Trong bệnh VKDT, cỏc khớp sưng đau cú đặc điểm là kộo dài cả ngày, tăng nhiều về đờm và gần sỏng; khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp cú cảm giỏc cứng, bú chặt khớp, khú vận động. Sau một thời gian mới thấy mềm trở lại và dễ vận động hơn. Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối. Thời gian này càng dài thỡ mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Một số tỏc giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi sỏng trong giai đoạn tiến triển của bệnh ớt nhất là 45 phỳt [65]
1.3.2 Số khớp sưng, số khớp đau
Càng nhiều khớp sưng đau thỡ mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong giai đoạn tiến triển của bệnh cú ớt nhất 3 khớp sưng theo tiờu chuẩn EULAR [27], [65]
1.3.3. Xỏc định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS)
Thang điểm VAS - Visual Analogue Score, là thang điểm đỏnh giỏ cường độ đau theo cảm giỏc chủ quan của BN tại thời điểm nghiờn cứu được
lượng húa. Bệnh nhõn nhỡn vào một thước cú biểu diễn cỏc mức độđau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhõn cảm nhận được tại thười điểm đỏnh giỏ. Phần mặt sau của thước chia làm 10 vạch, mỗi vạch cỏch nhau 10 mm, thầy thuốc xỏc định điểm tương ứng với mức độ đau.
Cỏnh tớnh điểm: Điểm 0 là khụng đau Điểm 100 là đau tối đa
Đỏnh giỏ mức độđau theo thang điểm VAS theo 3 mức độđau: Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
Từ 50 đến 60 (mm): đau trung bỡnh Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
1.3.4. Chỉ số Ritchie
Chỉ số Ritchie được đỏnh giỏ như sau: thầy thuốc dựng đầu ngún tay cỏi của mỡnh ấn lờn trờn diện khớp của bệnh nhõn với ỏp lực vừa phải. Tổng cộng cú 26 vị trớ khớp, mỗi vị trớ khớp được tớnh điểm như sau:
0 điểm - Khụng đau.
1 điểm - Đau ớt, bệnh nhõn núi là thao tỏc gõy đau. 2 điểm - Đau vừa, bệnh nhõn kờu đau và nhăn mặt. 3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhõn rỳt chi lại.
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn khụng đau là 0 điểm, giai đoạn tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lờn [9], [50]
1.3.5. Điểm mức độ hoạt động bệnh: DAS 28
( Sẽ trỡnh bày riờng ở phần sau)
1.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH (DAS 28 - Disease activity score).
1.4.1. Vài nột lịch sử chỉ số hoạt động bệnh (DAS) cổ điển
DAS là thang điểm đỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh đó được biết đến từ năm 1983 trong một thử nghiệm lõm sàng của Van Riel và ỏp dụng phổ biến từ những năm 90 [50]. Đõy là một cụng thức toỏn học được đỏnh giỏ dựa trờn cỏc biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ mỏu lắng giờ đầu, điểm VAS [57]. Với mỗi biến sốđứng độc lập cũng cú thể phản ỏnh phần nào mức độ hoạt động bệnh, khi cựng phối hợp với nhau đểđỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh thỡ sẽ cho kết quả chớnh xỏc hơn. Đó cú nhiều cụng thức được ỏp dụng. Ban đầu cụng thức DAS cổ điển (3 hoặc 4 biến) đếm số lượng khớp sưng đau trờn tổng số 44 khớp, bao gồm cỏc khớp chi trờn và chi dưới [56].
Cụng thức như sau:
DAS = 0.54* (Số khớp đau) + 0.06* (Số khớp sưng) + 0.33* Ln (tốc độ lắng mỏu 1h) + 0.007 VAS
1.4.2. Cụng thức DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu (DAS 28 - TĐLM)
1.4.2.1. Sơ lược về tốc độ lắng mỏu ( TĐLM)
Tốc độ lắng mỏu đó được giới thiệu từ những năm 1920 tại Mỹ [26], là một xột nghiệm thụng thường nhất để phỏt hiện hội chứng viờm. Đõy là một xột nghiệm cơ bản cú thể tiến hành ở bất cứ phũng xột nghiệm nào.
Cỏc nhà thấp khớp học đó sứ dụng TĐLM một cỏch rộng rói để đỏnh giỏ hoạt động của bệnh VKDT. và tỡnh trạng viờm nhiễm khỏc : TĐLM cho phộp đỏnh giỏ mức độ nặng, nhẹ của viờm. Tuy nhiờn TĐLM bị ảnh hưởng bởi cỏc yếu tố khỏc như tuổi, giới, sự thiếu mỏu, tỉ lệ fibrinogen, globulin miễn dịch và cỏc protein khỏc [45], [63].
Tốc độ lắng mỏu tăng sau 24 - 48h viờm nhiễm và TĐLM cú thể khụng trở lại bỡnh thường trong vài tuần. Ở Mỹ, cú khoảng 70% cỏc nhà thấp khớp học thường sử dụng TĐLM đểđỏnh giỏ tỡnh trạng viờm.
Phương phỏp: Đo tốc độ lắng của hồng cầu (mm/h) trong một ống nghiệm chuẩn, phương phỏp thường dựng là Westergren. Cần lưu ý khi mỏu đó được bảo quản quỏ lõu trước khi xột nghiệm hoặc ống nghiệm chuẩn để nghiờng cú thể dẫn đến tăng TĐLM giả tạo.
Đỏnh giỏ kết quả:
- Bỡnh thường TĐLM (phương phỏp Westergren) là 0 - 15 mm/h (nam) và 0 - 20 mm/h (nữ). TĐLM tăng theo tuổi và cú thể lờn đến 40 mm/h ở một số người già bỡnh thường và vỡ vậy để đỏnh giỏ chớnh xỏc hơn, TĐLM bỡnh thường nờn điều chỉnh theo tuổi, theo cụng thức thường dựng là:
TĐLM (nam) = Tuổi/2 (mm/h) TĐLM (nữ) = (Tuổi + 10)/2 (mm/h)
- Trong cỏc bệnh lý viờm, hồng cầu cú xu hướng dễ kết tụ với nhau làm tốc độ lắng của hồng cầu tăng lờn, nguyờn do cú thể là do tăng lượng fibrinogen trong huyết thanh. TĐLM cũn cú thể bịảnh hưởng bởi số lương và hỡnh thỏi hồng cầu cũng như nồng độ và đặc tớnh của một số protein trong huyết thanh.
- TĐLM cú thể thấp giả tạo trong một số bệnh lý của hồng cầu như bệnh hồng cầu hỡnh liềm, hồng cầu hỡnh cầu.
- TĐLM thường tăng trong cỏc bệnh lý viờm, nhiễm khuẩn, cũng như một số bệnh lý ỏc tớnh. TĐLM thường tăng rất cao trong những bệnh lý gamma globulin đơn dũng như bệnh đa u tủy xương (Kahler). TĐLM cũng cú thể tăng trong thiếu mỏu, hay khi sử dụng một số thuốc, chẳng hạn như cỏc thuốc hạ cholesterol mỏu.
1.4.2.1 Cụng thức DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu
Dựa trờn cơ sở cụng thức DAS cổ điển, sau này Prevoo và cộng sự (1995) đó sử dụng 28 khớp bao gồm cỏc khớp chi trờn và 2 khớp gối trong nghiờn cứu của ụng đểđỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đó sử dụng trước đú [53]. Đõy cũng là những khớp đó được chứng minh thường bị tổn thương trong VKDT. 28 khớp trở thành số khớp chuẩn được sử dụng phổ biến trờn thế giới để đỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh trong VKDT (cụng thức DAS 28).
Hỡnh 1.3: Vị trớ 28 khớp trong cụng thức DAS 28
Đó cú nhiều nghiờn cứu so sỏnh về tớnh ưu việt của DAS 28 so với DAS cổ điển. Smolen và cộng sự đó nghiờn cứu trờn 735 bệnh nhõn VKDT với mục đớch so sỏnh giữa phương phỏp đếm 28 khớp và 44 khớp cho thấy đếm 28 khớp là phương phỏp đơn giản, dễ thực hiện và đỏng tin cậy hơn [56]. Nhiều nghiờn cứu cũng cho thấy DAS 28 cú giỏ trị dự bỏo mức độ tàn tật và
tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cổ điển [51], [66].
Cụng thức DAS 28 cú sử dụng tốc độ lắng mỏu (DAS 28 - TĐLM) tớnh như sau: [50]
DAS 28 - TĐLM = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.70*Ln(Tốc độ lắng mỏu 1h)
Trong đú: VAS đỏnh giỏ của BN hoặc thầy thuốc trờn thang nhỡn 100 mm.
1.4.3. Cụng thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)
1.4.3.1. Vài nột về lịch sử phỏt hiện protein C phản ứng (CRP):
Từ những năm 1930 Tillett và Francis đó phỏt hiện trong huyết thanh BN mắc bệnh viờm phổi một loại protein cú khả năng kết tủa với polysaccant lấy từ vỏ phế cầu C đặt tờn là protein C phản ứng. Nếu đem protein đú tiờm cho thỏ một thời gian sau ở thỏ sẽ xuất hiện khỏng thể đặc hiệu, khỏng thể đú sẽ kết tủa khi tiếp xỳc với huyết thanh của người bỡnh thường. Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ của protein C phản ứng trong huyết thanh BN.
CRP là một protein được tổng hợp trong quỏ trỡnh viờm và tổn thương tổ chức [8]. CRP cú ở người bỡnh thường nồng độ của nú dưới dạng vết dưới 0,5 mg/dl. Cú tỏc giả lại cho rằng CRP khụng cú mặt trong huyết thanh của người bỡnh thường. Ở những BN bị viờm hay nhiễm trựng nặng CRP cú thể tăng lờn quỏ mức 1000 lần. CRP được coi là một trong những chất trong nhúm phản ứng cấp tớnh, một nhúm gồm nhiều protein
khỏc nhau như cỏc protein đụng mỏu (fibrinogen, prothrombin), cỏc
protein vận chuyển như haptoglobin, transferin; bổ thể C3, C4, cỏc chất này tăng lờn rất nhanh trong cỏc phản ứng viờm và hoại tử tổ chức, CRP xuất hiện song song với phản ứng viờm món tớnh.
CRP là một α globulin. CRP được tạo lờn bởi 5 tiểu đơn vị đồng nhất trong số 206 axit quan với trọng lượng phõn tử là 115 kDa (1Da=l,65.10-24gr).
CRP khụng bị glycosit hoỏ cũng khụng bị phosphoryl hoỏ, CRP là mẫu đầu tiờn của dũng họ protein cú tờn là pentaxin bởi vỡ hỡnh đĩa năm cạnh của chỳng. CRP cú một vị tử nối phụ thuộc canxi cho phosphorylcholine ở mỗi tiểu đơn vị Cú cỏc thụ thể của CRP trờn tế bào đơn nhõn và tế bào trung tớnh của người mà qua cỏc thụ thể đú CRP cú thể ảnh hưởng đến hoạt hoỏ tế bào và đỏp ứng thực bào. Sự kết gắn của CRP vào glycoprotein xảy ra ở một giới hạn pH chỉ cú thể thấy trong cơ thể, trờn cỏc tổ chức bị huỷ hoại yếm khớ và viờm. Trong tỡnh trạng như vậy, CRP cú thể kết hợp với glycoprotein như laminin, fibronectin, fibrinogen, cỏc protein này cú ở vị trị viờm. CRP cú chức năng đặc hiệu trong việc làm sạch cỏc chất của nhõn từ cỏc tế bào bị huỷ hoại và do đú ngăn chặn sự phỏt triển của cỏc quỏ trỡnh tự miễn đối với khỏng nguyờn nhõn. Sự tổng hợp CRP xảy ra nhanh chúng sau khi tổn thương tố chức. Nồng độ CRP tăng cao cú thể phỏt hiện sớm 4-6 giờ sau tổn thương và mức cao nhất được tỡm thấy sau 24 - 72 giờ [51]. Gan là nơi tổng hợp CRP. Một số tế bào lympho cú thể tổng hợp nhưng khụng bài xuất. Intelleukin - 6 được coi là một cytokin đỏp ứng rộng rói với việc gõy nờn sự tổng hợp CRP.
Cỏc khỏng thể khỏng Interleukin-6 đơn dũng làm giảm rừ rệt mức độ CRP ở cỏc bệnh nhõn VKDT đó khẳng định vai trũ của cỏc Interleukin-6. Tuy nhiờn Interleukin - 6 cú thể khụng hoạt động đơn độc mà hoạt động phối hợp với cỏc cytokin khỏc như Interleukin - 1. Sự thanh lọc CRP cho thấy là khụng thay đổi trong VKDT. Do vậy nồng độ trong mỏu của CRP được điều hoà duy nhất bởi sự tổng hợp hơn là sự thanh lọc. CRP là một protein đỏp ứng nhanh nú cú nửa đời sống trong huyết thanh ngắn khoảng 19 giờ [18], và cú tỉ lệ dị hoỏ nhỏ do đú CRP là một chỉ số hiện thời cao của hoạt động bệnh: CRP giữ một vai trũ sinh học nhất định và một số đặc tớnh của CRP đó được xỏc nhận ở cả người và một số động vật như cỏ, gà, chú. Cỏc nghiờn cứu cho thấy nồng
độ CRP trong huyết thanh sẽ giảm khi quỏ trỡnh viờm giảm, cú nghĩa là kết quả điều trị tốt, bệnh được cải thiện.
Rome I.F., Sheldon J. và cộng sự đó tiến hành nghiờn cứu so sỏnh giữa nồng độ CRP trong huyết thanh và dịch khớp của một vài bệnh khớp bao gồm VKDT, viờm khớp vảy nến, viờm khớp phản ứng, nhận thấy giữa nồng độ CRP trong huyết thanh và dịch khớp cú sự tương quan [66].
Trong một nghiờn cứu của Delpuech P. và cộng sự cũng nhận thấy cú sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ CRP trong huyết thanh và dịch khớp, trong dịch khớp nồng độ CRP thấp hơn trong mỏu.
Laihok nhận thấy CRP huyết thanh hiếm khi bị đào thải qua nước tiểu ở BN thận thoỏi hoỏ dạng bột thứ phỏt (amyloid) và protein niệu [42].
Người ta cũng nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh khụng phụ thuộc vào tuổi và giới [46]. Điều này thấy rừ sự khỏc biệt giữa CRP và tốc độ lắng mỏu [66].
Phương phỏp: CRP thường được đo bằng phương phỏp miễn dịch hoặc quang kế laser.
Đỏnh giỏ kết quả:
- Ở người bỡnh thường khỏe mạnh, CRP thường dưới 0.5 mg/dl.
- Tăng CRP mức độ nhẹ đến vừa (1 - 10 mg/dl) thường gặp trong cỏc bệnh lý viờm như VKDT, viờm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh gỳt, v.v. Chỉ số CRP cú thể cú ớch trong việc theo dừi tiến triển của VKDT.
- CRP tăng rất cao (>10 mg/dl, cú thể tới 20 - 30 mg/dl), thường gặp trong cỏc bệnh lý nhiễm khuẩn (khả năng bị nhiễm khuẩn tới 85% nếu CRP > 10 mg/dl).
- Trong cỏc bệnh tự miễn: CRP khụng tăng hoặc chỉ tăng rất nhẹ. Vỡ vậy, nếu bệnh nhõn lupus cú CRP tăng rất cao, cần phải xem cú bội nhiễm hay khụng.
Mặc dự CRP được biết đến từ rất sớm nhưng đến năm 2008 George Wells và cỏc đồng nghiệp thuộc trường Đaị học Ottawa, Canada mới xõy dựng và ỏp dụng DAS 28 sử dụng CRP để chẩn đoỏn mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhõn viờm khớp dạng thấp [31]. Cụng thức DAS 28 sử dụng CRP được xõy dựng dựa trờn cụng thức DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu nhưng thay TĐLM bằng nồng độ CRP trong huyết thanh BN VKDT [31]. Trong nghiờn cứu của ụng cho thấy DAS 28 sử dụng CRP đỏnh giỏ tốt hơn DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu. Năm 2009 Elizabeth và cộng sự cũng chứng minh DAS 28 sử dụng CRP nhạy hơn DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu.
Cụng thức DAS 28 cú sử dụng CRP ( DAS 28 - CRP) tớnh như sau: DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng)
+ 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96
Trong đú: VAS đỏnh giỏ của BN hoặc thầy thuốc trờn thang nhỡn 100 mm. CRP protein C phản ứng
Gần đõy trờn thế giới nhiều tỏc giả cũng đó sử dụng DAS 28 - CRP để đỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh của BN VKDT.