợp lý [13]. Hy vọng rằng, trong một tương lai không xa chúng tôi có điều kiện khảo sát với cỡ mẫu lớn hơn, khi đó chúng tôi sẽ khẳng định về sự khác biệt này ở người Việt Nam. Tuy nhiên với sự đồng thuận của các nghiên cứu nói trên, một lần nữa chúng tôi khảng định rằng, nồng độ BNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính cao có ý nghĩa thống kê so với người bình thường.
Một sự biến đổi nhanh chóng đến bất ngờ của nồng độ BNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim sau số ngày điều trị trung bình 14,13 ± 3,9 ngày. Nồng độ BNP huyết tương giảm xuống đáng kể từ 2028,06 ± 1681,74 pg/ml xuống
còn 460,16 ± 414,96 pg/ml có ý nghĩa với p < 0,05. Đi kèm với sự giảm nồng độ BNP là sự cải thiện rõ rệt về các triệu chứng lâm sàng được chúng tôi trình bày ở bảng 3.3 như: phù cổ chân giảm từ 23 bệnh nhân ( 57,5%) xuống còn 1 bệnh nhân (2,5%); khó thở khi gắng sức giảm từ 37 (92,5%) còn 24 (60%); gan to giảm từ 30 (75%) xuống còn 7 (17,5%) có ý nghĩa. Thêm vào đó là sự cải thiện của các triệu chứng cận lâm sàng ở bảng 3.4 với: nồng độ creatinin máu giảm từ 103,40 ± 16,13 àmol/l xuống 95,20 ± 10,19 àmol/l và dấu hiệu tim to trên XQ từ 29 (72,5%) xuống còn 16 (40%) với p< 0,05; phân suất tống máu EF tăng từ 36,54 ± 11,56 % lên 44,02 ± 9,65 % và ALĐMP giảm từ 43,00 ± 10,41 xuống còn 37,10 ± 7,11 mmHg với p < 0,01. Điều này có thể giải thích là vì mức độ suy tim cải thiện đồng nghĩa với giảm đi của thể tích và áp lực thất trái, giảm ALĐMP, tăng mức lọc cầu thận, kéo theo sự giảm tổng hợp và bài tiết BNP. Thêm vào đó, việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim cũng góp phần giảm đáng kể nồng độ BNP huyết tương của bệnh nhân suy tim sau điều trị. Kết quả của chúng tôi cũng giống có ý nghĩa với kết quả của Ngô Thị Diệu Minh, sau 7 ngày điều trị nồng độ BNP giảm từ 1914 ± 1202 xuống còn 997 ± 778 pg/ml. Sở dĩ giá trị BNP sau điều trị của tác giả cao hơn so với giá trị BNP sau điều trị của chúng tôi là vì, mặc dù phương pháp điều trị suy tim là như nhau nhưng số ngày điều trị là 7 ngày ít hơn so với chúng tôi là 14 ngày, khi mà các triệu chứng suy tim chưa cải thiện nhiều bằng các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này một lần nữa giúp chúng tôi đi đến kết luận rằng nồng độ BNP huyết tương tăng lên khi suy tim mạn đợt cấp và giảm dần khi tình trạng suy tim ổn định [2], [7].
Khi so sánh nồng độ BNP huyết tương của bệnh nhân suy tim sau điều trị là 460,16 ± 414,96 pg/ml với nồng độ BNP huyết tương của người bình thường là 27,86 ± 20,34 pg/ml, chúng tôi thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05. Điều này có ý nghĩa như một khẳng định rằng nồng độ BNP
huyết tương của bệnh nhân suy tim ở bất cứ giai đoạn nào luôn cao hơn so với người bình thường.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng lâm sàng của suy tim được đánh giá một cách truyền thống bằng sự suy giảm chức năng tim, công cụ được chúng tôi dùng để đánh giá sự suy giảm này là phân độ suy tim theo NYHA. Như đã nói ở phần trên, trong nhóm 40 bệnh nhân suy tim mà chúng tôi khảo sát nồng độ BNP huyết tương không có bệnh nhân nào suy tim độ 1, nồng độ BNP trung bình cho suy tim độ 2, 3 và 4 lần lượt là: 918,39 ± 582,20 pg/ml, 1726,04 ± 1421,28 pg/ml và 3485,09 ± 1815,23 pg/ml. Sự thay đổi nồng độ BNP là tương xứng theo phân độ NYHA và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này phù hợp với cơ chế bài tiết BNP chủ yếu là từ sức căng của thành cơ tim, gia tăng áp lực đổ đầy thất và sự quá tải thể tích. BNP tăng ở những bệnh nhân suy tim và tương quan thuận với áp lực đổ đầy thất trái [7].Do đó, đối với bệnh nhân suy tim càng nặng tương xứng với phân độ suy