Mức TĐT được sử dụng để xỏc định TĐH sau TBMMN cấp tớnh tức là mức đường huyết mà người ta cho rằng cú thể gõy nờn dư hậu xấu sau TBMMN [89]. Theo Baird và CS năm 2003: Nếu ở bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp tớnh cú nồng độ Đường mỏu ≥ 7mmol/l, thỡ đú là một trong những dấu hiệu tiờn lượng khụng tốt bờn cạnh cỏc yếu tố tiờn lượng khỏc như tuổi cao, mức độ bệnh và thể lõm sàng của TBMMN [47]. Van Den Berghe năm 2005 nhận thấy: Khi kiểm soỏt chặt nồng độ đường huyết ở bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp tớnh khụng phụ thuộc vào thể lõm sàng: NMN, XHN hay thiếu mỏu nóo thoỏng qua (TIA) ở mức 4,5 - 6,1 mmol/l đó làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhõn và bệnh nhõn hụn mờ nhanh hồi phục hơn [115]. Theo khuyến cỏo của hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2007, nồng độ đường mỏu ở bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp tớnh được coi là hợp lý trong khoảng 5,5 - 7 mmol/l [43].
Tuy nhiờn cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả đó khụng cú một định nghĩa thống nhất về mức xỏc định TĐH và thời gian lấy mẫu mỏu. Tức là dựa vào xột nghiệm đường huyết bất kỳ sau khi nhập viện hay đường huyết lỳc đúi sau khi nhập viện, cho nờn từng nghiờn cứu đạt được những kết luận khỏc nhau về kết quả [54]. Ngoài ra tỉ lệ TĐH sau TBMMN giai đoạn cấp cũn lệ thuộc vào đối tượng nghiờn cứu, tức là thể lõm sàng TBMMN, bệnh nhõn TBMMN cú kốm hay khụng kốm bệnh lý ĐTĐ.
Tỷ lệ xỏc định TĐH sau TBMMN cấp tớnh là khỏc nhau giữa cỏc nghiờn cứu, khoảng dao động của tỷ lệ TĐH sau TBMMN cấp tớnh thay đổi từ 8% đến 68% [56], [58]. Hầu hết cỏc nghiờn cứu sử dụng ngưỡng xỏc định TĐH lỳc vào viện ở bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp thay đổi từ 6 mmol/l đến 8,3 mmol/l [69], [121], [54]. Dựa vào những cơ sở trờn, chỳng tụi chọn ngưỡng xỏc định TĐH trong nghiờn cứu này là ≥ 7mmol/l.
Ở bảng 3.17, tỷ lệ bệnh nhõn được xỏc định là TĐH sau TBMMN giai đoạn cấp ở nhúm chung là 46,7%, trong đú tỷ lệ TĐH ở nhúm NMN cú và khụng cú ĐTĐ là 34,5%; nhúm XHN cú và khụng cú ĐTĐ là 54,5%.
Bảng 3.18, tỷ lệ TĐH lỳc vào viện (dựa vào đường huyết bất kỳ) sau TBMMN thể NMN khụng ĐTĐ: 19,7%, thể NMN cú ĐTĐ: 89,9%; Thể XHN khụng ĐTĐ: 50,8%, thể XHN cú ĐTĐ: 100%.
Bảng 3.19, tỷ lệ TĐH lỳc vào viện (dựa vào đường huyết lỳc đúi) sau TBMMN thể NMN khụng ĐTĐ: 18,2%, thể NMN cú ĐTĐ: 77,7%; Thể XHN khụng ĐTĐ: 34,2%, thể XHN cú ĐTĐ: 80%.
Bảng 4.1 So sỏnh kết quả của chỳng tụi với một số tỏc giả:
Stt Tỏc giả Năm Mức xđ TĐH Tỷ lệ (%) Đối tƣợng ng.cứu 1 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 46,7 NMN + XHN cú và khụng cú kốm ĐTĐ 2 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 34,5 NMN cú và khụng cú kốm ĐTĐ 3 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 54,5 XHN cú và khụng cú kốm ĐTĐ 4 Keith W. Muir và cs [79] 2011 Gnv > 7 42,6 NMN cú và khụng cú kốm ĐTĐ 5 Jose Alvarez-Sabin và cs [75] 2003 Gnv > 7,8 42,5 NMN cú và khụng cú kốm ĐTĐ 6 L S Williams và cs [121] 2002 Gnv ≥ 7,2 40 NMN cú và khụng cú kốm ĐTĐ 7 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 19,7 NMN khụng ĐTĐ 8 Keith W. Muir và cs [79] 2011 Gnv > 7 36,7 NMN khụng ĐTĐ
9 Kết quả ng.cứu 2011 Gđúi ≥ 7 18,2 NMN khụng ĐTĐ
10 F. Vancheri và cs [117] 2005 Gđúi ≥ 7 14,6 NMN khụng ĐTĐ 11 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 89,9 NMN ở bệnh nhõn ĐTĐ 12 Keith W. Muir và cs [79] 2011 Gnv > 7 80,9 NMN ở bệnh nhõn ĐTĐ 13 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 50,8 XHN khụng ĐTĐ 14 Kết quả ng.cứu 2011 Gnv ≥ 7 100 XHN ở bệnh nhõn ĐTĐ
`Như vậy khi so sỏnh kết quả ở nhúm đối tượng TBMMN khụng phõn biệt thể tai biến và cú kốm bệnh lý ĐTĐ hay khụng, thỡ kết quả của chỳng tụi gần tương tự kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Keith W. Muir và cs (2011) [79]; tỏc giả Jose Alvarez-Sabin và cs (2003) [75] và tỏc giả Williams LS (2002) [121]. Khi chỉ nghiờn cứu trờn đối tượng nghiờn cứu là bệnh nhõn TBMMN thể NMN khụng ĐTĐ thỡ kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự kết quả của tỏc giả Vancheri F và cs năm 2005 [117]. Ở nhúm NMN trờn bệnh nhõn ĐTĐ thỡ tỉ lệ TĐH sau vào viện lờn đến 89%, kết quả này cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của Keith W. Muir năm 2011.
Ở bảng 3.20, chỳng tụi nhận thấy cỏc bệnh nhõn cú tỡnh trạng TĐH lỳc vào viện ở nhúm NMN và XHN khụng ĐTĐ sau giai đoạn cấp (sau 7 ngày điều trị) cú đường huyết lỳc đúi trở về bỡnh thường (<7mmol/l), khụng cũn trường hợp nào cú đường huyết lỳc đúi ngày thứ 7 sau vào viện ≥ 7mmol/l. Chứng tỏ TĐH lỳc vào viện ở bệnh nhõn TBMMN khụng ĐTĐ là TĐH phản ứng và tỡnh trạng TĐH phản ứng này chỉ tồn tại trong giai đoạn cấp của TBMMN.
Khi so sỏnh tỷ lệ TĐH lỳc vào viện ở 2 nhúm NMN và XHN khụng ĐTĐ, chỳng tụi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhõn TĐH sau TBMMN ở thể XHN cao hơn khỏ nhiều so với thể NMN (50,8% và 19,7%). Điều này là phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Melamed E năm 1976 [88], đồng thời cú thể được giải thớch: Theo cỏc tỏc giả Prado R và cs năm 1988 và O’Neill PA và cs năm 1991 thỡ TĐH cú liờn quan đến kớch thước của vựng nóo bị tổn thương và mức độ nghiờm trọng của TBMMN [94], [99]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi như đó phõn tớch ở phần đặc điểm chung, chỳng tụi nhận thấy số lượng bệnh nhõn cú tỡnh trạng lõm sàng ở mức độ nặng lỳc vào viện ở nhúm XHN là cao hơn nhiều so với nhúm NMN. Vỡ vậy mà tỉ lệ bệnh nhõn TĐH sau TBMMN ở nhúm XHN cao hơn so với nhúm NMN.
4.3.2. Nồng độ đường huyết trung bỡnh khi vào viện
Dựa vào bảng 3.14, nồng độ đường huyết trung bỡnh ở nhúm XHN khụng ĐTĐ là 7,83 ± 2,79 mmol/l, cao hơn nhúm NMN khụng ĐTĐ: 6,01 ± 1,95 mmol/l, p<0,01. Trong khi đú nồng độ HbA1c trung bỡnh ở nhúm XHN khụng ĐTĐ và nhúm NMN khụng ĐTĐ là tương đương nhau: 5,51±0,55 so với 5,48 ± 0,42 (bảng 3.13). Điều này chứng tỏ nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện ở hai nhúm NMN và XHN khụng kốm bệnh ĐTĐ là khỏc nhau và sự khỏc nhau này khụng liờn quan đến nồng độ HbA1c. Theo Prado R và CS năm 1988; O’Neill PA năm 1991: TĐH phản ứng ở bệnh nhõn TBMMN cú liờn quan đến kớch thước của vựng nóo bị tổn thương và mức độ nặng lỳc vào viện của bệnh nhõn TBMMN [99], [94]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, như phõn tớch ở phần đặc điểm chung, chỳng tụi nhận thấy tỡnh trạng lõm sàng lỳc vào viện ở nhúm XHN là nặng nề hơn rất rừ so với nhúm NMN. Phải chăng do nguyờn nhõn này mà nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện của nhúm XHN cao hơn so với NMN.Tuy nhiờn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Melamed E năm 1976, tỏc giả này cho rằng: Mức độ TĐH và tỷ lệ mắc TĐH sau TBMMN cấp ở bệnh nhõn XHN và nhồi mỏu thõn nóo, cao hơn rất rừ so với bệnh nhõn NMN bỏn cầu [88].
Ở nhúm NMN và XHN cú bệnh ĐTĐ đi kốm chỳng tụi nhận thấy nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm NMN và XHN khụng cú kốm bệnh ĐTĐ (bảng 3.14), cựng với sự tăng cao của nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện, chỳng tụi cũng nhận thấy cú sự tăng cao của nồng độ HbA1c ở hai nhúm NMN và XHN cú ĐTĐ đi kốm (bảng 3.13). Điều này chứng tỏ cú sự liờn quan giữa nồng độ đường huyết lỳc vào viện và nồng độ HbA1c ở nhúm NMN và XHN cú ĐTĐ.
Bảng 4.1 sẽ trỡnh bày kết quả nồng độ đường huyết trung bỡnh khi nhập viện trong nghiờn cứu của chỳng tụi và một số tỏc giả trong và ngoài nước.
Bảng 4.2. So sỏnh kết quả nghiờn cứu với kết quả của một số tỏc giả
STT TÁC GIẢ NĂM ĐỐI TƢỢNG Gnv TB
(mmol/l) 1 Kết quả ng.cứu 2011 NMN+XHN cấp kể cả ĐTĐ 8,84 ± 3,92 2 Trần Ngọc Tõm [30] 1999 NMN+XHN cấp kể cả ĐTĐ 11,5 ± 4,84 3 Kết quả ng.cứu 2011 NMN cấp kể cả ĐTĐ 7,58 ± 5,34 4 Blanca Fuentes et al [52] 2009 NMN cấp kể cả ĐTĐ 7,6 ± 3 5 Nikalaos Kostulas et al [91] 2008 NMN cấp kể cả ĐTĐ 7,6 ± 3,2 6 Kết quả ng.cứu 2011 XHN cấp kể cả ĐTĐ 8,01 ± 2,86 7 Kết quả ng.cứu 2011 NMN cấp khụng ĐTĐ 6,01 ± 1,95 8 F. Vancheri et al [117] 2005 NMN cấp khụng ĐTĐ 5,9 ± 1,0 9 Woo E et al [125] 1988 NMN cấp khụng ĐTĐ 6,6 ± 0,2 10 Blanca Fuentes et al [52] 2009 NMN cấp khụng ĐTĐ 7,45 ± 1,99 11 Kết quả ng.cứu 2011 XHN cấp Khụng ĐTĐ 7,83 ± 2,79 12 Woo E et al [125] 1988 XHN cấp khụng ĐTĐ 7,1 ± 0,2 13 Kết quả ng.cứu 2011 XHN cấp ở bệnh nhõn ĐTĐ 10,23 ± 2,98 14 Kết quả ng.cứu 2011 NMN cấp ở bệnh nhõn ĐTĐ 13,34 ± 8,94 15 Blanca Fuentes et al [52] 2009 NMN cấp ở bệnh nhõn ĐTĐ 12,72 ± 3,69
Nhỡn vào bảng 4.1, chỳng tụi nhận thấy nồng độ đường huyết trung bỡnh khi nhập viện ở bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp giữa cỏc tỏc giả là khỏc nhau.
Theo Nina T. Gentile và Karen Siren-2009, trong bài viết về mối tương quan giữa kiểm soỏt đường huyết và tổn thương nóo đó cho rằng: Tăng đường huyết sau TBMMN cấp tớnh cú thể là nguyờn nhõn hoặc cũng cú thể là hậu quả của tổn thương nóo trầm trọng. Mức độ của tăng đường huyết sau TBMMN cấp tớnh tuỳ thuộc vào việc cú hay khụng cú bệnh lý ĐTĐ đi kốm, phụ thuộc vào thể của TBMMN [92]. Theo Allport L và CS-2006, cú 2 giai đoạn tăng đường huyết được xỏc định sau TBMMN. Giai đoạn 1 là giai đoạn tăng đường huyết sớm trong 8 giờ đầu sau TBMMN,chiếm 50% bệnh nhõn khụng cú bệnh lý ĐTĐ đi kốm, giai đoạn 2 là giai đoạn muộn từ 48 đến 88 giờ sau TBMMN, chiếm 27% bệnh nhõn khụng cú bệnh lý ĐTĐ đi kốm và 78% bệnh nhõn cú bệnh lý ĐTĐ [85]. Theo P A O’Neill và CS-1991, TĐH phản ứng hay TĐH stress được xem là hậu quả của tỡnh trạng hoạt hoỏ vựng dưới đồi-tuyến yờn-thượng thận và hệ thống giao cảm thượng thận [94] dẫn đến gia tăng nồng độ cortisol và cathecolamin lưu hành trong mỏu. Mức độ của TĐH liờn quan đến kớch thước của vựng nóo bị tổn thương và mức độ nghiờm trọng của đột quỵ [94].
Do đú nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện của cỏc bệnh nhõn TBMMN giai đoạn cấp sẽ lệ thuộc vào:
- Thời gian lấy mẫu mỏu xột nghiệm đường huyết kể từ khi bệnh nhõn cú triệu chứng của TBMMN.
- Tỡnh trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn trước khi bị TBMMN.
- Tỡnh trạng bệnh lý ĐTĐ hay tỡnh trạng rối loạn chuyển hoỏ glucose đi kốm trước khi bị TBMMN.
- Thể lõm sàng của TBMMN: Nhồi mỏu nóo hay xuất huyết nóo. - Mức độ nặng lỳc vào viện của cỏc bệnh nhõn TBMMN.
Tất cả cỏc yếu tố trờn gúp phần giải thớch sự khỏc nhau của nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện giữa cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả.
Tuy nhiờn kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc kết quả của cỏc tỏc giả: Blanca Fuentes năm 2009 khi so sỏnh ở nhúm NMN kể cả bệnh nhõn ĐTĐ [52]; Nikaolaos Kostulas năm 2008 ở nhúm NMN kể cả bệnh nhõn ĐTĐ [91], Vancheri F năm 2005 khi so sỏnh ở nhúm NMN cấp khụng kốm ĐTĐ [117] và Woo E năm 1988 khi so sỏnh ở nhúm XHN cấp khụng kốm ĐTĐ [125].
Khi so sỏnh nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện ở cỏc bệnh nhõn tử vong trong cỏc phõn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi nhõn thấy (bảng 3.15): Nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện ở cỏc bệnh nhõn tử vong ở cỏc phõn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu đều cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm cỏc bệnh nhõn khụng tử vong. Ngoại trừ nhúm bệnh nhõn XHN mắc bệnh ĐTĐ, do số lượng bệnh nhõn trong nhúm này quỏ nhỏ (10 bệnh nhõn) nờn kết quả khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Woo E và CS năm 1988. Theo cỏc tỏc giả này: khi so sỏnh nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện ở cỏc bệnh nhõn tử vong tại thời điểm tuần 1 và tuần 6 sau khi vào viện ở nhúm bệnh nhõn TBMMN (NMN + XHN) khụng ĐTĐ thỡ thấy nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc vào viện ở nhúm bệnh nhõn tử vong cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm bệnh nhõn khụng tử vong; Nồng độ đường huyết trung bỡnh ở cỏc bệnh nhõn tử vong trong nhúm XHN khụng ĐTĐ, cũng như XHN cú bệnh ĐTĐ đều cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm bệnh nhõn khụng tử vong tại cỏc thời điểm tuần thứ nhất, tuần thứ 6 và thỏng thứ 3 sau khi khởi bệnh [125].
4.3.3. Biến đổi nồng độ đƣờng huyết ở bệnh nhõn tai biến mạch mỏu nóo giai đoạn cấp giai đoạn cấp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ở bảng 3.16, khi so sỏnh nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm nhập viện và nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi ngày thứ 7
sau khi vào viện ở nhúm bệnh nhõn NMN khụng ĐTĐ trong nghiờn cứu (5,28 ± 1,73 so sỏnh với 5,19 ± 0,49), chỳng tụi nhận thấy: 2 chỉ số này khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05), tuy nhiờn nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm ngày thứ 7 sau khi vào viện khụng tăng lờn mà cú giảm hơn so với nồng độ đường huyết đúi lỳc vào viện và trị số trung bỡnh này trở về mốc bỡnh thường của đường huyết. Nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm nhập viện trong nghiờn cứu của chỳng tụi là trong giới hạn bỡnh thường, tuy nhiờn khi phõn tớch dựa trờn giỏ trị tuyệt đối của đường huyết (bảng 3.18), thỡ nhận thấy cú 18,4% bệnh nhõn trong nhúm này cú mức đường huyết ≥ 7mmol/l. Diễn biến sau 7 ngày thỡ tất cả cỏc trường hợp này đều giảm về mức < 7mmol/l (bảng 3.19). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Barclay L năm 2008 khi nghiờn cứu biến đổi đường huyết lỳc đúi ở 572 bệnh nhõn ĐTĐ thể 2 ở giai đoạn cấp tớnh của TBMMN nhưng được kiểm soỏt đường huyết ở mức tốt (đường huyết < 7mmol/l) đó nhận thấy: Do nồng độ đường huyết ở giai đoạn cấp tớnh của TBMMN ở mức khụng cao nờn đó khụng phải dựng insulin. Song sau 10 ngày thỡ nồng độ đường huyết khụng tăng lờn , vẫn duy trỡ được tỡnh trạng kiểm soỏt tốt và nồng độ đường huyết trước và sau điều trị khỏc biệt nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ [48].
Cỏc phõn nhúm bệnh nhõn cũn lại: Nhúm XHN khụng ĐTĐ; nhúm XHN và NMN trờn bệnh nhõn ĐTĐ, thỡ diễn tiến sau 7 ngày trong giai đoạn cấp của TBMMN, chỳng tụi nhận thấy: Nồng độ đường huyết trung bỡnh lỳc đúi tại thời điểm ngày thứ 7 sau nhập viện đều giảm và khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nồng độ đường huyết đúi trung bỡnh lỳc mới vào viện ở từng phõn nhúm (bảng 3.16). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như quan sỏt của một số tỏc giả được liệt kờ ở bảng 4.3.
Bảng 4.3. So sỏnh diễn biến nồng độ đường huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN với một số tỏc giả nước ngoài:[81], [56]
Stt Tỏc giả Năm Đối tƣợng ng.cứu Gđúi lỳc v.v (mmol/l) Gđúi ngày 7 (mmol/l) p 1 Kết quả ng.cứu 2011 XHN khụng ĐTĐ 6,50 ± 2,35 5,20 ± 0,39 <0,05 2 Kết quả ng.cứu 2011 NMN khụng ĐTĐ 5,28 ± 1,79 5,19 ± 0,49 >0,05 3 Kết quả ng.cứu 2011 XHN ở bệnh nhõn ĐTĐ 9,53 ± 3,0 6,33 ± 1,12 <0,001 4 Kết quả ng.cứu 2011 NMN ở bệnh nhõn ĐTĐ 12,87 ± 7,9 6,84 ± 1,4 <0,001 5 Urabe Takao 2006 NMN khụng ĐTĐ 6,84 ± 0,78 5,24 ± 0,24 <0,001 6 Kerman WN 2005 NMN khụng ĐTĐ 5,6 ± 8,2 4,2 ± 6,8 <0,05