2.1.1 Chọn bệnh nhõn
- Gồm 218 bệnh nhõn ≥ 18 tuổi, khụng phõn biệt giới tớnh, được chẩn đoỏn xỏc định TBMMN giai đoạn cấp, điều trị tại khoa Nội tim mạch và khoa Hồi sứu cấp cứu bệnh viện Đà Nẵng từ thỏng 6 năm 2010 đến thỏng 3 năm 2011.
Trong đú: - Xuất huyết nóo : 134 bệnh nhõn - Nhồi mỏu nóo : 84 bệnh nhõn
- BN được chẩn đoỏn xỏc định TBMMN qua kết quả chụp nóo cắt lớp vi tớnh (CNCLVT)
Bệnh nhõn nhập viện trong giai đoạn cấp của bệnh
- Phỏt đồ điều trị bệnh nhõn TBMMN tại khoa HSCC và khoa nội tim mạch bệnh viện Đà Nẵng là giống nhau.
2.1.2. Tiờu chuẩn phõn nhúm bệnh nhõn
Dựa vào kết quả chụp nóo cắt lớp vi tớnh và kết quả định lượng nồng độ HbA1c, chỳng tụi phõn ra 4 nhúm nghiờn cứu như sau:
Nhúm 1: Nhúm bệnh nhõn NMN khụng bị ĐTĐ - CTscan sọ nóo cú hỡnh ảnh NMN
- Khụng cú bệnh lý ĐTĐ trước đú (khụng cú tiền sử ĐTĐ) - Kết quả định lượng nồng độ HbA1c < 6,5%
Nhúm 2: Nhúm bệnh nhõn NMN cú bệnh lý ĐTĐ đi kốm - CTscan sọ nóo cú hỡnh ảnh NMN
Nhúm 3: Nhúm bệnh nhõn XHN khụng bị ĐTĐ - CTscan sọ nóo cú hỡnh ảnh XHN
- Khụng cú bệnh lý ĐTĐ trước đú (khụng cú tiền sử ĐTĐ) - Kết quả định lượng nồng độ HbA1c < 6,5%
Nhúm 4: Nhúm bệnh nhõn XHN cú bệnh lý ĐTĐ đi kốm - CTscan sọ nóo cú hỡnh ảnh XHN
- Cú tiền sử ĐTĐ trước đú, hoặc kết quả định lượng HbA1c ≥ 6,5
2.1.3. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn tai biến mạch mỏu nóo
Dựa theo tiờu chuẩn của TCYTTG trong khuyến cỏo về dự phũng chẩn đoỏn và điều trị TBMMN năm 1990 như sau:
" TBMMN là cỏc thiếu sút chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với cỏc triệu chứng khu trỳ hơn là lan toả, cỏc triệu chứng tồn tại quỏ 24 giờ, loại trừ nguyờn nhõn sang chấn sọ nóo".
Với tiờu chuẩn trờn thỡ độ chớnh xỏc là 95-99% nhưng cú giỏ trị nhất là CNCLVT hoặc CHT.
Vậy, để chẩn đoỏn TBMMN trong thực hành lõm sàng cần dựa vào lõm sàng với 3 dấu chứng quan trọng: một là thời gian xuất hiện đột ngột, hai là dấu thần kinh khu trỳ, ba là khụng cú chấn thương sọ nóo và cận lõm sàng giỏ trị là CNCLVT/CHT [14].
2.1.4. Chẩn đoỏn thể tai biến mạch mỏu nóo
TBMMN gồm hai loại chớnh liờn quan đến bản chất tổn thương nóo là NMN và XHN
Tiờu chuẩn vàng để chẩn đoỏn thể bệnh NMN hay XHN dựa trờn kết quả CNCLVT.
- Vựng giảm tỉ trọng trong NMN xuất hiện sau 24 giờ khởi bệnh (trường hợp CNCLVT trước 24 giờ chưa thấy tổn thương sẽ cho chụp nóo CLVT sau 24 giờ khởi lệnh.
2.1.5. Chẩn đoỏn giai đoạn tai biến mạch mỏu nóo
Dựa vào tiờu chuẩn phõn giai đoạn của Oppenheimer S và Vladimir Hachinki năm 1992 [95].
- Giai đoạn cấp: tuần đầu tiờn sau khởi bệnh - Giai đoạn bỏn cấp: từ tuần 2 đến 4
- Giai đoạn mạn tớnh: sau tuần thứ 4
2.1.6. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ nồng độ glucose mỏu [4]
- Glucose mỏu lỳc đúi (ớt nhất sau 8giờ khụng ăn) bỡnh thường: Glucose mỏu < 5,6 mmol/l
- Rối loạn glucose mỏu lỳc đúi – IFG (Impaired fasting glucose): Khi glucose huyết tương lỳc đúi từ 5,6 mmol/l đến dưới 7mmol/l
2.1.7 Tiờu chuẩn chẩn đoỏn tăng đƣờng huyết mới phỏt hiện (TĐH phản ứng) phản ứng)
Theo cỏc tỏc giả Matchar DB năm 1992, Williams LS năm 2002, Jose Alvarez-Sabin năm 2003, và Keith W.Muir năm 2011 [87], [121], [117], [79]:
- Khụng cú bệnh lý ĐTĐ đi kốm được phỏt hiện trước khi vào viện hoặc mới được phỏt hiện sau khi vào viện.
- Cú kết quả định lượng ĐH ngẫu nhiờn lỳc nhập viện với giỏ trị ≥ 7 mmol/l.
2.1.8. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đƣờng và tiền đỏi thỏo đƣờng mới phỏt hiện dựa vào HbA1c, theo ADA 2010 (trớch dẫn [4]) phỏt hiện dựa vào HbA1c, theo ADA 2010 (trớch dẫn [4])
- Nồng độ HbA1C ≥ 6,5%: Chẩn đoỏn ĐTĐ - Nồng độ 5,7% ≤ HbA1c < 6,5%: Tiền ĐTĐ
2.1.9. Tiờu chuẩn loại trừ
Chỳng tụi khụng đưa vào mẫu nghiờn cứu những trường hợp sau:
- Bệnh nhõn cú dấu thần kinh khu trỳ do chấn thương sọ nóo, u nóo, viờm nóo-màng nóo và những nguyờn nhõn khỏc
- TBMMN thoỏng qua (Hồi phục sau 24 giờ) - TBMMN đến muộn
- CNCLVT kiểm tra sau 48 giờ khụng thấy hỡnh ảnh tổn thương nóo. - Cỏc bệnh nhõn TBMMN mà trước đú cú truyền dung dịch Glucose ưu tương (>5%), dựng thuốc kớch thớch bờta giao cảm như Dopamin, Adrenalin, Salbutamol..., dựng thuốc corticoid tiờm hay uống, dựng phối hợp nhiều loại thuốc gõy TĐH.
2.2. PHƢƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu tiến cứu - mụ tả
2.2.2. Quy trỡnh nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu trong ngày nhập viện đều được chụp nóo cắt lớp vi tớnh, xỏc định nồng độ glucose mỏu bằng xột nghiệm glucose mỏu TM, đến 6 giờ sỏng ngày hụm sau được xột nghiệm tiếp tục glucose mỏu TM, HbA1c, và bilan lipid, hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và làm bệnh ỏn theo mẫu nghiờn cứu. BN được theo dừi cỏc triệu chứng lõm sàng và cỏc thụng số hoỏ sinh cần cho nghiờn cứu trong thời gian điều trị cho đến khi bệnh nhõn ổn định xuất viện hoặc tử vong.
2.2.2.1. Nghiờn cứu về lõm sàng
Tất cả bệnh nhõn TBMMN vào viện được ghi nhận cỏc triệu chứng vào bệnh ỏn mẫu nghiờn cứu.
- Tỡm hiểu cỏc yếu tố liờn quan đấn TBMMN bằng cỏch hỏi bệnh sử để ghi nhận:
+ Tuổi, giới của bệnh nhõn + Địa chỉ
+ Nghề nghiệp hiện tại
+ Ngày giờ xảy ra tai biến, ngày vào viện là ngày thứ mấy sau TBMMN?
+ Tiển sử tăng huyết ỏp: đó bao lõu, điều trị như thế nào?
+ Ghi nhận trị số huyết ỏp lỳc bị tai biến hay khi vào viện? Xỏc định xem bệnh nhõn cú bị tăng huyết ỏp hay khụng dựa vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn THA của WHO/ISH 2003
- Xỏc định cỏc thuốc bệnh nhõn đang dựng cú thể gõy tăng đường huyết như:
+ Truyền dung dịch glucose.
+ Dựng thuốc kớch thớch bờta giao cảm như dopamin, adrenalin, salbutamol…
+ Dựng corticoid tiờm hay uống.
+ Dựng phối hợp nhiều loại thuốc gõy tăng đường huyết.
Bảng 2.1. Tiờu chuẩn phõn loại THA của WHO/ ISH 2003
Phõn loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu < 120 < 80 HA bỡnh thường < 130 < 85 HA bỡnh thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bỡnh) 160 – 179 100 – 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110
THA tõm thu đơn độc ≥ 140 < 90
- Số lần tai biến thoáng qua: cú hay khụng, nếu cú thỡ xảy ra bao lõu? - Cỏc yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch: Thuốc lỏ, nghiện rượu, đỏi đường...
Bảng 2.2 Bảng đỏnh giỏ tỡnh trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow Thử nghiệm Đỏp ứng Điểm Đỏp ứng mở mắt -Mở mắt tự nhiờn - Mở mắt khi gọi - Mở mắt khi kớch thớch đau - Khụng đỏp ứng với bất kỳ kớch thớch nào 4 3 2 1
Đỏp ứng với lời núi - Trả lời đỳng cõu hỏi
- Trả lời chậm chạp mất định hướng - Trả lời khụng phự hợp với cõu hỏi - Trả lời vụ nghĩa
- Khụng đỏp ứng với lời núi
5 4 3 2 1 Đỏp ứng với vận động - Thực hiện vận động theo yờu cầu
- Đỏp ứng vận động phự hợp khi kớch thớch đau
- Đỏp ứng vận động khụng phự hợp khi kớch thớch đau
- Co cứng kiểu mất vỏ nóo khi kớch thớch đau
- Duỗi cứng mất nóo khi kớch thớch đau - Khụng đỏp ứng khi kớch thớch đau 6 5 4 3 2 1 Cộng 15 - Đỏnh giỏ kết quả: Glasgow từ 3-5 điểm : rất nặng Glasgow từ 6-9 điểm : nặng Glasgow từ 10-12 điểm : vừa Glasgow từ 13-15 điểm : nhẹ
- Đỏnh giỏ mức độ trầm trọng, theo dừi diễn tiến lõm sàng và biến chứng trong suốt quỏ trỡnh nằm viện.
2.2.2.2. Nghiờn cứu về cận lõm sàng
Bệnh nhõn được làm đầy đủ cỏc xột nghiệm thường quy (CTM, sinh hoỏ, ECG, Xquang tim phổi, chụp nóo cắt lớp vi tớnh...) tại Bệnh viện Đà Nẵng, chỳng tụi ghi nhận kết quả xột nghiệm theo phiếu nghiờn cứu.
* Nghiờn cứu kết quả xột nghiệm về bilan Lipid:
Lấy mỏu tĩnh mạch vào buổi sỏng khi đúi, xột nghiệm trờn mỏy sinh húa tự động Automatic anayzer – Hitachi 917 của Nhật Bản tại khoa Sinh húa Bệnh viện Đà Nẵng với cỏc thụng số cơ bản được đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation- IDF) năm 2006.
+ CT: định luợng bằng phương phỏp dựng enzym so màu của Siedel Kattermann Trider, đơn vị tớnh là mmol/ l.
Đỏnh giỏ: Bỡnh thường CT < 5.2 mmol/ l.
Nếu CT ≥ 5.2 mmol/ l: tăng (nguy cơ)
+ TG: định lượng bằng phương phỏp enzym so màu, đơn vị tớnh là mmol/ l.
Đỏnh giỏ: Bỡnh thường TG < 1.7 mmol/ l. Nếu ≥ 1.7 mmol/ l: tăng (nguy cơ)
+ HDL- C: định lượng bằng phương phỏp dựng enzym so màu của Burstein và Lopes Virella, đơn vị tớnh là mmol/ l.
Đỏnh giỏ: Bỡnh thường HDL- C > 1.0 mmol/ l.
Nếu HDL- C ≤ 1.0 mmol/ l: giảm (nguy cơ)
+ LDL- C: được tớnh theo cụng thức của Friedewald với điều kiện Triglycerid < 4mmol/ l (350 mg/ dl), đơn vị tớnh là mmol/ l hoặc mg/ l.
LDL- C = CT – (HDL- C + TG/ 2.2) (mmol/ l) Hoặc LDL- C = CT – (HDL- C + TG/ 5) (mg/ l). Đỏnh giỏ: Bỡnh thường LDL- C < 2.6 mmol/ l.
+ Non HDL- C: được tớnh theo cụng thức:
Non- HDL = CT – HDL- C, đơn vị tớnh là mmol/ l. Đỏnh giỏ: Bỡnh thường Non HDL- C < 3.4 mmol/ l.
Nếu Non HDL- C ≥ 3.4 mmol/ l: tăng (nguy cơ)
+ Tỷ CT/ HDL- C: được tớnh từ giỏ trị của CT (mmol/ l) và HDL- C (mmol/ l)
Đỏnh giỏ: Bỡnh thường tỷ CT/ HDL- C cú giỏ trị < 5. Nếu CT/ HDL- C ≥ 5: tăng (nguy cơ)
Bệnh nhõn được gọi là cú rối loạn chuyển húa lipid khi cú bất thường một hoặc nhiều trong cỏc chỉ số trờn.
Bảng 2.3 Tiờu chuẩn đỏnh giỏ bilan lipid theo IDF 2006
Thành phần Nồng độ Đỏnh giỏ mmol/ l mg/ dl Cholesterol < 5.2 < 200 Tốt 5.2 – 6.1 200 – 239 Cao giới hạn ≥ 6.2 ≥ 240 Cao HDL- C < 1.0 < 40 Thấp 1.0 – 1.5 40 – 59 Gần tối ưu ≥ 1.6 ≥ 60 Cao LDL- C < 2.6 < 100 Tối ưu 2.6 – 3.3 100 – 129 Gần tối ưu 3.4 – 4.0 130 – 159 Cao giới hạn 4.1 – 4.8 160 – 189 Cao ≥ 4.9 ≥ 190 Rất cao Triglycerid < 1.7 < 150 Bỡnh thường 1.7 – 2.2 150 – 199 Cao giới hạn 2.3 – 4.4 200 – 399 Cao ≥ 4.5 ≥ 400 Rất cao
* Nghiờn cứu kết quả xột nghiệm HbA1c và Glucose mỏu:
- Định lượng HbA1c bằng mỏy Cobas 6000 của hóng Roche, vào thời điểm 6 giờ sỏng trong ngày đầu tiờn nhập viện.
Phương phỏp xột nghiệm: Định lượng bằng phương phỏp miễn dịch đo độ đục được chuẩn hoỏ theo hiệp hội sinh hoỏ quốc tế (IFCC).
Phương phỏp lấy mỏu: Lấy 2ml mỏu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm cú sử dụng chất chống đụng K2 – EDTA và gởi phũng sinh hoỏ.
Đỏnh giỏ kết quả: Theo ADA 2010 + HbA1c ≥6,5% : Đỏi thỏo đường.
+ 5,7% ≤ HbA1c < 6,5 : Tiền đỏi đường.
- Định lượng Glucose mỏu tỉnh mạch tại bệnh viện Đà Nẵng bằng phương phỏp Enzymmatic với Hexokinase trờn mỏy sinh hoỏ Cobas-6000. Định lượng đường huyết trong vũng 2 giờ sau khi lấy mỏu (để trỏnh hiện tượng đường phõn) kết quả được biểu thị bằng mmol/l. Đỏnh giỏ kết quả dựa vào WHO 2003.
Mẫu mỏu lấy ngay từ lỳc bệnh nhõn nhập viện được ký hiệu Gnv
Mẫu mỏu lấy lỳc 6 giờ sỏng ngày hụm sau khi cho BN nhịn ăn qua đờm và khụng được truyền đường trước đú được kớ hiệu Go1.
Mẫu mỏu lấy lỳc 6 giờ sỏng ngày thứ 7 sau khi vào viện được ký hiệu Go7 Phương phỏp lấy mỏu: lấy mỏu tỉnh mạch 2ml cho vào ống nghiệm khụng cú chất chống đụng và gởi phũng xột nghiệm sinh hoỏ, thực hiện xột nghiệm trong vũng 2 giờ sau khi lấy mỏu.
* Ghi nhận kết quả chụp nóo cắt lớp vi tớnh:
Trong vũng 1 tuần đầu, nhưng sau 48 giờ đối với những trường hợp được chẩn đoỏn là NMN
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được CNCLVT, thực hiện và đọc kết quả bởi cỏc bỏc sỹ khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Đà Nẵng.
- Nguyờn lý cơ bản: Dựa vào lý thuyết về tỏi tạo ảnh cấu trỳc của một vật thể ba chiều. Chựm tia X đi qua một cửa ssổ hẹp (vài milimột) qua cơ thể bị hấp thu một phần, phần cũn lại sẽ được đầu dũ ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trớ khỏc nhau của búng X quang cũng cú nghĩalà nhiều hỡnh chiếu của một lớp cắt cơ thể sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một mỏy vi tớnh để phan tớch.
- Phương phỏp này cho phộp phõn tớch được cỏc cấu trỳc cơ thể trờn cựng một mặt phảng cú độ chờnh lệch tỷ trọng 0,5%.
- Để chụp nóo cắt lớp vi tớnh phải định hướng mặt phẳng cắt đú là mặt phẳng hốc mắt – lổ tai.
- Dựa vào số đo trung bỡnh của mụ lành, ta cú 3 loại cấu trỳc dựa theo tỷ trọng – với đơn vị Hounsfield (HU).
+ Tăng tỷ trọng: Vựng cần đo, cú số đo cao hơn mụ lành của cựng tạng, cựng người.
+ Giảm tỷ trọng: Vựng cần đo, cú số đo thấp hơn mụ lành của cựng tạng, cựng người.
+ Đồng tỷ trọng: Vựng cần đo, cú số đo tương tự mụ lành của cựng tạng, cựng người.
- Vựng giảm tỷ trọng trong NMN: 20 – 30 HU.
- Vựng tăng tỷ trọng trong XHN: 65 – 95 HU, và bao quanh vựng tăng tỷ trọng này là một vựng giảm tỷ trọng do phự nóo.
- Trong 6 giờ đầu, khu vực NMN thường khụng thấy rừ trờn phim CNCLVT nếu khụng cú thuốc cản quang, trong khi đú XHN thỡ thấy rất rừ. Do đú ngay từ đầu CNCLVT phõn biệt được giữa XHN và NMN.
2.3. XỬ Lí SỐ LIỆU
- Cỏc số liệu nghiờn cứu được xử lý bằng chương trỡnh phần mềm SPSS 16.0. Cỏc thuật toỏn thống kờ được ỏp dụng:
- Tớnh giỏ trị trung bỡnh, phương sai, độ lệch chuẩn. - Tớnh tỉ lệ phần trăm
- Tớnh giỏ trị trung vị (cho so sỏnh cỏc phõn bố khụng chuẩn)
- Tớnh độ lệch chuẩn: cỏc thụng số được trỡnh bày dưới dạng trung bỡnh cộng ± độ lệch chuẩn (x ± SD)
- Kiểm định kết quả bằng phương phỏp so sỏnh cặp (+ student) và nhúm bằng thuật toỏn x2. Cỏc khỏc biệt được coi là cú ý nghĩa với p<0,05.
- Tớnh hệ số tương quan r.
Hệ số tương quan r ỏp dụng cho n > 60
+ r > 0: tương quan thuận
+ r < 0: tương quan nghịch.
Bảng 2.4. Đỏnh giỏ hệ số tương quan giữa n, r, p
n p < 0.05 p < 0.01 p < 0.001 50 r > 0.279 r > 0.361 r > 0.451 60 r > 0.254 r > 0.330 r > 0.414 80 r > 0.220 r > 0.286 r > 0.361 100 r > 0.196 r > 0.256 r > 0.324 250 r > 0.124 r > 0.163 r > 0.207
+
Sơ đồ 2.1.Phõn nhúm và thiết kế nghiờn cứu
K0 cú tiền sử ĐTĐ XHN khụng ĐTĐ Nhúm 3 HbA1c < 6,5% Nhúm xuất huyết nóo
XHN cú ĐTĐ Nhúm 4
- Xỏc định tỉ lệ ĐTĐ mới phỏt hiện (HbA1c ≥ 6,5%). - Tỉ lệ tiền ĐTĐ (5,7 ≤ HbA1c < 6,5%).
- Diễn biển đường huyết giai đoạn cấp (7 ngày sau nhập viện).
- Ảnh hưởng đường huyết đến tri giỏc lỳc vào viện, tỉ lệ tử vong.
-Liờn quan HbA1c và đường huyết lỳc vào viện…