- Ngày đầu tiờn: r = 0,476
Phương trỡnh biểu diễn mối tương quan: y = 0,476x + 3,641
Biểu đồ 3.9. Mối liờn quan CRP và TĐLM ngày đầu tiờn
Nhận xột: Ở ngày đầu tiờn CRP và TĐLM cú mối liờn quan khụng chặt chẽ với nhau với r = 0.476 (p<0,0001)
- Ngày thứ 10: r = 0,390
Phương trỡnh biểu diễn mối tương quan: y = 0,390x + 8,678
Biểu đồ 3.10. Mối liờn quan CRP và TĐLM ngày thứ 10
Nhận xột: Ở ngày thứ 10 CRP và TĐLM cú mối liờn quan khụng chặt chẽ với nhau với r = 0.390 (p<0,0001).
3.3.4. Mối liờn quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM - Ngày đầu tiờn: r = 0.883
Phương trỡnh biểu diễn mối tương quan: y = 0,883x + 0,971
Biểu đồ 3.11. Mối liờn quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM ngày 1
Nhận xột: Ở ngày đầu tiờn DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM cú mối liờn quan chặt chẽ với nhau với r = 0.883 (p<0,0001)
- Ngày thứ 10: r = 0.797
Phương trỡnh biểu diễn mối tương quan: y = 0,797x + 1,171
Biểu đồ 3.12. Mối liờn quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM ngày 10
Nhận xột: Ở ngày thứ 10 DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM cú mối liờn quan chặt chẽ với nhau với r = 0.797 (p<0,0001)
3.4. GIÁ TRỊ DAS 28 - CRP SO VỚI DAS 28 - TĐLM VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIấN CỨU
3.4.1. Mối liờn quan DAS 28-CRP và DAS 28 - TĐLM với cỏc chỉ số: tuổi, giới, hemoglobin, protein huyết thanh
- Mối liờn quan DAS 28- CRP với tuổi, giới, hemoglobin, protein huyết thanh
Bảng 3.13: Mối liờn quan DAS 28 - CRP với tuổi, giới, hemoglobin, protein
Ngày đầu tiờn (n = 106) Ngày thứ 10 (n = 106)
DAS 28 - CRP (n = 94) 88,7% HĐmạnh (n = 12) 11,3% HĐ TB (n = 82) 77,4% HĐ TB (n = 22) 20,8% HĐ nhẹ (n = 2) 1,8% Khụng HĐ Tuổi 55,5 ± 11,9 55,3 ± 11,8 55,5 ± 11,8 54,1 ± 11,9 50,5 ± 12,1 Nam 19 (20,2%) 3 (25%) 17(20,7%) 5 (12,8%) 0 (0%) Giới Nữ 75 (79,8%) 9 (75%) 65(79,3%) 17 (77,2%) 2 (100%) Hb 106,5 ± 13,5 119,3 ± 10,8 107,0 ± 12,7 110,9 ± 16,8 116,0 ± 5,6 Protein HT 71,9 ± 11,2 72,7 ± 4,7 71,8 ± 11,9 72,8 ± 5,7 68,4 ± 6,2 p p > 0,05
Nhận xột: Khụng thấy mối liờn quan giữa DAS 28 - CRP với tuổi, giới, hemoglobin và protein huyết thanh.
- Mối liờn quan DAS 28 - TĐLM với tuổi, giới, Hemoglobin, Protein huyết thanh
Bảng 3.14: Mối liờn quan DAS 28-TĐLM với tuổi, giới, hemoglobin,protein
Ngày đầu tiờn (n = 106) Ngày thứ 10 (n = 106) DAS 28 - TĐLM (n = 106) 100% HĐ mạnh (n = 53) 50% HĐ mạnh (n = 53) 50% HĐ TB Tuổi 55,3 ± 11,8 56,8 ± 11,2 53,7 ± 12,3 Nam 22 (20,75%) 2 (3,7%) 20 (37,7%) Giới Nữ 84 (79,25%) 51 (96,3%) 33 (62,3%) Hb 107,9 ± 13,7 100,2 ± 11,2 115,6 ± 14,6 Protein HT 72,1 ± 10,5 67,9 ± 13,5 76,2 ± 5,4 p p > 0,05
Nhận xột: Ở ngày thứ 10 nhúm BN cú chỉ số DAS 18 - TĐLM ở mức độ hoạt động mạnh thỡ chủ yếu gặp ở nữ, tuổi trung bỡnh cao hơn, hemoglobin và protein huyết thanh thấp hơn nhúm BN cú chỉ số DAS 18 - TĐLM ở mức độ hoạt động trung bỡnh.
3.4.2 Mối liờn quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS và Ritchie
3.4.2.1. Mối liờn quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS
- Mối liờn quan DAS 28 - CRP với TGCKBS
0 0 0 0 88.7 11.3 0 0 0 20 40 60 80 100 < 45 ≥ 45 Ngày đầu tiờn Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ 0 77.4 20.8 1.9 0 0 0 0 0 20 40 60 80 100 < 45 ≥ 45 Ngày thứ 10 Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ
Biểu đồ 3.13: Mối liờn quan DAS 28 - CRP với TGCKBS
Nhận xột: Ở ngày đầu tiờn 100% BN cú TGCKBS ≥ 45 thỡ DAS 28 - CRP cú 88,7% BN ở mức độ hoạt động mạnh. Ngày thứ 10, 100% BN cú TGCKBS < 45 phỳt cũng tương tự DAS 28 - CRP cú 100% khụng cũn ở mức hoạt động mạnh.
- Mối liờn quan DAS 28 - TĐLM với TGCKBS 0 0 0 0 100 0 0 0 0 20 40 60 80 100 < 45 ≥ 45 Ngày đầu tiờn Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ 50 50 0 0 0 0 0 0 0 20 40 60 80 100 < 45 ≥ 45 Ngày thứ 10 Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ
Biểu đồ 3.14: Mối liờn quan DAS 28 - TĐLM với TGCKBS
Nhận xột: Ở ngày đầu tiờn 100% BN cú TGCKBS ≥ 45 phỳt thỡ DAS 28 - TĐLM cú 100% BN ở mức độ hoạt động mạnh. Ngày thứ 10, 100% BN cú TGCKBS < 45 phỳt nhưng DAS 28 - TĐLM vẫn cũn 50% BN ở mức độ hoạt động mạnh. Cú thể nhận thấy DAS 28 - TĐLM khụng tương đương với tiến triển lõm sàng.
3.4.2.2. Mối liờn quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với chỉ số Ritchie
- Mối liờn quan DAS 28 - CRP với chỉ số Ritchie
0,9 7,5 0 0 87,8 3,8 0 0 0 20 40 60 80 100 < 9 ≥ 9 Ngày đầu tiờn Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ 0 77,4 20,8 1,9 0 0 0 0 0 20 40 60 80 100 < 9 ≥ 9 Ngày thứ 10 Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ
Biểu đồ 3.15: Mối liờn quan DAS 28 - CRP với chỉ số Ritchie
Nhận xột: ở ngày đầu tiờn 91,5% BN chỉ số Ritchie ≥ 9 điểm thỡ DAS 28 - CRP cú 88,7% BN ở mức độ hoạt động mạnh. Ngày thứ 10, 100% BN cú chỉ số Ritchie < 9 điểm tương đương với chỉ số DAS 28 - CRP cú 100% khụng cũn ở mức hoạt động mạnh.
- Mối liờn quan DAS 28 - TĐLM với chỉ số Ritchie 8,5 0 0 0 91,5 0 0 0 0 20 40 60 80 100 < 9 ≥ 9 Ngày đầu ti ờ n Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ t rung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ 50 50 0 0 0 0 0 0 0 20 40 60 80 100 < 9 ≥ 9 Ngày thứ 10 Tỷ lệ % HĐ mạnh HĐ trung bỡnh HĐ nhẹ Khụng HĐ
Biểu đồ 3.16: Mối liờn quan DAS 28 - TĐLM với chỉ số Ritchie
Nhận xột: ở ngày đầu tiờn 91,5% BN cú chỉ số Ritchie ≥ 9 điểm thỡ DAS 28 - TĐLM cú 100% BN ở mức độ hoạt động mạnh. Ngày thứ 10, 100% BN cú chỉ số Ritchie < 9 điểm nhưng DAS 28 - TĐLM vẫn cũn 50% BN ở mức độ hoạt động mạnh.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU 4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Bệnh viờm khớp dạng thấp thường gặp ở đối tượng nữ giới tuổi trung niờn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 106 bệnh nhõn, tuổi dao động từ 21 - 75 tuổi, trung bỡnh là 55,30 ± 11,87 tuổi. Nhúm tuổi thường gặp là lứa tuổi trung niờn (36 - 65 tuổi) chiếm tỷ lệ 67,9% (biểu đồ 3.1). Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thu Hiền về tỡnh hỡnh bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến năm 2000, bệnh nhõn VKDT cú tuổi trung bỡnh là 49,2 tuổi, nhúm tuổi cú tỷ lệ cao nhất là 36 - 65 tuổi chiếm 72,6% [7]. Theo George Well (2008), tuổi trung bỡnh của BN VKDT là 52,5 ± 12,1 tuổi [31]. Như vậy nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú tuổi trung bỡnh và tỷ lệ nhúm tuổi tương tự như nghiờn cứu trờn với p < 0,05.
4.1.1.2. Giới
Tỷ lệ bệnh nhõn nữ giới trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm 79,25%. Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ ẳ. Theo nghiờn cứu của Bựi Việt Quý (2009), tỷ lệ nữ giới là 86,7%, theo Lờ Thị Hải Hà (2006) là 83%, theo Hữu Thị Chung (2008) là 82,7%. Theo Dadoniene (2003) nghiờn cứu tại Norway trờn 201 bệnh nhõn VKDT cú thời gian mắc bệnh dưới 1 năm thỡ tỷ lệ nữ giới là 83%. Theo George Well (2008) tỷ lệ bệnh nhõn nữ là 77,2%. Tỷ lệ này cú thể dao động tựy theo nghờn cứu, tuy nhiờn đa số cỏc tỏc giả đều cho thấy bệnh nhõn nữ giới thường cú tỷ lệ cao trong bệnh VKDT [31].
Như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về đặc điểm tuổi và giới tớnh cũng tương tự với một số tỏc giả trong nước và quốc tế (với p > 0,05).
4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh
5
Bệnh VKDT là bệnh mạn tớnh, biểu hiện từng đợt cấp tớnh và nặng dần theo thời gian. Thời gian mắc bệnh là khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến thời điểm nghiờn cứu. Thời gian mắc bệnh càng dài thỡ giai đoạn bệnh càng muộn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian mắc bệnh trung bỡnh là 4,37 ± 4,36 năm (từ 1- 25 năm), tương đương với một số tỏc giả trong nước như Bựi Việt Quý (2009), thời gian mắc bệnh trung bỡnh là 4,35 ± 5,2 năm; Hữu Thị Chung (2008) là 3,1 ± 3,4 năm đến 4,3 ± 5,7 năm. So với một số tỏc giả nước ngoài: theo Kapisinszky, trung bỡnh là 7,2 năm, Ciconelli (1996) là 6,1 ± 4,6 đến 6,9 ± 6,9 năm, theo George Well (2008) là 12,0 ± 8,1 năm, thỡ thời gian mắc bệnh trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn [31].
Tất cả bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi là nhứng bệnh nhõn điều trị nội trỳ, bệnh nhõn thường đến viện ở giai đoạn muộn nờn bệnh thường nặng và cú thời gian mắc bệnh kộo dài.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian mắc bệnh từ 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (43,4%); dưới 1 năm là 33,0% và trờn 5 năm là 23,6%.
4.1.1.4. Vị trớ khớp viờm tại thời điểm khởi phỏt
Vị trớ khớp viờm tại thời điểm khởi phỏt trong nghiờn cứu của chỳng tụi hay gặp nhất là khớp cổ tay (51%), sau đú đến khớp gối (16%), bàn ngún tay (12,3%). Một số khớp ớt gặp khởi phỏt đầu tiờn như khớp khuỷu (1,9%), vai (4,7%) (Biểu đồ 3.3). Nghiờn cứu của Lờ Thị Liễu (2008) cho thấy khớp cổ tay chiếm tỷ lệ cao nhất (51,3%), sau đú là khớp gối (14,4%). Theo nghiờn cứu của Lờ Thị Hải Hà (2006) cũng thấy tỷ lệ viờm khớp cổ tay chiếm tỷ lệ cao nhất (56,1%) [6].
Qua một số nghiờn cứu trờn và một số nghiờn cứu khỏc đều chỉ ra rằng vị trớ viờm khớp tại thời điểm khởi phỏt trong bệnh VKDT thường gặp ở cỏc khớp nhỏ và nhỡ như khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngún tay, rất ớt gặp ở cỏc khớp lớn như khớp hỏng và cột sống. Viờm khớp cổ tay, ngún gần, bàn ngún tay đó được đưa vào 1 trong 7 yếu tố của tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh VKDT, trong khi chỉ cần 4 yếu tố là chẩn đoỏn xỏc định bệnh. Như vậy, kết qủa nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như cỏc nghiờn cứu đó được cụng bố.
4.1.2. Đặc điểm lõm sàng theo chỉ số đỏnh giỏ hoạt động bệnh ở hai thời điểm nghiờn cứu trước và sau điều trị 10 ngày (N1 & N10)
4.1.2.1. Thời gian cứng khớp buổi sỏng (TGCKBS)
Trong bệnh VKDT, cỏc khớp sưng đau cú đặc điểm là kộo dài cả ngày, tăng nhiều về đờm và gần sỏng: sỏng ngủ dậy cú cảm giỏc cứng, bú chặt khớp, khú vận động. Thời TGCKBS càng kộo dài thỡ mức độ hoạt động của bệnh càng nặng [48]. Một trong cỏc yếu tố của tiờu chuẩn chẩn đoỏn VKDT theo ACR 1987 là TGCKBS kộo dài trờn 1 giờ. Theo đỏnh giỏ của Hội Khớp học Chõu Âu (EULAR), TGCKBS ớt nhất 45 phỳt là một trong ba chỉ tiờu đỏnh giỏ bệnh hoạt động. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ở ngày đầu tiờn bệnh nhõn cú TGCKBS trung bỡnh là 87,64 ± 40,06 phỳt (từ 45 đến 180 phỳt). 100% bệnh nhõn cú TGCKBS từ 45 phỳt trở lờn. Cú 8 bệnh nhõn cú TGCKBS từ 45 - 60 phỳt, chiếm 7,5%; cũn lại 92,5 % cú TGCKBS trờn 60 phỳt. Ở ngày thứ 10, bệnh nhõn cú TGCKBS trung bỡnh là 8,26 ± 5,16 phỳt (từ 0 đến 30 phỳt). 100% bệnh nhõn cú TGCKBS dưới 45 phỳt. So với tỏc giả Bựi Việt Quý (2009) TGCKBS trung bỡnh ngày đầu tiờn là 119 ± 31,99 phỳt và ngày thứ 10 là 8,0 ± 8,57 phỳt thỡ ở ngày đầu tiờn TGCKBS trong nghiờn cứu của chỳng tụi là thấp hơn. Điều này là do phương phỏp nghiờn cứu khỏc nhau. Ở ngày thứ 10, kết quả của chỳng tụi tương tự như của tỏc giả Bựi Việt Quý.
Đa số cỏc tỏc giả đều nghiờn cứu bệnh nhõn VKDT ở giai đoạn hoạt động bệnh. Trong thực tế điều trị VKDT ở nước ta, tất cả cỏc bệnh nhõn cú bệnh ở giai đoạn tiến triển mới vào viện điều trị. Bởi vậy TGCKBS của cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu thường trờn 1 giờ.
4.1.2.2. Đặc điểm viờm khớp
Bản chất của viờm khớp trong bệnh VKDT là tỡnh trạng viờm khụng đặc hiệu của màng hoạt dịch. Nú được biểu hiện trờn lõm sàng là triệu chứng sưng đau cỏc khớp, thường kộo dài và diễn biến thành từng đợt. Giai đoạn sớm của bệnh, tổn thương mới khu trỳ ở màng hoạt dịch, trờn lõm sàng chỉ cú dấu hiệu sưng đau khớp. Ở giai đoạn muộn, màng hoạt dịch xõm lấn phỏ hủy đầu xương, sụn khớp. Lõm sàng cú thờm dấu hiệu dớnh và biến dạng khớp [9]. Sưng đau khớp trong bệnh VKDT thường biểu hiện ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Số lượng khớp sưng đau càng nhiều, bệnh càng hoạt động mạnh. Theo EULAR khi cú trờn 3 khớp sưng đau là dấu hiệu giai đoạn tiến triển của bệnh [50]. Tuy nhiờn ở cỏc thời điểm khỏc nhau, số lượng khớp sưng và số lượng khớp đau khỏc nhau, thường số khớp đau nhiều hơn số khớp sưng, ngay cả trờn cựng một bệnh nhõn ở thời điểm nghiờn cứu. Thời gian mắc bệnh càng dài thỡ số lượng khớp sưng đau càng nhiều [24]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ở ngày đầu tiờn, số khớp sưng trung bỡnh là: 11.98 ± 3,62 (từ 4 - 20 khớp), số khớp đau trung bỡnh là: 15,34 ± 3,33 (từ 8 - 28 khớp). Theo nghiờn cứu của Lờ Thị Liễu (2008), số khớp sưng trung bỡnh là 13,6 ± 2,51 khớp (từ 0 – 26 khớp); số khớp đau trung bỡnh là 18,6 ± 2,8 khớp (từ 2 - 28 khớp) [11]. Theo Lờ Thị Hải Hà (2006), số khớp sưng trung bỡnh là 9.7 ± 4,66 khớp (từ 0 - 19 khớp), số khớp đau trung bỡnh là 14,9 ± 3,80 khớp (từ 22 - 22 khớp) [6].
Số khớp sưng đau theo nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu của Lờ Thị Hải Hà và thấp hơn nghiờn cứu của Lờ Thị Liễu. Phải chăng là do
cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú thời gian mắc bệnh khỏc cỏc tỏc giả nờu trờn.
Ở ngày thứ 10, số khớp sưng trung bỡnh: 4,03 ± 1,69 khớp (từ 1 - 10 khớp), số khớp đau trung bỡnh: 5,10 ± 1,28 khớp (từ 2 - 10 khớp). Theo Bựi Việt Quý (2009) số khớp sưng trung bỡnh: 0,5 ± 0,4 khớp, số khớp đau trung bỡnh: 3,0 ± 1,4 khớp. Như vậy số khớp sưng và đau trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn cao tỏc giả trờn. Điều này là do tỏc giả sử dụng corticoid truyền ngay từ đầu trong điều trị.
Như vậy, qua kết quả nghiờn cứu về TGCKBS và số khớp sưng đau trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể kết luận là nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn đang ở giai đoạn tiến triển của bệnh.
4.1.2.3. Chỉ số Ritchie
Chỉ số Ritchie đó được sử dụng lõm sàng từ năm 1968 đểđỏnh giỏ mức độ hoạt động của bệnh VKDT. Chỉ số này được tớnh điểm dựa vào việc đỏnh giỏ mức độđau của bệnh nhõn ở 26 vị trớ khớp trờn lõm sàng. Đỏnh giỏ chỉ số Ritchie cú giỏ trị trong thực hành điều trị và trong thử nghiệm lõm sàng. Chỉ số Ritchie trờn 9 là một chỉ tiờu đỏnh giỏ giai đoạn tiến triển của bệnh theo EULAR. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ở ngày đầu tiờn, điểm Ritchie trung bỡnh là 16,75 ± 2,98 điểm (từ 8 - 25 điểm). Bệnh nhõn cú điểm Ritchi trờn 9 chiếm 91,5% (bảng 3.6). Điều đú khẳng định tuyệt đại đa số bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở giai đoạn tiến triển bệnh. Nghiờn cứu của Lờ Thị Hải Hà (2006), điểm trung bỡnh chỉ số Ritchie là 15,9 ± 4,76 điểm (từ 3 - 24 điểm), phần lớn bệnh nhõn trờn 9 điểm, chiếm 88% [6]. Theo Nguyễn Thị Thanh Mai (2006) nghiờn cứu trờn 70 bệnh nhõn VKDT, chỉ số Ritchie trung bỡnh là 29,6 ± 13,3 điểm [12]. Kết quả của chỳng tụi tương tự như nghiờn cứu của Lờ Thị Hải Hà và thấp hơn nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai. Ở ngày thứ 10, điểm Ritchie trung bỡnh là 3,20 ± 1,80 điểm (từ 1 - 6 điểm).
Theo tỏc giả Bựi Việt Quý (2009) điểm Ritchie trung bỡnh ở ngày thứ 10 là 3,20 ± 2,22 điểm [14]. Kết quả của chỳng tụi tương tự như của tỏc giả Bựi Việt Quý. Theo nghiờn cứu của McQueen và Benton (2001) về cộng hưởng từ khớp cổ tay trờn 42 bệnh nhõn VKDT thời gian mắc bệnh trung bỡnh dưới 6 thỏng được theo dừi sau 1 và 2 năm cú chỉ số Ritchie giảm dần tương ứng là : 13,5 : 5,5 : 6,0 điểm, trong khi tổn thương trờn cộng hưởng từ vẫn tiếp tục gia tăng theo thời gian.
Như vậy, chỉ số Ritchie khụng núi lờn được mức độ nặng nhẹ của bệnh