4.1.1. Cỏc đặc điểm về dịch tễ học.
- Tuổi:
Lao cột sống ngực cú thể gặp ở mọi lứa tuổi. Theo bảng 3.1, độ tuổi thường gặp của nhúm nghiờn cứu: 30-39 tuổi (29,5%); Tuổi trung bỡnh: 40,6±15,4 tuổi; Tuổi nhỏ nhất: 3 tuổi; Tuổi lớn nhất: 78 tuổi.
Nghiên cứu của Võ Văn Thành (1995)[23], tỉ lệ lao cột sống gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 31-40 (23,91%).
Tuổi càng cao, chỉ định càng thận trọng, đặc biệt trong vấn đề gây mê hồi sức và phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
- Giới:
Trong nhúm nghiờn cứu, Nam: 53/85 bệnh nhõn (62,4%); Nữ: 32/85 bệnh nhõn (37,6%); tỉ lệ Nam/Nữ: 1,66/1.
So sỏnh với một số tỏc giả khỏc: Vừ Văn Thành (1995)[23], lao cột sống ở Nam cao hơn nữ (65,22% ở Nam và 34,78% ở Nữ), Âu Dương Huy (2008)[10], tỉ lệ lao cột sống thắt lưng ở Nữ cao hơn Nam (tỉ lệ Nam/Nữ:1/2).
Như vậy, cú sự khỏc nhau về phõn bố giới tớnh giữa lao cột sống ngực và thắt lưng. Nam giới cú xu hướng dễ bị mắc lao cột sống ngực cũn nữ giới dễ mắc lao tại cột sống thắt lưng.
-Nghề nghiệp: Lao cột sống cú thể gặp ở mọi đối tượng trong xó hội. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, nghề nghiệp gặp nhiều nhất: làm
ruộng với 47/85 bệnh nhõn (55,3%), cỏc nghề khỏc như cụng nhõn, văn phũng, học sinh-sinh viờn, hưu trớ chiếm tỉ lệ thấp hơn với lần lượt là 9,4%; 7%;2,4% và 11,8%.
4.1.2. Cỏc đặc điểm về bệnh lao.
- Tổn thương lao tại cơ quan khỏc:
Chỳng tụi thấy trong 85 bệnh nhõn cú 33(38,9%) bệnh nhõn tổn thương lao tại cơ quan khỏc. Trong đú tổn thương lao tại phổi chiếm đa số với 31/85 bệnh nhõn (36,5%). Điều này cú thể do lao phổi là ổ lao tiờn phỏt từ đú mới di cư đến cột sống và gõy lao tai cột sống. Tuy nhiờn về phương diện phẫu thuật, chỳng tụi cũng gặp nhiều khú khăn trong vấn đề gõy mờ và kĩ thuật mổ đối với cỏc bệnh nhõn cú tổn thương tại phổi.
- Cỏc bệnh món tớnh gặp trong lao cột sống:
Bảng 3.4 cho thấy, cỏc bệnh món tớnh cú thể gặp trong lao cột sống ngực là đỏi đường, bệnh phổi, tiết niệu, tim mạch. Trong đú đỏi đường chiếm tỉ lệ cao nhất với 4/85 bệnh nhõn (4,7%), điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh. Đái đ−ờng th−ờng rễ mắc các bệnh nhiễm trùng mãn tính đặc biệt là bệnh lao.
4.2. Cỏc tổn thương lao tại cột sống và kết quả điều trị của nhúm nghiờn cứu. 4.2.1. Số đốt sống bị tổn thương.
Bảng 3.6 thấy lao cột sống cú thể tổn thương một hay nhiều đốt sống. Hay gặp nhất là tổn thương 2 đốt sống: 67/85 bệnh nhõn (78,9%). Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc: Leng Chhay(2004)[4] nghiờn cứu tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, tổn thương hai thõn đốt chiếm 78,6%; Âu Dương Huy(2008)[10] nghiờn cứu tại Thành Phố Hồ Chớ Minh, tổn thương hai thõn đốt chiếm 80%. Tổn thương nhiều đốt sống thường do thời gian bệnh kộo dài, làm cho gúc gự tăng, đồng thời ổ ỏp xe cũng phức tạp, dễ tỏi phỏt.
4.2.2. Vị trớ cột sống bị tổn thương.
Dựa vào đặc điểm cột sống ngực, cỏc thành phần liờn quan, lựa chọn phương phỏp phẫu thuật và đường rạch da. Chỳng tụi phõn chia cột sống ngực thành ngực cao và ngực thấp. Ngực cao đ−ợc tính từ T1-T5. Ngực thấp từ T6-T12.
Tỉ lệ mắc lao cột sống đoạn ngực thấp lớn hơn đoạn ngực cao, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Điều này được giải thớch do cấu trỳc đặc thự của hệ thống tĩnh mạch cột sống. Tĩnh mạch cột sống tạo nờn đỏm rối Batson, gồm những tĩnh mạch khụng cú van, làm cho dũng mỏu luụn cú xu hướng bị ứ trệ, dẫn tới dễ bị nhiễm trựng. Ở đoạn cột sống ngực cao, do ảnh hưởng bởi hoạt động của phổi và hệ tuần hoàn nờn ỏp lực tĩnh mạch ở đoạn này cao hơn đoạn ngực thấp do đú vi khuẩn lao từ cỏc hệ thống cơ quan khỏc như phổi, tiờu hoỏ, tiết niệu khú xõm nhập hơn.
Bảng 3.7 cho thấy tổn thương ngực cao 10/85 bệnh nhõn (11,8%), ngực thấp: 75/85 bệnh nhõn (88,2%). Theo Vừ Văn Thành(1995)[23], tổn thương ngực cao: 27,2%; tổn thương ngực thấp: 72,8%, sự phõn chia cột sống ngực cú ý nghĩa trong lựa chọn đường mổ và tiờn lượng bệnh. Cột sống ngực cao phải đi vũng qua xương bả vai để vào mặt trước cột sống. Liệt dễ xảy ra khi tổn thương đoạn ngực cao hơn do ống sống đoạn này hẹp. Bảng 3.14 cho thấy, liệt vận động trong nhúm tổn thương ngực cao cú tỉ lệ lớn hơn nhúm tổn thương ngực thấp, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Tuy nhiờn, tỉ lệ liệt hỗn hợp vận động và cơ vũng giữa 2 nhúm lại khụng khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Điều này cho thấy khi tổn thương lao ở giai đoạn sớm, chốn ộp rễ vận động dễ xảy ra hơn ở đoạn ngực cao. Nhưng ở giai đoạn muộn, tổn thương chốn ộp gõy liệt tuỷ thỡ khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm ngực cao và ngực thấp. Do vậy, tổn thương lao ở đoạn ngực cao nờn được chỉ định phẫu thuật sớm.
4.2.3. Lớ do lựa chọn phương phỏp phẫu thuật.
- Điều trị lao cột sống cho đến nay vẫn là vấn đề khú, chỉ định phẫu thuật và phương phỏp phẫu thuật cũn đang được bàn cói. Hodgson[36] chỉ định phẫu thuật cho tất cả cỏc trường hợp lao cột sống, Nguyễn Việt Cồ[5] cho rằng, phẫu thuật khi điều trị thuốc lao tấn cụng 2 thỏng khụng hiệu quả. Vừ Văn Thành [23], Âu dương Huy [10], điều trị thuốc khỏng lao trước phẫu thuật 2 tuần làm giảm độc tố lao. Tại Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hỡnh Xương Khớp Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, chỳng tụi chỉ tiến hành phẫu thuật 30-35% cỏc trường hợp lao cột sống với chỉ định: Lao cột sống gõy liệt, mất vững cột sống do lao, gự vẹo cột sống do di chứng của lao, ỏp xe hoặc dũ mủ do lao cột sống, cú thể kốm theo liệt hoặc khụng. Trong giới hạn nghiờn cứu này, chỳng tụi chỉ đề cập đến phẫu thuật dẫn lưu ỏp xe đoạn cột sống ngực, những phương phỏp phẫu thuật khỏc chỳng tụi nghiờn cứu và bỏo cỏo vào dịp khỏc. Chỳng tụi lựa chọn phương phỏp phẫu thuật “dẫn lưu ổ ỏp xe” cho cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu vỡ những lớ do sau:
Bệnh nhõn được phỏt hiện và theo dừi lao cột sống từ sớm, tổn thương chủ yếu là ổ ỏp xe cạnh sống, mức độ gự chưa nhiều (đa số bệnh nhõn cú độ gự thuộc Kaplan I).
- Vấn đề đặt nẹp vớt cột sống để bệnh nhõn vận động sớm, phục hồi chức năng sớm khụng thể, do đa phần bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu cú kinh tế ở mức trung bỡnh. Mặt khỏc, do đặc điểm giải phẫu cột sống ngực cú thờm khung sườn nõng đỡ nờn sự mất vững cột sống ngực ớt khi xảy ra trong tổn thương bệnh lớ do lao.
- Vấn đề chỉnh hỡnh cột sống, chống gự vẹo và biến chứng liệt do gự vẹo, chỳng tụi đặt ra khi tổn thương lao đó ổn định, khụng cũn ỏp xe cạnh sống, khụng cũn vi khuẩn lao.
- Vấn đề chọn đường mở ngực: Vừ Văn Thành 100% trường hợp vào cột sống ngực qua đường mở ngực bờn trỏi, lý do: quan sỏt rừ động mạch chủ ngực, trỏnh tai biến trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Chỳng tụi cú 54/85 (63,5%) trường hợp mở ngực, viờc lựa chọn đường mở ngực bờn phải hay trỏi, chỳng tụi phõn tớch qua phim chụp XQ, ưu tiờn vào bờn cú ổ ỏp xe lớn hơn. Mặt khỏc do giải phẫu liờn quan cột sống ngực, ngoài động mạch chủ ngực ở bờn trỏi, ở phớa trước và bờn phải cũn cú ống ngực, thực quản, tĩnh mạch đơn...
Sự an toàn trong phẫu thuật cũn phụ thuộc vào trỡnh độ, kinh nghiệm và sự khộo lộo của phẫu thuật viờn.
- Như vậy, phương phỏp “dẫn lưu ổ ỏp xe” tuy được đề cập từ rất sớm nhưng cho đến nay nú vẫn cũn nguyờn giỏ trị bởi tớnh ưu việt: thời gian mổ ngắn, khụng gõy phỏ hủy nhiều tổ chức, khụng mất nhiều mỏu, ớt biến chứng.
Bảng 3.22 cho thấy 4/85 (4,8%) bệnh nhõn cú biến chứng do phẫu
thuật, trong đú 1(1,2%) tràn khớ màng phổi; 1 (1,2%) viờm mủ màng phổi;
2(2,4%) nhiễm trựng vết mổ. Tất cả cỏc biến chứng này đều được điều trị triệt
để sau đú.
Bảng 3.21 cho thấy lượng mỏu truyền cho bệnh nhõn trong cuộc mổ rất ớt. 10/85 bệnh nhõn (11,8%) phải truyền mỏu, trong đú 8 bệnh nhõn (9,4%) truyền 1 đơn vị; 2 bệnh nhõn (2,4%) truyền 2 đơn vị.
4.2.4. Cỏc tổn thương phỏt hiện trong mổ.
Do đặc điểm của phương phỏp phẫu thuật chỉ dẫn lưu ổ ỏp xe nờn cỏc tổn thương trong mổ được phỏt hiện chủ yếu là mủ ỏp xe và cỏc mảnh tổ chức trong mủ ỏp xe. Tỡnh trạng màng cứng, tủy sống khó nhỡn thấy qua phẫu thuật dẫn lưu ỏp xe.
Tổn thương ỏp xe và tổ chức hoại tử bó đậu cú trong 85/85 bệnh nhõn (100%); Mảnh xương chết được phỏt hiện trong 50/85 trường hợp (58,8%); tổn thương đĩa đệm được phỏt hiện trong 15/85 trườg hợp (17,9%).
4.2.5. Đặc điểm ổ ỏp xe cạnh sống.
Chỳng tụi nghiờn cứu đặc điểm của ổ ỏp xe dựa vào phim XQ thường quy, CT-scanner cột sống ngực và cỏc phỏt hiện trong khi phẫu thuật. Bảng 3.18 cho thấy, ỏp xe đơn thuần lan theo chiều dọc cột sống: 43/85 (50,6%) bệnh nhõn; ỏp xe lan theo khoang gian sườn: 29/85(34,1%); ỏp xe xuyờn vào khoang màng phổi: 9/85(10,6%) ; ỏp xe phỏ dõy chằng dọc sau vào ống sống: 4/85(4,7%).
Điều trị dẫn lưu ỏp xe đạt kết quả tốt hay khụng dựa vào việc lấy hết tổ chức ỏp xe và hoại tử bó đậu. Do vậy xỏc định tớnh chất, đường đi của ổ ỏp xe là một phần khụng thể thiếu trong kế hoạch điều trị.
4.2.6 Tỉ lệ tỏi phỏt ỏp xe sau mổ.
Bảng 3.27 cho thấy, tỏi phỏt ỏp xe trong giai đoạn sớm sau mổ (trước 3 thỏng): 13/85 bệnh nhõn (15,3%), cỏc bệnh nhõn này đều được phẫu thuật lần 2, khụng cú bệnh nhõn tỏi phỏt ỏp xe khi khỏm lại.
Phõn tớch cỏc bệnh nhõn bị tỏi phỏt ỏp xe sớm sau mổ, chỳng tụi thấy đều là cỏc tổn thương phức tạp do kết hợp nhiều yếu tố: thời gian từ khi bệnh đến khi phẫu thuật dài trờn 6 thỏng, điều trị lao ở tuyến trước khụng đầy đủ hoặc bỏ trị, đặc điểm ổ ỏp xe, tớnh chất tổn thương. Về đặc điểm ổ ỏp xe: 7 bệnh nhõn cú ổ ỏp xe lan theo khoang liờn sườn, 4 bệnh nhõn cú ổ ỏp xe phỏ dõy chằng dọc sau, 2 bệnh nhõn cú ổ ỏp xe xuyờn vào khoang màng phổi, khụng cú bệnh nhõn nào ổ ỏp xe đơn thuần theo chiều dọc cột sống bị tỏi phỏt. Về tổn thương ỏp xe chỳng tụi thấy 13/13 bệnh nhõn cú tổn thương mảnh xương chết trong mủ ỏp xe. Do chỉ làm dẫn lưu ỏp xe đơn thuần, chỳng tụi hạn chế gặm bỏ tổ chức xương
bệnh khi cú tổn thương mảnh xương chết vỡ vậy khụng giải quyết được triệt để tổ chức lao dẫn tới việc dễ bị tỏi phỏt ỏp xe sớm.
Như vậy, để kết quả phẫu thuật được tốt, trỏnh tỡnh trạng tỏi phỏt ỏp xe chỳng tụi thấy cần phõn tớch kĩ tổn thương và quỏ trỡnh điều trị trước mổ. Cỏc tổn thương ỏp xe phức tạp khụng nờn chỉ định phẫu thuật dẫn lưu ỏp xe đơn thuần mà cần ỏp dụng cỏc phẫu thuật triệt để hơn để lấy hết ổ ỏp xe và giải quyết cỏc tổn thương khỏc kốm theo.
4.2.7. Gúc gự cột sống.
Đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu cú gúc gự trước mổ thuộc Kaplan I (<300): 94,1%, số cũn lại gúc gự từ 300-600 (Kaplan II): 5,9%. Gúc gự trung bỡnh trước mổ: 16,8±10,10.
Gúc gự càng thấp, chứng tỏ bệnh ở giai đoạn sớm, mức độ phỏ huỷ cấu trỳc của cột sống chưa nhiều, phẫu thuật dẫn lưu ổ ỏp xe ở giai đoạn này mới đạt hiệu quả cao.
Khi khỏm lại, chỳng tụi thấy cú sự tăng gúc gự, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.30). Gúc gự trung bỡnh khi khỏm lại: 23,2 ± 13,10,tăng 6,40 so với trước mổ.
Như vậy, mặc dự ổ bệnh đó được giải quyết, sự tổn thương cấu trỳc trong bệnh lao vẫn cũn, do vậy gúc gự tăng dần sau phẫu thuật. Gúc gự tăng nhưng tiến triển trong giai đoạn dài làm cho cơ thể cú thời gian thớch nghi, khụng dẫn tới liệt. Tuy nhiờn, về mặt hỡnh dỏng người bệnh khú chấp nhận nếu gúc gự lớn. Để giải quyết vấn đề này, chỳng tụi đang nghiờn cứu ỏp dụng một số phẫu thuật điều trị gự cột sống sau khi tổn thương lao đó ổn định.
4.2.8. Dấu hiệu đau.
Đau do tổn thương lao tại cột sống cú thể đau kiểu rễ hoặc đau tại cột sống hoặc cả hai. Đau là một dấu hiệu quan trọng cần đỏnh giỏ, nú khụng chỉ núi lờn chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn mà cũn cho phộp đỏnh giỏ mức độ khỏi và hồi phục của bệnh.
Trong bảng 3.9, bệnh nhõn đau hỗn hợp cả tại cột sống và kiểu rễ: 62/85 bệnh nhõn (72,9%), bệnh nhõn chỉ đau tại cột sống: 16/85 bệnh nhõn (18,8%), bệnh nhõn chỉ đau kiểu rễ: 6/85 bệnh nhõn (7,1%), cú duy nhất một trường hợp khụng đau (1,2%) (Bệnh nhõn Lương Mạnh H, 3 tuổi người nhà phỏt hiện gự cột sống khi tắm cho chỏu, đi khỏm được chẩn đoỏn lao cột sống).
Theo một số tỏc giả khỏc[23][36] 100% bệnh nhõn lao cột sống được chỉ định phẫu thuật khi cú đau, tỏc giả Âu Dương Huy (2008)[10] cho rằng “ đau là yếu tố được xem xột cho chỉ định phẫu thuật”.
Đỏnh giỏ dấu hiệu đau sau mổ thấy đỡ ở 69/84 bệnh nhõn (82,1%), khụng đỡ: 15/84 (17,9%) bệnh nhõn, khụng cú bệnh nhõn nào hết đau.
Đỏnh giỏ dấu hiệu đau khi khỏm lại thấy 95,2% bệnh nhõn hết đau, 4,8% bệnh nhõn đỡ đau (chỉ cũn đau kiểu rễ), khụng cú bệnh nhõn khụng đỡ đau.
Kết quả trờn cho thấy, sau phẫu thuật, tuy ổ ỏp xe được giải quyết song mụi trường lao vẫn cũn, sự phỏ hủy của tổn thương lao chưa ổn định, bệnh nhõn chỉ đỡ đau chứ khụng hết đau. Khi khỏm lại, tổn thương về cấu trỳc đó được ổn định, mụi trường lao khụng cũn, do đú triệu chứng đau tại cột sống khụng cũn.
4.2.9. Dấu hiệu liệt.
- Thời gian từ khi liệt đến khi được phẫu thuật.
Liệt càng được giải quyết sớm, khả năng phục hồi càng cao. Theo Seddon (1956)[33], Liệt để quỏ 6 thỏng thỡ khả năng phục hồi rất kộm, theo Kassab (1982)[trớch từ 13] nếu liệt trờn 1 năm, khụng cũn khả năng phục hồi. Trong nhúm nghiờn cứu, cỏc bệnh nhõn đều cú thời gian từ khi liệt đến khi được phẫu thuật dưới hoặc bằng 6 thỏng. Trong đú, dưới 1 thỏng: 16/44 bệnh nhõn (36,4%); 1-2 thỏng: 20/44 bệnh nhõn (45,4%); 2-6 thỏng: 8/44 bệnh nhõn (18,2%).
- Mức độ liệt vận động theo Asia:
Trong nhúm nghiờn cứu, 44/85 (51,7%) bệnh nhõn liệt ở cỏc mức độ khỏc nhau. So sỏnh với một số tỏc giả khỏc: Vừ Văn Thành (1995)[23], tỉ lệ liệt vận động ở lao cột sống ngực: 86,32%, lao cột sống thắt lưng: 48,39%; Âu Dương Huy (2008), tỉ lệ liệt vận động lao cột sống thắt lưng: 46,7%. Như vậy, tỉ lệ liệt ở lao cột sống ngực cao hơn ở lao cột sống thắt lưng. Tỉ lệ liệt trong nhúm nghiờn cứu cú thấp hơn cỏc tỏc giả khỏc vỡ chỉ định phẫu thuật của chỳng tụi đặt ra khi cú ỏp xe, cỏc tổn thương ở giai đoạn sớm hơn.
Theo dừi liệt vận động sau mổ và khi khỏm lại thấy liệt được phục hồi
dần theo thời gian. Sau mổ cú 12/44 (27,3%) bệnh nhõn hết liệt, 25/44
(56,8%) đỡ liệt. Khi khỏm lại thấy hết liệt 38/44 (86,3%), đỡ liệt cũn 5/44
(11,4%). Như vậy, sau mổ lao cột sống cấn phải theo dừi, điều trị thuốc lao
một cỏch nghiờm tỳc, đầy đủ. 1 bệnh nhõn (2,3%) liệt khụng đỡ, đõy là bệnh
nhõn cú thời gian từ khi liệt đến khi phẫu thuật lõu nhất (6 thỏng).
Bảng 3.26 cho thấy, triệu chứng liệt bắt đầu cú dấu hiệu phục hồi trong vũng 1 thỏng sau mổ (82,1%), cũng cú một số ớt bệnh nhõn triệu chứng liệt bắt đầu phục hồi muộn hơn một thỏng (6,8%).
- Loại liệt:
Bảng 3.11 cho thấy bệnh nhõn lao cột sống ngực cú thể bị liệt 2 chi dưới (29,4%) hoặc liệt hỗn hợp 2 chi dưới và cơ vũng bàng quang trực tràng
