1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực.
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng.
* Giai đoạn khởi phát.
Dấu hiệu sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chế vận động ở khu vực tổn th−ơng.
Đau cột sống: th−ờng đau ê ẩm liên tục khu vực tổn th−ơng. Đau tăng khi vận động, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau. Đau th−ờng kèm theo sốt về chiều hoặc đêm. Tuy nhiên có 21,5% bệnh nhân không có dấu hiệu sốt[trích từ 4].
* Giai đoạn toàn phát [1][8]. Đau cột sống:
Lúc đầu đau tăng khi vận động, đi lại, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi, sau đó đau tăng dần, đau liên tục, thuốc giảm đau ít có kết quả. Đau có thể do cột sống mất vững hoặc do chèn ép rễ. Cột sống mất vững th−ờng đau tại chỗ tổn th−ơng. Chèn ép rễ gây đau lan theo dây thần kinh liên s−ờn.
Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):
Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹp thân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù.
Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng th−ờng gặp nhất khi bị lao cột sống ở vùng chuyển tiếp nh− vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt l−ng.
Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biến dạng dẹt theo h−ớng tr−ớc-sau, x−ơng s−ờn nghiêng chếch xuống thấp, đầu d−ới x−ơng ức gồ cao lên.
ở ng−ời lớn, lồi cột sống ra phía sau th−ờng xuất hiện muộn.
áp xe cạnh sống:
Tùy theo vị trí, áp xe có thể di chuyển ra phía tr−ớc hoặc sau nh− mô tả ở phần giải phẫu bệnh. Trong một số tr−ờng hợp, áp xe có thể bị vỡ gây đ−ờng dò ra ngoài. Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26%[26].
Hội chứng chèn ép tủy sống:
Hội chứng chèn ép tủy sống gây nên bởi nhiều cơ chế dẫn đến hậu quả cuối cùng là liệt do tổn th−ơng thần kinh. Các cơ chế gây chèn ép tủy bao gồm[35]:
• Chèn ép tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh x−ơng hoặc đĩa đệm lồi vào trong lòng ống tủy.
• Chèn ép tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún và có xu h−ớng tr−ợt ra sau.
• Chèn ép tủy do viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não và (hoặc) viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn bởi độc tố viêm.
Hội chứng chèn ép tủy dễ xuất hiện ở cột sống ngực, đặc biệt là đoạn trên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp.
Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn ép tuỷ:
Đau: th−ờng đau kiểu rễ vùng ngực, bụng với đặc điểm: - Cơn đau th−ờng kịch phát
- Đau tăng khi ho, hắt hơi. - Th−ờng đau khi nằm.
Rối loạn vận động và phản xạ: ít xảy ra trong giai đoạn khởi phát.
- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn ép rễ. - Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy.
+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini d−ơng tính. + Chứng tập tễnh từng lúc: th−ờng khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia. + Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng.
+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn th−ơng bó gai-đồi thị, nếu chèn ép một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard.
Dấu hiệu tại cột sống.
- Cứng cột sống: th−ờng khó xác định trong chèn ép tuỷ sống vùng ngực. - Đau khi ấn vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống. Dấu hiệu này th−ờng
thấy nếu sự chèn ép khởi phát tại x−ơng.
Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn ép tuỷ.
Liệt hai chi d−ới:
Liệt xuất hiện do sự chèn ép trực tiếp vào sừng tr−ớc tuỷ sống hoặc vào các rễ vận động. Tùy theo vị trí tổn th−ơng, bệnh nhân có thể có triệu chứng khác nhau. Tổn th−ơng ở vùng ngực và thắt l−ng cao th−ờng gây liệt hai chi d−ới. Tổn th−ơng ở đoạn thắt l−ng thấp th−ờng gây hội chứng đuôi ngựa. Liệt trong giai đoạn đầu, ch−a có tổn th−ơng thực thể tại tủy sống có thể hồi phục nếu đ−ợc can thiệp đúng, kịp thời. Theo Seddon (1956)[33], hy vọng phuc hồi của biến chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh. Liệt sau 2 năm hoàn toàn không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật. Theo Kasab (1982), liệt kéo dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục[trích từ13].
Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh−: Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt.
Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1982), liệt mềm khó hồi phục hơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn.
Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năng phục hồi tốt. Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém.
Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đ−a ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống [trích từ 23].
Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học.
Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh.
Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt. Hodgson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn. Frankel (1969), đ−a ra bảng phân loại liệt thuận tiện trong quá trình theo dõi và tiên l−ợng bệnh còn đ−ợc áp dụng đến ngày nay.
Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, để tiện cho việc áp dụng và theo dõi điều trị trong lao cột sống đoạn ngực, chúng tôi dùng bảng phân loại liệt theo ASIA impairment scale (1994), đ−ợc cải tiến từ bảng phân loại liệt Frankel.
* Các dấu hiệu toàn thân.
Các dấu hiệu chung của bệnh lao nh− sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút, suy mòn. Có thể có loét do nằm lâu. Có thể thấy tổn th−ơng lao ở các cơ quan khác nh− phổi, hạch, các màng.
1.3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Các xét nghiệm xác định vi khuẩn lao.
- Phản ứng Mantoux.
- Tìm vi khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết bằng soi trực tiếp và nuôi cấy.
- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh nang nao, các đám hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ, tế bào bán liên.
- Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch áp xe: phản ứng PCR, Elisa[11][16].
* Tốc độ máu lắng.
Tốc độ máu lắng th−ờng tăng cao. Theo Gonzalez (1999) [trích từ 4], tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình là 55,7 ± 29 mm.
* Các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh. X quang.
Khảo sát XQ nhằm đánh giá đ−ợc toàn bộ các tổn th−ơng nh− sau [4][12][23]
- Số đốt sống tổn th−ơng. - Góc gù.
- Sự toàn vẹn của cung sau.
- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh. - Sự có mặt của áp xe.
Đánh giá tổn th−ơng không phải lúc nào cũng đạt đ−ợc. Cần l−u ý rằng việc chẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực thấp T6-T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ.
Dấu hiệu XQ th−ờng xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng. Các tổn th−ơng XQ trong lao cột sống đ−ợc chia làm3 giai đoạn[4][17]:
Giai đoạn 1:
Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại.
Đ−ờng viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn th−ơng kém đậm so với các đốt sống khác.
Giai đoạn 2:
Khe khớp hẹp nhiều, đốt sống bắt đầu xẹp hình chêm (xẹp phần tr−ớc đốt sống).
Hai bề mặt khớp bị phá hủy nham nhở, có thể thấy ổ khuyết do tiêu x−ơng bã đậu.
Có thể thấy áp xe lạnh, biểu hiện bằng bóng mờ hình thoi cạnh cột sống vùng bị tổn th−ơng.
Giai đoạn 3:
Cột sống biến dạng, đốt sống bị dẹt hẳn xuống (chủ yếu phần tr−ớc), bờ x−ơng bị phá hủy nhiều.
Cột sống bị gập thành góc mở ra tr−ớc t−ơng ứng điểm gù trên lâm sàng. Đốt sống có thể tr−ợt sang bên hoặc ra tr−ớc chèn ép vào tủy sống gây liệt.
Một số hình ảnh ổ áp xe trong lao cột sống ngực:
- Hình thoi. - Hình bán thoi. - Hình tam giác.
- Hình tháp: nếu áp xe đoạn ngực thấp, đoạn nối ngực-thắt l−ng.
* Chụp CLVT[4].
Rất có giá trị trong chẩn đoán sớm lao cột sống. CLVT cho phép nhận biết các tổn th−ơng ở giai đoạn sớm nh− viêm x−ơng nhỏ và hủy x−ơng, mảnh x−ơng chết, áp xe cạnh sống, lắng đọng canxi vùng áp xe lạnh. Chụp CLVT còn cho biết tình trạng phần mềm cạnh sống, có hay không sự chèn ép tủy sống. Ngoài ra, nó còn giúp h−ớng dẫn sinh thiết lấy bệnh phẩm và chọc hút mủ.
Một số chỉ định −u thế của chụp cắt lớp vi tính:
- Khi nghi ngờ lao cột sống mà trên phim XQ thông th−ờng không thấy tổn th−ơng, đặc biệt là khi có áp xe cạnh sống.
- Tìm hang lao, x−ơng chết trên bệnh nhân t−ởng x−ơng đã lành.
- Xác định rõ số đốt sống tổn th−ơng, nhất là vùng cột sống ngực cao vốn khó thấy trên XQ th−ờng.
- Đánh giá mức độ huỷ x−ơng trong các ca gù nhiều.
* Chụp CHT[12].
Rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý viêm đốt sống. CHT cho phép xác định rõ tổn th−ơng phần mềm. Chụp CLVT và CHT có thể gúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý lao cột sống với các tổn th−ơng viêm đốt sống khác.
1.3.2. Chẩn đoán lao cột sống.
1.3.2.1. Chẩn đoán xác định[17].
- Dựa vào có một trong hai tiêu chuẩn vàng sau:
• AFB d−ơng tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết. • Giải phẫu bệnh: viêm lao.
- Nếu không có tiêu chuẩn vàng thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau: • Lâm sàng:
Triệu chứng tại cột sống
Hội chứng nhiểm trùng mãn tính. • Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.
• Có tổn th−ơng lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng... • Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình).
• Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt[10][17].
Cần phân biệt lao cột sống với các tổn th−ơng khác tại cột sống bao gồm: • Viêm đốt sống do vi khuẩn.
Th−ờng xảy ra sau khi sinh đẻ, sau phẫu thuật vùng x−ơng chậu, sau cắt
tiền liệt tuyến. Lâm sàng biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng cấp với sốt
cao, đau vùng tổn th−ơng, bạch cầu tăng cao. Nguyên nhân th−ờng do tụ cầu,
liên cầu, salmonella, brucella, pseudomonas...
• Viêm cột sống dính khớp.
Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹp nhiều. Thật ra, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùng cột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai.
Trên XQ th−ờng cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốt sống: vôi hoá dây chằng dọc tr−ớc, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốt sống, hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng.
• Các tổn th−ơng u: ung th− cột sống, ung th− nơi khác di căn vào cột sống, u máu, u tế bào khổng lồ tủy x−ơng, u hạt −a eosin.
Trong ung th− di căn cột sống th−ờng là ung th− vú, ung th− phổi, ung th− tuyến giáp trạng, ung th− tiền liệt tuyến, ung th− thận.
Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều. Nếu ung th− XQ th−ờng thấy tổn th−ơng huỷ x−ơng vùng chân cung. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.
• Các dị dạng bẩm sinh của cột sống.
Một số dị tật bẩm sinh có tổn th−ơng dễ lầm với lao cũ nh− còng cột sống bẩm sinh, tật nửa đốt sống...Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩn đoán phân biệt.
• Các di chứng ở cột sống do chấn th−ơng.
Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao th−ờng dễ dựa vào bệnh sử và XQ.
• Các bệnh khác ở đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh h− cột sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu x−ơng cột sống ở trẻ em.
1.4. Điều trị lao cột sống. Sự phát triển của chuyên ngμnh phẫu thuật lao cột sống.
1.4.1. Điều trị lao cột sống.
Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫu thuật và điều trị phục hồi chức năng.
1.4.1.1. Điều trị thuốc kháng lao[15][17][24].
* Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao.
- Phối hợp thuốc kháng lao. - Đủ thời gian.
- Đúng liều l−ợng. - Có kiểm soát.
* Các thuốc kháng lao.
Các thuốc đ−ợc áp dụng chủ yếu điều trị hiện nay là: Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E).
* Các công thức sử dụng trong điều trị lao cột sống.
- Lao mới mắc: 2SRHZ/6HE
- Lao tái trị: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 - Lao trẻ em: 2RHZ/4RH
- Lao kháng thuốc: dùng theo kháng sinh đồ.
1.4.1.2. Điều trị phẫu thuật.
Chỉ định phẫu thuật đ−ợc đặt ra khi[14][17][23]: • Có dấu hiệu chèn ép thần kinh.
• Có biến dạng cột sống. • Mất vững cột sống gây đau. • Có áp xe lớn cạnh sống.
1.4.1.3. Điều trị phục hồi chức năng[23].
Phục hồi chức năng là một tiến bộ mới trong điều trị y học. Phục hồi chức năng ngày nay không thể thiếu trong điều trị lao cột sống. Điều trị phục hồi chức năng ngay khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao hay ngay sau phẫu thuật rất quan trọng. Nó giúp bệnh nhân sớm phục hồi về vận động, đồng thời tránh đ−ợc các biến chứng do nằm lâu nh− viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét vùng tì đè...
1.4.2. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống.
Cùng với sự phát triển riêng rẽ của chuyên ngành lao và chuyên ngành phẫu thuật cột sống, phẫu thuật lao cột sống đã có những b−ớc tiến đáng kể để tạo thành một chuyên ngành riêng biệt, có những đặc thù riêng và đã thu đ−ợc nhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đ−a lao cột sống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ nh− tr−ớc kia.
1.4.2.1. Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[trích từ 23].
Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chia làm các phẫu thuật giải ép, các phẫu thuật hàn x−ơng và các phẫu thuật dẫn l−u ổ áp xe.
* Các phẫu thuật giải ép.
Phẫu thuật cắt cung sống để giải ép phía sau.
Paul (625-690), Agena, Hy Lạp là ng−ời đầu tiên thực hiện.
Chipault (1869), lần đầu sử dụng ph−ơng pháp cắt cung sống để điều trị lao x−ơng sống có chèn ép tuỷ. Chipault tổng hợp 103 ca cắt bảng sống do nhiều ng−ời thực hiện và thấy chỉ 28 ca khỏi bệnh, 44 bệnh nhân khác chết vì cuộc phẫu thuật. Về sau Ménard và Galland khuyên bỏ ph−ơng pháp này vì nó có thể gây mất vững cột sống, mặt khác nó cũng không cho phép đi đến tận nơi gây chèn ép phía tr−ớc do đó không thể thực hiện hoàn chỉnh sự giải ép tuỷ sống.
Để khắc phục sự mất vững sau khi cắt bảng sống, một số tác giả khác đã đề ra ph−ơng pháp sau:
- Girdlestone (1931), đề nghị ghép thêm hai mảnh x−ơng chày bên trên và d−ới nơi cắt cung sống.
- Albee (1919), đề nghị chỉ cắt nửa cung sống, chừa lại mặt khớp liên đốt đối diện, ghép x−ơng nếu cần.
- Fraser (1923), cắt hai bên cung sống, giữ lại và di chuyển ra sau để mở rộng ống tuỷ giải ép. Tác giả báo cáo thực hiện thành công 4 ca nh−ng chính ông đã tuyên bố huỷ bỏ ph−ơng pháp này vì không mang lại thành công nh− mong muốn.
Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp cắt cung sống giải ép tuỷ trong điều trị lao cột sống :
- Không giải quyết đ−ợc tổn th−ơng lao ở phía tr−ớc vì không thể kéo tuỷ sang bên để vào tổn th−ơng.
- Cột sống sẽ mất vững do tổn th−ơng lao đã phá huỷ cột trụ1 và cột trụ 2.
