Chỳng tụi đỏnh giỏ theo Jupiter [45], cỏc tiờu chuẩn:
Khả năng vận động của khớp khuỷu
Đỏnh giỏ chủ quan của bệnh nhõn về khả năng làm việc và mức độ đau. Mức độ mất chức năng. Kết quả 41 bệnh nhõn (bảng 3.7) Tốt và rất tốt đạt 70% (29/41 bệnh nhõn) Khỏ đạt 20% (8/41 bệnh nhõn) Kộm 10% (4/41 bệnh nhõn)
Trong đú: rất tốt nếu vận động khớp khuỷu từ 15-130o
khụng đau, khụng hạn chế chức năng. Tụt nếu vận động khớp khuỷu cú hạn chế nhẹ (tầm vận động khớp khuỷu cú hạn chế nhẹ (tầm vận động 30-120o), thỉnh thoảng cú đau và chức năng ảnh hưởng mức tối thiểu. Khỏ nếu vận động khớp khuỷu hạn chế vừa phải (40-90-120o), đau khi vận động, mất chức năng ở mức trung bỡnh. Kộm nếu khớp khuỷu vận động hạn chế rừ rệt (40 - < 90o), đau thay đổi liờn tục, mất chức năng nặng, khụng thể trở lại cụng việc bỡnh thường, khú khăn trong sinh hoạt hàng ngày.
So với kết quả của một số tỏc giả khỏc như sau: tại thành phố Hồ Chớ Minh, tỏc giả Nguyễn Văn Thỏi và cộng sự [13] thuộc Trung tõm chỉnh hỡnh
TP Hồ Chớ minh bỏo cỏo 398 bệnh nhõn góy LLC được mổ, trong đú 54 trường hợp góy hở 344 góy kớn. Được mổ cấp cứu 155 trường hợp, mổ phiờn 243 trường hợp. Thuộc 3 nhúm: KHX bằng đinh vis (296), nẹp vis 72 trường hợp.
Bảng 4.1. Kết quả điều trị của Nguyễn Văn Thỏi [13]
Kết quả
Kỹ thuật Tốt Trung bỡnh Xấu Tổng
Tỷ lệ nhiễm trựng Đinh vis 203 (69%) 63 (21%) 30 (10%) 296 8%
Nẹp vis 52 (72,2%) 15 (29,8%) 15 (39%) 72 7% Tỏc giả đỏnh giỏ dựa trờn tiờu chuẩn của Bựi Văn Đức [5].
Bảng 4.2. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ của Bựi Văn Đức [5]
Kết quả Gấp Duỗi
Tốt 100o 20o
Trung bỡnh 80-90o 20-30o
Xấu < 80o > 30o
Trong kết quả này, chỉ xột trờn khớa cạnh gấp duỗi của khớp khuỷu, với mức gấp 100o và duỗi 20o. Kết quả tốt khoảng 70%. Nhưng hầu hết cỏc tỏc giả khỏc như Jupiter, Helfet, Riseborough… đều đưa cỏc yếu tố khỏc như mức độ đau, đỏnh giỏ chủ quan của bệnh nhõn và nhất là tiờu chuẩn trở lại cụng việc bỡnh thường như trước chấn thương. Kết quả 70% tốt của tỏc giả trờn cú đỏnh giỏ trờn số lượng bệnh nhõn rất lớn (398 trường hợp), so với 41 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, cú điều kiện đỏnh giỏ kỹ hơn. Kết quả 70% tốt và rất tốt của chỳng tụi cũng tương đương. Mặc dự số
bệnh nhõn nhỏ, nhưng trong đú cú trờn 50% là góy nỏt vụn C3 và cú đến 46% số trường hợp cú tổn thương phối hợp và góy hở. Xột về mặt kết quả đơn thuần chỳng tụi thấy giữa Bệnh viện Việt Đức và Trung tõm chấn thương chỉnh hỡnh Thành phố Hồ Chớ Minh kết quả tương đương nhau về tỷ lệ tốt. Mặc dự tiờu chuẩn đỏnh giỏ cú khỏc nhau. Tuy nhiờn chỳng tụi thấy để cú kết quả tốt hơn cần tập hợp và nghiờn cứu trờn số lượng bệnh nhõn lớn hơn và khoảng thời gian theo dừi dài hơn, cú thể từ 5 đến 10 năm, như vậy chắc chắn sẽ thu được số liệu thống kờ chớnh xỏc hơn.
Theo Davis Helfet [36] góy LLC gặp < 1% cỏc góy xương người lớn. Từ năm 1985-1990 cú nhiều tỏc giả cụng bố kết quả điều trị góy LLC [40], [45], [50], [68]. Nhỡn chung kết quả rất tốt và tốt nếu: khớp khuỷu vững, khụng đau hoặc đau nhẹ tối thiểu khụng biến dạng khớp, vận động 15-130o hoặc 30-120o, cỏc hoạt động trở lại gần như bỡnh thường trước mổ. Kết quả chung của cỏc tỏc giả đạt khoảng 75%. Kết quả tốt nhất nếu bệnh nhõn được mổ sớm, hồi phục giải phẫu mặt khớp, cố định, chắc chắn cỏc LC vào thõn xương cỏnh tay, cựng với tập vật lý trị liệu sớm sau mổ.
Kết quả tốt nhất cú thể do Aitken và Rorabeek [17] theo đú 90% đạt kết quả tốt và rất tốt. Nhưng trong bỏo cỏo của tỏc giả chỉ cú 10 bệnh nhõn, vỡ vậy chưa thể núi hết ý nghĩa của kết quả điều trị.
Theo Jupiter và cộng sự [45] điều trị phẫu thuật cho 34 bệnh nhõn góy LLC (13 CI, và CII và 14 C3) theo dừi trong 6 năm, với 14 bệnh nhõn góy hở (41%%). Trong đú 21 bệnh nhõn mổ trong ngày đầu, 7 bệnh nhõn mổ trong tuần đầu và 6 bệnh nhõn mổ từ 14-30 ngày. Cố định xương bằng: vis, đinh đơn thuần và nẹp vis (1 hoặc 2 nẹp tựy theo bệnh nhõn). Đạt kết quả: 79,41% tốt và rất tốt, khỏ 11,76% và kộm 8,8%. Tỷ lệ nhiễm trựng là 2,14%. Cỏc biến
chứng gặp là: 5 bệnh nhõn cú dấu hiệu chốn ép thần kinh sau mổ, 3 bệnh nhõn khụng liền xương (2 mỏm khuỷu và 1 trờn LC).
Tỏc giả Letsch và cộng sự [50] ở khoa Chấn thương của Đại học Essen Cộng hũa Liờn bang Đức, bỏo cỏo kết quả điều trị 40 bệnh nhõn góy LLC với (12 CI, 14 C2, 14 C3). Kết quả đạt như sau:
Bảng 4.3. Kết quả điều trị của Letsch
Rất tốt Tốt Khỏ Kộm Tổng
C1 4 7 3 0 14
C2 1 9 5 0 14
C3 1/6 5/21 2/9 4/4 12
Kết quả này so sỏnh tương tự với kết quả của chỳng tụi về cỏc mức độ đạt được.
Kết quả điều trị hiện nay, cú nhiều bỏo cỏo cho kết quả rất khỏc nhau. Tỏc giả Bhandari (1998) [18] điều trị 15 bệnh nhõn góy LLC 46% đạt kết quả tốt và rất tốt. 40% đạt kết quả khỏ, 14% kết quả kộm. Với cỏc biến chứng: 2 bệnh nhõn nhiễm trựng, 2 trường hợp kết hợp xương thất bại và 1 khụng liền xương trờn LC.
Jamali A. (1999) [43] điều trị 21 bệnh nhõn góy LLC (9 trường hợp độ II, 8 trường hợp độ III, 4 trường hợp độ IV theo phõn loại của Riseborough) đạt 57,14% tốt, 23,8% khỏ và 9,4% kộm.
Sergio Luis Checchia (2003) [66] đạt kết quả 69,2% tốt và rất tốt, 23% khỏ, 7% kộm trờn 13 bệnh nhõn.
Agawal, Matthems (2005) [16] điều trị 28 bệnh nhõn góy LLC tuổi trung bỡnh 85, mổ cho 21 bệnh nhõn đạt kết quả 57,11% tốt và rất tốt, 33% khỏ, 9,5% kộm theo tỏc giả góy LLC cú xu hướng tăng ở người già và phẫu thuật vẫn là điều trị lựa chọn.
Kết quả chung theo cỏc tỏc giả Chõu Âu và Bắc Mỹ thường cao hơn so với cỏc tỏc giả ở Chõu Á và Nam Mỹ.
Kết quả trong nhúm 41 bệnh nhõn của chỳng tụi với tỷ lệ tốt và rất tốt 70,73%, so sỏnh với cỏc tỏc giả cú nhúm bệnh nhõn tương đương trong khoảng 30-40 bệnh nhõn, thấy rằng kết quả của chỳng tụi là tương đương, kể cả trong nước (Trung tõm chấn thương chỉnh hỡnh Tp. Hồ Chớ Minh) và một số tỏc giả nước ngài [10, 47]. Nếu bệnh nhõn của chỳng tụi được mổ sớm hơn trong những ngày đầu và sau mổ cú điều kiện tập phục hồi chức năng sớm và liờn tục, cú theo dừi hướng dẫn tại khoa Phục hồi chức năng, kết quả cú thể sẽ khả quan hơn.
Tỷ lệ bệnh nhõn đạt kết quả kộm 4 bệnh nhõn (10%). Trong đú gồm cú 3 bệnh nhõn tổn thương mức độ C3 và 1 bệnh nhõn C2. Bệnh nhõn nữ 29 tuổi bị tai nạn xe mỏy, mặc dự tổn thương C2, nhưng cú kốm theo góy 1/3 trờn xương trụ và góy hở độ IIIA hai xương cẳng chõn, được mổ cố định bằng đinh K và đinh nội tủy xương trụ. Cố định ngoại vi xương chày, sau mổ bất động 3 tuần bằng bột, bệnh nhõn khụng cú điều kiện đến bệnh viện tập phục hồi chức năng và kết quả cuối cựng kộm. Cũng trong số này cú bệnh nhõn nam 23 tuổi, góy C3 được mổ KHX nẹp vis, ra viện sau mổ 4 ngày. Khi kiểm tra lại sau 3, 6 thỏng xương liền rất tốt, nhưng kết quả kộm do bệnh nhõn khụng được tập PHCN ở bất kỳ bệnh viện nào, mà chỉ tập tại nhà. Cũn lại 2 bệnh nhõn, trong đú một bệnh nhõn đa chấn thương (góy cổ xương đựi cựng bờn + vỡ khung chậu) được mổ KHX bằng nẹp vis, vis xốp cổ xương đựi. Bệnh nhõn nằm bất động 2 thỏng tại nhà, khụng được tập PHCN, kết quả kộm, theo chỳng tụi là tất yếu. Cũn lại 1 bệnh nhõn cú góy C3 kốm theo trật khớp khuỷu được mổ KHX bằng đinh K và bú bột tăng cường, sau 3 tuần bỏ bột, tự tập PHCN tại nhà, kết quả cuối cựng kộm, đau liờn tục, giảm cơ năng >80%, tầm vận động từ 40-70o, gần như tàn phế.
Như vậy kết quả kộm ở 4 bệnh nhõn của chỳng tụi cú liờn quan đến trước hết là cỏc tổn thương phối hợp (3 bệnh nhõn) làm cho bệnh nhõn khụng
cú điều kiện đi lại tập luyện. Thứ hai là bệnh nhõn được KHX đơn thuần bằng đinh K phải bất động thờm bằng bột 3 tuần sau mới bỏ bột và tập, như vậy thời gian bất động quỏ lõu, lại kốm theo góy xương trụ và trật khớp khuỷu cựng bờn cả 4 bệnh nhõn này đều khụng cú điều kiện tập PHCN ở bệnh viện. Vỡ vậy theo chỳng tụi ngoài ảnh hưởng cỏc yếu tố như mức độ tổn thương xương, hay tổn thương phối hợp thỡ việc tập PHCN rất quan trọng với kết quả cuối cựng. Mặc dự KHX tốt, xương liền tốt nhưng khụng tập luyện sớm và cú hướng dẫn thỡ khụng thể đạt kết quả điều trị tốt, mặc dự tuổi bệnh nhõn cũn trẻ (3 bệnh nhõn < 30 tuổi). Cú thể thấy rừ ảnh hưởng của việc tập PHCN đến kết quả. Ở nhúm bệnh nhõn > 60 tuổi, trong số 5 bệnh nhõn cú 2 đạt kết quả tốt (1 bệnh nhõn nam 64 tuổi, 1 bệnh nhõn nữ 72 tuổi) đú là 2 bệnh nhõn mặc dự tuổi cao, tổn thương C3 nhưng sau mổ đó được tập PHCN tại khoa PHCN Bệnh viện 108 và Bệnh viện Việt Đức liờn tục từ sau khi ra viện. Kết quả cuối cựng tốt, 3 bệnh nhõn cũn lại đều đạt kết quả khỏ, đềulà những bệnh nhõn được tập PHCN ở bệnh viện, khụng cú bệnh nhõn đạt kết quả kộm.
Qua phõn tớch số bệnh nhõn đạt kết quả kộm, chỳng tụi thấy cú những nguyờn nhõn như:
Do cỏc tổn thương phối hợp
Do mức độ tổn thương (3/4 trường hợp ở mức C3)
Do khụng tập PHCN tốt (và ảnh hưởng của tổn thương phối hợp, cũng như điều kiện khú khăn và nhận thức của bệnh nhõn).
Một phần do kỹ thuật cố định khụng đủ chắc chắn, bệnh nhõn phải cố định tăng cường bằng bú bột tới 3 tuần.
4.3.2. Tỷ lệ nhiễm trựng sau mổ
Trong nhúm 41 bệnh nhõn cú 2 trường hợp nhiễm trựng nụng vết mổ đó được điều trị kịp thời bằng kết hợp khỏng sinh và cắt chỉ cỏch quóng sau mổ, 2 bệnh nhõn đều khỏi ra viện sau 8 ngày. Khụng cú bệnh nhõn nào nhiễm
trựng sõu, viờm dũ xương sau mổ. Tỷ lệ nhiễm trựng 2 bệnh nhõn (4,8%) là cú thể chấp nhận, vỡ cú 9/41 bệnh nhõn (21%) là góy hở, trong đú cú một số trường hợp đó được xử lý vết thương ở tuyến trước. So với kết quả của một số tỏc giả như Nguyễn Văn Thỏi [13] trờn 398 bệnh nhõn cú tỷ lệ nhiễm trựng chung cho tất cả cỏc phương phỏp điều trị là 8,3%, với điều trị phẫu thuật là 7,5%. Tỷ lệ của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả chung của nhiều bỏo cỏo của cỏc tỏc giả khỏc, với tỷ lệ nhiễm trựng 4% [17], [47], [51].
Để giảm tỷ lệ nhiễm trựng, ngoài việc đảm bảo cỏc nguyờn tắc vụ khuẩn chung về mặt phẫu thuật cần phải mổ cho bệnh nhõn càng sớm càng tốt. Với góy kớn hạn chế làm tổn thương thờm phần mềm nhất là cỏc mạch mỏu nhỏ. Với góy hở phải đỳng nguyờn tắc điều trị. Dựng khỏng sinh dự phũng và kết hợp (chỳng tụi điều trị sau mổ kết hợp ít nhất 2 loại khỏng sinh và dựng khỏng sinh dự phũng cho tất cả cỏc bệnh nhõn được mổ, việc kết hơp xương chỉ được tiến hành khi vết thương phần mềm đó được kiểm soỏt tốt). Đú cũng là quan điểm chung của nhiều tỏc giả.
4.3.3. Tai biến trong mổ
Tổn thương thần kinh, mạch mỏu hay góy kẹt đinh vis, khụng cú trường hợp nào xảy ra tai biến đỏng tiếc trờn. Trờn cơ sở đầu rạch phớa sau cho phộp bộc lộ rộng rói, toàn bộ mặt sau và đường dưới xương cỏnh tay. Cỏc mạch mỏu lớn và thần kinh quay, giữa đều ở phớa trước. Chỉ cú thần kinh trụ nằm ở phớa sau trong, dễ dàng tỡm thấy và bảo vệ nó. Trong quỏ trỡnh mổ luụn chỳ ý khụng làm tổn thương thần kinh do thao tỏc mổ hoặc do dụng cụ KHX xõm phạm vào. Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được mổ dưới ga rụ, cho phộp quan sỏt rừ ràng cỏc diện góy, khụng mất thời gian vào việc cầm mỏu trong mổ. Thời gian mổ thường dưới 2h, khụng cú trường hợp nào quỏ 3h, vỡ vậy khụng xảy ra cỏc tai biến về mạch mỏu.
Chỳng tụi gặp 3 trường hợp tỷ lệ 7,5% trong đú gồm cú 1 trường hợp kết hợp xương khụng đạt kết quả, Xquang sau mổ cho thấy cũn di lệch nhiều, chưa cố định được LLC, sau đú phải mổ lại vào ngày thứ 13, kết hợp xương bằng 2 nẹp vis trong - ngoài và cố định lại LLC bằng 2 vis xốp, bệnh nhõn kết quả sau 1 năm đạt loại khỏ. 1 trường hợp góy hở độ IIIA, sau mổ một thỏng xuất hiện rũ dịch tại chõn đinh cố định LLC, bệnh nhõn được mổ lại tại Viện 354 Quõn đội (bệnh nhõn là bộ đội), thay 2 đinh K cố định LLC bằng 2 vis xốp, cố định trờn, LLC bằng đinh K sau 13 thỏng kiểm tra kết quả đạt loại khỏ, vết mổ liền, khớp khuỷu vận động 20-100o, đau nhẹ, 1 trường hợp chồi đinh kết hợp xương của LLC, được thỏo bỏ sau 2 thỏng, bệnh nhõn liền xương tốt, đạt kết quả tốt (bệnh nhõn góy hở độ II do tai nạn xe mỏy).
Theo một số tỏc giả [10], [15], [48], [61] tỷ lệ cỏc biến chứng chung trong góy LLC: nhiễm trựng 4%, tổn thương thần kinh trụ 7%. KHX thất bại 5%, khụng liền xương 2%. Ngoài ra Henley và cộng sự [49] đó cú bài bỏo về biến chứng KHX lại mỏm khuỷu bằng 2 đinh K song song và nộo ép cú tỷ lệ thất bại tới 20% và 10% chậm hoặc khụng liền xương. Để đỏnh giỏ hết cỏc biến chứng xa như tạo xương lạc chỗ, cốt húa cơ, cú lẽ cần phải cú thời gian theo dừi lõu hơn và với số bệnh nhõn lớn hơn. Chỳng tụi chỉ mới theo dừi bệnh nhõn được trong thời gian trung bỡnh là 16 thỏng. Trong khi đú hầu hết cỏc tỏc giả [20], [26], [36], [45], [47] đó theo dừi bệnh nhõn của họ liờn tục trong vũng 5-10 năm. Đõy cũng là hạn chế của nghiờn cứu này về phần đỏnh giỏ cỏc biến chứng của góy LLC xương cỏnh tay.
4.3.5. Cỏc tổn thương phối hợp và góy xương hở
10 trong số 41 bệnh nhõn (24%), cú cỏc tổn thương phối hợp trong đú chỉ cú 1 bệnh nhõn đa chấn thương (chấn thương ngực kớn, vỡ xương chậu và góy cổ xương đựi). Cũn lại hầu hết là góy xương trụ, quay hoặc cỏnh tay cựng bờn. Tất cả cỏc góy xương này đều được mổ KHX trong cựng một lần mổ.
Với 2 trường hợp góy cổ xương đựi cựng bờn được KHX đơn giản bằng 3 vis xốp cổ xương, trong đú 1 bệnh nhõn đạt kết quả tốt, 1 bệnh nhõn kết quả kộm (đa chấn thương). Cú 1 bệnh nhõn tổn thương động mạch cỏnh tay, với dấu hiệu mất mạch quay, tờ bỡ ngún I, II, siờu õm cú khuyết khối động mạch. Được mổ sau 3h, động mạch cỏnh tay bị đầu góy trung tõm chốn ép, khi phong bế lidocain 1%, mạch đập trở lại bỡnh thường. Về tổn thương thần kinh chỉ cú 1 bệnh nhõn (nam 20 tuổi) với dấu hiệu liệt thần kinh quay: tờ bỡ ngún I, duỗi bàn tay và duỗi dạng ngún I kộm. Được mổ sau 3 ngày, thần kinh quay bị dẩy căng ra trước, do đầu trờn của đường góy LLC, sau khi mổ hồi phục hoàn toàn, cỏc dấu hiệu hết sau 3 tuần ra viện. Trong số 10 bệnh nhõn cú tổn thương phối hợp, chỳng tụi thấy kết quả: 4 tốt và rất tốt. 4 kộm và 2 khỏ. Trong 4 bệnh nhõn đạt kết quả kộm cú 1 bệnh nhõn đa chấn thương, 1 bệnh nhõn góy hở độ II, kốm theo góy cổ xương cỏnh tay (được KHX bằng nẹp vis), 1 bệnh nhõn kốm trật KK, và 1 bệnh nhõn góy hở độ IIIA cẳng chõn, cựng với góy 1/3 trờn xương trụ cựng bờn. Như vậy kết quả điều trị của cỏc bệnh nhõn cú tổn thương phối hợp khụng cao. Cả 4 bệnh nhõn kết quả kộm đều thuộc nhúm này. Nguyờn nhõn chớnh là do cỏc tổn thương phối hợp mặc