Bảng 3.10. Tỷ lệ biến chứng sau mổ của bệnh nhõn bị GLLC được điều trị tại BVVĐ.
Tổng số Biến chứng sau mổ Tỷ lệ %
41 3 7,5%
Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ trong số 41 bệnh nhõn bị GLLC được điều trị tại BVVĐ là 7,5% (1 bệnh nhõn KHX thất bại, 1 bệnh nhõn dũ chõn đinh, 1 bệnh nhõn chồi đinh gõy đau).
3.3.5. Thời gian được phẫu thuật tớnh từ khi bị tổn thương
Bảng 3.11. Thời gian mổ tớnh từ khi bị chấn thương
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
< 24 giờ 6 14,6 2 - 3 ngày 13 31,7 4 - 7 ngày 14 34,1 > 7 ngày 8 19,5 Tổng số 41 100,0 Nhận xột:
- Cú 6 bệnh nhõn mổ trong 24 giờ đầu chiếm 14,6%
- 13 bệnh nhõn mổ trong vũng từ 2-3 ngày chiếm tỷ lệ 31,7% - 14 bệnh nhõn mổ trong vũng từ 4-7 ngày chiếm tỷ lệ 34,1% - 8 bệnh nhõn mổ trờn 7 ngày chiếm tỷ lệ 34,1%.
- Bệnh nhõn mổ sớm nhất sau 3 giờ và muộn nhất sau 5 tuần. Thời gian trung bỡnh là 4,7 ngày.
3.3.6. Thời gian bắt đầu vận động
Bảng 3.12. Thời gian bắt đầu vận động (từ khi bị chấn thương)
Thời gian Số lượng Tỷ lệ
< 4 tuần 33 80,0%
> 4 tuần 8 20,0%
Tổng số 41 100,0%
Biểu đồ 3.6. Thời gian bắt đầu vận động (từ khi bị chấn thương)
- Đa số bệnh nhõn bắt đầu tập vận động sau 4 tuần từ khi bị chấn thương - Bệnh nhõn vận động sau 4 tuần là do mổ lại lần thứ 3, và 2 bệnh
3.4. sự liờn quan của một số yếu tố với kết quả điều trị.
3.4.1. Sự liờn quan của mức độ tổn thương với kết quả điều trị.
Bảng 3.13. Sự liờn quan của mức độ tổn thương với kết quả điều trị.
Kết quả C1 C2 C3 Tổng số Tỷ lệ chung Rất tốt 4 4 2 10 24% Tốt 1 8 10 19 46% Khỏ 2 6 8 20% Kộm 1 3 4 10% Tổng số 5 15 21 41 100%
Theo bảng 3.13, mức độ tổn thương C1 kết quả điều trị tốt và rất tốt là 5/5 tương ứng 100%, loại C2 là 12/15 (80%), C3 là 12/21 (57%).
Kết quả điều trị kộm của loại C1 khụng cú, C2 cú 1/15 tương ứng 7% C3 là 3/21 (14%).
Qua tớnh toỏn thống kờ cho thấy, mức độ tổn thương vừa và nhẹ (C1 và C2) tỷ lệ bệnh nhõn đạt kết quả điều trị rất tốt và tốt cao hơn so với mức độ tổn thương nặng (C3) một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,05. Tỷ lệ bệnh nhõn cú kết quả điều trị kộm của cỏc nhúm chưa thấy cú sự khỏc biệt (p > 0,05).
3.4.2. Sự liờn quan của tổn thương phối hợp với kết quả điều trị.
Bảng 3.14: Sự liờn quan của tổn thương phối hợp với kết quả điều trị.
Kết quả TTphối hợp TT khụng phối hợp Tổng số Tỷ lệ % rất tốt 0 10 10 24% tốt 4 15 19 46% khỏ 3 5 8 20% kộm 3 1 4 10% Tổng số 10 31 41 100%
Theo bảng 3.14, tổn thương phối hợp khụng cú kết quả điều trị rất tốt, kết quả tốt là 4/10 tương ứng 40%, khỏ 3/10 (30%) , kộm 3/10 (30%).
Tổn thương khụng phối hợp kết quả điều trị rất tốt 10/31 tương ứng 32%là, tốt 15/31 (48%), kộm 1/31 (3% ).
Tớnh toỏn thống kờ cho thấy, tổn thương khụng phối hợp tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt lớn hơn tổn thương phối hợp một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,05, kết quả điều trị kộm nhỏ hơn một cỏch cú ý nghĩa (P < 0,05).
3.4.3. Sự liờn quan của thời gian phẫu thuật với kết quả điều trị
Bảng 3.15. Sự liờn quan của thời gian phẫu thuật với kết quả điều trị
Kết quả <3 ngày > 3 ngày Tổng số Tỷ lệ % < 24h 2-3 ngày 4-7 ngày > 7 ngày Rất tốt 4 3 3 0 10 24% Tốt 1 8 7 3 19 46% Khỏ 1 1 3 3 8 20% Kộm 0 1 1 2 4 10% Tổng số 6 13 14 8 41 100%
Theo bảng 3.15 bệnh nhõn được mổ trước 3 ngày sau khi bị tổn thương kết quả rất tốt là 7/19 tương ứng 32%, tốt là 9/19 (53%), kộm 1/19 ( 5%).
Bệnh nhõn được mổ sau 3 ngày kết quả rất tốt là 3/22 tương ứng 14%, tốt 10/22 (46%), kộm 3/22 (14%).
Theo tớnh toỏn thống kờ, mổ trước 3 ngày sau khi bị tổn thương tỷ lệ đạt tốt và rất tốt của bệnh nhõn cao hơn so với mổ sau 7ngày một cỏch cú ý nghĩa p < 0,01, ngược lại tỷ lệ kộm cũng ít hơn một cỏch cú ý nghĩa (p < 0,05).
3.4.4. Sự liờn quan của phương phỏp KHX với kết quả điều trị.
Bảng 3.16. Sự liờn quan của phương phỏp mổ với kết quả điều trị.
Kết quả KHX bằng đinh vis KHX bằng nẹp vis Tổng số Tỷ lệ % Rất tốt 2 8 10 24% Tốt 6 13 19 46% Khỏ 3 5 8 20% Kộm 2 2 4 10% Tổng số 13 28 41 100%
Bảng 3.16 cho thấy, trong số 13 bệnh nhõn GLLC được mổ bằng phương phỏp KHX bằng đinh vis cú 8 bệnh nhõn kết quả tốt và rất tốt tương ứng 62%. Trong số 28 bệnh nhõn được mổ bằng phương phỏp KHX bằng nẹp vis cú 21 bệnh nhõn đạt kết quả tốt và rất tốt tương ứng 75%.
Kết quả kộm của phương phỏp KHX bằng đinh vis là 2/13 (15%), của phương phỏp KHX bằng nẹp vis là 2/28 (7%).
Tớnh toỏn thống kờ cho thấy, phương phỏp mổ KHX bằng nẹp vis cú ít bệnh nhõn kết quả kộm so với phương phỏp KHX bằng đinh vis một cỏch cú ý nghĩa với p < 0,001. Kết quả tốt và rất tốt chưa cú khỏc biệt.
3.4.5. Tuổi đời của bệnh nhõn ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Bảng 3.17. Sự ảnh hưởng của tuổi đời bệnh nhõn đến kết quả điều trị
Kết quả < 25 tuổi 26 – 45 tuổi 46 – 60 tuổi > 60 tuổi Tổng số Tỷ lệ Rất tốt 7 2 1 0 10 24% Tốt 7 7 3 2 19 46% Khỏ 2 2 1 3 8 20% Kộm 1 1 2 0 4 10% Tổng số 17 12 7 5 41 100%
Bảng 3.17 cho thấy cú 17 bệnh nhõn từ 15-25 tuổi thỡ kết quả là 14 tốt và rất tốt (82%). So với từng nhúm tuổi 26-45, nhúm tuổi 46-60 và nhúm > 60 tuổi kết quả tốt và rất tốt khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ .
Thống kờ so sỏnh cho thấy, kết quả rất tốt của nhúm tuổi 15-25 là 7/17 tương ứng 41% cao hơn tỷ lệ rất tốt của cỏc nhúm tuổi từ 26 - >60 tuổi 3/22 tương ứng 12,5% một cỏch cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Tỷ lệ kết quả kộm của nhúm < 25 tuổi 1/17 (6%) và cỏc nhúm 26 - > 60 tuổi 3/24 (12,5%) khỏc nhau khụng co ý nghĩa (p > 0,05).
3.4.6. Thời gian bắt đầu vận động ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Bảng 3.18. Sự ảnh hưởng của thời điểm vận động đến kết quả điều trị.
< 4 tuần > 4 tuần U p
Tốt 26 (79%) 3 (37,5%) 2,3 < 0,05
Khỏ 5 (15%) 3 (37,5)
Kộm 2 (6%) 2 (25%) 1,61 > 0,05
Tổng số 33 8 41 100%
Bảng 3.18 chỉ ra, 33 bệnh nhõn được luyện tập vận động trước 4 tuần sau tổn thương, tỷ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt là 26 tương đương 79%, cao hơn so với nhúm vận động sau tổn thương trờn 4 tuần 3/8 (37,5%) với ý nghĩa thống kờ P< 0,05.
Tỷ lệ kộm của 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa, P > 0,05. 80,0 20,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 < 4 tuần > 4 tuần Thời điểm vận động
Biểu đồ 3.7. Tỡnh hỡnh vận động sau mổ của bệnh nhõn
Biểu đồ 3.7 cho thấy khoảng 80% bệnh nhõn được vận động sớm trước 4 tuần sau tổn thương.
Chương 4 bàn luận
4.1. Cỏc yếu tố dịch tễ
4.1.1. Phõn bố tỷ lệ tuổi giới
Tỷ lệ phõn bố tuổi giới theo cỏc nhúm được trỡnh bày ở bảng 3.1. Bệnh nhõn ít tuổi nhất 15 tuổi (cú 1 bệnh nhõn) nhiều nhất 75 tuổi cú 1 bệnh nhõn. Tuổi trung bỡnh là 31,1 tuổi, thấp hơn so với tổi trung bỡnh so với cỏc nghiờn cứu khỏc, của Jupiter [45] là 37 tuổi, M. Baraford [20] là 32, Zagorski là 45 tuổi (tổng số 42 bệnh nhõn), số bệnh nhõn nam 26 (63%), nhiều hơn nữ (37%).
Tổng số bệnh nhõn nam nhiều hơn nữ, khụng cú sự khỏc biệt lắm so với cỏc tỏc giả trờn. Nhưng trong số 398 bệnh nhõn góy LLC của tỏc giả Nguyễn Văn Thỏi [13], cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn hẳn gấp 2 số bệnh nhõn nam. Cú thể đõy cũng là một nột đặc biệt riờng của góy LLC. Phõn bố ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau, nhưng tập trung ở nhúm tuổi trẻ, càng cao tuổi tỷ lệ càng giảm dần. 29 bệnh nhõn (70%) ở độ tuổi < 45 tuổi, là độ tuổi khoẻ mạnh nhất, với thời gian nằm viện trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 8,9 ngày. Chỳng tụi thấy rằng góy LLC ảnh hưởng nhiều đến nhúm trong độ tuổi lao động. Vỡ vậy việc điều trị phải nhằm mục đớch phục hồi cơ năng vận động tốt của khớp khuỷu, để cú thể trở về cụng việc lao động bỡnh thường. Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy nhúm tuổi trẻ cú tỷ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt hơn hẳn cỏc nhúm khỏc.
Bảng 3.2 cho thấy ba nguyờn nhõn chớnh: TNGT, TNLĐ và TNSH, trong đú TNGT là cao nhất (50%), chủ yếu là tai nạn do xe mỏy, chỉ cú 2 bệnh nhõn do tai nạn xe ụ tụ. Theo Nguyễn Văn Thỏi [13] 398 bệnh nhõn ở cỏc tỉnh phớa nam cũng cú 55,28% là do TNGT. Trong khi cỏc tỏc giả Jupiter, Helfet… lại cho thấy tỷ lệ 50% là do TNSH, TNGT 35%. TNGT (trong đú chủ yếu là xe mỏy) do va chạm trực tiếp, vỡ vậy tổn thương thường nặng (C3) và hay kốm theo góy hở và cỏc tổn thương phối hợp khỏc. Như vậy ở Việt Nam, nguyờn nhõn chớnh vẫn là do TNGT (50%), đú cũng là nguyờn nhõn chung của cỏc chấn thương khỏc nhau như CTSN, góy xương cẳng chõn, xương đựi. Điều này cho thấy tỡnh hỡnh TNGT vẫn đang là vấn đề bức xỳc cần được giải quyết để giảm thiểu số tai nạn chung.
4.2. Cơ cấu tổn thương
Bảng 3.6 cho thấy cú 5 bệnh nhõn (12%) tổn thương ở mức C1, cũn lại ở mức C2 và C3 trong đú C3 chiếm 31%. Điều này cú thể do cỏc bệnh nhõn tổn thương nhẹ đó được điều trị ở cỏc tuyến , chỉ những bệnh nhõn nặng C2, C3 được chuyển về Bệnh viện Việt Đức. Tỷ lệ ở mức C3 tương đương với một số tỏc giả khỏc [17], [20], [45].
Bảng 3.4 và 3.5 cho thấy tỷ lệ tổn thương phối hợp và góy xương hở là 46%, như vậy trong 41 bệnh nhõn cú tỷ lệ tổn thương nặng (C3) và góy hở cũng như tổn thương phối hợp tương đối cao. Điều này càng làm cho việc điều trị khú khăn, cũng như ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị.
Việc chẩn đoỏn mức độ góy dựa trờn Xquang trước mổ rất quan trọng, cần đỏnh giỏ chớnh xỏc tổn thương để cú kế hoạch chuẩn bị lựa chọn phương phỏp và kỹ thuật phự hợp. Thực tế khi mổ tổn thương thường nặng hơn hỡnh ảnh trờn Xquang rất nhiều, những mảnh và đường góy nhỏ nhiều khi rất phức tạp trờn phim Xquang thường khụng thấy hết, vỡ vậy cần chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ phương tiện, dụng cụ cho cỏc loại góy.
Trong số 398 bệnh nhõn của Nguyễn Văn Thỏi [13], tỷ lệ góy hở là 14% (54 bệnh nhõn) trong đú 30 bệnh nhõn được điều trị bằng cố định ngoại vi. Chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào phải điều trị bằng phương phỏp này vỡ tổn thương nặng nhất chỉ ở độ IIIA theo phõn loại của Gustilo.
4.3. Kết quả điều trị
3.4.1. Kết quả chung
Chỳng tụi đỏnh giỏ theo Jupiter [45], cỏc tiờu chuẩn:
Khả năng vận động của khớp khuỷu
Đỏnh giỏ chủ quan của bệnh nhõn về khả năng làm việc và mức độ đau. Mức độ mất chức năng. Kết quả 41 bệnh nhõn (bảng 3.7) Tốt và rất tốt đạt 70% (29/41 bệnh nhõn) Khỏ đạt 20% (8/41 bệnh nhõn) Kộm 10% (4/41 bệnh nhõn)
Trong đú: rất tốt nếu vận động khớp khuỷu từ 15-130o
khụng đau, khụng hạn chế chức năng. Tụt nếu vận động khớp khuỷu cú hạn chế nhẹ (tầm vận động khớp khuỷu cú hạn chế nhẹ (tầm vận động 30-120o), thỉnh thoảng cú đau và chức năng ảnh hưởng mức tối thiểu. Khỏ nếu vận động khớp khuỷu hạn chế vừa phải (40-90-120o), đau khi vận động, mất chức năng ở mức trung bỡnh. Kộm nếu khớp khuỷu vận động hạn chế rừ rệt (40 - < 90o), đau thay đổi liờn tục, mất chức năng nặng, khụng thể trở lại cụng việc bỡnh thường, khú khăn trong sinh hoạt hàng ngày.
So với kết quả của một số tỏc giả khỏc như sau: tại thành phố Hồ Chớ Minh, tỏc giả Nguyễn Văn Thỏi và cộng sự [13] thuộc Trung tõm chỉnh hỡnh
TP Hồ Chớ minh bỏo cỏo 398 bệnh nhõn góy LLC được mổ, trong đú 54 trường hợp góy hở 344 góy kớn. Được mổ cấp cứu 155 trường hợp, mổ phiờn 243 trường hợp. Thuộc 3 nhúm: KHX bằng đinh vis (296), nẹp vis 72 trường hợp.
Bảng 4.1. Kết quả điều trị của Nguyễn Văn Thỏi [13]
Kết quả
Kỹ thuật Tốt Trung bỡnh Xấu Tổng
Tỷ lệ nhiễm trựng Đinh vis 203 (69%) 63 (21%) 30 (10%) 296 8%
Nẹp vis 52 (72,2%) 15 (29,8%) 15 (39%) 72 7% Tỏc giả đỏnh giỏ dựa trờn tiờu chuẩn của Bựi Văn Đức [5].
Bảng 4.2. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ của Bựi Văn Đức [5]
Kết quả Gấp Duỗi
Tốt 100o 20o
Trung bỡnh 80-90o 20-30o
Xấu < 80o > 30o
Trong kết quả này, chỉ xột trờn khớa cạnh gấp duỗi của khớp khuỷu, với mức gấp 100o và duỗi 20o. Kết quả tốt khoảng 70%. Nhưng hầu hết cỏc tỏc giả khỏc như Jupiter, Helfet, Riseborough… đều đưa cỏc yếu tố khỏc như mức độ đau, đỏnh giỏ chủ quan của bệnh nhõn và nhất là tiờu chuẩn trở lại cụng việc bỡnh thường như trước chấn thương. Kết quả 70% tốt của tỏc giả trờn cú đỏnh giỏ trờn số lượng bệnh nhõn rất lớn (398 trường hợp), so với 41 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, cú điều kiện đỏnh giỏ kỹ hơn. Kết quả 70% tốt và rất tốt của chỳng tụi cũng tương đương. Mặc dự số
bệnh nhõn nhỏ, nhưng trong đú cú trờn 50% là góy nỏt vụn C3 và cú đến 46% số trường hợp cú tổn thương phối hợp và góy hở. Xột về mặt kết quả đơn thuần chỳng tụi thấy giữa Bệnh viện Việt Đức và Trung tõm chấn thương chỉnh hỡnh Thành phố Hồ Chớ Minh kết quả tương đương nhau về tỷ lệ tốt. Mặc dự tiờu chuẩn đỏnh giỏ cú khỏc nhau. Tuy nhiờn chỳng tụi thấy để cú kết quả tốt hơn cần tập hợp và nghiờn cứu trờn số lượng bệnh nhõn lớn hơn và khoảng thời gian theo dừi dài hơn, cú thể từ 5 đến 10 năm, như vậy chắc chắn sẽ thu được số liệu thống kờ chớnh xỏc hơn.
Theo Davis Helfet [36] góy LLC gặp < 1% cỏc góy xương người lớn. Từ năm 1985-1990 cú nhiều tỏc giả cụng bố kết quả điều trị góy LLC [40], [45], [50], [68]. Nhỡn chung kết quả rất tốt và tốt nếu: khớp khuỷu vững, khụng đau hoặc đau nhẹ tối thiểu khụng biến dạng khớp, vận động 15-130o hoặc 30-120o, cỏc hoạt động trở lại gần như bỡnh thường trước mổ. Kết quả chung của cỏc tỏc giả đạt khoảng 75%. Kết quả tốt nhất nếu bệnh nhõn được mổ sớm, hồi phục giải phẫu mặt khớp, cố định, chắc chắn cỏc LC vào thõn xương cỏnh tay, cựng với tập vật lý trị liệu sớm sau mổ.
Kết quả tốt nhất cú thể do Aitken và Rorabeek [17] theo đú 90% đạt kết quả tốt và rất tốt. Nhưng trong bỏo cỏo của tỏc giả chỉ cú 10 bệnh nhõn, vỡ vậy chưa thể núi hết ý nghĩa của kết quả điều trị.
Theo Jupiter và cộng sự [45] điều trị phẫu thuật cho 34 bệnh nhõn góy LLC (13 CI, và CII và 14 C3) theo dừi trong 6 năm, với 14 bệnh nhõn góy hở (41%%). Trong đú 21 bệnh nhõn mổ trong ngày đầu, 7 bệnh nhõn mổ trong tuần đầu và 6 bệnh nhõn mổ từ 14-30 ngày. Cố định xương bằng: vis, đinh đơn thuần và nẹp vis (1 hoặc 2 nẹp tựy theo bệnh nhõn). Đạt kết quả: 79,41% tốt và rất tốt, khỏ 11,76% và kộm 8,8%. Tỷ lệ nhiễm trựng là 2,14%. Cỏc biến
chứng gặp là: 5 bệnh nhõn cú dấu hiệu chốn ép thần kinh sau mổ, 3 bệnh nhõn khụng liền xương (2 mỏm khuỷu và 1 trờn LC).
Tỏc giả Letsch và cộng sự [50] ở khoa Chấn thương của Đại học Essen Cộng hũa Liờn bang Đức, bỏo cỏo kết quả điều trị 40 bệnh nhõn góy LLC với