Bảng 3.15 cho thấy 85% (16 bệnh nhõn) đạt kết quả tốt và rất tốt được mổ trong vũng 3 ngày đầu, 10% (3 bệnh nhõn) đạt kết quả khỏ và kộm chỉ cú 1 bệnh nhõn (5%).
Với nhúm mổ trờn 3 ngày và hơn nữa chỉ đạt 28% tốt và rất tốt, trong khi cú tới 27% kộm và đa số đạt khỏ với tỷ lệ 45%.
So sỏnh kết quả tốt và rất tốt nhúm mổ trước 3 ngày cao hơn hẳn số mổ sau 7 ngày một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,01 và ngược lại tỷ lệ kộm cũng ít hơn một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,05. Như vậy, mổ càng sớm sau khi tai nạn kết quả càng tốt. Chỳng tụi thấy tốt nhất mổ trong 3 ngày sau chấnt thương. Nhiều tỏc giả cũng cho rằng tốt nhất là mổ trong vũng 48h sau chấn thương.
4.4.4. Liờn quan giữa kết quả và phương phỏp KHX
Bảng 3.16 cho thấy 13 bệnh nhõn KHX bằng đinh, vis đơn thuần cú 8 trường hợp kết quả tốt và rất tốt, 2 trường hợp kộm và 3 trường hợp khỏ, so với 21/28 bệnh nhõn KHX bằng nẹp vis đạt kết quả tốt và rất tốt. So sỏnh kết quả kộm của nhúm được dựng nẹp vis ít hơn nhúm dựng đinh vis đơn thuần một cỏch cú ýnghĩa với p < 0,01. Trong khi đú tỷ lệ tốt và rất tốt chưa thấy cú sự khỏc biệt. Trong số 398 bệnh nhõn của tỏc giả Nguyễn Văn Thỏi 72 bệnh nhõn được KHX bằng nẹp vis và 203 bệnh nhõn bằng đinh vis đơn thuần kết quả tốt là 72% và 69%. Trong khi đú kết quả kộm là 5% và 10%. Cũng cho thấy kết quả tốt khụng khỏc nhau nhiều, nhưng kết quả kộm của phương phỏp dựng đinh vis đơn thuần chiếm tỷ lệ cao hơn. Vỡ số bệnh nhõn của chỳng tụi nhỏ, nờn khụng đặt vấn đề so sỏnh về kỹ thuật. Dự phẫu thuật viờn dựng cỏch nào, vẫn phải đảm bảo nguyờn tắc cố định đủ chắc chắn để bệnh nhõn cú thể
vận động sớm sau mổ. Song thực tế bệnh nhõn dựng đinh, vis đơn thuần thường phải tăng cường bột, thời gian 2-3 tuần nờn chắc chắn ảnh hưởng đến thời gian bắt đầu vận động sau mổ.
4.4.5. Liờn quan kết quả và nhúm tuổi
Bảng 3.17 cho thấy kết quả điều trị ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau, trong đú nhúm 17 bệnh nhõn < 25 tuổi (82%) đạt kết quả tốt và rất tốt, nhóm 26-45 là 75%, 46-60 tuổi là 57% và > 60 tuổi là 40%. Sự khỏc biệt kết quả này giữa cỏc nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ rất tốt ở nhúm < 25 tuổi cao hơn nhúm 26 - >60 tuổi một cỏch cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Như vậy nhúm tuổi càng trẻ khả năng hồi phục tốt, kết quả điều trị càng cao, ngược lại kết quả điều trị giảm khi bệnh nhõn ở nhúm tuổi càng cao.
4.4.6. Liờn quan của thời gian bắt đầu vận động và luyện tập của bệnh nhõn
Bảng 3.18 cho thấy 79% đạt kết quả tốt ở nhúm bệnh nhõn vận động trước 4 tuần và sau 4 tuần chỉ đạt 37,5%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Nhưng tỷ lệ kộm 6% và 25% khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
* Kết quả điều trị và phục hồi chức năng sau mổ
Ảnh hưởng bởi 3 yếu tố quan trọng đú là đường mổ, KHX và vận động sau mổ: đường mổ bộc lộ rừ ràng nhất là đường sau, cắt mỏm khuỷu, cho phộp kiểm tra toàn bộ cỏc diện khớp, đầu xương quay và vựng trờn lồi cầu. Cỏc kỹ thuật và phương tiện cố định phải đảm bảo vững chắc, để cho phộp bệnh nhõn tập vận động được sớm ngay sau mổ. Vận động sớm sau mổ rất quan trọng, vỡ nú ngăn cản sự dớnh khớp và xơ húa quanh khớp là những yếu tố ảnh hưởng đến chức năng sau này. Theo Browh, Morgan [22] và Jeshrani
[44] quỏ trỡnh hồi phục vận động khớp khuỷu (gấp - duỗi) sẽ thu được trong vũng 2 thỏng đầu sau mổ, và vận động tối ưu cũng đạt được trong thời gian này. Vỡ vậy nếu khụng vận động sớm sau mổ, qua thời gian hai thỏng trở đi, khụng thể hồi phục được kết quả tốt nữa. Cũng theo tỏc giả này, vận động duỗi đạt được muộn hơn từ thỏng thứ 3 - thứ 5 sau mổ. Đõy cũng là thời gian đạt được kết quả vận động cuối cựng tốt nhất.
Vỡ vậy vận động sớm sau mổ là đũi hỏi bắt buộc, bài tập PHCN phự hợp là rất quan trọng với việc phục hồi vận động.
Bảng 4.4. Kết quả cuối cựng liờn quan với thời gian bắt đầu vận động sau mổ trờn 29 bệnh nhõn của Aitken [17]
Thời gian bắt đầu Kết quả tốt Kết quả khỏ
< 4 tuần 15 1
< 6 tuần 3 1
> 6 tuần 4 5 và kộm
Trong số 41 bệnh nhõn, cú 12 bệnh nhõn được tập PHCN tại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Việt Đức và Quõn y viện 108 trong thời gian 2 thỏng sau mổ, sau đú tập tại nhà đều đạt kết quả tốt và rất tốt. Trong đú cú 2 bệnh nhõn tuổi 64 và 73. Cũn lại hầu hết bệnh nhõn được khoa PHCN hướng dẫn cỏc bài tập trong thời gian điều trị tại bệnh viện, sau đú về nhà tự tập theo hướng dẫn. Dự sao cũng khụng thể cú kết quả tốt so với tập ở bệnh viện. Điều này cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị chung. Sau thời gian tập phục hồi, đến thỏng thứ 3-5 sau mổ (là thời gian liền xương xuất hiện), sẽ cho phộp tập phục hồi hoàn toàn cơ lực. Túm lại với góy LLC, việc hồi phục chức năng năng đũi hỏi cố định xương vững chắc và tập luyện sớm sau mổ [22, 23,
45]. Cú thể KHX tốt nhất bằng sử dụng nẹp vis. Tập phục hồi sau mổ phải cú theo dừi và hướng dẫn mức độ tập, đặc biệt trong thời gian 3 thỏng đầu.
kết luận
1. Kết quả điều trị phẫu thuật GLLC ở cỏc độ C1, C2, C3 theo phõn loại của A.O tại BVVĐ từ năm 2005 đến năm 2007 cú tỷ lệ PHCN tốt và rất tốt là 70% (trong đú C1 100%; C2 85%; C3 57%) ; kộm 10% (trong đố C1 0%; C2 15%; C3 43%).
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật
2.1. Mức độ tổn thương càng nhẹ thỡ kết quả PHCN càng tốt: ở mức độ tổn thương C1 và C2 cú tỷ lệ PHCNtốt và rất tốt cao hơn ở mức độ tổn thương C3 với ý nghĩa thống kờ p < 0,05.
2.2. Tổn thương khụng cú phối hợp tỷ lệ PHCN tốt và rất tốt cao hơn tổn thương cú phối hợp một cỏch cú ý nghĩa (p < 0,05); tỷ lệ PHCN kộm thấp hơn với p < 0,05.
2.3. Thời gian mổ trước 3 ngày sau tổn thương tỷ lệ PHCN tốt và rất tốt cao hơn mổ sau 7 ngày sau tổn thương với ý nghĩa thống kờ cao p < 0,05; tỷ lệ PHCN kộm cũng thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa (p < 0,05).
2.4. Phương phỏp mổ KHX bằng đinh, vis cú tỷ lệ kộm cao hơn so với KHX bằng nẹp vis một cỏch cú ý nghĩa (p < 0,001), tỷ lệ tốt và rất tốt chưa cú sự khỏc biệt.
2.5. Dưới 25 tuổi tỷ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt cao hơn so với nhúm lớn hơn 25 tuổi một cỏch cú ý nghĩa (p < 0,05).
2.6. Thời gian vận động trước 4 tuần cú kết quả tốt và rất tốt cao hơn
nhúm vận động sau 4 tuần với ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
kiến nghị
1. Trờn cơ sở tỡnh hỡnh dịch tễ bệnh, như rất nhiều tỏc giả khỏc trong cỏc lĩnh vực y tế, giao thụng v.v.., chỳng tụi kiến nghị về trật tự an toàn giao thụngcủa lực lượng cảnh sỏt giao thụng, về chất lượng đường giao thụng và về thỏi độ chấp hành luật giao thụng của người tham gia giao thụng.
2. Mặc dự phõn loại và kỹ thuật điều trị đa số theo chuẩn húa của A.O. Nhưng cũng cần cú những nghiờn cứu để đưa ra cỏch đỏnh giỏ kết quả, phõn loại và hướng dẫn kỹ thuật phự hợp với điều kiện, đặc điểm riờng của người Việt Nam. Trờn cơ sở đú đào tạo được nhiều phẫu thuật viờn cú thể tiến hành phẫu thuật được ở cỏc tuyến để bệnh nhõn được mổ kịp thời, đỳng kỹ thuật, giảm bớt số bệnh nhõn phải chờ đợi ở cỏc trung tõm, bệnh viện lớn. Bờn cạnh việc phẫu thuật cần cú sự kết hợp chặt chẽ với hướng dẫn và tập PHCN.
Bệnh ỏn minhh họa
1. Bệnh ỏn 1: mó số 7721/S42
- Họ và tờn: Đỗ Văn T. nam, 64 tuổi.
- Địa chỉ: Số 7 Liễu Giai - Ba Đỡnh - Hà Nội - Điện thoại: 04. 8327359 (0913000058) - Tai nạn xe mỏy: 21h ngày 8//4/2007.
- Vào viện: 22h ngày 8/4/2007 (vào thẳng phũng khỏm cấp cứu) - Mổ ngày 19/4/2007 (sau tai nạn 11 ngày)
- Ra viện: 27/4/2007
- Tỡnh trạng lỳc vào: Tỉnh hoàn toàn, mạch, huyết ỏp ổn định. Khụng cú tổn thương phối hợp nào khỏc. Xột nghiệm mỏu, sinh húa, Xquang tim phổi, điện tim (bỡnh thường).
- Xquang góy LLC C3 (kớn).
- Chẩn đoỏn: góy kớn LLC cỏnh tay trỏi.
- Vào 5.6 điều trị, hội chẩn mổ ngày 10/4, cỏnh tay sưng nề lan rộng cẳng bàn tay, nhiều nốt phỏng nước. Mạch quay (+), vận động cảm giỏc bàn tay bỡnh thường. Hoón mổ điều trị khỏng sinh, giảm đau, chống phự nề. Mổ ngày 19/4/2007 sau tai nạn 11 ngày.
- Tờ đỏm rối cỏnh tay.
- Mổ đường sau bộc lộ thần kinh trụ - cắt mỏm khuỷu.
- KHX LLC bằng vis xốp + đinh K. Trờn lồi cầu 1 nẹp mắt xớch 8 lỗ, phớa ngoài.
- Sau mổ vết mổ tốt, tập vận động sau mổ 24h. sau khi ra viện tập PHCN tại Viện quõn Y 108 trong 2 thỏng liờn tục.
- Sau 7 thỏng vận động khớp khuỷu đạt 20-110o, hoàn toàn khụng đau, đỏnh giỏ kết quả: tốt.
Ảnh 3. Xquang sau mổ (3 thỏng) Ảnh 4. Tay bệnh nhõn trước mổ
Ảnh 5. Kết quả sau 7 thỏng (tốt)
2. Bệnh ỏn 2: mó số 9912/S42
Họ và tờn: Nguyễn Thị Hồng H., 17 tuổi, nữ Địa chỉ: Thanh Trỡ - Hà Nội
Vào viện: 11h 15' ngày 18/5/2006 - Ra viện: 31/5/2006. Lý do vào viện: Tai nạn xe mỏy
Bị tai nạn xe mỏy lỳc 18h ngày 18/5/2006 vào viện sau 1 tiếng.
Tỡnh lỳc vào viện: Vết thương 5cm, mặt sau khớp khuỷu trỏi, lộ đầu dưới xương cỏnh tay, sưng nề mất vận động.
- Tỉnh hoàn toàn, mạch 80 lần/phỳt, huyết ỏp 110/70 mmHg - Cỏc xột nghiệm mỏu trong giới hạn bỡnh thường.
- Xquang góy LLC cỏnh tay phải.
- Chẩn đoỏn: góy hở 3A LLC cỏnh tay phải (C3)
- Điều trị: mổ cắt lọc vết thương đặt lại xương. Dẫn lưu, nẹp bột. Khỏng sinh, giảm đau, sau 11 ngày vết thương liền tốt, mổ KHX bằng vis LLC và 1 nẹp vớt phớa ngoài.
- Ra viện sau 3 ngày vết mổ liền tốt. Khụng nhiễm trựng. Tập PHCN Bệnh viện Việt Đức 2 thỏng. Kết quả sau 1 năm: rất tốt. Đó lấy bỏ dụng cụ KHX tại địa phương.
Ảnh 8. Mổ KHX sau tổn thương 15 ngày Ảnh 9. Sau mổ 6 thỏng
3. Bệnh ỏn 3: Mó bệnh ỏn 6882/S42
- Họ tờn: Lờ Quang V., nam, 50 tuổi.
- Địa chỉ: Khu 8 Phú Ẻn - Thanh Ba - Phỳ Thọ - Điện thoại: 0210.669565
- Vào viện: 14h 15' ngày 17/4/2006 - Ra viện: ngày 19/4/2006
- Tai nạn xe mỏy - xe mỏy, 8h ngày 17/4/2006, sơ cứu tại Bệnh viện Phỳ Thọ - chuyển Bệnh viện Việt Đức.
- Tỡnh trạng lỳc vào:
Tỉnh hoàn toàn.
Mạch 85 lần/phỳt, huyết ỏp 120/70 mmHg.
Khụng cú tổn thương phối hợp.
Tại chỗ: khớp khuỷu trỏi sưng nề, biến dạng (cú vết thương 2cm mặt sau), mất vận động.
Mạch quay rừ, khụng cú dấu hiệu tổn thương thần kinh.
Xquang: góy phức tạp LLC cỏnh tay trỏi. - Điều trị:
Mổ 14h ngày 17/4/2006 (sau tai nạn 6h)
Đường mổ sau, búc gõn cơ tam đầu.
KHX bằng 4 đinh K (2 lồi cầu ngoài, 2 lồi cầu trong).
Ra viện sau 3 ngày. Tập PHCN tại Bệnh viện tỉnh.
Kết quả sau 17 thỏng: liền xương hoàn toàn, vận động tốt, khụng đau. Kết quả tốt.
Ảnh 11. Tổn thương xương (C2) và KHX sau 6h tổn thương
4. Bệnh ỏn 4: Mó số 24113/S42
- Họ tờn: Đặng Thị N., nữ, 43 tuổi - Địa chỉ: Phự Lưu - Can Lộc - Hà Tĩnh - Điện thoại: 0984640785
- Vào viện: ngày 31/10/2006 - Ra viện: 13/11/2006
- Tai nạn: ngó trờn mỏi nhà (cao 2,5m) xuống. Sau tai nạn tỉnh, mất vận động khớp khuỷu và vai trỏi. Vết thương mặt sau khớp khuỷu 2,5cm, cấu cứu Bệnh viện Hà Tĩnh, khõu vết thương, cố định chuyển Bệnh viện Việt Đức.
- Tỡnh trạng lỳc vào:
Tỉnh hoàn toàn.
Mạch, huyết ỏp ổn định
Mất vận động khớp khuỷu - vai trỏi
Sưng nề bầm tớm dọc cỏnh tay, khớp khuỷu
Xquang: góy LLC cỏnh tay trỏi (hở độ II), góy cổ xương cỏnh tay trỏi
- Điều trị:
Khỏng sinh, giảm đau, chống phự nề
Sau 9 ngày mổ: KHX LLC bằng đinh K và vis, TLC bằng 1 nẹp vis (4 vis), KHX cổ xương cỏnh tay bằng nẹp chữ T.
- Ra viện sau 3 ngày
- Điều trị tiếp bệnh viện huyện. Vết mổ liền tốt - Khụng tập PHCN
- Sau 11 thỏng:
Xương LLC liền tốt, đó lấy dụng cụ KHX, cũn 1 vis LLC.
Cũn nẹp cổ xương cỏnh tay
Kết quả cuối cựng: kộm (vận động 40-85o, đau, hạn chế nhiều khả năng làm việc).
Ảnh 14. Góy nỏt vụn LLC (C3) Ảnh 15. Góy cổ xương cỏnh tay trỏi
Ảnh 16. KHX sau tổn thương 14 ngày
Ảnh 17. Kết quả sau 9 thỏng: biến chứng hạn chế gấp duỗi khớp khuỷu
(tầm vận động 45o -85o)
5. Bệnh ỏn 5: mó số 20811/S42
- Họ tờn: Phạm Thành Đ, nam, 20 tuổi, sinh viờn - Địa chỉ: số 306 Lờ Văn Lương - TX Hưng Yờn - Điện thoại: 0321556189
- Vào viện: 14h ngày 20/11/2004 - Ra viện: 29/11/2004
- 9h ngày 20/11/2004 tai nạn xe mỏy - xe mỏy, sau tai nạn tỉnh, mất vận động khớp khuỷu trỏi, vào cấp cứu bệnh viện Hưng Yờn chuyển Bệnh viện Việt Đức.
- Tỡnh trạng lỳc vào :
Tỉnh hoàn toàn, mạch 80 lần/phỳt, huyết ỏp 110/70 mmHg.
Sưng nề biến dạng, mất vận động khớp khuỷu trỏi
Mạch quay rừ
Khụng cú dấu hiệu tổn thương thần kinh
Xột nghiệm mỏu trong giới hạn bỡnh thường
Xquang: góy LLC xương cỏnh tay trỏi (C3) - Điều trị:
Mổ 25/11/2005 (sau 5 ngày)
Đường mổ sau - cắt mỏm khuỷu. LLC vỡ 6 mảnh nhỏ.
KHX LLC bằng vis xốp, trờn lồi cầu bằng 1 nẹp 4 vis
KHX mỏm khủyu bằng vis xốp 6,5.
Ra viện sau 5 ngày, tự tập PHCN
Ảnh 18. Góy LLC (C3)
Ảnh 19. Sau mổ KHX 3 thỏng
6. Bệnh ỏn 6: Mó số 1000/S72
- Họ tờn: Nguyễn Văn Bỡnh, nam, 23 tuổi, sinh viờn - Địa chi: Yờn Nam - Duy Tiờn - Hà Nam
- Điện thoại: 0351570327
- Vào viện: 13h ngày 8/1/2007 - Ra viện: 16/1/2007
- Tai nạn ngó từ tầng 2 xuống, sau tai nạn vào bệnh viện tỉnh Hải Dương cấp cứu, chẩn đoỏn shock, đa chấn thương, điều trị 10 ngày ổn định chuyển Bệnh viện Việt Đức.
- Tỡnh trạng lỳc vào:
Tỉnh hoàn toàn.
Mạch, huyết ỏp ổn định
