4.2.1. Các thông số thông khí trên trẻ hen phế quản
Theo kết quả bảng 3.3 chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ trong nghiên cứu là những trẻ hen nhẹ và hen vừa, ngoài cơn nên các thông số thông khí so với giá trị lý thuyết không giảm nhiều. Các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK đều lớn hơn 80% so với giá trị lý thuyết. Kết quả nghiên cứu của Ziora D và cộng sự [72] nghiên cứu 54 trẻ hen từ 7-17 tuổi nhận thấy
ở hen nhẹ các chỉ số FVC, FEV1, PEF tương ứng là 88,3%, 101,3%, 92,4%, còn ở hen vừa các chỉ số này tương ứng là 85,7%, 92,5%, 84,7%. Với các chỉ
số CNHH ở hen nhẹ và hen vừa như trên chúng tôi nhận thấy nếu dựa vào các chỉ số đo CNHH trước hít salbutamol để giúp cho chẩn đoán HPQ thì sẽ bỏ
sót nhiều trường hợp bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở trẻ em (biểu đồ 3.2) hen nhẹ 52,2%, hen vừa 47,8%. Như vậy sẽ có một số lượng lớn trẻ HPQ không được chẩn đoán sớm nếu triệu chứng lâm sàng không điển hình và chỉ dựa vào CNHH trước hít salbutamol. Đây sẽ là khó khăn lớn ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát hen ở trẻ em.
Kết quả bảng 3.5 cho thấy chức năng thông khí giảm theo mức độ nặng của hen. Hen nhẹ các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK đều lớn hơn 80% so với giá trị lý thuyết các giá trị trung bình tương
ứng là 89,1%; 90,7%; 93,7%; 91,8%; 90,4%. Chứng tỏ trong hen nhẹ chức năng thông khí ít bị ảnh hưởng nhất là những bệnh nhân ngoài cơn hen. Hen vừa chức năng thông khí có sự giảm rõ rệt, các chỉ số thông khí đều giảm dưới 80% so với giá trị lý thuyết. Các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK có giá trị trung bình tương ứng là 77,3%; 77,5%; 76,6%; 85,9%; 77,6%. Như vậy hen vừa chức năng thông khí thể hiện có rối loạn thông khí tắc nghẽn rõ rệt. Sự khác biệt về chức năng thông khí theo mức độ
nặng của hen có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước như Lê Thắng Đức (2001) đánh giá chỉ số FEV1 và FEV1/VC giảm rõ rệt chứng tỏ có rối loạn thông khí tắc nghẽn trong hen phế quản [22]. Theo Đinh Thị Thu Trang (2007) hen nhẹ chỉ số FEV1, FEV1/FVC còn ở
trong giới hạn bình thường (89,94% và 82,19%) nhưng ở hen vừa các chỉ số
này biểu hiện tắc nghẽn rõ (63,92%; 58,65%) [40]. Kết quả nghiên cứu của Rodriguez Roisin (1995) đặc trưng trong hen phế quản là rối loạn thông khí tắc nghẽn biểu hiện bằng giảm FEV1<80% trị số lý thuyết [65].
Theo kết quả bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ FEV1/FVC giảm có ý nghĩa theo mức độ nặng của hen, ở hen nhẹ tỷ lệ này là 91,8% so với hen vừa 85,9%. Sự khác biệt về tỷ lệ FEV1/FVC giữa hen nhẹ và hen vừa có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tỷ lệ FEV1/FVC ở cả hen nhẹ và hen vừa đều lớn hơn 80%. Có thể do chỉ số FVC cũng giảm từ 89,1% ở hen nhẹ
xuống còn 77,3% ở hen vừa nên tỷ lệ FEV1/FVC vẫn lớn hơn 80% cả ở hen vừa. Theo Nguyễn Văn Tường [37] bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở ra làm dung tích sống thở mạnh giảm rõ rệt là biểu hiện sớm của rối loạn thông khí tắc nghẽn. Để đánh giá tình trạng tắc nghẽn Robert O. Crapo đã sử dụng chỉ
số FEV1 và FEV1/VC đểđánh giá tắc nghẽn đường thở [66]. Theo tác giả do bệnh nhân bị tắc nghẽn khi thở ra làm tăng co thắt phế quản do đó làm tăng
mức độ tắc nghẽn do phản xạ làm giảm FVC dẫn tới chỉ số FEV1/FVC bị sai lệch nhiều.
Theo kết quả bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy chỉ số PEF đo bằng LLĐK so với phần trăm giá trị lý thuyết ở hen nhẹ là 90,4% chứng tỏ không có dấu hiệu tắc nghẽn, nhưng ở hen vừa chỉ số này là 77,6% nhỏ hơn 80% giá trị lý thuyết. Như vậy chỉ số PEF đo bằng LLĐK đã đánh giá được dấu hiệu tắc nghẽn ở hen vừa như các chỉ số FEV1, PEF đo bằng máy Quark. Tuy chỉ số
PEF theo nhiều tác giả có độ dao động cao so với FEV1, nhưng LLĐK đo chỉ
số PEF là một dụng cụ nhỏ gọn có thể cầm tay, rẻ tiền, dễ sử dụng nên có thể
dùng để đánh giá PEF ở những cơ sở không có điều kiện thăm dò CNHH bằng các máy hô hấp kếđắt tiền khác.
Theo kết quả bảng 3.4 và biểu đồ 3.3 cả ba chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 đều giảm trong hen và mức độ giảm nhiều theo mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy MEF50 và MEF25 giảm dưới 80% so với giá trị lý thuyết ngay từ hen nhẹ. Còn chỉ số MEF75 ở hen nhẹ là 88,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Lê Bá Thúc (1996) [39], đánh giá bệnh nhân HPQ có chỉ số FEV1 và Tiffeneau bình thường thì thấy các lưu lượng tối đa FEF25-75%, FEF25%, FEF50% đã giảm rõ rệt lần lượt là 70%, 72%, 78% so với giá trị lý thuyết. Tác giả đã nhận xét các thông số lưu lượng tối đa đánh giá tắc nghẽn sớm hơn FEV1 và Tiffeneau, trong các thông sốđó thì FEF25 là thông số thể hiện tắc nghẽn rõ nhất. Tác giả Tô Hồng Dương đo CNHH trên bệnh nhân HPQ chỉ số FEF50 giảm 67%, FEF25 61,4% có ý nghĩa thống kê [18].
4.2.2. Khả năng chẩn đoán HPQ của các thông số CNHH.
Theo kết quả bảng 3.6 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phần trăm các chỉ số
FVC, FEV1, PEF, FV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK nhỏ hơn 80% giá trị lý thuyết tức là khả năng phát hiện rối loạn thông khí hay khả năng chẩn đoán bệnh của các chỉ số tương ứng là 42%, 33,3%, 34,8%, 24,6%, 36,2%. Tỷ lệ < 80% giá trị lý thuyết của các chỉ số trên không cao có lẽ do nhóm trẻ hen
trong nghiên cứu của chúng tôi là hen nhẹ và hen vừa ngoài cơn nên CNHH ít có sự thay đổi. Tỷ lệ < 80% giá trị lý thuyết của các chỉ sốđo CNHH thấp thì khả năng phát hiện ra bệnh dựa vào đo CNHH sẽ thấp.
Theo kết quả bảng 3.8 chỉ số FVC < 80% giá trị lý thuyết ở nhóm hen nhẹ là 20,7% và ở nhóm hen vừa là 79,3%. Chỉ số FVC ≥ 80% giá trị lý thuyết ở nhóm hen nhẹ là 75% và ở nhóm hen vừa là 25%. Sự khác biệt về
mức độ nặng của hen theo giá trị của FVC có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Chỉ
số FVC có khả năng phát hiện được RLTK ở nhóm hen vừa nhiều hơn ở
nhóm hen nhẹ.
Kết quả bảng 3.9 không có bệnh nhân nào hen nhẹở nhóm chỉ số FEV1 < 80% giá trị lý thuyết và ở nhóm hen vừa tỷ lệ này là 100%. Chỉ số FEV1 ≥
80% giá trị lý thuyết ở nhóm hen nhẹ là 78,3%, ở nhóm hen vừa là 21,7%. Sự
khác biệt về mức độ nặng của hen theo giá trị của FEV1 có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Chúng tôi nhận thấy chỉ số FEV1 bình thường ở hen nhẹ, còn ở
hen vừa có 21,7% FEV1 có giá trị bình thường. Như vậy ở hen nhẹ nếu dựa vào chỉ số FEV1 thì không phát hiện được RLTK, còn ở hen vừa chỉ phát hiện được 78,3% RLTK. Kết quả bảng 3.10; 3.11; 3.12 cũng cho nhận xét tương tự về khả năng chẩn đoán hen theo mức độ nặng của các chỉ số PEF, FEV1/FVC, PEF đo bằng LLĐK. Chúng tôi nhận thấy ở hen nhẹ khả năng chẩn đoán bệnh của các chỉ số này rất thấp, nhưng khả năng chẩn đoán bệnh của các chỉ số này lại tăng lên có ý nghĩa thống kê ở hen vừa.
Như vậy có thể nhận thấy khi đo CNHH trước hít ở những bệnh nhân hen nhẹ và hen vừa ngoài cơn khả năng phát hiện ra bệnh không cao. Kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Thu Trang [40] hen nhẹ và hen vừa trong cơn có CNHH bình thường là 14,4% và 8,77% như vậy những bệnh nhân này cũng không phát hiện được bệnh dựa trên kết quả đo CNHH trước hít. Sở dĩ tỷ lệ
bệnh nhân hen nhẹ và hen vừa có CNHH bình thường của Đinh Thị Thu Trang ít hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi là do nhóm bệnh nhân
trong nghiên cứu của Đinh Thị Thu Trang là những bệnh nhân hen trong cơn
đang điều trị nội trú tại bệnh viện, còn bệnh nhân của chúng tôi là những trẻ
hen ngoài cơn tại phòng khám và tư vấn hen [40]. Với tỷ lệ 52,2% hen nhẹ và 47,8% hen vừa, tỷ lệ chỉ số FVC, FEV1, PEF < 80% giá trị lý thuyết tương
ứng là 42%; 33,3%; 34,8% chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoán HPQ cho trẻ
sẽ gặp rất nhiều khó khăn khi các triệu chứng lâm sàng không điển hình và đo CNHH ít có sự thay đổi.
Theo kết quả bảng 3.7 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ < 80% giá trị lý thuyết của các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 tương ứng là 50,7%; 42%; 43,5%.
Đây là chỉ số dùng để đánh giá tắc nghẽn của các nhánh phế quản. Chỉ số
MEF50, MEF25 <60% giá trị lý thuyết giúp phát hiện tắc nghẽn các nhánh phế quản nhỏ có đường kính dưới 2 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ
số này có tỷ lệ < 80% giá trị lý thuyết cao hơn FEV1 nhưng các chỉ số này vẫn > 60% giá trị lý thuyết nên không có giá trị trong đánh giá tắc nghẽn các nhánh phế quản nhỏ.
4.3. Giá trị chẩn đoán của test phục hồi phế quản
4.3.1. Giá trị chẩn đoán của test phục hồi phế quản đo bằng máy Quark
Test phục hồi phế quản với thuốc giãn phế quản dạng hít (salbutamol) là một thử nghiệm đơn giản cho phép đánh giá khả năng phục hồi đường thở
sau dùng thuốc, để thiết lập chẩn đoán hen. Nhiều tác giả nhận xét FEV1 là thông số tốt nhất để đánh giá test PHPQ vì dải dao động thấp, kết quả đo ít phụ thuộc vào sự cố gắng của bệnh nhân như FVC. Sử dụng chỉ số FVC để đánh giá test phải chú ý thở mạnh hết sức, nhanh hết sức, khí ra hết hoàn toàn và bệnh nhân cần phải thở liên tục ít nhất 5 giây [46], [47]. Theo GINA 2009 [52] mức độ phục hồi FEV1 cho phép chẩn đoán hen được chấp nhận rộng rãi là FEV1 tăng ≥12% (hay 200ml) so với giá trị trước khi dùng thuốc giãn phế
quản. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng tiêu chuẩn cải thiện FEV1≥12% (hoặc 200ml) đểđánh giá test PHPQ dương tính.
Theo biểu đồ 3.4 chúng tôi nhận thấy test phục hồi phế quản được tiến hành trên 69 bệnh nhân 50/69 trẻ dương tính (tỷ lệ dương tính là 72,5%). Theo kết quả nghiên cứu của Tô Hồng Dương [18] trên 30 bệnh nhân HPQ test PHPQ dương tính là 16/30 chiếm 53,33%. Sở dĩ tỷ lệ dương tính của test không cao do nhóm bệnh nhân của chúng tôi bậc I&II chiếm tới 64%, hen ngoài cơn và không có hen bậc IV. Có thể ở những bệnh nhân này sự tắc nghẽn đường thở trước khi hít salbutamol không nhiều nên phần trăm cải thiện sau hít salbutamol của FEV1<12%. Theo kết quả nghiên cứu của Stanley P. Galant và cộng sự [68] đánh giá test PHPQ trên 346 trẻ hen từ 4 tới 17 tuổi nhận thấy chỉ số cải thiện của FEV1 có ý nghĩa trong chẩn đoán hen là 9%. Chúng tôi sử dụng giá trị cải thiện của FEV1 là 12% theo GINA 2009 cho nhóm trẻ hen nhẹ và hen vừa trong nghiên cứu đó cũng có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ dương tính của test không cao. Trong nghiên cứu này chúng tôi không tiến hành làm test PHPQ trên nhóm chứng nên không đánh giá được độđặc hiệu của test.
Theo kết quả bảng 3.13 so sánh sự liên quan giữa test PHPQ và bậc hen,
ở hen nhẹ tỷ lệ dương tính là 58,3% so với hen vừa là 87,9% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ dương tính theo mức độ nặng của bệnh. Chúng tôi nhận thấy hen càng nặng tỷ lệ dương tính của test PHPQ càng cao. Sở dĩ có kết quả
như vậy là do theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi hen nhẹ hầu như không có rối loạn thông khí nên mức độ tắc nghẽn và hồi phục tắc nghẽn ít (bảng 3.5). Kết quả nghiên cứu của Stanley P. Galant [68] cũng cho thấy phần trăm cải thiện của FEV1 tăng theo mức độ nặng của bệnh có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể nhận thấy việc chẩn đoán hen dựa vào kết quả test PHPQ cũng phụ
thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Những trường hợp hen nhẹ thì kết quả test PHPQ cũng có tỷ lệ dương tính không cao. Đó là khó khăn trong việc chẩn
Theo kết quả bảng 3.14 đánh giá % cải thiện so với giá trị lý thuyết của các thông số thông khí phổi chúng tôi nhận thấy các chỉ số thông khí phổi đều có sự cải thiện sau khi làm test. Chỉ số FVC sau hít salbutamol % cải thiện trung bình 13,4% (p<0,001). Chỉ số FEV1 có phần trăm cải thiện trung bình là 14,9% (p<0,001). Chỉ số PEF có phần trăm cải thiện trung bình là 12,6%. Chỉ số PEF đo bằng LLĐK có phần trăm cải thiện trung bình là 20,9%. Theo tác giả Lê Đức Thắng phần trăm cải thiện trung bình của các chỉ số FVC, FEV1, PEF tương ứng là 35,95%, 31,6%, 31,9%. Phần trăm cải thiện của tác giả cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là những trẻ hen vừa và nhẹ, ngoài cơn còn đối tượng trong nghiên cứu của Lê Thắng Đức là những bệnh nhân HPQ trong cơn có rối loạn thông khí tắc nghẽn và RLTK hỗn hợp [22].
Theo kết quả bảng 3.15 chúng tôi nhận thấy sự phục hồi tắc nghẽn phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của hen. Chỉ số FEV1 có phần trăm cải thiện tắc nghẽn ở hen nhẹ là 11,4%, hen vừa tăng lên 18,1%. Chỉ số FVC phần trăm cải thiện tắc nghẽn cũng tăng từ 9,9% ở hen nhẹ lên 17,1% ở hen vừa. Chỉ số
PEF phần trăm cải thiện tắc nghẽn tăng ở hen nhẹ đến hen vừa là 6,5% lên 19,2%. Theo chúng tôi mức độ tắc nghẽn ở HPQ phụ thuộc vào mức độ co thắt của cơ trơn phế quản, cơ trơn phế quản co thắt càng nhiều thì tắc nghẽn càng nặng và khi được giải phóng tắc nghẽn thì sự phục hồi thông khí phải lớn hơn. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét rút ra từ
nghiên cứu của Lê Thắng Đức và Stanley P. Galant [22], [68].
Theo kết quả bảng 3.14 phần trăm cải thiện của các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 tương ứng là 3,4%, 8,9%, 5,3%. Chúng tôi nhận thấy các chỉ
số đánh giá sự hồi phục của các nhánh phế quản có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê nhưng trung bình phần trăm cải thiện không cao. Theo Kacmarek R. [58] cho thấy đường kính của các tiểu phế quản tận cùng phụ thuộc vào sự
đàn hồi của các nhu mô phổi và sự gia tăng áp lực dương trong khoang màng phổi khi thở ra gắng sức, thuốc giãn phế quản không có tác dụng ở giai đoạn này. Ở người bệnh phổi tắc nghẽn luôn phải thở ra gắng sức nên càng làm nặng thêm tình trạng xẹp các tiểu phế quản. Theo Lê Thắng Đức [22] MEF50, MEF25 cải thiện chậm hoặc không trở về bình thường sau điều trị chứng tỏ
RLTKTN đường thở nhỏ có thể kéo dài nhiều tuần. Như vậy chúng tôi nhận thấy chỉ số MEF50, MEF25 < 60% giá trị lý thuyết có thể được sử dụng để
phát hiện tắc nghẽn các nhánh phế quản nhỏ, nhưng hai chỉ số này không nên dùng đểđánh giá khả năng phục hồi tắc nghẽn trong test PHPQ.
Kết quả bảng 3.16 so sánh khả năng chẩn đoán hen của test phục hồi phế quản với chỉ số FEV1< 80% giá trị lý thuyết theo bậc hen chúng tôi nhận