1.1 Tim và huyết động
1.1.3Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim
Nhịp tim và cung lượng tim có mối liên hệ trực tiếp tới nhau, khi nhịp tim tăng thì cung lượng tim cũng tăng. Tuy nhiên, có một giới hạn cho việc tăng lên của nhịp tim. Giá trị của nhịp tim khoảng 260 nhịp/phút thường đi kèm theo triệu chứng sốc, tức là cung lượng tim thấp. Thực tế, khi nhịp tim vượt quá 150 nhịp/phút, cung lượng tim bắt đầu giảm. Nguyên nhân của hiện tượng này là trong giai đoạn tâm trương,
máu được đi xuống tâm thất. Thời gian này chính là thời gian đổ đầy thất và cóảnh
hưởng lớn tới cung lượng tim. Nếu thời gian đổ đầy thất không đủ, tâm thất sẽ nhận được ít máu hơn, khi đó cung lượng tim và thể tích nhát bóp sẽ giảm. Ngược lại, nếu
nhịp tim quá thấp, dưới 50 nhịp/phút, cung lượng tim cũng sẽ giảm nhanh chóng. Dù
đủ thời gian đổ đầy thất nên thể tích nhát bóp là rất tốt, tuy nhiên đây không phải là
giá trị nhịp tim phù hợp vì cung lượng tim giảm tỉ lệ thuận cùng nhịp tim. Đồ thị thể
hiện mối quan hệ giữa cung lượng tim và nhịp tim được minh họa như trên Hình 1.3. CO (l/phút) HR (nhịp/phút) 0 50 150 5 70
Hình 1.3 Quan hệ giữa cung lượng tim và nhịp tim [6]
Thể tích nhát bóp hay cịn gọi là thể tích tống máu được tính bằng thể tích thất cuối thời kỳ tâm trương trừ đi thể tích thất cuối thời kỳ tâm thu. Thể tích nhát bóp có thể áp dụng cho cả 2 tâm thất, nhưng thường được đề cập đến tâm thất trái.
Chỉ số thể tích tống máu (SVI – stroke volume index) là thể tích máu được bơm ra từ tâm thất với từng nhịp đập của tim trên một đơn vị diện tích da là một biểu thị khác của thể tích tống máu.
𝑆𝑉𝐼 = 𝑆𝑉/𝐵𝑆𝐴 (1.4)
Giá trị bình thường của các chỉ số SV (60 – 100 ml/nhịp), SVI (35 – 65 ml/m2), phụ thuộc vào tuổi.
12
SV cũng là một thông số ảnh hưởng trực tiếp tới cung lượng tim. Khi nhịp tim
thay đổi theo yêu cầu cung lượng tim thì thể tích nhát bóp cũng thay đổi. Các yếu tố ảnh hưởng tới thể tích nhát bóp bao gồm tiền gánh, hậu gánh, và sức co bóp của cơ
tim.
Tiền gánh (preload): liên quan đến lượng máu được đổ xuống tâm thất. Trong
lâm sàng, người ta thường dùng từ tiền gánh để chỉ thể tích tâm thất cuối thì tâm trương. Các yếu tố quyết định tiền gánh: tuần hoàn trở về, độ giãn nở của thất và thời
gian tâm trương. Tiền gánh thường được đo lường qua các đại lượng thay thếnhư thể
tích thất trái cuối thời kỳtâm trương bằng cách siêu âm tim, và phổ biến hơn là áp
lực thất trái cuối thời kỳ tâm trương.
Hậu gánh (afterload): là sức cản khả năng bơm máu của tâm thất. Tâm thất trái,
trong giai đoạn tâm thu, sẽ phải tạo ra áp lực bơm thắng được áp suất động mạch chủ
và sức cản của các mạch máu thì lúc đó, van động mạch chủ mới mở và cho phép máu được bơm đi toàn cơ thể. Khi hậu gánh càng lớn thì cơ tim co bóp càng khó khăn nên dễ dẫn tới suy tâm thất. Hậu gánh phụ thuộc vào sức đàn hồi của động
mạch, sức cản mạch hệ thống và yếu tố nội tại của tim.
Sức cản mạch hệ thống (SVR – systemic vascular resistance) là một chỉ số lâm sàng thường được sử dụng để đánh giá hậu gánh thất trái. Theo [7], sức cản mạch hệ thống có thể được đo từ sự chênh lệch giữa áp lực động mạch trung bình (MAP – mean arterial pressure) và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP – central venous pressure) chia cho cung lượng tim CO.
𝑆𝑉𝑅 = (𝑀𝐴𝑃 − 𝐶𝑉𝑃) × 80/𝐶𝑂 (1.5)
Sức cản mạch hệ thống còn được gọi là sức cản mạch máu ngoại biên, nó khơng
đủ đại diện cho hậu gánh vì nó chưa tính tới yếu tố nội tại của quả tim, tuy nhiên thường được dùng trên lâm sàng. Sức cản mạch máu ngoại biên phụ thuộc vào cấu
trúc của hệ mạch máu, trương lực của tiểu động mạch và độ quánh của máu.
Sức co bóp của cơ tim:là đặc điểm nội tại của cơ tim, khi sức co của cơ tim thay
đổi, hiệu suất làm việc, thể tích tống máu thay đổi dù tiền gánh hoặc hậu gánh không thay đổi. Trong lâm sàng, rất khó đánh giá riêng biệt được sức co bóp cơ tim do sự
biến thiên của tiền gánh và hậu gánh. Mặt khác, tiền gánh và hậu gánh ảnh hưởng trực tiếp đến sức co bóp cơ tim.
Trong thực tiễn, có mối liên hệ giữa tiền gánh - hậu gánh - sức co bóp: tiền gánh quyết định một phần sức co bóp của tâm thất. Sức co bóp tăng làm tăng cung
13
lượng tim và huyết áp, do đó làm tăng hậu gánh. Ngược lại, khi tăng cung lượng tim sẽlàm tăng hồi lưu tĩnh mạch và do đó làm tăng tiền gánh.