Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự tương quan thuận khá chặt chẽ giữa chỉ số tim/ lồng ngực và nồng độ BNP huyết tương với r=0,378, p< 0,05. Điều này có thể lý giải là do: ở những bệnh nhân suy tim, tim co bóp yếu, cơ tim mất tính đàn hồi và dẫn đến tăng kích thước tim biểu hiện qua tăng chỉ số tim/ lồng ngực trên phim XQ tim phổi thẳng. Nhóm bệnh nhân suy tim có chỉ số tim/ lồng ngực ≥ 50% có giữa trị BNP là 2369,40 ± 1220,44 pg/ml cao hơn có ý nghĩa so với nhóm suy tim mà chỉ số tim/ lồng ngực bình thường là
1128,15 ± 722,72 pg/ml với p< 0,05. Jochem Hogenhuis và cộng sự cũng đã kết luận rằng nồng độ NP tương quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số tim/ lồng ngực, cùng với các chỉ số như EF, chức năng thận. Ngoài ra, kích thước tim lớn dẫn đến giảm chức năng co bóp của tim, hậu quả là xuất hiện các triệu chứng suy tim trên lâm sàng và tăng tần suất mất các tế bào cơ tim. Tổn thương tế bào cơ tim có thể tăng kích thước tim. Như vậy, ở bệnh nhân có đợt cấp của suy tim mạn tính, chỉ số tim/ lồng ngực càng lớn thì nồng độ BNP huyết tương càng cao. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cảnh và Nguyễn Thị Dụ với BNP có và không có chỉ số tim/ lồng ngực ≥ 50% lần lượt là 706,50 ± 463,09 và 152,56 ± 160,02 pg/ml với p< 0,05. Hoàng Đức Bách và cộng sự cho các giá trị BNP lần lượt là 1298,40 ± 336,11 và 107,91 ± 101,57 pg/ml [1], [2], [36]. Theo Nguyễn Phỳ Khỏng, chỉ số tim/ lồng ngực ≥ 50% có độ nhạy là 62% và độ đặc hiệu là 67% trong chẩn đoán suy tim. Chỉ số tim/ lồng ngực được đánh giá trên phim X-quang tim phổi thẳng nên đơn giản và dễ tiến hành. Do có sự tương quan khá chặt chẽ với nồng độ BNP huyết tương nờn trờn lâm sàng, việc quan tâm đến độ lớn của chỉ số này sẽ cung cấp thêm thông tin giúp tiên lượng độ nặng của suy tim.
Về cận lâm sàng, chúng tôi đặc biệt tin cậy vào giá trị SAT khi đánh giá về những thay đổi về hình thái, huyết động cũng như khả năng làm việc của tim. Những chỉ số mà chúng tôi quan tâm là EF, ALĐMP và độ hở của van hai lá. Đem phân tích những kết quả thu được, chúng tôi nhận thấy có sự tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với % EF và ALĐMP. Nồng độ BNP cũng tăng dần theo độ nặng của hở van hai lá với hở 1/4 là 809,94 ± 441,82 pg/ml, 2/4 là 5010,0 ± 1953,01 pg/mlvà hở >= 3/4 là 6758,3 ± 2686,57 pg/ml song sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
BNP dùng để đánh giá không những chức năng tâm thu mà còn suy chức năng tâm trương với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [9]. Khi phân độ dựa vào EF,
với EF >60%, 40-60% và < 40%, theo Pfister, cùng với sự suy giảm của chức năng thất trái, nồng độ BNP tăng một cách có ý nghĩa (p<0,05) [45].Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự tương quan nghịch giữa giá trị nồng độ BNP với EF (r = - 0,531, p < 0,001). Nghĩa là ứng với nồng độ BNP càng cao thì % EF càng giảm và ngược lại. EF là trị số thể hiện khả năng tống máu của tim, đối với bệnh nhân suy tim trị số EF < 55% [14]. Gớa trị EF trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 42,54 ± 11,56 %. Giá trị EF như vậy là do nhóm bệnh nhân của chúng tôi nhập viện đều cú phõn độ suy tim theo NYHA độ 2 đến 4, nghĩa là đã có tình trạng suy tim với các biểu hiện về triệu chứng cơ năng có thể ghi nhận được. Nồng độ BNP huyết tương ở nhóm này là 2028,06 ± 1681,74 pg/ml, cao hơn rất nhiều so với nhúm khụng suy tim (EF là 65,42%) có nồng độ BNP 27,86 ± 20,34 pg/ml. Hơn nữa, theo kết quả nghiên cứu trên 400 bệnh nhân suy tim có EF < 50% của Kish Naswamy (2003) đã đưa ra giá trị nồng độ BNP là > 87 pg/ml và khuyến cáo của ABBOT cho giá trị BNP là > 100pg/ml. Như vậy, với giá trị trung bình cao hơn rất nhiều, chúng tôi có thể khẳng định chắc chắn rằng, nồng độ BNP có mối tương quan với % EF của các bệnh nhân suy tim mạn tính đợt cấp phải nhập viện [14]. Mối tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chỉ số EF có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Việc kết hợp cả hai công cụ này góp phần làm gia tăng độ chính xác trong việc đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim. Đặc biệt, với những trường hợp khó thở nhiều mà bệnh nhân chưa được làm SAT ngay thì định lượng BNP huyết tương lại tỏ ra là một công cụ hữu dụng.
Để đánh giá khả năng phù hợp chẩn đoán giữa xét nghiệm BNP và SAT (với EF <55%), chúng tôi sử dụng chỉ số Kappa. Với tỷ lệ phù hợp quan sát là 98,7%, phù hợp ngẫu nhiên là 50,0%, phù hợp thực tại là 48,7%, phù hợp tiềm ẩn là 50,0%, cho chúng ta chỉ số Kappa là 0,97. Qua đó, chúng tôi nhận
xét rằng, phương pháp định lượng BNP huyết tương để chẩn đoán suy tim có khả năng phù hợp chẩn đoán cao với phương pháp SAT.
Thêm một chỉ số trong siêu âm tim được chúng tôi ghi nhận là có mối tương quan với nồng độ BNP huyết tương của bệnh nhân suy tim là dấu hiệu TALĐMP. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự tương quan thuận giữa giá trị nồng độ BNP với TALĐMP với r = 0,387, p<0,05. Nghĩa là ứng với ALĐMP càng cao thì nồng độ BNP huyết tương của bệnh nhân suy tim càng tăng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự của các tác giả Nagaya N, Nishikimi T trên hơn 100 bệnh nhân có TALĐMP nguyờn phỏt [38]. Nguyễn Hữu Cảnh và Nguyễn Thị Dụ cũng đưa ra sự khác biệt giữa bệnh nhân suy tim có TALĐMP có nồng độ BNP huyết tương 352,02 ± 496,88pg/ml, cao hơn so với nhóm suy tim không có TALĐMP là 79,77 ± 109,91 pg/ml có ý nghĩa thống kê [2]. Như chúng tôi đã trình bày ở trên, BNP là một nội tiết tố do tim sản xuất, được hoạt hóa bởi nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau. Bình thường nồng độ BNP trong máu thấp. Tuy nhiên, nếu tim phải làm việc gắng sức trong khoảng thời gian dài vì bệnh lý nào đó thì nồng độ BNP sẽ gia tăng. Trong suy tim, khi bệnh nhân không có suy thất trái nặng, BNP là chất chỉ điểm nói lên sự làm việc quá của thất phải do tình trạng cao áp phổi vô căn. Trong một nghiên cứu của Juergen Behr trong 10 thỏng trờn 558 bệnh nhân suy tim, có 31 trường hợp đã tử vong, tác giả đã đưa ra kết luận: “ Những bệnh nhân đã chết trong suốt quá trình nghiên cứu thường có nồng độ BNP tăng cao và cao áp phổi rõ với chức năng thất phải bị suy đáng kể”[38].
Tại một số nước phương Tây, các nhà lâm sàng đã sử dụng xét nghiệm BNP như một yếu tố chỉ điểm và chỉ tiến hành SAT đối với những trường hợp có nồng độ BNP huyết tương tăng để kiểm soát rối loạn chức năng thất trái. Nếu so sánh giữa xét nghiệm BNP và SAT, xét nghiệm BNP có những ưu
điểm nhất định như: đơn giản (chỉ cần lấy 2ml máu), dễ thực hiện (có thể làm tại giường), không có tai biến, không đòi hỏi phải huấn luyện kỹ thuật chuyờn sõu như SAT và cho một giá trị khách quan hơn. Trong khi đó, SAT đòi hỏi tốn nhiều thời gian hơn, cần có Bác sỹ chuyên khoa có kỹ năng thực hiện SAT thành thạo nên kết quả còn tương đối phụ thuộc vào trình độ của người làm siêu âm. Vì lý do trên mà ở một số nước đã thực hiện xét nghiệm BNP để kiểm soát cho những bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi thực hiện các thăm dò tiếp theo.
Trong vài năm gần đây, kỹ thuật định lượng BNP huyết tương đã bước đầu được ứng dụng tại các bệnh viện lớn tại Việt Nam như: Bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy, BV đa khoa TW Huế, Viện Lão khoa Quốc gia… Tuy nhiên, giá thành còn cao hơn so với SAT nên chỉ định còn có phần hạn chế. Trong khi đó, SAT không những phổ biến mà cũn giỳp xác định được các loại tổn thương ở tim khác ngoài suy tim. Do đó, SAT vẫn là xét nghiệm giá trị và không thể thay thế trong lĩnh vực tim mạch. Song, bên cạnh đó kỹ thuật định lượng nồng độ BNP huyết tương cũng đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý suy tim.
Một marker sinh học liệu có thể phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh lý suy tim, giúp theo dõi điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân suy tim, đã và đang trở thành một mối quan tâm lớn cho các nhà nghiên cứu. Những quan điểm mới gần đây về suy tim đã cho chúng ta “ cái nhìn mới về vấn đề cũ”. Vì vậy, chắc chắn trong tương lai sẽ có nhiều nghiên cứu sâu rộng về BNP với những ứng dụng của kỹ thuật này trong lâm sàng các bệnh tim mạch được thực hiện tại Việt Nam.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu nồng độ BNP trên 78 người trưởng thành trong đó có 40 bệnh nhân suy tim tõm thu mạn tính và 38 người không mắc bệnh tim mạch, tương đồng về giới và độ tuổi, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Sự thay đổi của nồng độ BNP ở bễnh nhân suy tim mạn tớnh
Nồng độ BNP huyết tương của bệnh nhân suy tim là 2028,06 ± 1681,74 pg/ml, cao hơn có ý nghĩa thụng kê so với nồng độ BNP ở người bình thường là 27,86 ± 20,34 pg/ml (p<001).
Nồng độ BNP ở người bình thường trên 60 tuổi là 35,68 ± 13,72 pg/ml cao hơn so với người dưới 60 tuổi là 25,07 ± 14,47pg/ml (p< 0,05).
Nồng độ BNP trung bình ở bệnh nhân suy tim sau 14,13 ± 3,9 ngày điều trị là 460,16 ± 414,96 pg/ml, thấp hơn có ý nghĩa so với trước điều trị là 2028,06 ± 1681,74 pg/ml (p< 0,05).
Không có sự khác biệt của nồng độ BNP giữa hai giới ở cả nhóm suy tim và nhúm khụng suy tim.
Điểm cắt tối ưu của nồng độ BNP huyết tương trong chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn tính là 98,4 pg/ml với độ nhạy là 97,5%, độ đặc hiệu là 97,4%. Tại điểm cắt 98,4 pg/ml có sự phù hợp chẩn đoán cao giữa phương pháp định lượng BNP huyết tương và phương pháp siêu âm tim (EF<55%) với chỉ số Kappa là 0,97.
2. Mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với các triễu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bễnh nhõn suy tim mạn tớnh
Nồng độ BNP huyết tương tăng dần theo độ trầm trọng của suy tim theo phân độ NYHA với các giá trị BNP cho cỏc phõn độ NYHA II, III và IV lần
lượt là 918,39 ± 582,20 pg/ml, 1726,04 ± 1421,28 pg/ml và 3485,09 ± 1815,23 pg/ml (p<0,05).
Nồng độ BNP ở bệnh nhân suy tim cú phự là 2357,46 pg/ml cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân suy tim không có phù là 1582,40 pg/ml (p<0,05). Có sự tương quan thuận giữa nồng độ BNP với chỉ số tim ngực của bệnh nhân suy tim với r= 0,378, p<0,05.
Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ BNP với %EF của bệnh nhân suy tim với r = - 0.531, p< 0,001.
Có sự tương quan thuận giữa nồng độ BNP với ALĐMP ở bệnh nhân suy tim với r = 0,387, p< 0,05.
KHUYẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu của đề tài “nghiờn cứu nồng độ B- type Natriuretic Peptide huyết tương của bệnh nhân trưởng thành suy tim mạn tớnh”, chúng tôi có một số đề xuất sau:
1. Với giá trị chẩn đoán cao, cho kết quả chính xác, quy trình xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, nên sử dụng xét nghiệm định lượng BNP huyết tương như là một xét nghiệm thường quy để xác định chẩn đoán đối với bệnh nhân nghi ngờ có suy tim mạn tính đợt cấp.
2. Ở người trưởng thành, khi kết quả BNP huyết tương trên 98,4 pg/ml thì chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân này gần như chắc chắn.
3. Có thể sử dụng giá trị BNP huyết tương của người trưởng thành bình thường ở Việt Nam là 25,07 ± 14,47 pg/ml cho người <60 tuổi và 35,68 ± 13,72 pg/ml cho người > 60 tuổi.
1. Hoàng Đức Bách (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ Peptide bài Natri huyết tương trong đợt cấp bệnh phổi mãn tính
có suy tim trái, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Hữu Cảnh (2004), Khảo sát sự thay đổi nồng độ B- Type
Natriuretic Peptide huyết tương ở bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp.
Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Hà Nội.
3. Nguyễn Thị Chính (2001), Suy tim - nguyên nhân - cách phòng ngừa
và điều trị, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 3-46.
4. Nguyễn Phỳ Khỏng (1996), “Suy tim mạn tính”, Lâm sàng tim mạch, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 161-165.
5. Đinh Thị Phương Mai (2007), Tìm hiểu sự biến đổi nồng độ N- Terminal Pro- BNP ở huyết tương của bệnh nhân hẹp van hai lá, trước
và sau nong van bằng bóng qua da, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa,
Trường Đại học Hà Nội.
6. Nguyễn Mạnh Phan (2006), Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch, tập 1, (bản dịch từ Current Diagnostic & Treatement in Cardiology của Michael H. Crawford).
7. Đặng Vạn Phước (2008), “Chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Tim
mạch học Đông Nam Á lần thứ 17, Hà Nội.
8. Nông Thanh Sơn, Lương Thị Hồng Vân (2003), Phương pháp nghiên
Trường Đại học Y Huế.
10. Nguyễn Lân Viễt (2001), “Suy tim”, Bài giảng chuyên khoa tim mạch,
Nxb Y học, Hà Nội, tr 528-559.
11. Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự (2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim”, Khuyến cáo 2008 về
các bệnh tim mạch và chuyển hóa, Nxb Y học, Hà Nội, tr 438-448.
12. Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự (2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về áp dụng lâm sàng siêu âm tim”, Khuyến cáo
2008 về các tim mạch và chuyển hóa, Nxb Y học, Hà Nội, tr 556-564.
13. Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tại Việt Nam”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Tim mạch
học miền Trung, Nha Trang, tr. 224-225.
14. Phạm Nguyễn Vinh (1999), “ Khảo sát chức năng của tim bằng siêu âm TM, 2D và Doppler”, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, tập 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 153-162.
Tài liễu tiếng Anh và tiếng Pháp
15. ABBOT (2007), Biomarkers in Heart Failure: National Acedemy of
Clinical Biochemistry Guidelines.
16. Alan S. Maisel, M.D, Padma Krishnaswamy, M.D., Richard M, Nowak et al, (2002), “Rapid Measurement of B- Type Natriuretic Peptide in the Emergency of Heart Failure”, NEJM, 347, pp. 161-167.
with dyspnea ”, Annals of Emergency medicine, 11, pp.131-137.
18. Badgett RG, Mulrow CD, Osto PM, Ramirez (1996), How vell can
the chest radiograph diagnose left ventriculer dysfunction, J Gen Inter
Med, 11, pp. 625-634.
19. Berkowitz Robert (2004), “B- Type Natriuretic Peptide and Diagnosis of Acute Heart Failure”, Optimizing Heart Failure Management, 5, pp. 3-16.
20. Burger A, Burger M. (2001), “BNP in decompensated heart failure diagnosis, prognosis and therapeutic potenial”, Curr Invest Drug, 2, pp. 929-935.
21. Brauwald E., Fauci A. S. (1998), “Heart failure”, Hariion’s Principles
of Internal medicin, McGraw Hill, 14th edition, (1), pp. 1287-1294.
22. Campbell DJ, Mitchelhill KI, Schlicht SM et al (2000), “Plasma brain natrỉuetic peptide: anovel approach to the diagnosis of cardiac dysfuntion”, Jcard Fail, 6, pp. 130-139.
23. Christian Hall (2004), “Essential biochemistry and physiology of BNP”, The European Heart Journal of Heart Failure, 6, pp. 257-260.