Địa điểm nghiên cứu

2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

2.3. Nội dung nghiên cứu. 2.3.1. Chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định: Lâm sàng:

- Hội chứng nhiễm trùng mãn tính.

- Đau cột sống ngực liên quan đến vận động, giảm đau thông th−ờng ít hiệu quả.

- Gù, vẹo.

- Liệt chi d−ới và (hoặc) liệt cơ vòng bàng quang, trực tràng.

Cận lâm sàng:

- Tìm thấy vi khuẩn lao hoặc GPB có tổn th−ơng lao. - XQ có các dấu hiệu:

+ áp xe cạnh sống. + Khoảng gian đốt hẹp.

+ Hình ảnh tiêu x−ơng, xẹp thân đốt. + Hình ảnh x−ơng chết.

Xác định thời gian từ khi mắc bệnh đến khi đ−ợc phẫu thuật:

- Tính từ khi xuất hiện triệu chứng khởi phát của lao cột sống đến khi đ−ợc phẫu thuật.

- So sánh, đối chiếu với hình ảnh tổn th−ơng trên phim chụp XQ và CLVT.

Đo góc gù cột sống:

Chúng tôi đo góc gù theo ph−ơng pháp đo của trung tâm nghiên cứu điều trị lao cột sống Nassan, Hàn Quốc.

Trên phim XQ nghiêng, đo góc hợp bởi đ−ờng thẳng song song với bờ trên đốt sống lành sát trên đốt sống bị tổn th−ơng và đ−ờng thẳng song song với bờ d−ới đốt sống lành sát d−ới đốt sống bị tổn th−ơng.

Hình 2.1: Ph−ơng pháp khảo sát góc gù.

Đánh giá độ gù theo phân loại của Kaplan (phụ lục).

Xác định mức độ liệt: theo bảng phân loại liệt ASIA (phụ lục).

2.3.2. Điều trị.

* Điều trị tr−ớc phẫu thuật.

- Thuốc kháng lao theo ch−ơng trình chống lao quốc gia. - Nâng cao thể trạng, điều trị các nhiễm khuẩn khác nếu có. - H−ớng dẫn tập thở tr−ớc mổ đối với bệnh nhân có mở ngực.

* Điều trị phẫu thuật.

* Ph−ơng pháp phẫu thuật.

Các tổn th−ơng lao cột sống ngực từ T1-T10.

Bệnh nhân nằm nghiêng 90⁰, bên phẫu thuật quay lên trên, kê một gối xuống d−ới vị trí có đốt sống tổn th−ơng để nâng cao đoạn cột sống vùng này, mặt khác làm dễ thực hiện dọn dẹp tổn th−ơng, nếu cần ghép x−ơng sẽ tăng độ nén ép x−ơng khi rút gối kê.

Hình 2.2: T− thế bệnh nhân- đ−ờng rạch da

- Đ−ờng vào:

Với các đốt sống ngực từ T1-T4, dùng đ−ờng rạch da quanh x−ơng bả vai nh− sau:

• Đ−ờng mổ bắt đầu từ điểm giữa x−ơng bả vai và mỏm ngang đốt sống ngực cao kéo dài xuống d−ới vòng quanh x−ơng bả vai.

• Cắt ngang các cơ thang và phần xa cơ ngực lớn, cơ trám và cơ răng l−ợc, tránh tổn th−ơng thần kinh chỉ huy các cơ này.

• Đếm các x−ơng s−ờn từ trên xuống d−ới để quyết định vào khoang màng phổi theo đốt tổn th−ơng.

• Vào khoang màng phổi dọc theo bờ trờn xương sườn dưới.

• Dùng banh Finochetto để banh lồng ngực. Nếu cần ghép x−ơng thì cắt x−ơng s−ờn.

• Đẩy phổi ra tr−ớc và sang bên để bộc lộ áp xe.

Với các đốt sống ngực thấp từ T5-T10 do không bị x−ơng bả vai che khuất các khoang gian s−ờn, chúng tôi dùng đ−ờng mổ theo đ−ờng dọc theo x−ơng s−ờn có giao điểm giữa đ−ờng nách giữa và đ−ờng đi qua đỉnh gù.

• Rạch da từ tr−ớc ra sau theo x−ơng s−ờn chọn tr−ớc.

• Cắt ngang cơ l−ng rộng và cơ răng l−ợc, tránh tổn th−ơng thần kinh chi phối các cơ này.

• Cắt cơ gian sườn dọc theo bờ trờn xương sườn dưới, hoặc tách màng x−ơng, cắt x−ơng s−ờn nếu cần.

Hình 2.3: Đ−ờng vào phía tr−ớc đốt sống ngực.

Các tổn th−ơng lao cột sống T11, T12: chúng tôi dùng lối vào theo ph−ơng pháp Seddon.

-

.

- Đ−ờng vào

:

™ Xử lí th−ơng tổn:

+ Phẫu tích phá vỏ áp xe.

+ Dọn dẹp sạch ổ lao: lấy hết mủ áp xe, mô hoại tử, mảnh x−ơng chết, đĩa đệm hỏng.

Hình: 2.4: Phẫu tích vào ổ áp xe.

- Đặt dẫn l−u ổ ỏp xe ngoài khoang màng phổi.

- Đặt dẫn l−u màng phổi, hút kín liên tục với áp lực thấp (Đối với các tr−ờng hợp có mở vào khoang màng phổi).

Hình: 2.5: Đặt dẫn l−u ổ áp xe và đóng vết mổ * Điều trị hậu phẫu.

- Tập thở, ho, khạc đờm ngay sau mổ. - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn sau mổ. - Rút dẫn l−u màng phổi sau 24-48h.

- Theo dõi, rút dẫn l−u ổ áp xe sau 7-10 ngày. - Cắt chỉ 7-14 ngày sau mổ.

- Nằm gi−ờng cứng 6-8 tuần.

- Điều trị thuốc kháng lao theo ch−ơng trình chống lao quốc gia.

2.3.3. Đánh giá sau mổ:

Đánh giá kết quả gần: trong vòng 3 tháng sau mổ.

- Đánh giá sự phục hồi vận động và cơ vòng bàng quang, trực tràng. - Đánh giá mức độ đau theo Denis (Phụ lục).

- Các biến chứng sau mổ:

+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi.

+ Tràn d−ỡng chấp màng phổi do tổn th−ơng ống ngực. + Viêm mủ màng phổi.

+ Liệt hai chi d−ới.

+ Shock mất máu do tổn th−ơng động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch đơn.

+ Nhiễm trùng vết mổ.

Đánh giá kết quả xa: trên 18 tháng sau phẫu thuật.

- Sự liền x−ơng: đánh giá bằng phim chụp XQ theo tiêu chuẩn của Lee và cộng sự (phụ lục).

- Độ gù: đánh giá bằng so sánh độ gù tr−ớc phẫu thuật và khi khám lại. - Đánh giá các di chứng sau mổ:

+ Tái phát áp xe. + Dò ổ ỏp xe.

- Đánh giá mức độ hồi phục:

+ Theo tiêu chuẩn lành bệnh của Konstam-Blesovsky: • Lâm sàng: hết hoàn toàn đau cột sống.

• Xquang: nơi bệnh đ−ợc nối liền bằng hai cầu x−ơng; Không có thay đổi gì trên hai lần chụp phim cách nhau 3 tháng; thân đốt sống không bị xẹp thêm.

• Thời gian khỏi bệnh trung bình là 12 tháng. + Theo kết quả hồi phục:

• Kết quả tốt:

Bệnh nhân không đau cột sống, đi lại bình th−ờng. Không có tái phát áp xe hoặc chèn ép tủy.

XQ x−ơng liền tốt. Kaplan I ( góc gù < 300).

• Kết quả trung bình:

Bệnh nhân không đau cột sống, đi lại được. Không có tái phát áp xe hoặc chèn ép tủy. Kaplan II (góc gù 30⁰- 60⁰).

• Kết quả xấu:

Tái phát áp xe.

Liệt không hồi phục hoặc tái phát liệt. Góc gù > 600 (Kaplan III).

2.4. Xử lí số liệu.

Số liệu đ−ợc xử lí bằng phần mềm ch−ơng trình Epi Info 6.04.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

-Đề tài đ−ợc sự đồng ý và cho phép của bộ mụn ngoại trường đại học Y Hà Nội.

-Ban giám đốc Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương. -Đ−ợc sự đồng ý của bệnh nhân.

-Các thông tin nghiờn cứu đ−ợc giữ bớ mật.

-Đảm bảo tớnh trung thực trong thu thập và xử lý số liệu.

Ch−ơng 3

Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 3.1.1. Tuổi. 3.1.1. Tuổi. Bảng 3.1: Phõn bố theo tuổi. Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 20 4 4,7 20-29 16 18,8 30-39 25 29,5 40-49 12 14,1 50-59 21 24,7 ≥ 60 7 8,2 Tổng cộng 85 ₁₀₀ Nhận xét:

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 40,6 ± 15,4, tuổi nhỏ nhất: 3 tuổi, tuổi lớn nhất: 78 tuổi.

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong nhóm nghiên cứu: 30-39 tuổi (29,5%), nhóm tuổi gặp ít nhất: d−ới 20 tuổi (4,7%).

3.1.2. Giới.

Nam: 53 bệnh nhân (62,4%). Nữ: 32 bệnh nhân (37,6%).

62.4 37.6

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân Bố Giới Tính

Nhận xét:

- Lao cột sống ngực có chỉ định phẫu thuật dẫn l−u áp xe chúng tôi gặp nhiều ở nam hơn nữ.

3.1.3. Nghề nghiệp. Bảng 3.2: Nghề nghiệp. Bảng 3.2: Nghề nghiệp. Nghề nghiệp Số bệnh nhân tỉ lệ % Làm ruộng 47 55,3 Công nhân 8 9,4 Văn phòng 6 7,0 Học sinh-sinh viên 2 2,4 H−u trí 10 11,8 Nghề khác 12 14,1 Tổng số 85 100 Nhận xét:

- Lao cột sống ngực gặp ở mọi ngành nghề khác nhau, nghề gặp nhiều nhất trong nhóm nghiên cứu là làm ruộng (55,3%).

3.1.4. Tổn th−ơng lao ở cơ quan khác.

Bảng 3.3: Tổn thương lao tỡm thấy tại cơ quan khỏc.

Lao cơ quan khác Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Phổi 31 36,5 Hệ tiết niệu 1 1,2 Hạch 1 1,2 Không tìm thấy 52 61,1 Tổng cộng 85 100 Nhận xét:

- Lao cột sống ngực có tổn th−ơng lao tại phổi gặp nhiều nhất: 31/85 bệnh nhân (36,5%).

- Lao cột sống ngực không tìm thấy tổn th−ơng lao tại cơ quan khác gặp 52/85 bệnh nhân (61,1%).

3.1.5. Các bệnh mãn tính liên quan trong lao cột sống.

Bảng 3.4: Cỏc bệnh món tớnh liờn quan trong lao cột sống.

Bệnh mãn tính Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đái đ−ờng 4 4,7 Bệnh phổi 2 2,4 Tiết niệu 1 1,2 Bệnh tim mạch 1 1,2 Không mắc bệnh mãn tính 77 90,5 Tổng số 85 100

Nhận xét:

- Chúng tôi thấy bệnh nhân lao cột sống ngực có thể kèm theo bệnh mãn tính khác nh−: đái đ−ờng (4,7%), bệnh phổi (2,4%), tiết niệu (1,2%), tim mạch (1,2%).

3.1.6. Một số chỉ số về lâm sàng, xét nghiệm trong xác định lao cột sống.

Bảng 3.5: Một số chỉ số về lõm sàng, xột nghiệm.

Chỉ số khảo sát Số bệnh nhân có TC Tỉ lệ %

Sốt 32 37,6

Mantoux (+) 61 73,5

Tìm thấy vi khuẩn lao 28 35

GPB có tổn th−ơng lao 82 96,5 37.6 73.5 35 96.5 0 20 40 60 80 10 Sốt Mantoux(+) Tỡm thấy vi khuẩn lao GPB cú tổn thương lao Ch ỉ s ố kh ả o sỏt Tỉ lệ % 0

Nhận xét:

- Các bệnh nhân lao cột sống ngực có chỉ định mổ dẫn l−u áp xe có triệu chứng sốt: 32 bệnh nhân (37,6%), có xét nghiệm Mantoux (+): 61 bệnh nhân (73,5%), tìm thấy vi khuẩn lao trong mủ áp xe: 28 bệnh nhân (35%), giải phẫu bệnh có tổn th−ơng lao: 82 bệnh nhân (96,5%).

3.1.7. Số đốt sống bị tổn th−ơng. Bảng 3.6: Sốđốt sống bị tổn thương. Bảng 3.6: Sốđốt sống bị tổn thương. Số đốt sống tổn th−ơng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Một đốt sống 3 3,5 Hai đốt sống 67 78,9 Ba đốt sống 12 14,1 Trên ba đốt sống 3 3,5 Tổng cộng 85 100 Nhận xột:

Trong lao cột sống ngực tổn thương gặp chủ yếu ở hai thõn đốt 68/85 ca (78.9%), ba thõn đốt 12/85 ca (14.1%), ớt gặp tổn thương lao ở một thõn đốt (3,5%) hoặc trờn ba thõn đốt 3/85 ca (3,5%). 3,5 78,9 14,1 ^3,5 Một đốt sống Hai đốt sống Ba đốt sống Trên ba đốt sống Biểu đồ 3.3. Sốđốt sống bị tổn thương

3.1.8. Vị trí cột sống bị tổn th−ơng. Bảng 3.7: Vị trớ cột sống tổn thương. Bảng 3.7: Vị trớ cột sống tổn thương. Vị trí cột sống bị tổn th−ơng Số bệnh nhân Tỉ lệ % p Ngực cao 10 11,8 Ngực thấp 75 88,2 Tổng cộng 85 100 < 0.05 Nhận xét:

- Tỉ lệ lao cột sống đoạn ngực thấp gặp nhiều hơn đoạn ngực cao, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05.

3.1.9. Góc gù cột sống tr−ớc mổ. Bảng 3.8: Gúc gự cột sống trước mổ. Bảng 3.8: Gúc gự cột sống trước mổ. Góc gù cột sống Số bệnh nhân Tỉ lệ % Kaplan I 80 94,1 Kaplan II 5 5,9 Kaplan III 0 0 Tổng cộng 85 100 Nhận xét:

- Đa phần bệnh nhân có góc gù cột sống tr−ớc mổ thuộc Kaplan I (94,1%), một số ít có góc gù cột sống thuộc Kaplan II (5.9%).

3.1.10. Dấu hiệu đau tr−ớc mổ.

Bảng 3.9: Dấu hiệu đau trước mổ.

Dấu hiệu đau Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Đau tại cột sống 16 18,8 Đau kiểu rễ 6 7,1 Đau hỗn hợp 62 72,9 Không đau 1 1,2 Tổng số 85 100 Nhận xét:

Đại đa số cỏc trường hợp chỳng tụi gặp là đau hỗn hợp bao gồm đau cột sống và đau lan theo khoang liờn sườn (72,9%), chỉ đau tại cột sống (18,8%), đau lan theo khoang liờn sườn (7,1%),cú một trường hợp khụng đau là một chỏu nhỏ 3 tuổi tỡnh cờ phỏt hiện khi chỏu bị gự.

3.1.11. Dấu hiệu liệt.

3.1.11.1. Mức độ liệt theo ASIA.

Bảng 3.10: Mức độ liệt theo Asia.

Liệt theo ASIA Số bệnh nhân Tỉ lệ %

A 16 18,8 B 7 8,2 C 7 8,2 D 14 16,5 E 41 48,3 Tổng số 85 100

Nhận xét:

- 44/85ca liệt (51,7%), trong đú liệt hoàn toàn cả cảm giỏc và vận động 16 ca (18,8%) liệt khụng hoàn toàn cũn cảm giỏc mất vận động: 7 ca (8,2%), liệt khụng hoàn toàn đa số cỏc cơ chi phối bởi thần kinh dưới chỗ tổn thương cú độ khoẻ cơ dưới 3: 7 ca (8,2%), liệt khụng hoàn toàn đa số cỏc cơ chi phối bởi thần kinh dưới chỗ tổn thương cú độ khoẻ cơ trờn 3: 14 ca (16,5%).

3.1.11.2. Loại liệt.

Bảng 3.11 : Loại liệt trước mổ.

Loại liệt Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Liệt hai chi d−ới 25 29,4

Liệt cơ vòng BQ-TT 0 0

Liệt hỗn hợp 19 22,4

Không liệt 41 48,2

Tổng số 85 100

Nhận xét:

- 44 ca liệt chỳng tụi gặp liệt hai chi dưới: 25 ca (29,4%), liệt hỗn hợp cả hai chi dưới và cơ vũng BQ-TT: 19 ca (22,4%), chỳng tụi khụng gặp ca nào liệt cơ vũng BQ-TT riờng biệt.

3.1.11.3. Thời gian từ lúc liệt đến lúc đ−ợc phẫu thuật.

Bảng3.12: Thời gian từ lỳc liệt đến lỳc được phẫu thuật.

Thời gian liệt Số bệnh nhân Tỉ lệ %

≤ 1tháng 16 36,4

1- 2 tháng 20 45,4

2- 6 tháng 8 18,2

Tổng số 44 100

Nhận xét:

Thời gian liệt trước mổ trong nhúm ngiờn cứu gặp < 1 thỏng 16/44 ca (36,4%), từ 1-2 thỏng 20 ca (45,4%), từ 2-6thỏng 8 ca (18,2%). Khụng gặp ca nào liệt >6 thỏng.

3.1.11.4. Thời gian từ khi khởi bệnh tới khi đ−ợc phẫu thuật.

Bảng 3.13: Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi được phẫu thuật.

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %

≤ 2 tháng 5 5,9 2-6 tháng 27 31,7 6-12 tháng 33 38,8 >12 tháng 20 23,6 Tổng số 85 100 Nhận xét:

Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi phẫu thuật gặp nhiều nhất 6-12 thỏng 33 bệnh nhõn (38,8%), từ 2-6 thỏng 27 bệnh nhõn (31,7%), trờn 12 thỏng 20 bệnh nhõn (23,6%), dưới 2 thỏng chỉ gặp 5 bệnh nhõn (5,9%).

3.1.11.5 Mối liên quan giữa Liệt và vị trí tổn th−ơng lao.

Bảng 3.14: Mối liờn quan giữa liệt và vị trớ tổn thương.

Vị trí TT Loại Liệt Ngực cao Ngực thấp Tổng số Liệt vận động 6 19 25 Liệt cơ vòng 0 0 0 Liệt hỗn hợp 3 16 19 Không liệt 1 40 41 Tổng số 10 75 85 Nhận xét:

- Tỉ lệ liệt vận động trong nhóm tổn th−ơng ngực cao lớn hơn tỉ lệ liệt vận động trong nhóm tổn th−ơng ngực thấp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tỉ lệ liệt hỗn hợp trong nhóm tổn th−ơng ngực cao và ngực thấp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.1.11.6. Mối liên quan giữa vị trớ tổn thương và mức độ gự.

Bảng 3.15: Mối liờn quan giữa vị trớ tổn thương và mức độ gự.

Mức độ gự Vị trớ TT

Kaplan 1 Kaplan 2 Kaplan 3 Tổng

Ngực cao 8 (80%) 2 (20%) 0 10 (100%) Ngực thấp 72 (96%) 3 (4%) 0 85 (100%)

80% 20% 0 96% 4% ₀ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ngực cao Ngực thấp Kaplan 1 Kaplan 2 Kaplan 3

Biểu đồ 3.4: Vị trớ tổn thương và mức độ gự theo Kaplan.

Nhận xét:

- Tỉ lệ góc gù tr−ớc mổ (Kaplan 1 và 2) giữa nhóm tổn th−ơng ngực cao và ngực thấp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p hiệu chỉnh > 0,05.

3.2. Điều trị.

3.2.1. Công thức sử dụng thuốc chống lao.

Bảng 3.16: Cụng thức sử dụng thuốc chống lao. Công thức Số bệnh nhân Tỉ lệ % Mới trị 34 40 Tái trị 51 60 Tổng số 85 100 Nhận xét:

- Đa số cỏc bệnh nhõn do điều trị lao ở tuyến trước khụng đầy đủ, hoặc bỏ trị nờn chỳng tụi phải sử dụng cụng thức lao tỏi trị 51/85 ca (60%), những bệnh nhõn được phỏt hiện và điều trị lần đầu chỳng tụi dựng cụng thức mới trị 34/85 ca (40%).

3.2.2. Các tổn th−ơng phát hiện trong mổ. Bảng 3.17: Cỏc tổn thương phỏt hiện trong mổ. Bảng 3.17: Cỏc tổn thương phỏt hiện trong mổ. Các tổn th−ơng Số bệnh nhân Tỉ lệ %