Cùng với sự phát triển riêng rẽ của chuyên ngành lao và chuyên ngành phẫu thuật cột sống, phẫu thuật lao cột sống đã có những b−ớc tiến đáng kể để tạo thành một chuyên ngành riêng biệt, có những đặc thù riêng và đã thu đ−ợc nhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đ−a lao cột sống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ nh− tr−ớc kia.
1.4.2.1. Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[trích từ 23].
Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chia làm các phẫu thuật giải ép, các phẫu thuật hàn x−ơng và các phẫu thuật dẫn l−u ổ áp xe.
* Các phẫu thuật giải ép.
Phẫu thuật cắt cung sống để giải ép phía sau.
Paul (625-690), Agena, Hy Lạp là ng−ời đầu tiên thực hiện.
Chipault (1869), lần đầu sử dụng ph−ơng pháp cắt cung sống để điều trị lao x−ơng sống có chèn ép tuỷ. Chipault tổng hợp 103 ca cắt bảng sống do nhiều ng−ời thực hiện và thấy chỉ 28 ca khỏi bệnh, 44 bệnh nhân khác chết vì cuộc phẫu thuật. Về sau Ménard và Galland khuyên bỏ ph−ơng pháp này vì nó có thể gây mất vững cột sống, mặt khác nó cũng không cho phép đi đến tận nơi gây chèn ép phía tr−ớc do đó không thể thực hiện hoàn chỉnh sự giải ép tuỷ sống.
Để khắc phục sự mất vững sau khi cắt bảng sống, một số tác giả khác đã đề ra ph−ơng pháp sau:
- Girdlestone (1931), đề nghị ghép thêm hai mảnh x−ơng chày bên trên và d−ới nơi cắt cung sống.
- Albee (1919), đề nghị chỉ cắt nửa cung sống, chừa lại mặt khớp liên đốt đối diện, ghép x−ơng nếu cần.
- Fraser (1923), cắt hai bên cung sống, giữ lại và di chuyển ra sau để mở rộng ống tuỷ giải ép. Tác giả báo cáo thực hiện thành công 4 ca nh−ng chính ông đã tuyên bố huỷ bỏ ph−ơng pháp này vì không mang lại thành công nh− mong muốn.
Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp cắt cung sống giải ép tuỷ trong điều trị lao cột sống :
- Không giải quyết đ−ợc tổn th−ơng lao ở phía tr−ớc vì không thể kéo tuỷ sang bên để vào tổn th−ơng.
- Cột sống sẽ mất vững do tổn th−ơng lao đã phá huỷ cột trụ1 và cột trụ 2. Nếu ta cắt cung sống sẽ làm mất luôn cột trụ còn lại.
Phẫu thuật giải ép phía sau bên bằng cắt nửa cung sống hay giải ép tuỷ phía sau bên.
Ph−ơng pháp này có hiệu quả khi tuỷ bị chèn ép bởi mô xơ, x−ơng chết, mô hạt hay gù nội.
- Capener và Seddon (1933) đề xuất nếu muốn giải ép tuỷ có hiệu quả thì phải tấn công thẳng vào nơi chèn ép tuỷ.
- Norman Capener (1933) thực hiện đầu tiên cuộc mổ cắt nửa cung sống trên một bệnh nhân lao cột sống lâu ngày, bị liệt với biến chứng co giật hai chi d−ới. Tác giả đã cắt hai mỏm ngang, hai cuống cung, hai nửa cung sống. Tác giả đã đi tới đ−ợc nơi tổn th−ơng và lấy đi một mẩu x−ơng chết phía tr−ớc tuỷ sống gây chèn ép tuỷ. Bệnh nhân đã hồi phục liệt ngay trong đêm đầu sau mổ. Về sau Capener thay đổi ph−ơng pháp, tác giả cắt phần cuối của một hay hai x−ơng s−ờn, mỏm ngang, chân cung và nửa cung sống. Năm 1954 ông báo cáo14 ca lao cột sống có liệt đ−ợc phẫu thuật với kết quả khả quan.
Ph−ơng pháp này tuy đi đ−ợc tận vào ổ bệnh nh−ng phải cắt ngang qua mỏm khớp nên dễ bị mất vững trong tr−ờng hợp thân đốt bị tổn th−ơng. Do vậy, ph−ơng pháp này hiện nay ít đ−ợc áp dụng.
Phẫu thuật giải ép phía tr−ớc bên.
- G. L. Alexandre, Norman Dott (1946), thực hiện ph−ơng pháp nh−
Capener khi đi vào lối sau bên ra tr−ớc màng cứng nh−ng không chạm đến cung sống chân cung và mỏm khớp tránh làm mất vững cột sống. Hai tác giả báo cáo 13 ca lao cột sống.
- Seddon, Griffiths và Roaf (1946-1954), tiến hành phẫu thuật 50 ca giải ép tuỷ đ−ờng tr−ớc bên, kết quả 29 bệnh nhân khỏi hẳn, 7 bệnh nhân đỡ bệnh, 3 bệnh nhân không đỡ, 11 bệnh nhân chết.
- Cauchoix (1961), tại Pháp báo cáo 13 ca với11ca thành công, 4 ca thất bại. - Trần Ngọc Ninh, Hoàng Tiến Bảo (1961) tại bệnh viện Bình Dân, thực hiện giải ép tr−ớc bên cho 11 ca đạt kết quả tốt trong 9 ca, 2 bệnh nhân không thuyên giảm.
Đoàn Lê Dân (1994) trình bày kết quả phẫu thuật tốt 100% trên 12 ca phẫu thuật loại này.
Phẫu thuật giải ép tr−ớc bên là một phẫu thuật khó và tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Theo Seddon, đối với các tr−ờng hợp thuận lợi thì phẫu thuật này đã khó, càng khó khăn hơn khi hoại tử bã đậu và mô hạt làm xáo trộn cấu trúc giải phẫu của vùng mổ. Do đó có thể gây tổn hại đến các cấu trúc quan trọn xung quanh nh− màng phổi, màng tim, động mạch chủ, tuỷ sống, các rễ thần kinh.
Phẫu thuật giải ép phía tr−ớc.
Phẫu thuật giải ép tuỷ dùng lối vào tr−ớc đ−ợc mô tả từ lâu bởi Gerard (1750), Maisoneuve (1852), Rodolf (1859)
Ito, Tsuchiya, Asami (1934), tại Nhật là những ng−ời đầu tiên thực hiện phẫu thuật dùng lối vào tr−ớc điều trị cho bệnh nhân lao cột sống. Các tác giả đã dùng lối vào tr−ớc sau phúc mạc trong 8 ca, đặt ghép liên đốt trong 2 ca và ghép kiểu Albee ở lần mổ thứ 2 trong 5 ca.
Hodgson và Stock bắt đầu thực hiện những ca đầu tiên tại Hồng Kông năm 1954, báo cáo vào năm 1960. Vào thời điểm đó phẫu thuật dùng lối vào tr−ớc là một đại phẫu thuật khiến các tác giả châu Âu và Bắc Mỹ rất dè dặt, thậm chí không tin là đã thực hiện với kết quả tốt.
Debeyre (1961) tổ chức hội thảo chuyên đề về lao cột sống tại hội nghị chấn th−ơng chỉnh hình pháp, nhiều tác giả tên tuổi đã than dự nh− Hodgson, Cauchoix, Ferand, Kastert báo cáo điều trị phối hợp kháng lao và phẫu thuật
triệt để vào ổ lao dùng lối vào tr−ớc cho kết quả rất tốt. Các báo cáo cho thấy 85% tốt, 80% hàn x−ơng, tử vong 1-4%.
Sau đó lần l−ợt nhiều tác giả khác nhau đă thực hiện điều trị kháng lao phối hợp phẫu thuật lối vào tr−ớc cho kết quả rất khả quan. Aguilar (1968, Philipin), Michel Martini (1988), Balley (1972), Lifeso (1985), Rajasekaran (1987)...
Ưu điểm của ph−ơng pháp:
- Dọn dẹp triệt để ổ lao.
- Giải ép đ−ợc tuỷ nếu bị chèn ép.
- Ghép đ−ợc x−ơng trong tr−ờng hợp tổn th−ơng huỷ hoại x−ơng, đĩa đệm gây mất vững.
Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp:
- Vấn đề góc gù trong lao cột sống ch−a đ−ợc giải quyết triệt để.
Tuy nhiên đây là một cuộc cách mạng lớn trong phẫu thuật lao cột sống. Phẫu thuật này đ−ợc gọi là phẫu thuật Hodgson và đ−ợc áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tại Việt Nam đã có nhiều tác giả áp dụng ph−ơng pháp này và báo cáo cho kết quả tốt.
* Phẫu thuật hàn x−ơng phía sau.
Vấn đề bất động cột sống trong lao cột sống đ−ợc đề cập từ rất sớm. Calot (1909) chủ tr−ơng bất động bệnh nhân trong t− thế duỗi. Một số tác giả khác nhận thấy ph−ơng pháp của calot không đem lại kết quả tốt và đề xuất cách bất động phía sau để cho các đốt x−ơng sống liền nhau.
Hibbs (1911) dùng ph−ơng pháp hàn bảng sống và mỏm khớp bằng cách ghép x−ơng vào bảng sống, mỏm khớp sau khi cạo bỏ vỏ x−ơng. Năm 1928, Hibbs và Risser báo cáo 286 ca lao cột sống mổ từ 1915 đến 1920 cho kết quả tốt 70,7%, 26,2% chết.
Albee (1911), dùng ph−ơng pháp chẻ đôi mổ gai và dây chằng liên gai thành một rãnh rồi ghép x−ơng vào. Theo Albee, hàn x−ơng phía sau bằng ph−ơng pháp của ông là ph−ơng pháp tốt nhất để điều trị liệt do lao cột sống. Bosworth (1940) cho rằng hàn x−ơng phía sau cột sống cho kết quả tốt đến 80%, có khả năng phòng ngừa lẫn chữa trị lao cột sống. Năm 1953, tác giả khuyên dùng ph−ơng pháp hàn quanh đốt sống vì nó có hiệu quả trong phòng và điều trị biến chứng liệt.
Hallock (1954) báo cáo 192 ca lao mới đ−ợc mổ từ 1931 đến 1947 với ph−ơng pháp Hibbs. Riêng các ca liệt tr−ớc mổ, tác giả thực hiện cắt bảng sống giải ép đồng thời với hàn x−ơng, Tr−ớc mổ bệnh nhân th−ờng đ−ợc bất động trong bột hay nẹp Taylor, sau mổ phải nằm gi−ờng 3 tháng đối với ng−ời lớn và 6 tháng đối với trẻ em hoặc lâu hơn nếu bệnh nhân có liệt. Tỉ lệ khỏi bệnh 74%, , khớp giả trong 26%. Có 39/192 bệnh nhân chết, 23/192 ca liệt.
Một số tác giả không đồng ý với phẫu thuật hàn x−ơng phía sau:
King (1933) và McKee (1937) phê phán xự hàn x−ơng sớm có thể ngăn chặn sự xẹp của thân đốt phía tr−ớc làm chậm sự lành bệnh.
Garceau, Brady (1956), Seddon, Roaf (1956) cho rằng hàn x−ơng phía sau không ngăn ngừa đ−ợc biết chứng liệt và chỉ có giá trị sau khi thực hiện phẫu thuật giải ép tủy.
Ngày nay, các phẫu thuật viên có thể nhận thấy rõ nh−ợc điểm của ph−ơng pháp hàn x−ơng phía sau là không giải quyết đ−ợc ổ bệnh ở phía tr−ớc. Phẫu thuật này có thể là phẫu thuật bổ xung nếu ổ lao phía tr−ớc đã đ−ợc phẫu thuật.
* Các phẫu thuật dẫn l−u ổ áp xe và nạo ổ bệnh.
Ph−ơng pháp chọc hút ổ áp xe tr−ớc tủy.
Calve (1917) đề ra ph−ơng pháp chọc hút ổ áp xe phía tr−ớc tủy sống bằng cách dùng một ống hút dài và cong đặt xuyên qua lỗ liên hợp vào tận ổ
áp xe thân đốt sống th−ờng ăn thông với áp xe cạnh sống. Tác giả báo cáo 10 ca vào năm 1922 và 15 ca vào năm 1923 với kết quả khiêm tốn.
Galland (1952) dùng ph−ơng pháp của Calve thực hiện 500 lần chọc hút trên nhóm 50 bệnh nhân. Ông kết luận ph−ơng pháp này có giá trị trên các tr−ờng hợp mới nhiễm bệnh.
Phẫu thuật dẫn l−u ổ áp xe bằng cách cắt mỏm ngang và đầu x−ơng s−ờn.
Menard, Pháp (1894) thực hiện dẫn l−u áp xe cạnh sống, một cách dẫn l−u gián tiếp ổ áp xe phía tr−ớc tủy sống. Tuy nhiên, vào thời điểm ch−a có thuốc kháng lao, sự mở ổ áp xe gây ra nhiễm trùng thứ phát còn nguy hiểm hơn cả liệt khiến tác giả phải bỏ ph−ơng pháp này.
Galland (1952) áp dụng lại ph−ơng pháp trên khi đã có thuốc chống lao hiệu quả cho thấy kết quả khả quan của ph−ơng pháp.
Ưu điểm của ph−ơng pháp:
- Giải quyết đ−ợc sự chèn ép tủy sống do ổ áp xe. - Dẫn l−u đ−ợc ổ bệnh.
- Tạo điều kiện cho thuốc kháng lao phát huy tác dụng.
- Phẫu thuật có thể thực hiện phổ biến tại nhiều trung tâm ngoại khoa. Tuy nhiên ph−ơng pháp này cũng có nh−ợc điểm là không giải quyết đ−ợc sự chèn ép tủy do nguyên nhân khác nh− mảnh x−ơng chết. Mặt khác, theo Ingerlran và Lacheretx (1963) thì ph−ơng pháp này dù dẫn l−u tốt và giúp khỏi bệnh nh−ng không giúp bệnh nhân tránh đ−ợc xẹp đốt sống về sau.
Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, chúng tôi thực hiện phẫu thuật dẫn l−u ổ áp xe qua đ−ờng mổ tr−ớc bên hoặc đ−ờng mổ tr−ớc, hoặc dẫn l−u qua nội soi ngực cho thấy kết quả rất tốt, khắc phục đ−ợc một số nh−ợc điểm của phẫu thuật dẫn l−u ổ áp xe theo ph−ơng pháp kinh điển.
1.4.2.2. Các phẫu thuật mới áp dụng trong điều trị lao cột sống.
Các phẫu thuật chỉnh hình trong lao cột sống[10][14][23].
Trong những nghiên cứu gần đây, một số tác giả trong n−ớc và trên thế giới đã nhận thấy lao cột sống mặc dù đã đ−ợc phẫu thuật triệt để ổ bệnh nh−ng góc gù vẫn gia tăng. Từ đó các tác giả đã tiến hành đ−a các dụng cụ chỉnh hình áp dụng điều trị trong lao cột sống và đã có những thành công đáng kể.
Các dụng cụ chỉnh hình bao gồm dụng cụ kết hợp x−ơng và dụng cụ thay thế đốt sống, đĩa đệm.
Các phẫu thuật kết hợp x−ơng.
Phẫu thuật kết hợp x−ơng phía tr−ớc: bao gồm 3 hệ thống cố
định lối tr−ớc.
• Hệ thống dùng nẹp, vít đ−ợc thực hiện bởi Yuan, 1985., Senegas, 1987., Armstrong, 1988., Hass, 1991.
• Hệ thống dùng thanh nối và vít đ−ợc thực hiện bởi Kaneda, 1984., Dunn, 1984., Kostuik, 1983.
• Hệ thống đặt giữa thân đốt đ−ợc thực hiện bởi Rezaian, 1983., Harms, 1990)
Trong lao cột sống, phẫu thuật kết hợp x−ơng lối tr−ớc đ−ợc Võ Văn Thành thực hiện từ 1981 với nẹp vít sau đó đ−ợc tác giả tổng kết năm 1995 với 138 bệnh nhân. Tuy nhiên phẫu thuật kết hợp x−ơng lối tr−ớc trong lao cột sống ngực có nhiều nh−ợc điểm nh−:
• Phải đặt ph−ơng tiện kết hợp x−ơng trong một môi tr−ờng nhiễm khuẩn lao.
• Nguyên lí của kết hợp x−ơng th−ờng đặt ở phía căng ra chứ không đặt phía nén ép. Do đó nếu đặt phía tr−ớc dễ bị gãy vít do lực nén ép tạo bởi sự gù cột sống.
Phẫu thuật kết hợp x−ơng phía sau :
• Phẫu thuật cố định các mỏm gai (Lewis, 1974., Drummond, 1984). Phẫu thuật này th−ờng bất động kém hiệu quả do không vững chắc. • Phẫu thuật Harington: phẫu thuật này đ−ợc Harington P.R áp dụng từ
1950 cho các tr−ờng hợp vẹo cột sống đ−ợc bất động nhờ sự căng dãn các móc dọc theo các thanh. Tuy nhiên trong lao cột sống phẫu thuật này cũng ít đ−ợc áp dụng do những nh−ợc điểm sau:
Dễ bị bật móc, gãy đinh theo thời gian.
Bất động không vững chắc do đó cần tăng c−ờng bột sau mổ. Dụng cụ đắt tiền.
• Phẫu thuật Luque: đ−ợc Eduardo Luque, Mexico áp dụng vào những năm 1970 trong các tr−ờng hợp gãy cột sống. Tại Việt Nam, phẫu thuật này đ−ợc thực hiện thành công bởi D−ơng Đức Bính, 1993; Nguyễn Thế Luyến, 1996.
• Phẫu thuật dùng hệ thống nẹp vít cuống cung: đ−ợc thực hiện bởi Roy- Camille, 1960., Rene Louis, 1971., Edward, 1984. Hệ thống Roy- Camille cải tiến đ−ợc giới thiệu vào năm 1992.
Trong lao cột sống phẫu thuật kết hợp x−ơng phía sau đ−ợc thực hiện đồng thời với phẫu thuật Hodgson. Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến (1996) đã báo cáo phẫu thuật kết hợp Hodgson-Luque cho 15 tr−ờng hợp có biến chứng liệt kết quả phục hồi loại A ( theo Kaplan) 9/15 tr−ờng hợp.
Các phẫu thuật thay thế thân đốt sống và đĩa đệm:
Để phục hồi lại cột sống về mặt giải phẫu và chức năng trong tr−ờng hợp lao cột sống phá hủy toàn bộ thân đốt sống và (hoặc) đĩa đệm cần phải thay chúng bằng thiết bị nhân tạo. Ngày nay cac thiết bị này đã đ−ợc thực hiện thành công, tuy nhiên giá thành còn đắt và hiệu quả xa ch−a đ−ợc đánh giá một cách đầy đủ.
Phẫu thuật nội soi trong lao cột sống[10][39].
Phẫu thuật nội soi đ−ợc áp dụng trong điều trị lao cột sống từ 1999 bởi Dusmet M, sau đó Huang., Tsung-Jen, 2000. Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soi với đ−ờng mổ nhỏ đ−ợc áp dụng lần đầu năm 2001. Âu D−ơng Huy, 2008 đã báo cáo thực hiện phẫu thuật này trên 30 bệnh nhân cho kết quả tốt.
Phẫu thuật nội soi có −u điểm:
- Tổn th−ơng phần mềm tối thiểu, bệnh nhân đỡ đau.
- Bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm, thuận lợi cho phục hồi chức năng. - Thời gian nằm viện ngắn.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu