giai đoạn cấp
Ở bảng 3.16, khi so sỏnh nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm nhập viện và nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi ngày thứ 7
sau khi vào viện ở nhúm bệnh nhõn NMN khụng ĐTĐ trong nghiờn cứu (5,28 ± 1,73 so sỏnh với 5,19 ± 0,49), chỳng tụi nhận thấy: 2 chỉ số này khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05), tuy nhiờn nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm ngày thứ 7 sau khi vào viện khụng tăng lờn mà cú giảm hơn so với nồng độ đường huyết đúi lỳc vào viện và trị số trung bỡnh này trở về mốc bỡnh thường của đường huyết. Nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm nhập viện trong nghiờn cứu của chỳng tụi là trong giới hạn bỡnh thường, tuy nhiờn khi phõn tớch dựa trờn giỏ trị tuyệt đối của đường huyết (bảng 3.18), thỡ nhận thấy cú 18,4% bệnh nhõn trong nhúm này cú mức đường huyết ≥ 7mmol/l. Diễn biến sau 7 ngày thỡ tất cả cỏc trường hợp này đều giảm về mức < 7mmol/l (bảng 3.19). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Barclay L năm 2008 khi nghiờn cứu biến đổi đường huyết lỳc đúi ở 572 bệnh nhõn ĐTĐ thể 2 ở giai đoạn cấp tớnh của TBMMN nhưng được kiểm soỏt đường huyết ở mức tốt (đường huyết < 7mmol/l) đó nhận thấy: Do nồng độ đường huyết ở giai đoạn cấp tớnh của TBMMN ở mức khụng cao nờn đó khụng phải dựng insulin. Song sau 10 ngày thỡ nồng độ đường huyết khụng tăng lờn , vẫn duy trỡ được tỡnh trạng kiểm soỏt tốt và nồng độ đường huyết trước và sau điều trị khỏc biệt nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ [48].
Cỏc phõn nhúm bệnh nhõn cũn lại: Nhúm XHN khụng ĐTĐ; nhúm XHN và NMN trờn bệnh nhõn ĐTĐ, thỡ diễn tiến sau 7 ngày trong giai đoạn cấp của TBMMN, chỳng tụi nhận thấy: Nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm ngày thứ 7 sau nhập viện đều giảm và khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nồng độ đường huyết đúi trung bỡnh lỳc mới vào viện ở từng phõn nhúm (bảng 3.16). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như quan sỏt của một số tỏc giả được liệt kờ ở bảng 4.3.
Bảng 4.3. So sỏnh diễn biến nồng độ đường huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN với một số tỏc giả nước ngoài:[81], [56]
Stt Tỏc giả Năm Đối tƣợng ng.cứu Gđúi lỳc v.v (mmol/l) Gđúi ngày 7 (mmol/l) p 1 Kết quả ng.cứu 2011 XHN khụng ĐTĐ 6,50 ± 2,35 5,20 ± 0,39 <0,05 2 Kết quả ng.cứu 2011 NMN khụng ĐTĐ 5,28 ± 1,79 5,19 ± 0,49 >0,05 3 Kết quả ng.cứu 2011 XHN ở bệnh nhõn ĐTĐ 9,53 ± 3,0 6,33 ± 1,12 <0,001 4 Kết quả ng.cứu 2011 NMN ở bệnh nhõn ĐTĐ 12,87 ± 7,9 6,84 ± 1,4 <0,001 5 Urabe Takao 2006 NMN khụng ĐTĐ 6,84 ± 0,78 5,24 ± 0,24 <0,001 6 Kerman WN 2005 NMN khụng ĐTĐ 5,6 ± 8,2 4,2 ± 6,8 <0,05 7 Capes SE 2001 NMN khụng ĐTĐ 7,32 ± 0,96 6,48 ± 0,76 <0,01 8 Capes SE 2001 XHN khụng ĐTĐ 6,86 ± 0,82 5,46 ± 0,52 <0,05 Như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi gần tương tự như kết quả của cỏc tỏc giả nờu trờn.
Cũng ở bảng 3.16, chỳng tụi nhận thấy: Nếu tớnh chung ở bệnh nhõn TBMMN (nhúm chung), thỡ nồng độ đường huyết trung bỡnh sau 7 ngày điều trị ở giai đoạn cấp đều giảm cú ý nghĩa thống kờ so với trước điều trị. Khi đỏnh giỏ sự biến đổi nồng độ đường huyết trung bỡnh trước và sau điều trị theo thể lõm sàng cũng nhận thấy ở cả bệnh nhõn NMN và XHN, nồng độ
đường huyết trung bỡnh đều giảm cú ý nghĩa. Đồng thời khi phõn tớch sự biến đổi tỷ lệ bệnh nhõn trước và sau 7 ngày điều trị dựa vào giỏ trị tuyệt đối glucose mỏu (bảng 3.19 và bảng 3.20), chỳng tụi nhận thấy: số lượng bệnh nhõn cú đường huyết ở mức bỡnh thường (< 5,6 mmol/l) tăng lờn khỏ rừ rệt sau 7 ngày điều trị, đồng thời số lượng bệnh nhõn cú mức đường huyết ≥ 7mmol/l giảm đi rất rừ ràng. Đặc biệt ở hai nhúm bệnh nhõn NMN và XHN khụng ĐTĐ thỡ khụng cũn bệnh nhõn nào cú đường huyết lỳc đúi tại thời điểm ngày thứ 7 sau vào viện ≥ 7mmol/l.
Bảng 4.4. Túm tắc sự biến đổi tỷ lệ bệnh nhõn trước và sau 7 ngày điều trị dựa vào giỏ trị tuyệt đối của đường huyết lỳc đúi
Nhúm nghiờn cứu Mức đường huyết Mmol/l Trước điều trị (%)
Sau 7 ngày điều trị (%) NMN khụng ĐTĐ < 5,6 5,6 - < 7 ≥ 7 66 15,2 18,2 81,4 18,6 0 NMN mắc bệnh ĐTĐ < 5,6 5,6 - < 7 ≥ 7 0 22,3 77,7 31,3 25,1 43,6 XHN khụng ĐTĐ < 5,6 5,6 - < 7 ≥ 7 48 25,8 34,2 91,6 8,4 0 XHN mắc bệnh ĐTĐ < 5,6 5,6 - < 7 ≥ 7 0 20 80 16,7 22,3 50
Theo Bruno A và cs năm 1999 khi theo dừi diễn biến nồng độ đường mỏu lỳc đúi của 1259 bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp trong 7 ngày đầu điều trị, bao gồm cả bệnh nhõn TBMMN thể NMN, XHN mà trước khi sảy ra biến cố ở nóo chưa được chẩn đoỏn ĐTĐ đó nhận thấy: Nồng độ đường huyết trung bỡnh sau 7 ngày điều trị đó giảm đi một cỏch gừ rệt so với trước
điều trị (p=0,03), trong đú bệnh nhõn XHN giảm nhiều hơn so với bệnh nhõn NMN [53]. Kết quả của chỳng tụi là phự hợp với nhận định trờn.
Kết quả trờn đõy cũng chứng tỏ rằng dự ở bệnh nhõn NMN hay XHN thỡ sau 7 ngày điều trị của giai đoạn cấp, nồng độ đường huyết đều giảm đi. Sau 7 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng của TBMMN, nhiều biểu hiện rối loạn chuyển hoỏ trong cơ thể người bệnh được điều chỉnh và phục hồi. Bờn cạnh đú, hiện tượng TĐH do stress ở bệnh nhõn TBMMN thường chỉ tồn tại 5 đến 7 ngày đầu của bệnh, lỳc này cơ thể cú những phản ứng thớch nghi hoặc tự bảo vệ. do những nguyờn nhõn trờn, dự khụng dựng cỏc thuốc hạ đường huyết trong phỏt đồ điều trị TBMMN giai đoạn cấp thỡ nồng độ đường huyết vẫn giảm đi so với trước điều trị [56], [82], [126].
4.3.4. Tỷ lệ đỏi thỏo đƣờng đƣợc biết trƣớc, tỷ lệ đỏi thỏo đƣờng và tiền đỏi thỏo đƣờng mới đƣợc chẩn đoỏn ở bệnh nhõn tai biến mạch mỏu nóo giai đoạn cấp
Đỏi thỏo đường khụng những làm tăng nguy cơ của TBMMN thể NMN lờn gấp 2 đến 4 lần, mà cũn làm cho tiờn lượng xấu hơn ở bệnh nhõn TBMMN [52]. Bệnh nhõn ĐTĐ thể 2 thường cú khuynh hướng mắc bệnh mao mạch và xơ cứng cú thể đưa đến cỏc đột quỵ thoỏng qua và tắc mạch do móng xơ vữa [92].
Ở bảng 3.8, tỷ lệ bệnh nhõn cú bệnh lý ĐTĐ được biết trước khi sảy ra TBMMN là 4,1%, trong đú ở nhúm NMN là 6%, cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm XHN là 3%.
Bảng 3.12 cho thấy: Khi dựa vào nồng độ HbA1c thỡ tỷ lệ bệnh nhõn bị ĐTĐ mới được chẩn đoỏn sau biến cố TBMMN ở nhúm bệnh nhõn NMN là 16,4%, cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm XHN là 4,6%, và tỷ lệ bệnh nhõn tiền ĐTĐ mới phỏt hiện ở nhúm NMN khụng ĐTĐ là 25,3%, ở nhúm XHN khụng ĐTĐ là 29,2%.
Theo cỏc tỏc giả Candelise L và cs năm 1985, Woo E và cs năm 1988 và Scott JF và cs năm 1999 thỡ: ở bất kỳ một quần thể TBMMN nào thỡ tần
suất ĐTĐ cũng ở vào khoảng 8 – 22% và cú thờm từ 6 – 42% bệnh nhõn cú bằng chứng ĐTĐ trước biến cố TBMMN cấp tớnh nhưng khụng được chẩn đoỏn trước đú [55], [126], [107]. Thomasen L, Brainn M và cs năm 2003 cho rằng: TBMMN chủ yếu là một rối loạn ở người già mà cỏc đối tượng này cú tần suất ĐTĐ thể 2 đó được nhận diện khoảng 7%. Tuỳ thuộc vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn được sử dụng mà ngoài ra cũn cú đến 7,7% đến 14,8% người trờn 65 tuổi cú thể cú bệnh ĐTĐ thể 2 mà khụng được nhận biết trước đõy [114]. Tuy nhiờn trong một số nghiờn cứu gần đõy thỡ tỷ lệ này cao hơn rất nhiều. Theo Christophe S. Gray và cs năm 2004 khi nghiờn cứu tỡnh trạng ĐTĐ chưa được chẩn đoỏn và suy giảm dung nạp glucose mỏu bằng nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống ở 582 bệnh nhõn TBMMN cấp tớnh cú đường mỏu lỳc nhập viện ≥ 6,1 mmol/l tại Anh Quốc, đó cho thấy: cú đến 14% bệnh nhõn được chẩn đoỏn ĐTĐ trước đú, 21% bệnh nhõn mới được chẩn đoỏn ĐTĐ và 37% bệnh nhõn bị giảm dung nạp glucose tại thời điểm 3 thỏng sau khi xuất viện và khi thực hiện nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống tại thời điểm 3 thỏng sau khi xuất viện ở những bệnh nhõn cú TĐH sau TBMMN giai đoạn cấp (mức xỏc định TĐH là ≥ 6,1 mmol/l) thỡ phỏt hiện cú đến 2/3 trong số này xuất hiện bệnh lý ĐTĐ hoặc giảm dung nạp glucose [60]. Vancheri F và cs năm 2005 khi nghiờn cứu rối loạn chuyển hoỏ glucose bằng nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống ở 258 bệnh nhõn NMN cấp tớnh tại Italia, nhận thấy rằng cú đến 76/258 (29%) bệnh nhõn bị ĐTĐ trước khi bị TBMMN; 38,5% giảm dung nạp glucose tại thời điểm xuất viện, 27,1% tại thời điểm 3 thỏng sau xuất viện; 45,8% ĐTĐ mới phỏt hiện tại thời điểm xuất viện, 37,5% tại thời điểm 3 thỏng sau xuất viện. cũng theo tỏc giả này, khi theo dỏi những bệnh nhõn cú TĐH sau TBMMN giai đoạn cấp (mức xỏc định TĐH là ≥ 7mmol/l) thỡ cú đến 85,7% những bệnh nhõn này xuất hiện bệnh lý ĐTĐ tại thời điểm 3 thỏng sau khi xuất viện [117]. Karl Matz và cs năm 2006 khi nghiờn cứu rối loạn chuyển hoỏ glucose bằng nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống ở 238 bệnh nhõn NMN và
XHN giai đoạn cấp tớnh tại Australia thỡ nhận thấy: cú đến 20,2% bệnh nhõn cú bệnh ĐTĐ trước khi bị TBMMN; 16,4% được chẩn đoỏn ĐTĐ mới phỏt hiện tại thời điểm tuần thứ 2 sau nhập viện (sau giai đoạn cấp); 23,1% giảm dung nạp glucose tại thời điểm tuần thứ 2 sau nhập viện [76].
Như vậy, hầu hết cỏc tỏc giả đều cú chung một nhận định: Phần lớn cỏc bệnh nhõn TBMMN cú rối loạn chuyển hoỏ glucose và cú đến 2/3 trong số những bệnh nhõn này được phỏt hiện ĐTĐ hoặc giảm dung nạp glucose tại thời điểm 3 thỏng sau khi xuất viện bằng nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống.
Bảng 4.5. Túm tắc kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả về tỷ lệ ĐTĐ cú trước, ĐTĐ mới phỏt hiện và giảm dung nạp glucose ở bệnh nhõn
TBMMN cấp tớnh: [126], [60], [117], [76], [81]. Stt Tỏc giả Năm ĐT n.c ĐTĐ cú trước (%) ĐTĐ mới (1) (%) ĐTĐ mới (1) (%) RLDN G (1) (%) RLDN G (2) (%) 1 KQ ng.cứu NMN 2011 6 16,5 25,3 2 KQ ng.cứu XHN 2011 3 4,6 29,2 3 Woo E NMN 1988 13,7 6,35 4 Woo E XHN 1988 9,1 15,1 5 Christophe TBMMN 2004 14 21 37 6 Vancheri F NMN 2005 29 45,8 37,5 38,5 27,1 7 Kard Matz TBMMN 2006 20,2 16,4 23,1 8 Kerman W NMN 2005 24 28 Chỳ thớch:
-ĐTĐ mới (2): Tỷ lệ ĐTĐ mới được chẩn đoỏn tai thời điểm 3 thỏng sau xuất viện
-RLDNG (1): Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tại thời điểm xuất viện -RLDNG (2): Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tại thời điểm 3 thỏng sau xuất viện.
Chỳng tụi nhận thấy, hầu hết cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả từ sau năm 2003 đều cao hơn kết quả của cỏc tỏc giả tại thời điểm trước đú và cao hơn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi. Điều này cú thể được giải thớch là do tại cựng một vựng địa dư, cựng một điều kiện sống thỡ tỷ lệ bệnh nhõn ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose tăng lờn theo thời gian, và tỷ lệ bệnh ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose tại Việt Nam là thấp hơn so với cỏc nước phỏt triển ở Phương Tõy. Thờm vào đú trong nghiờn cứu của chỳng tụi do cỏc bệnh nhõn được đưa vào nghiờn cứu cú tỡnh trạng tri giỏc ở tất cả cỏc mức độ hụn mờ, nờn khụng thể thực hiện được nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống trờn tất cả bệnh nhõn để phỏt hiện ra những trường hợp ĐTĐ mới phỏt hiện cũng như tỡnh trạng rối loạn dung nạp glucose như cỏc tỏc giả nờu trờn đó ỏp dụng. Theo Woerl HJ, Pimenta WP và cs năm 2004 thỡ: Giỏ trị bỡnh thường của HbA1c khụng ngăn cản sự tồn tại của một quỏ trỡnh chuyển hoỏ glucose bất thường và ở người khoẻ mạnh: 37% những người với HbA1c từ 5% - 5,4% đó cú giảm dung nạp glucose, rối loạn glucose lỳc đúi hoặc ĐTĐ [123]. Do đú khi dựa vào tiờu chuẩn nồng độ HbA1c để xỏc định bệnh nhõn ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) cú thể cũn bỏ sút một số trường hợp ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose mà bằng cỏch sử dụng nghiệm phỏp dung nạp glucose đường uống cú thể phỏt hiện ra được tất cả cỏc trường hợp này. Đồng thời tỷ lệ bệnh nhõn ĐTĐ mới phỏt hiện và rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) ở trong nghiờn cứu của chỳng tụi là phỏt hiện tại thời điểm 7 ngày đầu trong giai đoạn cấp của
TBMMN, cũn cỏc tỏc giả khỏc thỡ cỏc đối tượng này được phỏt hiện tại thời điểm xuất viện và 3 thỏng sau khi xuất viện. Chớnh vỡ vậy mà tỷ lệ bệnh nhõn ĐTĐ cú trước khi bi TBMMN, tỷ lệ bệnh nhõn ĐTĐ mới phỏt hiện, tỷ lệ bệnh nhõn giảm dung nạp glucose sau sự cố TBMMN thấp hơn so với kết quả của cỏc tỏc giả nờu trờn. Để phỏt hiện một cỏch đầy đủ, trỏnh bỏ sút cỏc trường hợp ĐTĐ mới xuất hiện và tỡnh trạng giảm dung nạp glucose sau khi bị TBMMN, chỳng tụi nghỉ cần phải tiến hành nghiệm phỏp dung nạp glucose bằng đường uống trờn cỏc đối tượng cú TĐH sau TBMMN giai đoạn cấp tớnh. Đó cú bằng chứng chắc chắn rằng: sự tiến triển từ suy giảm dung nạp glucose đến ĐTĐ cú thể được giảm đỏng kể bởi sự can thiệp về thay đổi lối sống, tức là chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. Điều này cũng cú thể thực hiện được ở những bệnh nhõn sống sút sau TBMMN với tỡnh trạng giảm dung nạp glucose. Bởi vỡ sự can thiệp về lối sống và hoạt động thể chất cũng làm giảm mức độ của cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN, chẳng hạn như THA, bộo phỡ trung tõm, rối loạn lipid mỏu. Nú khụng chỉ làm giảm tỷ lệ bộc phỏt ĐTĐ mà cũn cải thiện tổng thể tiờn lượng của bệnh nhõn TBMMN.
4.4. MỐI TƢƠNG QUAN VÀ LIấN QUAN GIỮA ĐƢỜNG HUYẾT NHẬP VIỆN VÀ CHỈ SỐ HbA1c, CHỈ SỐ GLASGOW LÚC VÀO NHẬP VIỆN VÀ CHỈ SỐ HbA1c, CHỈ SỐ GLASGOW LÚC VÀO VIỆN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CÁC NHểM NGHIấN CỨU
4.4.1. Mối tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và HbA1c
Khi phõn tớch mối tương quan giữa đường huyết lỳc nhập viện và HbA1c trờn nhúm bệnh nhõn NMN và XHN khụng ĐTĐ chỳng tụi nhận thấy: Khụng cú mối tương quan giữa đường huyết nhập viện và HbA1c (biểu đồ 3.8 và 3.9)
Kết quả trờn đõy là hoàn toàn hợp lý vỡ HbA1c là một chỉ số thăm dũ hồi tố về sự ổn định của đường huyết, phản ỏnh nồng độ đường huyết 2-3 thỏng trước khi bị TBMMN chứ khụng phản ỏnh tỡnh trạng rối loạn đường
huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN, và điều này cũng chứng tỏ rằng: TĐH sau TBMMN ở bệnh nhõn khụng cú bệnh ĐTĐ là tỡnh trạng TĐH do phản ứng của cơ thể với tỡnh trạng tổn thương cấp tớnh của nóo, và nú chỉ mới xuất hiện sau khi cú biến cố TBMMN mà thụi.
Ngược lại khi phõn tớch mối tương quan giữa đường huyết nhập viện và chỉ số HbA1c ở nhúm bệnh nhõn NMN và XHN cú ĐTĐ đi kốm, chỳng tụi nhận thấy:
-Nhúm NMN cú ĐTĐ: Bảng 3.20 cho thấy cú mối tương quan thuận giữa nồng độ đường huyết lỳc vào viện và nồng độ HbA1c với hệ số r = 0,578; p < 0,05.
-Nhúm XHN cú ĐTĐ: Bảng 3.21 cho thấy cú mối tương quan thuận giữa nồng độ đường huyết lỳc vào viện và nồng độ HbA1c với hệ số r =