Trong số 41 bệnh nhõn được mổ chỉ cú 2 bệnh nhõn gõy mờ nội khớ quản do cú tổn thương phối hợp, cũn lại đều được gõy tờ đỏm rối cỏnh tay.
Một bệnh nhõn mổ theo vết thương góy hở.
Một bệnh nhõn mổ theo đường bộc lộ động mạch cỏnh tay vỡ cú tổn thương mạch. Một bệnh nhõn mổ đường phớa ngoài và 1 bệnh nhõn mổ cả hai đường trong và ngoài.
Cũn lại 37 bệnh nhõn được mổ đường sau chớnh giữa. Cú 3 bệnh nhõn cắt cơ tam đầu, 2 bệnh nhõn búc tỏch chỗ bỏm, cũn lại là cắt mỏm khuỷu. Sau đú cố định lại bằng hai đinh K song song, chỉ cú 1 bằng vis 6.5.
Trong số 41 bệnh nhõn cú 13 bệnh nhõn cố định bằng đinh K và vis đơn thuần, cú 7 bệnh nhõn được sử dụng 2 nẹp và 21 bệnh nhõn được dựng 1 nẹp vis cố định cựng với đinh K, vis cố định LLC. Vỡ số bệnh nhõn ít, chỳng tụi khụng đặt vấn đề so sỏnh kết quả của từng kỹ thuật. Về mặt kỹ thuật chỳng tụi cú một số nhận xột sau:
- Đường mổ: chỳng tụi cho rằng nờn dựng đường sau, cắt mỏm khuỷu. Vỡ dễ thực hiện, đường mổ rộng rói, bộc lộ rừ ràng đường góy, thuận lợi cho thao tỏc nắn chỉnh cũng như cố định. Đường mổ sau dễ dàng tỡm thấy dõy thần kinh trụ và bảo vệ nú.
- Kết hợp xương đơn thuần bằng đinh vis: chỉ định với cỏc góy ít di lệch (C1) hoặc góy cú lan trờn LC (C2), nhưng cỏc mảnh góy lớn, cũn một cột trụ trong hoặc ngoài nguyờn hoặc gần như nguyờn vẹn. Lỳc này mặc dự chỉ kết hợp bằng đinh K và vis vẫn đảm bảo cố định chắc chắn và cho kết quả tốt, miễn là tớnh toỏn số lượng đinh và hướng đi thớch hợp trong từng bệnh nhõn cụ thể. Ngoài ra những trường hợp góy hở độ II, IIIA mà mổ cấp cứu sớm (trước 6 giờ) cũng được kết hợp xương bằng đinh K đơn thuần. Nắm được kỹ
thuật này cú thể cú ích khi mổ bệnh nhõn ở cỏc tuyến vỡ hiện nay khụng phải ở đõu cũng sẵn cú đầy đủ cỏc phương tiện dụng cụ và cỏc loại nẹp vis.
- Kết hợp xương bằng nẹp vis: trong số 28 bệnh nhõn dựng nẹp vis, cú 7 trường hợp dựng 2 nẹp và 21 trường hợp dựng 1 nẹp, kết quả tương đối tốt, cú 2 trường hợp kết quả kộm. Chỳng tụi thấy rằng dựng nẹp vis là cỏch lựa chọn gần như tốt nhất cho cỏc góy phức tạp (C3) mà số đú chiếm hơn 50% trong số bệnh nhõn nghiờn cứu. Đõy là loại góy phức tạp, cả khối liờn LLC gần như tỏch rời khỏi thõn xương, chỉ cú nẹp vis mới cú thể lặp lại giải phẫu của cả đầu dưới xương cỏnh tay. Qua thực nghiệm của cỏc tỏc giả nước ngoài [37] A.O đó đưa ra khuyến cỏo về cơ chế đặt nẹp, tốt nhất là 2 nẹp (ớt nhất 1 là nẹp đặc). Nẹp phớa trong đặt theo bỡnh diện dọc và nẹp ngoài đặt theo hướng sau ngoài sao cho hai bỡnh diện của nẹp vuụng gúc nhau.
Chỳng tụi chỉ cú 7 bệnh nhõn đặt được 2 nẹp, vỡ thực tế cỏc góy nỏt vụn C3 rất khú đặt được 2 nẹp, vỡ cỏc mảnh góy nhỏ khụng đủ chỗ để đặt và bắt cỏc vis. Chỳng tụi thường dựng nẹp mắt xớch 6-8 lỗ vỡ dễ uốn cho hợp với cỏc LC. Dễ đặt và phự hợp hơn là đặt nẹp dọc phớa ngoài hoặc trong uốn đầu nẹp theo diện lồi cầu và tốt nhất đặt được 1, 2 vis dài ở những lỗ đầu tiờn của nẹp ngang qua được diện liờn LC. Khụng được để cỏc vis thũ vào cỏc hố khuỷu, hố vẹt và phải đảm bảo bắt được đầu vis vào vỏ xương đối diện. Chỳng tụi thường đặt nẹp ở phớa sau, đặt ở phớa ngoài thường dễ và chắc chắn hơn do diện xương LC ngoài, phớa sau thường rộng rói hơn ở phớa trong. Ở phớa trong, cột trụ trong thường mỏng hơn cột trụ ngoài, cỏc mảnh góy thường nhỏ, nờn khú đặt được nẹp theo bỡnh diện dọc mặt trong và dễ cú nguy cơ tổn thương thần kinh trụ. Khi chỉ đặt được 1 nẹp, phớa bờn kia thường được cố định bằng 1 hoặc 2 đinh K, chỳng tụi thấy như vậy cũng đủ vững chắc và 28 bệnh nhõn ở nhúm này đạt kết quả tốt và rất tốt rất cao.
- Cố định lại mỏm khuỷu: chỉ cú 1 bệnh nhõn dựng vis xốp 6.5 cũn lại dựng 2 đinh K song song và nộo ép. Theo một số tỏc giả cú tỷ lệ khoảng 10% chậm liền, khụng liền hoặc khớp giả của mỏm khuỷu, chỳng tụi khụng gặp bệnh nhõn nào. Cũng cú một tỷ lệ nhỏ, bệnh nhõn bị trụi đinh, hoặc lạc chỗ. thực tế cú một vài bệnh nhõn sau khi kiểm tra lại thấy một hoặc cả hai đinh khụng nằm trong ống tủy xương trụ (cú thể coi đú là một sai sút về kỹ thuật) nhưng khụng trường hợp nào cú dấu hiệu tổn thương mạch mỏu hoặc thần kinh lớn (dõy trụ, quay, giữa).
Để trỏnh lạc đinh và cố định tốt chỳng tụi thấy khụng nờn dựng đinh quỏ ngắn. Cú thể dài hơn 10cm vỡ khi phõn tớch cỏc phim Xquang thấy đầu trờn xương trụ to, nờn ống tủy rộng đến gần giữa xương thu hẹp dần lại. Nếu đinh ngắn quỏ đầu trong ống tuỷ di động khụng cố định chắc. Dựng đinh dài trờn 10cm khi đến gần giữa, hai đỡnh nằm sỏt nhau và lực nộo ép ở đầu ngoài làm cỏc đầu đinh ở trong ống tủy dựa vào nhau hoặc vào cỏc thành xương nờn đảm bảo cố định vững chắc. Để trỏnh đi lạc đường sau khi đó nắn chỉnh, xuyờn đinh qua mỏm khuỷu, nờn để lộ diện cắt của đầu xương trụ để chỉnh cho đinh vào đỳng ống tủy.
Nhỡn chung về kỹ thuật: chỳng tụi dựng đường mổ phớa sau, cắt mỏm khuỷu, bộc lộc thần kinh trụ, sau khi nắn chỉnh cỏc mảnh vỡ, tựy từng trường hợp cú thể cố định bằng đinh, vis đơn thuần hoặc nẹp đơn, nẹp đụi. Nhưng bắt buộc kết thỳc đều phải kiểm tra kết quả cố định bằng vận động hết tầm gấp, duỗi của khớp, nếu chưa chắc chắn cũn di lệch đều phải kiểm tra và cố định lại. Vỡ vậy chỉ cú 1 bệnh nhõn (mổ lại sau khi tuyến trước đó mổ 5 tuần) khụng đạt kết quả cố định, cũn di lệch nhiều phải mổ lại sau 13 ngày. Cuối cựng đạt kết quả khỏ.
Theo một số tỏc giả [45] đường mổ sau cho phộp bộc lộ tốt nhất diện góy và đầu dưới xương cỏnh tay, khụng gõy chấn thương phần mềm so với đường bộc lộ cắt cơ tam đầu.
Theo Jupiter với góy khụng nỏt vụn kết quả dựng nẹp đơn và đinh vis đơn thuần kết quả tương đương nhau. Nhưng với những góy vụn nhiều mảnh nhất là cả trờn lồi cầu, sử dụng 2 nẹp cho kết quả tốt nhất, đạt 90% so với cỏc phương phỏp khỏc chỉ đạt < 50% kết quả tốt [32].
Cú tỷ lệ nhỏ khụng liền xương sau kết hợp lại xương trụ (3/34 trường hợp của Jupiter [45]).
Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào.
Hiện nay một số tỏc giả đề cập đến những phương tiện KHX mới như dựng nẹp LCP [33], hoặc cỏc dụng cụ KHX nhỏ và siờu nhỏ [16] hứa hẹn cho kết quả tốt đẹp về lõm sàng cũng như Xquang. Chỳng tụi chưa cú điều kiện ỏp dụng những kỹ thuật đú.
Một số tỏc giả [49] cho rằng kỹ thuật cắt mỏm khuỷu cú một số tai biến như: đinh lạc chỗ, chồi đinh hoặc chậm liền, khụng liền của mỏm khuỷu. Vỡ vậy khuyờn dựng đường mổ búc tỏch cơ tam đầu và đường búc tỏch cơ tam đầu với cuống ở cơ khuỷu (TRAP: Triceps reflecting anconeus pedicle). Theo chỳng tụi những đường đú chỉ với những phẫu thuật viờn rất cú kinh nghiệm và ngoài ra những trường hợp góy phức tạp vẫn phải tiến hành cắt mỏm khuỷu.
Khi đó bộc lộ, kiểm tra xương góy, kỹ thuật cố định khỏc nhau tựy thuộc chủ yếu vào đường góy và một phần quan trọng nữa là tựy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viờn. Nhưng mọi kỹ thuật đều phải đảm bảo KHX vững chắc cho phộp vận động sớm sau mổ.
Túm lại về kỹ thuật và phương phỏp KHX nhiều tỏc giả cụng nhận rằng tốt nhất nền theo chuẩn húa của AO/ASIF [56]. Theo đú mục đớch phẫu thuật là hồi phục chớnh xỏc giải phẫu và chức năng của khớp khuỷu hạn chế cỏc tổn thương mạch thần kinh và cỏc dõy chằng bị tổn thương cú thể cũng được khõu lại.
4.4. Tỡm hiểu cỏc yếu tố ảnh hưởng
4.4.1. Kết quả điều trị và mức độ tổn thương
Bảng 3.13 cho thấy với tổn thương C1: 100% bệnh nhõn đạt kết quả tốt và rất tốt. Với C2 là 80% và C3 là 57%. Ở mức độ tổn thương C1 và C2 tỷ lệ bệnh nhõn đạt kết quả tốt và rất tốt cao hơn nhúm C3 một cỏch cú ý nghĩa (p < 0,05). Trong khi đú tỷ lệ bệnh nhõn cú kết quả kộm ở cỏc nhúm hiện tại chưa thấy cú sự khỏc biệt (p > 0,05). Điều này cú thể do số lượng bệnh nhõn của chỳng tụi cũn hạn chế, mặt khỏc kết quả kộm do rất nhiều yếu tố khỏc ảnh hưởng (như thời gian phẫu thuật, cỏc tổn thương phối hợp, và đặc biệt là việc tập vận động phục hồi sau mổ của bệnh nhõn). Nhưng rừ ràng mức độ góy cú liờn quan với kết quả điều trị, tổn thương càng nặng kết quả càng kộm. Kết quả của chỳng tụi phự hợp một số tỏc giả như: Aitken [17] đạt 50% kết quả tốt với C3 trong khi đú > 72% kết quả tương tự ở nhúm C1 và C2. Letsch [50] đạt kết quả tốt 50% với C3, trong khi 75% kết quả tốt với C1, C2. Cú 4 bệnh nhõn kộm đều là C3.
4.4.2. Liờn quan của tổn thương phối hợp
Bảng 3.14 cho thấy trong nhúm bệnh nhõn cú tổn thương phối hợp chỉ đạt 40% kết quả tốt, cũn lại 40% kộm và 20% khỏ. Trong khi nhúm tổn thương đơn thuần 81% đạt kết quả tốt và rất tốt 19% kết quả khỏ, khụng cú bệnh nhõn kộm. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05,
Nhúm cú tổn thương phối hợp kết quả điều trị kộm hơn hẳn so với nhúm chỉ cú tổn thương đơn thuần.
4.4.3. Thời gian phẫu thuật từ khi bị tai nạn
Bảng 3.15 cho thấy 85% (16 bệnh nhõn) đạt kết quả tốt và rất tốt được mổ trong vũng 3 ngày đầu, 10% (3 bệnh nhõn) đạt kết quả khỏ và kộm chỉ cú 1 bệnh nhõn (5%).
Với nhúm mổ trờn 3 ngày và hơn nữa chỉ đạt 28% tốt và rất tốt, trong khi cú tới 27% kộm và đa số đạt khỏ với tỷ lệ 45%.
So sỏnh kết quả tốt và rất tốt nhúm mổ trước 3 ngày cao hơn hẳn số mổ sau 7 ngày một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,01 và ngược lại tỷ lệ kộm cũng ít hơn một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,05. Như vậy, mổ càng sớm sau khi tai nạn kết quả càng tốt. Chỳng tụi thấy tốt nhất mổ trong 3 ngày sau chấnt thương. Nhiều tỏc giả cũng cho rằng tốt nhất là mổ trong vũng 48h sau chấn thương.
4.4.4. Liờn quan giữa kết quả và phương phỏp KHX
Bảng 3.16 cho thấy 13 bệnh nhõn KHX bằng đinh, vis đơn thuần cú 8 trường hợp kết quả tốt và rất tốt, 2 trường hợp kộm và 3 trường hợp khỏ, so với 21/28 bệnh nhõn KHX bằng nẹp vis đạt kết quả tốt và rất tốt. So sỏnh kết quả kộm của nhúm được dựng nẹp vis ít hơn nhúm dựng đinh vis đơn thuần một cỏch cú ýnghĩa với p < 0,01. Trong khi đú tỷ lệ tốt và rất tốt chưa thấy cú sự khỏc biệt. Trong số 398 bệnh nhõn của tỏc giả Nguyễn Văn Thỏi 72 bệnh nhõn được KHX bằng nẹp vis và 203 bệnh nhõn bằng đinh vis đơn thuần kết quả tốt là 72% và 69%. Trong khi đú kết quả kộm là 5% và 10%. Cũng cho thấy kết quả tốt khụng khỏc nhau nhiều, nhưng kết quả kộm của phương phỏp dựng đinh vis đơn thuần chiếm tỷ lệ cao hơn. Vỡ số bệnh nhõn của chỳng tụi nhỏ, nờn khụng đặt vấn đề so sỏnh về kỹ thuật. Dự phẫu thuật viờn dựng cỏch nào, vẫn phải đảm bảo nguyờn tắc cố định đủ chắc chắn để bệnh nhõn cú thể
vận động sớm sau mổ. Song thực tế bệnh nhõn dựng đinh, vis đơn thuần thường phải tăng cường bột, thời gian 2-3 tuần nờn chắc chắn ảnh hưởng đến thời gian bắt đầu vận động sau mổ.
4.4.5. Liờn quan kết quả và nhúm tuổi
Bảng 3.17 cho thấy kết quả điều trị ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau, trong đú nhúm 17 bệnh nhõn < 25 tuổi (82%) đạt kết quả tốt và rất tốt, nhóm 26-45 là 75%, 46-60 tuổi là 57% và > 60 tuổi là 40%. Sự khỏc biệt kết quả này giữa cỏc nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ rất tốt ở nhúm < 25 tuổi cao hơn nhúm 26 - >60 tuổi một cỏch cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Như vậy nhúm tuổi càng trẻ khả năng hồi phục tốt, kết quả điều trị càng cao, ngược lại kết quả điều trị giảm khi bệnh nhõn ở nhúm tuổi càng cao.
4.4.6. Liờn quan của thời gian bắt đầu vận động và luyện tập của bệnh nhõn
Bảng 3.18 cho thấy 79% đạt kết quả tốt ở nhúm bệnh nhõn vận động trước 4 tuần và sau 4 tuần chỉ đạt 37,5%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Nhưng tỷ lệ kộm 6% và 25% khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
* Kết quả điều trị và phục hồi chức năng sau mổ
Ảnh hưởng bởi 3 yếu tố quan trọng đú là đường mổ, KHX và vận động sau mổ: đường mổ bộc lộ rừ ràng nhất là đường sau, cắt mỏm khuỷu, cho phộp kiểm tra toàn bộ cỏc diện khớp, đầu xương quay và vựng trờn lồi cầu. Cỏc kỹ thuật và phương tiện cố định phải đảm bảo vững chắc, để cho phộp bệnh nhõn tập vận động được sớm ngay sau mổ. Vận động sớm sau mổ rất quan trọng, vỡ nú ngăn cản sự dớnh khớp và xơ húa quanh khớp là những yếu tố ảnh hưởng đến chức năng sau này. Theo Browh, Morgan [22] và Jeshrani
[44] quỏ trỡnh hồi phục vận động khớp khuỷu (gấp - duỗi) sẽ thu được trong vũng 2 thỏng đầu sau mổ, và vận động tối ưu cũng đạt được trong thời gian này. Vỡ vậy nếu khụng vận động sớm sau mổ, qua thời gian hai thỏng trở đi, khụng thể hồi phục được kết quả tốt nữa. Cũng theo tỏc giả này, vận động duỗi đạt được muộn hơn từ thỏng thứ 3 - thứ 5 sau mổ. Đõy cũng là thời gian đạt được kết quả vận động cuối cựng tốt nhất.
Vỡ vậy vận động sớm sau mổ là đũi hỏi bắt buộc, bài tập PHCN phự hợp là rất quan trọng với việc phục hồi vận động.
Bảng 4.4. Kết quả cuối cựng liờn quan với thời gian bắt đầu vận động sau mổ trờn 29 bệnh nhõn của Aitken [17]
Thời gian bắt đầu Kết quả tốt Kết quả khỏ
< 4 tuần 15 1
< 6 tuần 3 1
> 6 tuần 4 5 và kộm
Trong số 41 bệnh nhõn, cú 12 bệnh nhõn được tập PHCN tại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Việt Đức và Quõn y viện 108 trong thời gian 2 thỏng sau mổ, sau đú tập tại nhà đều đạt kết quả tốt và rất tốt. Trong đú cú 2 bệnh nhõn tuổi 64 và 73. Cũn lại hầu hết bệnh nhõn được khoa PHCN hướng dẫn cỏc bài tập trong thời gian điều trị tại bệnh viện, sau đú về nhà tự tập theo hướng dẫn. Dự sao cũng khụng thể cú kết quả tốt so với tập ở bệnh viện. Điều này cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị chung. Sau thời gian tập phục hồi, đến thỏng thứ 3-5 sau mổ (là thời gian liền xương xuất hiện), sẽ cho phộp tập phục hồi hoàn toàn cơ lực. Túm lại với góy LLC, việc hồi phục chức năng năng đũi hỏi cố định xương vững chắc và tập luyện sớm sau mổ [22, 23,
45]. Cú thể KHX tốt nhất bằng sử dụng nẹp vis. Tập phục hồi sau mổ phải cú theo dừi và hướng dẫn mức độ tập, đặc biệt trong thời gian 3 thỏng đầu.
kết luận
1. Kết quả điều trị phẫu thuật GLLC ở cỏc độ C1, C2, C3 theo phõn loại của A.O tại BVVĐ từ năm 2005 đến năm 2007 cú tỷ lệ PHCN tốt và rất tốt là 70% (trong đú C1 100%; C2 85%; C3 57%) ; kộm 10% (trong đố C1