Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý tham gia của bệnh nhân.
Các xét nghiệm trong nghiên cứu không gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của những bệnh nhân tham gia.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2009 đến tháng 9/2009, chỳng tụi đó tiến hành, khám, chẩn đoán, định lượng BNP huyết tương và theo dõi điều trị cho 40 bệnh nhân có đợt cấp của suy tim mạn tính từ giai đoạn 2 đến giai đoạn 4, gồm 17 nam và 23 nữ, tuổi trung bình 65,9 ± 19,81. Chúng tôi cũng tiến hành đồng thời trên một nhóm gồm 38 bệnh nhân không suy tim, trong đó có 14 nam và 24 nữ, tuổi trung bình 66,05 ± 17,68. Sự khác biệt về tuổi và giới của nhóm bệnh và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu
Nhóm suy tim (n=40)
Nhúm không suy tim (n=38) p (χ2 test) Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Giới tính Nam 17 42,5 14 36,8 > 0,05 Nữ 23 57,5 24 63,2 > 0,05 Tuổi <60 tuổi 10 25,0 10 26,3 > 0,05 ≥60 tuổi 30 75,0 28 73,7 > 0,05 Tuổi TB 65,90 ± 19,81 66,05 ± 17,68 > 0,05*
Biểu đồ 3.1. Phõn bố tuổi và giới ở nhóm suy tim và không suy tim
Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm bệnh là 0,73, ở nhóm không suy tim là 0,58. Giữa 2 nhúm cú sự tương đồng về tuổi và giới (p>0,05), độ tuổi trung bình xấp xỉ 66 tuổi.
Cùng với nhóm bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành định lượng BNP huyết tương trên 38 người đến khỏm vỡ cỏc lý do cơ năng như: đau bụng, đau thắt lưng, đau mỏi khớp, mất ngủ... Các bệnh nhân mà chúng tôi đưa vào nghiên cứu không có tiền sử mắc bệnh tim mạch, không có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng, không mắc các bệnh làm ảnh hưởng đến nồng độ BNP huyết tương, như chúng tôi đã trình bày trong phần phương pháp nghiên cứu.
Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhúm khụng suy tim
Dấu hiễu Đặc điểm nhúm khụng suy tim (n=38)
Lý do đến khám n % Đau bụng 14 36,8 Đau khớp 7 18,4 Đau thắt lưng 4 10,5 Mất ngủ 4 10,5 Suy nhược và lý do khác 9 23,7 Lâm sàng X SD Nhịp tim (lần/phút) 76,95 10,62
Huyết áp tối đa (mmHg) 113,95 11,52
Huyết áp tối thiểu (mmHg) 67,50 8,19
Cận lâm sàng X SD Creatinin (àmol/l) 87,08 14,66 SGOT (U/l/370C) 28,32 7,99 SGPT (U/l/370C) 31,29 10,71 Na (mmol/ l) 138,79 1,91 K (mmol/ l) 3,90 0,22 Cl (mmol/ l) 100,13 5,07 Glucose (mmol/ l) 4,98 0,69 EF (%) 65,42 5,72
Nhận xét: Trị số mạch ở nhúm không suy tim là 76,95± 10,62 lần/phỳt, huyết áp tâm thu 113,95 ± 11,52 mmHg, huyết áp tâm trương 67,50±8,19 mmHg đều trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm hóa sinh của nhóm chứng đều trong giới hạn bình thường. Phân suất tống máu EF là 68,42 ± 5,72% chứng tỏ các bệnh nhân trong nhóm chứng có chức năng tim tốt.
Bảng 3.3. Diễn biến triệu chứng lâm sàng theo tiêu chuẩn Framingham
Tiêu chuẩn của Framingham Trước điều trị (n=40) Sau điều trị (n=40) p (χ2 test) n % n % Tiêu chuẩn chính Khó thở kịch phát ban đêm hoặc khó thở ở tư thế nằm 19 47,5 0 0,0 - Phồng tĩnh mạch cổ 26 65,0 6 15,0 <0,001 Ran ẩm ở phổi 30 75,0 3 7,5 <0,001 Tim to 29 72,5 16 40,0 <0,001 Phù phổi cấp 2 5,0 0 0,0 -
Tiếng ngựa phi T3 ở tim 0 0,0 0 0,0 -
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 39 97,5 8 20,0 <0,001 Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân 23 57,5 1 2,5 <0,001 Ho về đêm 28 70,0 10 25,0 <0,001 Khó thở khi gắng sức 37 92,5 24 60,0 <0,001 Gan to 30 75,0 7 17,5 <0,001 Tràn dịch màng phổi 5 12,5 0 0,0 - Nhịp tim nhanh (≥ 120 lần/phỳt) 2 5,0 0 0,0 -
Số ngày điều trị trung bình 14,13 ± 3,94
Nhận xét: Sau số ngày điều trị trung bình là 14,13 ± 3,94 ngày, hầu hết các bệnh nhân trong nhóm suy tim đều cải thiện rõ rệt về lâm sàng. Dấu hiệu gặp nhiều nhất trước điều trị là tim to (97,5% ), khó thở khi gắng sức (92,5%), gan to (75,0%). Các dấu hiệu ít gặp là nhịp tim nhanh >120 lần/phỳt (5,0%) và phù phổi cấp (5,0%). Dấu hiệu không gặp trên lâm sàng là tiếng ngựa phi T3 ở tim.
Bảng 3.4. Diễn biến triệu chứng cận lâm sàng của nhóm suy tim
Cận lâm sàng Trước điều trị Sau điều trị p
X ± SD (n=40) X ± SD (n=40)
Xét nghiệm sinh hóa
Creatinin (àmol/l) 103,40 ± 16,13 95,20 ± 10,19 <0,05 SGOT (U/l/370C) 33,75 ± 10,30 33,52 ± 5,58 >0,05 SGPT (U/l/370C) 32,93 ± 13,91 31,95 ± 6,37 >0,05 Na (mmol/ l) 137,05 ± 3,47 138,48 ± 3,58 >0,05 K (mmol/ l) 4,02 ± 0,45 3,93 ± 0,21 >0,05 Cl (mmol/ l) 100,95 ± 4,86 99,15 ± 5,33 >0,05 Glucose (mmol/ l) 4,98 ± 1,11 4,99 ± 0,64 >0,05
Siêu âm tim
EF (%) 42,54 ± 11,56 49,02 ± 9,65 <0,01
Áp lực động mạch phổi 43,00 ± 10,41 37,10 ± 7,11 <0,01
* Mann Witney U test
Nhận xét:
Sau điều trị nồng độ Creatinin máu giảm từ 103,40 ± 16,13 àmol/l xuống còn 95,20 ±10,19 àmol/l, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Phân suất tống máu EF tăng từ 36,54±11,56% lên 44,02 ± 9,65% và ALĐMP từ 43,00± 10,41mmHg giảm xuống còn 37,10 ± 7,11 mmHg (p<0,05).
Các xét nghiệm hóa sinh khác không có sự khác biệt giữa trước và sau điều trị với p>0,05.
Bảng 3.5. Mức độ suy tim theo NYHA trước và sau điều trị
NYHA Trước điều trị (n=40) Sau điều trị (n=40) p
(χ2 test) Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Độ 1 0 0,0 8 20,0 - Độ 2 9 22,5 22 55,0 <0,01 Độ 3 20 50,0 10 25,0 <0,05 Độ 4 11 27,5 0 0,0 -
Nhận xét: Phân độ suy tim theo NYHA cải thiện rõ rệt sau điều trị. Các bệnh nhân suy tim trước điều trị có suy tim độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), không gặp suy tim độ 1. Sau điều trị không có bệnh nhân nào có suy tim độ 4.
3.2. Sự thay đổi nồng độ BNP huyết tương ở bễnh nhân suy tim mãn tính
Bảng 3.6. So sánh nồng độ BNP ở nhóm suy tim và không suy tim
Nồng độ BNP Nhúm không
suy tim1 (n=38)
Nhóm suy tim (n=40) Trước điều trị2 Sau điều trị3
Trung bình 27,86 2028,06 460,16 Trung vị 24,85 1264,40 346,10 Độ lệch chuẩn 20,34 1681,74 414,96 Giá trị nhỏ nhất 3,80 89,2 61,70 Giá trị lớn nhất 91,80 6758,30 1659,80 Khoảng số liệu 88,00 6569,10 1598,10
p (Mann Witney U test) p1,2 <0,05; p2,3 <0,05; p1,3 <0,05
Nhận xét:
Nồng độ BNP huyết tương trung bình của nhóm chứng là 27,86±20,34 pg/ml, giá trị nhỏ nhất là 3,80 pg/ml, giá trị lớn nhất là 91,80 pg/ml.
Nồng độ BNP huyết tương trung bình của nhóm bệnh trước điều trị là 2028,06 ± 1681,74 pg/ml cao hơn nhiều lần so với nhúm đối chứng (p<0,05). Sau điều trị nồng độ BNP đã giảm xuống 460,16 ± 414,96 pg/ml nhưng vẫn cao hơn nhúm chứng với p<0,05.
Truoc dieu tri Sau dieu tri Doi chung
Nhom benh nhan
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 B N P ( p g /m l)
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ BNP huyết tương trước và sau điều trị
Bảng 3.7. Sự thay đổi nồng độ BNP theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Nhóm suy tim
(n=40)
Nhúm không suy tim (n=38) p* n X ± SD n X ± SD <60 tuổi 10 1601,18 ± 1953,02 10 25,07 ± 14,47 <0,05 ≥ 60 tuổi 30 2170,35 ± 1592,48 28 35,68 ± 13,73 <0,05 p* >0,05 <0,05
* Mann Witney U test
Nhận xét: Trên nhóm chứng nồng độ BNP tăng từ 25,07 ± 14,47 pg/ml ở nhúm < 60 tuổi lên 35,68 ± 13,73 pg/ml ở nhóm > 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,05. Nhưng nhóm bệnh không có sự khác biệt nồng độ BNP ở hai nhóm tuổi (p>0,05).
Bảng 3.8. Sự thay đổi nồng độ BNP theo giới tớnh
Giới tính
Nhóm suy tim (n=40)
Nhúm không suy tim (n=38) p* n X ± SD n X ± SD Nam 17 1652,02 ± 1652,71 14 30,05 ± 21,10 <0,05 Nữ 23 2306,00 ± 1684,40 24 26,59 ± 20,22 <0,05 p >0,05 >0,05
* Mann Witney U test
Nhận xét: Nồng độ BNP của nữ trong nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 2306,0±1684,40 và 26,59±20,22 pg/ml. Nồng độ BNP của nam nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 1652,02±1652,71 và 30.05 ± 21,10 pg/ml với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Ngược lại nồng độ BNP của cả hai giới nam và nữ trong cùng nhóm bệnh hoặc nhóm chứng không có sự khác biệt với p>0,05.
Bảng 3.9. Sự thay đổi nồng độ BNP theo mức độ suy tim
Mức độ suy tim
Trước điều trị (n=40) Sau điều trị (n=40) p*
n X ± SD n X ± SD Độ 1 - - 8 155,50 ± 109,20 - Độ 2 9 918,39 ± 582,20 22 413,83 ± 371,57 <0,05 Độ 3 20 1726,04 ± 1421,28 10 805,80 ± 440,74 <0,05 Độ 4 11 3485,09 ± 1815,23 - - - p** <0,05 <0,05
* Mann Witney U test ** Kruskal-Wallis H test
Nhận xét: Nồng độ BNP huyết tương tăng dần theo sự tăng dần của mức độ suy tim ở cả hai thời điểm trước và sau điều trị với p<0,05. Trong cựng phõn độ suy tim, nồng độ BNP cũng thay đổi 1 cách có ý nghĩa so với trước điều trị (p<0,05).
Bảng 3.10. Giá trị của BNP trong chẩn đoán suy tim mạn tính (n=78) Điểm cắt BNP (pg/ml) Độ nhạy (CI95%) Độ đặc hiễu (CI95%) LR + LR- ≥ 3,8 100,0 (91,1-100,0) 0,0 (0,0- 9,3) 1,00 > 79 100,0 (91,1-100,0) 94,7 (82,2- 99,2) 19,00 0,00 > 89,2 97,5 (86,8- 99,6) 94,7 (82,2- 99,2) 18,52 0,03 > 94,8* 97,5 (86,8- 99,6) 97,4 (86,1- 99,6) 37,05 0,03 > 506,3 85,0 (70,2- 94,3) 97,4 (86,1- 99,6) 32,30 0,15 > 511,7 85,0 (70,2- 94,3) 100,0 (90,7-100,0) 0,15 > 6758,3 0,0 (0,0- 8,9) 100,0 (90,7-100,0) 1,00 Nhận xét:
Dựa trên các điểm cắt của nồng độ BNP với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng, chọn ngưỡng giới hạn tối ưu BNP > 94,8 pg/ml để xác định suy tim. Ở ngưỡng này, 97,5% người suy tim có kết quả dương tính với BNP và 97,4% người không suy tim mà có kết quả âm tính với BNP.
Biểu đồ 3.4. Đường cong nhận dạng ROC của BNP trong chẩn đoán suy tim
Ở nồng độ BNP là 94,8 pg/ml, số trường hợp dương tính thật là 39, dương tính giả: 1, âm tính thật: 37, âm tính giả: 1. Từ đó tính được giá trị dự báo dương tính và dự báo âm tính đối với suy tim:
Giá trị dự báo dương tính = 39/(39+1)= 97,5% Giá trị dự báo âm tính = 37/(1+37)= 97,4%
Điều này có nghĩa là khi nồng độ BNP> 94,8 pg/ml thì khả năng bệnh nhân bị suy tim tới 97,5%, khi BNP≤ 94,8 pg/ml thì khả năng không phải suy tim là 97,4%.
Bảng 3.11. Sự phù hợp chẩn đoán giữa xét nghiệm BNP và siêu âm tim
Siêu âm tim
(với EF%≤ 55) Tổng Suy tim Không suy tim
Xét nghiễm BNP
(điểm cắt 94,8 pg/ml )
Suy tim 39 0 39
Không suy tim 1 38 39
Tổng 40 38 78
Dựa trên số liệu bảng 3.11, tính được các chỉ số sau:
Phù hợp quan sát = (39+38)/78= 98,7% (39 x 40)/78 + (39 x 38)/78 Phù hợp ngẫu nhiên = = 50,0% 78 Phù hợp thực tại = 98,7% - 50,0% = 48,7% Phù hợp tiềm ẩn = 100% - 50,0% = 50,0% 48,7% Chỉ số Kapa = = 0,97 50,0%
Nhận xét: Phương pháp định lượng BNP huyết tương để chẩn đoán suy tim có khả năng phù hợp chẩn đoán cao với phương pháp siêu âm tim, biểu hiện qua chỉ số Kappa = 0,97.
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với một số triễu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bễnh nhân suy tim mạn tính
3.3.1. Liên quan giữa nồng độ BNP với một số triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ BNP và tần số tim
Nhận xét: Hệ số tương quan r = 0,064 cho thấy không có mối liên quan giữa BNP và tần số tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính với p>0,05.
r = 0,064 p>0,05
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ BNP và huyết áp tâm thu
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ BNP và huyết áp tâm trương
Nhận xét: Trị số huyết áp của bệnh nhân suy tim mạn tính, cả huyết áp tâm thu và tâm trương, đều không liên quan với sự thay đổi nồng độ BNP huyết tương (p>0,05).
r = 0,066 p>0,05
r = 0,114 p>0,05
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ BNP với phù, chỉ số tim ngực và mức độ hở van 2 lá Triễu chứng n X ± SD p Phù Có 23 2357,46 ± 1575,09 <0,05* Không 17 1582,40 ± 1765,11 Chỉ số tim ngực ≥ 50% Có 29 2369,40 ± 1220,44 < 0,05* Không 11 1128,15 ± 722,72 Diện tích hở van 2 lá 1/4 15 809,94 ± 441,82 > 0,05** 2/4 18 5010,0 ± 1953,01 3/4 7 6758,3 ± 2686,57
* Mann Witney U test ** Kruskal-Wallis H test
Nhận xét: Bệnh nhân suy tim có chỉ số tim ngực trên 50% hoặc có phù thì nồng độ BNP huyết tương cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không có các triệu chứng này với p <0,05. Ngoài ra, hở van 2 lá cũng làm tăng BNP huyết tương nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ BNP và phân độ suy tim NYHA
Nhận xét: Có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa nồng độ BNP và mức độ suy tim, mức độ suy tim càng nặng thì nồng độ BNP huyết tương càng cao (r = 0,76 với p<0,001).
r = 0,76 p<0,001
3.3.2. Liên quan giữa nồng độ BNP với một số triệu chứng cận lâm sàng
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ BNP và EF (%)
Nhận xét: Giữa nồng độ BNP huyết tương và EF% trên siêu âm tim có mối tương quan ngược chiều khá chặt chẽ (r = -0,531, p<0,001), nghĩa là nồng độ BNP huyết tương càng tăng thì % EF càng giảm. Hệ số tương quan bình phương R2 = 0,282 = 28,2% cho thấy EF% có thể giải thích cho 28,2% sự thay đổi BNP huyết tương theo phương trình tuyến tính như sau:
BNP = -77,21 x EF% + 4849,47
y= -77,21x + 4849,47 (r = -0,531, p<0,001)
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ BNP và ALĐMP
Nhận xét: Áp lực động mạch phổi tăng thì nồng độ BNP huyết tương cũng tăng. Sự tương quan giữa 2 biến số ở mức độ trung bình và có thể giải thích 15% sự thay đổi BNP huyết tương là do tăng áp lực động mạch phổi (R2= 0,15). Phương trình tuyến tính về mối tương quan giữa BNP và ALĐMP như sau:
BNP = 62,61 x ALĐMP - 664,34 y= 62,61x - 664,34
Bảng 3.13. Tương quan giữa nồng độ BNP với các chất điện giải máu
Các chất điễn giải Hễ số tương quan r -speaman
p
Natri +0,087 >0,05
Kali -0,072 >0,05
Clo +0,236 >0,05
Nhận xét: Các chất điện giải Na+, K+ và Cl- đều không liên quan đến nồng độ BNP huyết tương với p>0,05 (Speaman correlations).
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ BNP và Na
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa BNP với Na ở bệnh nhân suy tim mạn tính với hệ số tương quan r = 0,087 (p>0,05).
r = 0,087 p>0,05
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ BNP và Kali
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa BNP với Kali ở bệnh nhân suy tim mạn tính với hệ số tương quan r = -0,072 (p>0,05).
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa nồng độ BNP và Clo
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa BNP với Clo ở bệnh nhân suy tim mạn tính với hệ số tương quan r = 0,236 (p>0,05).
r = -0,072 p>0,05
r = 0,236 p>0,05
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Sự thay đổi nồng độ BNP ở bễnh nhân suy tim
Về sự tương quan giữa nồng độ BNP với tuổi và giới, một số báo cáo cho rằng BNP tăng nhẹ ở người già khỏe mạnh và phụ nữ liên quan đến hiện tượng xơ cứng nhẹ của tim [11], [25], [27]. Theo Clerio, nồng độ BNP tăng cùng với sự gia tăng của tuổi tác và tăng nhiều hơn ở phụ nữ [12]. Redfield nhận thấy 21% bệnh nhân nữ có sử dụng Oestrogen trong liệu pháp thay thế hormon có nồng độ BNP cao hơn, do vậy tác giả đã đề ra vai trò của Oestrogen trong sự gia tăng nồng độ BNP huyết tương ở giới nữ [27]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của mình Olav Wendelboe Nielsen đã gộp cả hai giới nam và nữ vì tác giả không tìm thấy sự khác biệt nào về nồng độ BNP ( NT- ProBNP) ở hai giới [26].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về nồng độ BNP huyết tương