Trong nghiên cứu của chúng tôi, số khớp sƣng đau trung bình là 6,9±2 khớp , thấp nhất là 0 khớp, cao nhất là 30 khớp. Bệnh nhân thƣờng đau các khớp nhỏ, nhỡ và có tính chất đối xứng. Kết quả thu đƣợc giống với kết quả của các nghiên cứu trƣớc [9], [10], [13]. Ở giai đoạn gút có hạt tophi bệnh nhân có tổn thƣơng đa khớp là chủ yếu. Tổn thƣơng khớp là do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xƣơng. Lúc này biểu hiện cơn gút cấp thƣờng tính chất bớt dữ dội hơn nhƣng có xu hƣớng kéo dài hơn và là đau nhiều khớp hơn.
Chúng tôi cũng nhận thấy có 13/57 BN (22,8%) chỉ sƣng đau khớp tại vị trí vỡ hạt, không có sƣng đau khớp toàn thân. Tuy tỷ lệ này không cao nhƣng cho thấy bệnh nhân không phải trong cơn gút cấp do đó có nếu bệnh nhân sốt sẽ có giá trị gợi ý nhiễm khuẩn.
4.2.2 Hạt tophi
4.2.2.1. Số lƣợng hạt tophi
Số hạt tophi trung bình là 12,5 ± 11,5 hạt,ít nhất là 1 hạt, nhiều nhất là 45 hạt. Kết quả tƣơng tự với Phạm Thị Minh Nhâm – 2011 [32].
Bệnh nhân có số lƣợng hạt tophi nhiều nhất là 1 bệnh nhân nam, 58 tuổi, mắc bệnh 19 năm, thời gian có hạt tophi 10 năm. Bệnh nhân có loét vỡ hạt tophi ngón 5 chân trái kèm sốt cao 39,3oC, sƣng đau nhiều khớp, acid uric máu 483 µmol/l. Bệnh nhân uống nhiều rƣợu bia, BMI 23,7. Bệnh đi kèm là đái tháo đƣờng typ 2 phát hiện cách đây 2 năm.
4.2.2.2. Yếu tố thuận lợi gây vỡ
Chúng tôi gặp tỷ lệ bệnh nhân có hạt tophi vỡ tự nhiên là cao nhất chiếm 54,4% sau đó do gần vị trí quai dép là 21,1% và có 12,3% nguyên nhân là sau thủ thuật nạo vét hạt tophi.
Hạt tophi sau khi vỡ dễ bị bội nhiễm do đó bên cạnh việc điều trị thuốc hạ acid uric máu, tuân thủ chế độ ăn để giảm số lƣợng và kích thƣớc hạt tophi còn cần tuyên truyền giáo dục bệnh nhân không tự trích hạt. Ngoài ra do tỷ lệ hạt vỡ tự nhiên cao vì thế đối với những trƣờng hợp hạt tophi to, đặc biệt ở vị trí dễ cọ xát (gần quai dép) nên cân nhắc chủ động làm tiểu phẫu thuật nạo vét hạt. Tuy nhiên chúng tôi cũng gặp 12,3% bệnh nhân nhiễm khuẩn hạt tophi sau thủ thuật nạo vét điều đó cho thấy phải đảm bảo nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật.
4.2.2.3. Vị trí hạt tophi vỡ
Vị trí hạt tophi vỡ thƣờng gặp ở chi dƣới, trong đó tỷ lệ bệnh nhân vỡ ở cổ chân là cao nhất (24,6%) sau đó là khớp bàn ngón chân cái (18,8%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Thị Phƣơng Lan – 2003 [8] và với nghiên cứu của K-H-Yu [33]. Chi dƣới là vị trí thuộc vùng tỳ đè, dễ va chạm, thêm vào đó chúng tôi nhận thấy đây cũng là vị trí thƣờng gặp của hạt tophi xuất hiện đầu tiên, có thể hạt tophi xuất hiện lâu dễ có nguy cơ vỡ.
4.3.1. Toàn thân
4.3.1.1. Sốt
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 29 bệnh nhân có sốt, chiếm 50,9 %, thời gian sốt trung bình là 6,1 ± 5,9 ngày. Trong đó 34,5% bệnh nhân có sốt trên 38oC.
Sốt là một triệu chứng cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn nhƣng cũng có thể do cơn gút cấp. Triệu chứng sốt trong cơn gút cấp cũng không có nhiều khác biệt, sốt 38 – 38,5oC đi kèm với triệu chứng sƣng đau các khớp với tính chất dữ dội. Bệnh nhân trong cơn gút cấp đáp ứng với colchicin thƣờng mất sau từ một đến hai ngày sau dùng thuốc. Do đó đối với các bệnh nhân có vỡ hạt tophi, sốt sẽ gợi ý nhiễm khuẩn nếu đã loại trừ các trƣờng hợp do các cơn gút cấp nhƣ bệnh nhân không có đau khớp hoặc không hết sốt sau khi điều trị cơn gút cấp bằng colchicin.
4.3.1.2. Các xét nghiệm máu
Tăng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính
Trong 57 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 36 bệnh nhân (63,2%) có tăng bạch cầu. Số bệnh nhân có bạch cầu đa nhân trung tính tăng là 29 bệnh nhân (50,9%) gần tƣơng đƣơng với tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu máu. Đây là biểu hiện thƣờng gặp của tình trạng nhiễm khuẩn trong cơ thể.
Tốc độ máu lắng
Đa số bệnh nhân (91,2%) có tăng tốc độ máu lắng, thể hiện quá trình viêm đang diễn ra mặc dù có một số bệnh nhân bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính không tăng. Có 37/57 bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất tăng cao lớn hơn 60mm, trong đó giá trị máu lắng tăng rất cao lớn hơn 100mm gặp ở 21/57 bệnh nhân (40,4%). Tuy nhiên máu lắng tăng là triệu chứng thƣờng gặp ở các bệnh nhân gút [1], [2], [32] và ít có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn.
4.3.2. Tại chỗ
4.3.2.1. Tính chất hạt tophi loét vỡ
Hạt tophi thƣờng gặp ở quanh các khớp, gân, vành tai. Da phủ trên hạt mỏng, qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng là hình ảnh đại thể của các tinh thể urat. Dƣới kính hiển vi, tinh thể urat là những tinh thể hình kim tập trung thành từng đám, bao quanh là tế bào khổng lồ hoặc nằm trong tế bào khổng lồ [2], [6], [34]. Khi hạt vỡ chảy ra chất trắng, sạn nhƣ phấn chính là các tinh thể urat, nếu hạt bị nhiễm khuẩn có thể chảy ra dịch rỉ viêm chứa các tế bào mủ nhƣ dịch vàng, dịch đục, dịch hồng. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 37/57 BN (64,9%) chảy dịch vàng hoặc hồng là triệu chứng gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn tại hạt.
4.3.2.2. Tế bào học hạt tophi
Có 20/57 chiếm tỷ lệ 35,1% bệnh nhân đƣợc làm tế bào học hạt tophi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ 70% BN tìm thấy tinh thể urat trong hạt tophi. Tiêu chuẩn chẩn đóan gút là tìm thấy tinh thể urat dƣới kính hiển vi phân cực nhƣng do điều kiện cơ sở vật chất còn thiếu nên ở Việt Nam chúng ta chỉ làm dƣới kính hiển vi quang học, do đó, kết quả tỷ lệ tinh thể urat sẽ thấp.
Tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat trong hạt tophi trong nghiên cứu của Phạm Thị Minh Nhâm – 2011 là 82,2% cao hơn của chúng tôi [32]. Những trƣờng hợp không tìm thấy tinh thể urat có thể do các bệnh nhân có nhiễm khuẩn hạt tophi dẫn tới hiện tƣợng viêm nên tiêu bản có nhiều tế bào máu nhƣ bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, hồng cầu ảnh hƣởng tới việc quan sát tinh thể urat hay do kỹ thuật lấy bệnh phẩm chƣa chính xác.
Có 9 bệnh nhân (45%) có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, đây là triệu chứng có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn.
4.3.2.3. Cấy vi khuẩn
Phân lập đƣợc vi khuẩn là tiêu chuẩn khẳng định chắc chắn bệnh nhân có nhiễm khuẩn hạt tophi, đây cũng là xét nghiệm có giá trị định hƣớng cho chọn kháng sinh điều trị và tiên lƣợng bệnh.
Có 18/57 bệnh nhân (31,6%) đƣợc cấy vi khuẩn từ hạt tophi, trong đó phân lập đƣợc vi khuẩn ở 8/18 bệnh nhân (44,4%). Tỷ lệ không phân lập đƣợc vi khuẩn của chúng tôi khá cao, chiếm 55,6% điều này có thể giải thích bởi việc nhiều bệnh nhân đã đƣợc sử dụng kháng sinh từ trƣớc.
Phân lập vi khuẩn cho kết quả tụ cầu vàng chiếm tỷ lệ cao nhất gặp ở 6/8 bệnh nhân, các vi khuẩn còn lại (E.coli, Klebsiella pneumoniae) gặp với tỷ lệ tƣơng đƣơng là 1/8 bệnh nhân. Nghiên cứu của Yu cũng cho kết quả tụ cầu vàng là vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao nhất [33]. Điều này phù hợp với tình trạng nhiễm khuẩn da và phần mềm với vi khuẩn thƣờng gặp là tụ cầu, qua tổn thƣơng hàng rào bảo vệ da niêm mạc sẽ xâm nhập vào cơ thể gây nhiễm khuẩn [36].
4.3.2.4. Kháng sinh đồ
Nhiều công trình nghiên cứu đã công bố các kết quả về tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn S.aureus, E.coli cũng nhƣ tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh có xu hƣớng tăng lên theo thời gian [37], [38].
Tất cả 8 BN phân lập đƣợc vi khuẩn đƣợc làm kháng sinh đồ, kết quả với tụ cầu vàng nhƣ sau:
100% vi khuẩn phân lập đƣợc đều đã kháng penicillin, nhóm ức chế β – lactamase, erythromycin. Nhóm cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 kháng từ 66,7 – 100% cao hơn hẳn kết quả của Đoàn Mai Phƣơng – 2003 [39] và Tăng Thị Hạnh Nhân – 2006 [38]. Đây là điều lƣu ý cho các bác sỹ lâm sàng không nên dùng các kháng sinh này trong điều trị.
Các kháng sinh vancomycin, tetracyclin , levofloxacin, chloramphenicol, co- trimoxazol, Lizonalid 100% tụ cầu vàng vẫn nhạy cảm nên trong điều trị khi nghi ngờ bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng nên chọn các kháng sinh này.
Những kháng sinh ít nhạy cảm là cephalosporin thế hệ 1, lincosamids (33,3 – 50%)
Hiện nay mặc dù có nhiều kháng sinh ra đời nhƣng chỉ sau một thời gian sử dụng đã xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc. Do đó chúng ta cần phải thƣờng xuyên cập nhật tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn.
4.4 Một số biểu hiện khác 4.4.1. Acid uric máu
Tỷ lệ bệnh nhân có tăng acid uric máu trong nghiên cứu này là 82,5%, Kết quả nồng độ acid uric máu trung bình là:
Hoàng Thị Phƣơng Lan [8] Tạ Diệu Yên [10] Michael Doherty [15] Krishnan E [24] Phạm Thị Minh Nhâm [32] 537,7 157 608,66 154,94 572 103,6 526 134,6 505 112,8 Tuy nhiên chúng tôi cũng gặp 17,5% bệnh nhân không có tăng acid uric máu. Có thể những bệnh nhân này không trong cơn gút cấp hoặc đã đƣợc điều trị thuốc hạ acid uric máu.
4.4.2. Cấy dịch khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4/6 bệnh nhân phân lập đƣợc vi khuẩn từ dịch khớp. Điều này có thể khẳng định các bệnh nhân này có viêm
tophi vỡ đã tạo đƣờng vào cho vi khuẩn. Các nghiên cứu trƣớc cũng cho kết quả tỷ lệ cao các trƣờng hợp viêm khớp nhiễm khuẩn có đƣờng vào từ các vết thƣơng ngoài da [38],[40], [41]. Với các trƣờng hợp này các bác sỹ cần chẩn đoán sớm để chọn phƣơng pháp điều trị hiệu quả bởi vì đối với viêm khớp nhiễm khuẩn thời gian dùng kháng sinh dài hơn nhiễm khuẩn hạt tophi (6 – 8 tuần so với 2 – 4 tuần) và cần các điều trị đặc hiệu nhƣ chọc tháo dịch khớp, dẫn lƣu, cố định, can thiệp ngoại khoa để tránh biến chứng sau này [40], [42].
4.5 So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn
Nhằm xác định các triệu chứng có giá trị cho chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn, chúng tôi so sánh tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng đó ở hai nhóm bệnh nhân dựa theo tình trạng chảy dịch hạt tophi, tế bào học hạt tophi có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa và phân lập đƣợc vi khuẩn.
So sánh 2 nhóm bệnh nhân có bạch cầu thoái hóa và không:
Tỷ lệ BN có triệu chứng: sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP, phân lập đƣợc vi khuẩn cao hơn (p<0,05) ở nhóm có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa. Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân máu và có bạch cầu trung tính thoái hóa trong tế bào học hạt tophi.
So sánh 2 nhóm bệnh nhân có chảy dịch vàng hoặc hồng hạt tophi và không:
Tỷ lệ BN có triệu chứng: sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP cao hơn (p<0,05) ở nhóm có chảy dịch.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân máu và phân lập đƣợc vi khuẩn.
Kết quả này cho thấy có các nhiễm khuẩn toàn thân ở các bệnh nhân có biểu hiện gợi ý nhiễm khuẩn tại chỗ. Sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP là các triệu chứng toàn thân cần lƣu ý.
Nhƣng khi so sánh giữa hai nhóm phân lập vi khuẩn:
Tỷ lệ các triệu chứng: sốt, chảy dịch vàng hoặc hồng hạt tophi, tăng bạch cầu, tăng bạch cầu trung tính, tăng CRP không có sự khác biệt (p>0,05). Tỷ lệ có bạch cầu thoái hóa trong tế bào học hạt tophi ở nhóm phân lập đƣợc vi khuẩn cao hơn. Và có 1 bệnh nhân không phân lập đƣợc vi khuẩn nhƣng vẫn có tế bào bạch cầu trung tính thoái hóa trong hạt tophi.
Có thể do số bệnh nhân đƣợc cấy vi khuẩn của chúng tôi còn thấp nên dù tỷ lệ sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP có cao hơn nhƣng không có ý nghĩa thống kê.
Qua các kết quả chúng tôi thu đƣợc thì chỉ có phân lập đƣợc vi khuẩn là xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa trong tế bào học hạt tophi là có giá trị cao. Ngoài ra thì không có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm nào có thể sử dụng riêng lẻ để chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn. Do đó cần làm tế bào học và cấy vi khuẩn hạt tophi một cách có hệ thống cho tất cả các bệnh nhân có loét vỡ hạt tophi.
Ngoài ra có thể tham khảo thêm các triệu chứng nhƣ sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP trong lúc chờ kết quả tế bào học và cấy vi khuẩn.
4.6 Điều trị
4.6.1. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị trung bình là 14,7± 6 ngày, trong đó ngắn nhất là 2 ngày , dài nhất là 29 ngày.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc dùng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch, thời gian dùng kháng trung bình là 13,7±5,5 ngày, trong đó ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 29 ngày
4.6.2.1. Chọn lựa kháng sinh
Có 9/57 bệnh nhân nghiên cứu đƣợc sử dụng đơn độc một kháng sinh trong điều trị là cefodizim hoặc ciprofloxacin.
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc dùng phối hợp cefodizim – ciprofloxacin là cao nhất (chiếm 49,1%). Theo kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi, sự lựa chọn điều trị này là chƣa hoàn toàn phù hợp vì các vi khuẩn dù tỷ lệ vi khuẩn còn nhạy cảm với ciprofloxacin là 83,3% nhƣng 66,7% các chủng tụ cầu vàng đã kháng cefodizim.
Nhóm co – trimoxazol, gentamycin và tetracyclin theo nghiên cứu có mức độ nhạy cảm cao nhƣng thực tế lâm sàng lại ít đƣợc sử dụng. Chúng ta nên cân nhắc việc sử dụng các kháng sinh này.
Trong những bệnh nhân của chúng tôi không có bệnh nhân nào sử dụng penicillin, kháng sinh trƣớc đây thƣờng dùng cho nhiễm khuẩn nghi tụ cầu vàng vì hiện nay tụ cầu vàng hầu hết có sinh men lactamase nên đã kháng kháng sinh nhóm này.
Trong số 8 bệnh nhân đƣợc làm kháng sinh đồ có 4 bệnh nhân phải đổi kháng sinh. Các bệnh nhân này trƣớc hầu hết đang dùng phối hợp
cefodizim – ciprofloxacin hoặc cefodizim phối hợp với kháng sinh khác (selemycin, metronidazol) đƣợc đổi theo kết quả kháng sinh đồ, 2 bệnh nhân chuyển sang dùng vancomycin, 1 bệnh nhân chuyển sang dùng levofloxacin, 1 bệnh nhân chuyển sang dùng clindamycin.
Trong số 49 bệnh nhân không làm kháng sinh đồ có 8 bệnh nhân phải đổi kháng sinh do không có hiệu quả điều trị. Do không có kết quả kháng sinh
bệnh nhân thƣờng đƣợc đổi từ ciprofloxacin sang levofloxacin hoặc clindamycin. Tất cả các bệnh nhân sau khi đƣợc đổi kháng sinh đã có đáp ứng.
Tỷ lệ bệnh nhân phải đổi kháng trong nhóm bệnh nhân có kháng sinh đồ là cao (4/8 bệnh nhân) chứng tỏ có sự thay đổi trong tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn, do đó việc làm kháng sinh đồ với tất cả các trƣờng hợp phân lập đƣợc vi khuẩn là rất cần thiết.
4.6.3. Điều trị gút
4.6.3.1. Cochicin
57/57 bệnh nhân trong nghiên cứu điều trị colchicin liều 1mg/ ngày. Đây là thuốc có tác dụng giảm viêm đƣợc sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân gút [1],[2].
4.6.3.2. Chống viêm giảm đau không steroid
42/57 bệnh nhân (73,7%) sử dụng chống viêm giảm đau không steroid, trong đó hầu hết sử dụng Meloxicam (83,3%). Chống viêm giảm đau không steroid là thuốc chống viêm đƣợc khuyến cáo sử dụng để điều trị triệu chứng trong cơn gút cấp [2]. Đặc biệt hiện nay có nhiều thuốc chống viêm không steroid ức chế chọn lọc COX – 2 có ít tác dụng phụ và đáp ứng tốt ở nhiều bệnh nhân.
4.6.3.3. Corticoid
30/57 bệnh nhân (52,6%) đƣợc dùng corticoid. Thời gian sử dụng trung bình là 12,4 ± 6,3 ngày tối thiểu là 2 ngày, tối đa là 28 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân dùng liều trung bình từ 10 – 20mg/ngày là cao nhât (40,7%).