Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân < 7 tuổi.

- Bệnh nhân đang trong cơn hen.

- Có các bệnh khác kèm theo: Bệnh tim bẩm sinh, thấp tim, cao huyết áp, suy tim, hoặc bệnh toàn thân khác…

- Bệnh nhân đã sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong vòng ít nhất 4 giờ trước khi đo, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài trong vòng ít nhất 12 giờ trước khi đo.

- Bệnh nhân hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán HPQ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của GINA 2009. - Lâm sàng: Ho khò khè, khó thở, nặng ngực, tái phát nhiều lần.

Triệu chứng xuất hiện nặng hơn vềđêm và sáng, khi thay

đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên, hoặc theo mùa. Nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy.

- Cận lâm sàng: Nếu đã được đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn FEV1 hoặc PEF < 80% so với giá trị lý thuyết.

* Phân loại hen trong cơn và hen ngoài cơn.

- Hen trong cơn: Là những trẻ có những biểu hiện lâm sàng của hen (ho cơn, thở khò khè vềđêm và sáng, nghe phổi có thể có ran rít).

- Hen ngoài cơn: Là những trẻđã chẩn đoán HPQ từ trước hiện không có biểu hiện lâm sàng và đang không điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. * Chẩn đoán HPQ theo mức độ nặng nhẹ theo GINA 2009 [52].

Bảng 2.1: Phân loại bậc hen

Bậc _ch^Tri_ứ^ệ_ng ^u Cơn cấp ^Tri_v^ệ_ề^{u ch}_đêm ^ứng

FEV1 hoặc PEF (% theo dự tính) Dao động FEV1 hoặc PEF 1. Nhẹ từng cơn ^{<1 lần/ tuần Nhẹ ≤2 lần/tháng ≥80% <20%} 2. Nhẹ dai dẳng >1 lần/ tuần <1 lần/ ngày Có thểảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ >2 lần /tháng ≥80% 20-30% 3. Vừa dai dẳng _{Hàng ngày} Có thểảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ >1 lần /tuần 60-80% >30% 4. Nặng

dai dẳng ^{Hàng ngày Thường xuyên Thường xuyên <60% >30%}

2.1.4. Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân HPQ ≥7 tuổi khám điều trị

và tư vấn tại phòng tư vấn hen khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 đến tháng 09 năm 2011.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang.

Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất.

2.2.2. Cách thức tiến hành 2.2.2.1. Lâm sàng 2.2.2.1. Lâm sàng - Hỏi tiền sử cá nhân và gia đình: + Viêm mũi dị ứng. + Chàm. + Mày đay. + Dị ứng thuốc. + Dị ứng thức ăn. + Bố mẹ, ông bà bị HPQ. + Anh chị em bị HPQ. - Triệu chứng khò khè:

+ Từ trước đến nay trẻ có biểu hiện khò khè bao nhiêu lần. + Triệu chứng khò khè lâu nhất kéo dài bao lâu.

- Triệu chứng ho:

+ Trong 12 tháng qua trẻ có ho không. + Tính chất ho.

+ Ho có khạc đờm không.

- Triệu chứng khó thở:

+ Trong 12 tháng qua trẻ có cơn khó thở không. + Cơn khó thở thường xuất hiện khi nào.

+ Cơn khó thở liên quan đến thời tiết, gắng sức. + Khó thở kèm theo sốt không.

- Triệu chứng nặng ngực. - Khám:

+ Tinh thần. + Mạch, nhiệt độ. + Dấu hiệu khó thở. + Chiều cao, cân nặng.

- Một số xét nghiệm: + Công thức máu. + Điện giải đồ. + X quang. + Đo chức năng hô hấp. 2.2.2.2. Test phục hồi phế quản - Thời điểm làm test phục hồi phế quản:

+ Các bệnh nhi được tiến hành làm test phục hồi phế quản ngay nếu bệnh nhi hợp tác.

+ Các triệu chứng lâm sàng khai thác vào thời điểm tiến hành test. - Kỹ thuật tiến hành làm test phục hồi phế quản:

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước đo: Trẻ được nghỉ 30 phút trước khi đo. Tất cả các trẻ khi đo đều không sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong vòng ít nhất 4 giờ và thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài trong vòng ít nhất 12 giờ, trẻđược cân nặng và đo chiều cao đứng. Trẻđược khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng trước khi đo. Điền tất cả thông tin vào 1 mẫu bệnh án thống nhất. Hướng dẫn bệnh nhân cách đo, làm mẫu cho bệnh nhân quan sát.

+ Nhập số liệu: Tên, tuổi, quê quán, cân nặng , chiều cao, chẩn đoán sơ bộ. + Đo CNHH trước khi hít salbutamol.

+ Cho trẻ hít 2 liều salbutamol 100µg/ 1 liều: Dùng Babyhaler (buồng hít cho trẻ).

Bước 1: Tháo nắp ống hít định liều. Bước 2: Lắc ống hít định liều.

Bước 3: Lắp ống hít định liều vào babyhaler.

Bước 4: Đặt mặt nạ của babyhaler lên mặt trẻ, đảm bảo che kín mũi và miệng trẻ, trục của babyhaler vuông góc với mặt trẻ.

Bước 5: Ấn vào hộp đựng thuốc trong ống hít định liều để một nhát thuốc được bơm vào babyhaler.

Bước 6: Giữ mặt nạ của babyhaler trên mũi và miệng của trẻ cho

đến khi trẻ hít thởđược 5- 10 lần (thông thường khoảng 15 giây).

Bước 7: Lần hít thứ 2, lặp lại từ bước 2 đến bước 6. + Đợi 15 phút.

+ Đo lại CNHH sau khi hít salbutamol.

- Test phục hồi phế quản dương tính khi FEV1 tăng ≥ 12% hoặc 200ml so với giá trị khi chưa hít salbutamol, test PHPQ đo bằng LLĐK dương tính khi PEF cải thiện ≥ 12 %.

Tính % cải thiện của FEV1 sau khi dùng thuốc:

FEV1 sau dùng thuốc – FEV1 trước dùng thuốc

%FEV1 cải thiện = X 100

FEV1 trước dùng thuốc

PEF sau dùng thuốc – PEF trước dùng thuốc

%PEF cải thiện = X 100 PEF trước dùng thuốc

2.2.2.3. Đo lưu lượng đỉnh bằng máy lưu lượng đỉnh kế.

- Giá trị PEF phụ thuộc vào gắng sức của người bệnh và kỹ thuật đo

đúng. Có nhiều loại máy đo lưu lượng đỉnh nhưng kỹ thuật đo giống nhau cho tất cả các loại máy. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy đo lưu lượng đỉnh kế của Đức theo tiêu chuẩn Châu Âu (EN 13826).

- Cách đo:

Chuẩn bị bệnh nhân trước đo: Cho bệnh nhân nghỉ 15 phút trước đo, đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.

Kiểm tra máy trước khi đo, di chuyển “nút chỉ” về vạch số 0 trên thước.

Đứng thẳng người hoặc ngồi thẳng lưng. Đo cùng một tư thế trong tất cả các lần đo.

Hít vào thật sâu, đưa đầu ống lưu lượng đỉnh kế vào miệng sao cho lưu lượng đỉnh kế nằm ngang vuông góc với thân người, giữa hai hàm răng, ngậm chặt môi lại, chú ý không để lưỡi bịt mất đầu ống.

Thổi thật mạnh và nhanh gắng sức tối đa chỉ trong một lần thổi.

Lấy lượng đỉnh kế ra khỏi miệng đọc kết quả theo nút chỉ. Làm ba lần như vậy, chọn kết quả cao nhất trong ba lần đo.

Bảng 2.2: Trị số PEF bình thường ở trẻ em (sử dụng cho lưu lượng đỉnh kế tiêu chuẩn Châu Âu EU/EN 13826)

Chiều cao (mét) Giá trị PEF (l/phút) Chiều cao (mét) Giá trị PEF (l/phút) 0,85 87 1,30 212 0,90 95 1,35 233 0,95 104 1,40 254 1,00 115 1,45 276 1,05 127 1,50 299 1,10 141 1,55 323 1,15 157 1,60 346 1,20 174 1,65 370 1,25 192 1,70 393

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

- Đánh giá giá trị trung bình tính theo phần trăm lý thuyết của các thông số chức năng hô hấp ở trẻ hen phế quản.

- Đánh giá tỷ lệ phần trăm theo giá trị của các chỉ số CNHH.

- Đánh giá tỷ lệ phần trăm theo giá trị của các chỉ số CNHH theo bậc hen. - Đánh giá tỷ lệ dương tính, âm tính của test phục hồi phế quản theo bậc hen.

- Đánh giá sự cải thiện của các thông số CNHH ở trẻ hen sau hít salbutamol.

- So sánh tỷ lệ giá trị các chỉ số CNHH với kết quả test PHPQ dương tính theo bậc hen.

- Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ so với các chỉ

số CNHH trước khi làm test.

- Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ đo bằng LLĐK với PEF đo bằng LLĐK trước test.

- So sánh kết quả test PHPQ đo bằng máy Quark với kết quả test PHPQ

đo bằng LLĐK.

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo quy ước của tổ chức Y Tế thế giới, tính từ ngày tháng năm sinh đến ngày tháng năm tiến hành nghiên cứu. Tuổi tính theo năm.

- Giới: Giới nam và giới nữ.

- Chiều cao: Đo chiều cao đứng của trẻ tính theo cm. - Cân nặng: Tính theo kg.

- Đo CNHH bằng máy Quark của Ý. - FVC (lít): Dung tích sống thở mạnh.

- FEV1 (lít): Thể tích tích thở ra mạnh trong một giây đầu tiên. - PEF (l/giây): Lưu lượng đỉnh.

- FEV1/FVC (%): Chỉ số Gaensler.

- MEF75% (l/giây): Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí 75% thể tích còn lại của FVC ở trong phổi.

- MEF50% (l/giây): Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí 50% thể tích còn lại của FVC ở trong phổi.

- MEF25% (l/giây): Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí 25% thể tích còn lại của FVC ở trong phổi.

- Test phục hồi phế quản dương tính: %FEV1 cải thiện ≥ 12% hoặc giá trị FEV1 sau hít salbutamol tăng ≥ 200ml so với trước hít salbutamol. Test PHPQ đo bằng LLĐK dương tính khi % cải thiện PEF ≥ 12%.

- Test phục hồi phế quản âm tính.

- Chỉ số PEF đo bằng lưu lượng đỉnh kế (l/ phút).

- Khả năng chẩn đoán tăng thêm (%).

2.2.5. Xử lý số liệu

- Các số liệu thu được sẽ được mã hóa, nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.

- Tính tỷ lệ phần trăm. - So sánh hai tỷ lệ dùng χ2. - Tính giá trị trung bình.

- So sánh giá trị trung bình của một nhóm trước và sau hít salbutamol chúng tôi dùng test student.

- So sánh giá trị trung bình của các chỉ số CNHH giữa các bậc hen chúng tôi dùng test ANOVA.

2.3. Phương tiện và trang thiết bị

2.3.1. Thuốc.

Dùng ống hít định liều Ventolin Inhaler mỗi ống chứa 200 liều huyền dịch xịt Salbutamol, mỗi liều chứa 100 micrograms salbutamol của hãng

Cho trẻ hít salbutamol qua buồng đệm Babyhaler.

Hình 2.1: Hít salbutamol qua bình babyhaler. 2.3.2. Máy hô hấp kế.

     Máy Quark PFT1 của Ý do hãng Cosmed sản xuất, đo CNHH có

phần mềm lưu giữ, tựđộng tính kết quả so với chuẩn và vẽđồ thị ghi các kết quả thông sốđo được.

Hình 2.2: Đo chức năng hô hấp bằng máy Quark của Ý. 2.3.3. Lưu lượng đỉnh kế

Máy đo lưu lượng đỉnh kế của Đức theo tiêu chuẩn Châu Âu (EN 13826)

Hình 2.3: Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế. 2.3.4. Thiết bị khác

Cân bàn.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành đo CNHH cho 69 trẻ hen đến khám tại phòng tư

vấn hen khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2011 đến tháng 9/2011.

43,5%

56,5%

NAM NỮ

Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ hen phế quản theo giới

Kết quả nghiên cứu cho thấy nam bị hen 39 trẻ (56,5%), nữ 30 trẻ

(43,5%), tỷ lệ nam/nữ =1,3 / 1. Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo tuổi Nam Nữ Tổng Giới Tuổi _{n % n % n %} 7 - <12 30 60 20 40 50 72,5 12 – 15 9 47,4 10 52,6 19 27,5 Tổng 39 56,5 30 43,5 69 100 Nhận xét: Tỷ lệ hen ở nhóm 7-<12 tuổi chiếm 72,5%, nhóm trẻ 12-15 tuổi chiếm 27,5%. Nhóm trẻ 7 – <12 tuổi có tỷ lệ trẻ nam, nữ tương ứng là 60%; 40%. Nhóm trẻ 12 – 15 tuổi có tỷ lệ nam, nữ tương ứng là 47,4%; 52,6%.

52,2% 47,8% Bậc I&II Bậc III Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ nặng nhẹ của hen phế quản

Nhận xét: Trong số 69 trẻ trong nghiên cứu có 36 trẻ hen bậc I&II chiếm tỷ lệ 52,2%, có 33 trẻ hen bậc III chiếm tỷ lệ 47,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trẻ nào hen bậc IV.

Bảng 3.2: Phân loại mức độ nặng nhẹ của hen theo tuổi

Bậc I&II Bậc III Bậc hen Tuổi _{n % n % p} 7-<12 26 52 24 48 12-15 10 52,6 9 47,4 > 0,05

Nhận xét: Nhóm tuổi 7- < 12 có tỷ lệ hen bậc I& II, bậc III tương ứng là 52%, 48% so với nhóm tuổi 12-15 là 52,6%; 47,4%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

3.2. Các thông số thông khí ở trẻ hen phế quản.

Bảng 3.3: Giá trị trung bình tính theo % giá trị lý thuyết của các chỉ số thông khí đo được ở bệnh nhi HPQ trước khi hít salbutamol (n=69)

Các chỉ số X  ±  SD FVC (% so với lý thuyết) _{83,4 ± 12,7} FEV1 (% so với lý thuyết) _{84,4 ± 11,8} PEF (% so với lý thuyết) _{85,5 ± 15,3} FEV1/FVC% _{88,2 ± 9,3} PEF (% so với lý thuyết) đo bằng LLĐK ^{84,8 ± 13,8}

Nhận xét: Các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC và PEF đo bằng LLĐK trước hít salbutamol đều có giá trị lớn hơn 80% giá trị lý thuyết.

Bảng 3.4: Giá trị trung bình theo % giá trị lý thuyết của các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 đo được ở bệnh nhi HPQ trước khi hít

salbutamol (n=69) Chỉ số (% so với lý thuyết) ^{X  ±  SD} MEF75 _{81,0 ± 16,1} MEF50 _{75,4 ± 11,8} MEF25 _{76,2 ± 9,8}

Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy giá trị trung bình của MEF50, MEF25 nhỏ hơn 80% giá trị lý thuyết, còn chỉ số MEF75 lớn hơn 80% giá trị lý thuyết.

Bảng 3.5. Thay đổi của các chỉ số CNHH tính theo % giá trị lý thuyết theo bậc hen. Bậc hen Chỉ số Bậc I & II (n=36) SD X ± Bậc III (n=33) SD X ± p FVC(% so với lý thuyết) ^{89,1 ± 11,5 77,3 ± 13,1 p < 0,001} FEV1(% so với lý thuyết) ^{90,7 ± 9,9 77,5 ± 10,4 p < 0,001} PEF (% so với lý thuyết) ^{93,7 ± 10,5 76,6 ± 14,7 p < 0,001} FEV1/FVC% _{91,8 ± 6,3 85,9 ± 9,8 p < 0,001} PEF đo bằng LLĐK (% so với lý thuyết) ^{90,4 ± 12,3 77,6 ± 11,1 p < 0,001}

Nhận xét: Kết quả bảng 3.5 cho thấy các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK tính theo phần trăm giá trị lý thuyết giảm theo mức độ nặng của hen. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

88.3% 70.9% 89.7% 70.9% 92.7% 77.4% 0 20 40 60 80 100

MEF75 MEF50 MEF25

Bậc I & II Bậc III

Biểu đồ 3.3: Thay đổi các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 tính theo phần trăm giá trị lý thuyết theo bậc hen

Nhận xét: Theo kết quả biểu đồ 3.3 các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 tính theo tỷ lệ phần trăm giá trị lý thuyết giảm theo mức độ nặng của hen, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.

Bảng 3.6: Tỷ lệ giá trị phần trăm các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FV1/FVC và PEF đo bằng LLĐK so với giá trị lý thuyết

≥80 % < 80% Các chỉ số n % n % FVC % lý thuyết 40 58,0 29 42,0 FEV1 % lý thuyết 46 66,7 23 33,3 PEF % lý thuyết 45 65,2 24 34,8 FEV1/FVC % 52 75,4 17 24,6 PEF (đo bằng LLĐK) % lý thuyết ^{44 63,8 25 36,2}

Nhận xét: Tỷ lệ của các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK < 80% giá trị lý thuyết tương ứng là 42,0%; 33,3%; 34,8%; 24,6%; 36,2%.

Bảng 3.7: Tỷ lệ giá trị phần trăm các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 so với giá trị lý thuyết ≥ 80 % < 80% Các chỉ số (% so với lý thuyết) n % n % MEF75 34 49,3 35 50,7 MEF50 40 58,0 29 42,0 MEF25 39 56,5 30 43,5

Nhận xét: Tỷ lệ của các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 < 80% giá trị lý thuyết tương ứng là 50,7%; 42,0%; 43,5%.

Bảng 3.8: So sánh tỷ lệ phần trăm giá trị chỉ số FVC theo bậc hen. Bậc I&II Bậc III Bậc hen FVC (% lý thuyết) ^{n % n %} p FVC<80% (n=29) ^{6 20,7 23 79,3}