1.5.1. Trờn thế giới
Từ khi được phỏt hiện cho đến nay, cỏc nhà khoa học đó quan tõm rất nhiều đến vai trũ của CRP núi chung và CRP trong viờm khớp dạng thấp núi riờng.
Ottemess I.G là người đầu tiờn chỉ ra giỏ trị của CRP trong việc đỏnh giỏ hoạt động bệnh trong VKDT [48].
Ottemess I.G và cộng sự nhận xột: nồng độ Protein C phản ứng (CRP) trong huyết thanh đó được xem như là một sự đo lường khỏch quan tớnh hoạt
động của bệnh VKDT. Giỏ trị CRP trong từng thời điểm điều trị cú vai trũ quan trọng trong việc theo dừi và quản lý bệnh VKDT. Mức độ CRP tăng cao thường phỏt hiện ở những BN ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Sự cải thiện của CRP là một chỉ dẫn khỏch quan rằng thuốc cú tỏc dụng tốt và vỡ vậy giỳp người thầy thuốc trong việc theo dừi điều trị [48].
Cỏc tỏc giả cũng nhận thấy CRP phản ỏnh chớnh xỏc mức hoạt động của bệnh VKDT hơn TĐLM. Frederick Wolfe nhận xột: CRP và TĐLM cú sự tương quan chặt chẽ với nhau, tuy nhiờn trong một số trường hợp chỳng cú sự thay đổi khỏc nhau, sử dụng chỉ số CRP mang lại những thụng tin tốt nhất cho người thầy thuốc lõm sàng [30].
Một số tỏc giả trờn thế giới cũng nhận thấy mối liờn quan giữa nồng độ CRP huyết thanh với những biểu hiện lõm sàng như số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS và chỉ số Ritchie.
Nồng độ CRP trong huyết thanh phụ thuộc vào số lượng khớp bị viờm, tuy nhiờn khi cỏc khớp lớn bị viờm như khớp gối, vai... CRP được sản xuất nhiều hơn khi cỏc khớp nhỏ bị viờm, như cỏc khớp ngún gần, khớp bàn ngún [48].
Thompon và cộng sự trong nghiờn cứu của mỡnh cũng nhận thấy sự tương quan giữa nồng độ CRP trong huyết thanh với chỉ số Ritchie.
Grassi và cộng sự (1998) khi nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng của bệnh VKDT đó chỉ ra rằng CRP cú tương quan chặt chẽ với sự đỏnh giỏ lõm sàng và thay đổi X.quang.
Người ta cũng nhận thấy tuổi bị bệnh và thời gian bị bệnh VKDT khụng làm ảnh hưởng đến mức CRP trong huyết thanh [67].
Cú rất nhiều nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong việc khảo sỏt nồng độ CRP và TĐLM ở bệnh nhõn VKDT. Theo Kving Kushner: sự tăng và giảm của TĐLM xảy ra tương đối chậm so với sự thay đổi của CRP, đặc biệt CRP
khụng phụ thuộc vào tuổi và giới như TĐLM. Mặt khỏc huyết thanh sử dụng để tiến hành thử nghiệm CRP cú thể để được ở -200C trong một thời gian dài khoảng 4 tuần.
Cỏc nhà thấp khớp học Chõu Âu tin tưởng và sử dụng CRP nhiều hơn là sử dụng tốc độ lắng mỏu [48]. Dixon J.S. khi nghiờn cứu CRP ở 105 BN VKDT đang được điều trị cỏc thuốc điều trị cơ bản (DMARD's) cũng nhận thấy CRP là một chỉ số để đỏnh giỏ hoạt động của bệnh tốt hơn haptoglobin, fibrinogen và TĐLM.
Khi so sỏnh hiệu quả của cỏc thuốc trong điều trị bệnh VKDT đó cú rất nhiều tỏc giả sử dụng CRP để theo dừi . Cỏc nghiờn cứu cho thấy rằng việc điều trị cỏc thuốc khỏc nhau sẽ làm giảm nồng độ ở cỏc mức độ khỏc nhau, nghĩa là hiệu quảđiều trị của cỏc thuốc khỏc nhau [57].
Menkes [46] thấy rằng khi điều trị bằng corticoid mức CRP giảm nhanh hơn nhúm chứng điều trị bằng cỏc thuốc chống viờm non - steroid.
Thang điểm đỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh DAS đó được biết đến từ năm 1983 trong một thử nghiệm lõm sàng của Van Riel và ỏp dụng phổ biến từ những năm 90. Năm 1995 Prevoo và cộng sự dựa trờn cơ sở cụng thức DAS cổ điển, đó sử dụng 28 khớp và tốc độ lắng mỏu giờ đầu để đỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đó sử dụng trước đú. Đó cú nhiều nghiờn cứu so sỏnh về tớnh ưu việt của DAS 28 so với DAS cổ điển. Smolen và cộng sự đó nghiờn cứu trờn 735 bệnh nhõn VKDT với mục đớch so sỏnh giữa phương phỏp đếm 28 khớp và 44 khớp cho thấy đếm 28 khớp là phương phỏp đơn giản, dễ thực hiện và đỏng tin cậy hơn [56].
Năm 2004 Leeb BF đỏnh giỏ chỉ số DAS 28 ở 62 BN VKDT cho thấy DAS 28 cú giỏ trị trong chẩn đoỏn giai đoạn tiến triển của VKDT.
Năm 2008 George Wells và cỏc đồng nghiệp thuộc trường Đaị học Ottawa, Canada ỏp dụng DAS 28 - CRP để xỏc định mức độ tiến triển của BN
VKDT cho thấy DAS 28 - CRP trung bỡnh là 6,5 ± 0,9 và DAS - TĐLM trung bỡnh là 6,9 ± 1,0. Tỏc giả đưa ra kết luận là DAS 28 - CRP đỏnh giỏ tốt hơn DAS 28 - TĐLM [31].
Năm 2008 Toshihiro Mastui và cộng sự nghiờn cứu trờn 3073 BN VKDT của Nhật Bản cho thấy: trờn cựng một bệnh nhõn thỡ DAS 28-CRP đỏnh giỏ thấp hoạt động bệnh và đỏnh giỏ cao sự cải thiện hoạt động bệnh so với DAS 28 - TĐLM [60]
Năm 2009 Elizabeth và cộng sự cũng chứng minh DAS 28 sử dụng CRP nhạy hơn DAS 28 sử dụng TĐLM.
Năm 2010 Isabel Castrejen nghiờn cứu ngẫu nhiờn 568 BN VKDT, tỏc giả thấy giỏ trị trung bỡnh của DAS 28 - CRP luụn luụn thấp hơn DAS 28 - TĐLM. Tỏc giả kết luận DAS 28 - CRP đỏnh giỏ chớnh xỏc hơn mức độ hoạt động bệnh VKDT [36].
1.5.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Lờ Thị Hải Hà nghiờn cứu tổn thương khớp cổ tay trong bệnh VKDT trờn lõm sàng, Xquang quy ước và cộng hưởng từ cho thấy cú mối liờn quan giữa điểm DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu với mức độ tổn thương trờn cộng hưởng từ [6].
Năm 2008, Lờ Thị Liễu nghiờn cứu cỏc giai đoạn tiến triển của bệnh VKDT qua lõm sàng và siờu õm khớp cổ tay cho thấy cú mối liờn quan giữa chỉ số DAS 28 sử dụng TĐLM với hỡnh ảnh siờu õm khớp cổ tay [11].
Năm 2009, Bựi Việt Qỳy đỏnh giỏ hiệu quả của liệu phỏp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển bệnh VKDT cho thấy tỷ lệ BN cải thiện chỉ số DAS 28 sử dụng TĐLM ở mức độ tốt là 100%, khụng cú bệnh nhõn khụng cải thiện hoặc cải thiện ở mức trung bỡnh [14].
Năm 2011, Hoàng Thị Quế nghiờn cứu tỏc dụng của bài thuốc “Tam tý thang gia giảm” điều trị bệnh VKDT cho thấy tỷ lệ cải thiện rừ rệt chỉ số DAS 28 sử dụng TĐLM trước và sau điều trị [13].
Cỏc tỏc giả trờn đều dựng chỉ số DAS 28 sử dụng tốc độ lắng mỏu trong việc đỏnh giỏ giai đoạn tiến triển của bệnh. Cho đến nay chưa cú tài liệu chớnh thống nào cụng bố sử dụng DAS 28 cú CRP để chẩn đoỏn giai đoạn tiến triển bệnh trờn bệnh nhõn viờm khớp dạng thấp.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIấN CỨU
- Địa điểm: khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai - Thời gian: từ thỏng 01/2011 đến thỏng 09/2011.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU 2.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành trờn 106 BN VKDT (khụng phõn biệt giới tớnh), điều trị nội trỳ tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, đỏp ứng tiờu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn VKDT theo tiờu chuẩn ACR 1987, gồm cú 7 tiờu chuẩn: 1. Cứng khớp buổi sỏng kộo dài trờn một giờ.
2. Sưng đau (viờm) ớt nhất 3 trong 14 khớp: ngún gần, bàn ngún tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chõn, bàn ngún chõn 2 bờn.
3. Sưng đau (viờm) ớt nhất 1 trong 3 vị trớ khớp: ngún gần, bàn ngún, cổ tay 4. Cú tớnh chất đối xứng.
5. Cú hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tớnh. 7. Xquang cú hỡnh bào mũn xương.
Thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lờn
Chẩn đoỏn xỏc định khi cú ớt nhất 4/7 tiờu chuẩn
2.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn cú nhiễm khuẩn: viờm phổi, viờm khớp nhiễm khuẩn, viờm tiết niệu sinh dục….
2.2.3. Số lượng bệnh nhõn: 106 bệnh nhõn
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Loại hỡnh nghiờn cứu
Tiến cứu, mụ tả cắt ngang, cú so sỏnh trước sau.
Tiến hành nghiờn cứu: mỗi bệnh nhõn đều được hỏi bệnh, thăm khỏm lõm sàng theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất do học viờn thực hiện. (Xem mẫu bệnh ỏn ở phần phụ lục)
2.3.2. Cỏc biến số trong nghiờn cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp. - Thời gian mắc bệnh
- Vị trớ khớp viờm đầu tiờn.
- Thời gian cứng khớp buổi sỏng (phỳt).
- Đếm số khớp sưng, số khớp đau (trong tổng số 28 khớp theo DAS 28) - Cường độđau được tớnh theo thang điểm VAS.
- Chỉ số Ritchie
- Cụng thức mỏu ngoại vi Tốc độ lắng mỏu 1h, 2h
- Sinh húa: ure, creatinin, GOT, GPT, CRP, Feritin, sắt - Yếu tố dạng thấp (RF)
2.3.3. Phương phỏp thu thập biến số:
- Hỏi tuổi, giới, nghề nghiệp
- Hỏi thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến thời điểm nghiờn cứu (năm).
- Hỏi vị trớ khớp viờm đầu tiờn
Cỏc thụng số sau đõy được thu thập và đỏnh giỏ vào ngày đầu tiờn khi BN vào viện (N1) và ngày thứ 10 trong quỏ trỡnh điều trị (N10).
- Ước tớnh thời gian cứng khớp buổi sỏng: là khoảng thời gian từ sỏng khi bệnh nhõn ngủ dậy tay khụng nắm được cho đến khi bệnh nhõn nắm được tay.
- Khỏm lõm sàng:
- Hỏi và khỏm số khớp sưng, số khớp đau
- Cường độđau được tớnh theo thang điểm VAS
Thang điểm VAS là thang điểm VAS là thang điểm đỏnh giỏ cường độ đau theo cảm giỏc chủ quan của BN tại thời điểm nghiờn cứu được lượng húa. Bỏc sỹ giải thớch cho bệnh nhõn rừ ý nghĩa của thử nghiệm và cỏch đỏnh giỏ. Sau đú bệnh nhõn tựđỏnh giỏ tỡnh trạng đau của mỡnh tại thời điểm nghiờn cứu bằng cỏch tự đỏnh dấu trờn một thước dài chia thành 10 vạch, mỗi vạch là 10 mm, thầy thuốc xỏc định điểm tương ứng với mức độđau.
Cỏnh tớnh điểm: Điểm 0 là khụng đau Điểm 100 là đau tối đa
Mặt tr−ớc của th−ớc: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
Mặt sau của th−ớc: l−ợng hóa mức độ đau t−ơng ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt tr−ớc của th−ớc
Đỏnh giỏ mức độđau theo thang điểm VAS theo 3 mức độđau: Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
Từ 50 đến 60 (mm): đau trung bỡnh Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
- Chỉ số Ritchie: thầy thuốc dựng ngún tay cỏi của mỡnh ấn lờn trờn diện khớp của bệnh nhõn với ỏp lực vừa phải, tổng cộng cú 26 vị trớ khớp bao gồm:
+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngún tay, khớp ngún gần, khớp hỏng, khớp gối, khớp cổ chõn, khớp sờn - gút, khớp bàn cổ chõn (khớp sờn - hộp), khớp bàn ngún chõn lấy cả hai bờn cú 22 vị trớ khớp.
+ Khớp thỏi dương hàm, khớp ức đũn, khớp mỏm cựng vai (cả hai bờn được tớnh là một vị trớ), cột sống cổ.
Đỏnh giỏ: mỗi vị trớ khớp được tớnh điểm như sau: 0 Điểm - khụng đau
1 Điểm - đau ớt, bệnh nhõn núi là thao tỏc gõy đau 2 Điểm - đau vừa, bệnh nhõn kờu đau và nhăn mặt 3 Điểm - đau nhiều, đến nỗi bệnh nhõn rỳt chi lại Đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn khụng đau là 0 điểm.
- Xột nghiờm cụng thức mỏu: tế bào mỏu ngoại vi, tốc độ lắng mỏu sau một giờ, hai giờ được tiến hành tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai. + Tốc độ lắng mỏu được làm theo phương phỏp Westergren bằng mỏy Monitor 100 của hóng Electa Lab (Italia).
+ Đỏnh giỏ: tăng khi TĐLM giờ đầu trờn 15mm ở nam và trờn
20mm ở nữ.
- Xột nghiệm sinh húa mỏu: nồng độ CRP huyết thanh được tiến hành tại khoa Sinh hoỏ Bệnh viện Bạch Mai.
+ Nồng độ CRP huyết thanh được làm theo phương phỏp miễn dịch đo độ đục bằng mỏy AU 640 của hóng Olympus.
+ Đỏnh giỏ: CRP tăng khi trờn 0,5 mg/dl
- Tớnh điểm theo DAS 28 sử dụng TĐLM giờ đầu theo cụng thức:
DAS 28 - TĐLM = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.70*Ln(Tốc độ lắng mỏu 1h)
- Tớnh điểm theo DAS 28 sử dụng CRP theo cụng thức:
DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96
Trong đú: VAS đỏnh giỏ của BN hoặc thầy thuốc trờn thang nhỡn 100 mm. CRP: Protein C phản ứng
Số khớp sưng, số khớp đau được đỏnh giỏ trờn 28 khớp bao gồm: khớp mỏm cựng vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngún tay 1 đến 5, khớp ngún gần bàn tay từ 1 đến 5, khớp gối (tớnh cả hai bờn)
- Chỳng tụi tớnh điểm DAS 28 - TĐLM và DAS 28 - CRP bằng mỏy tớnh đó được lập trỡnh sẵn.
Hỡnh 2.1: Mỏy tớnh chỉ số DAS 28 - TĐLM và DAS 28 - CRP
- Hoặc trương trỡnh lập sẵn trờn trang Web:
http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
Enter values below to calculate DAS28 Tender joints Swollen joints ESR VAS global scale DAS28
Enter values below
to calculate DAS28CRP Tender joints Swollen joints CRP VAS global scale DAS28CRP
2.3.4. Cỏc tiờu chuẩn dung trong nghiờn cứu Đỏnh giỏ chỉ số DAS 28 Đỏnh giỏ chỉ số DAS 28 DAS 28 < 2,6 : Bệnh khụng hoạt động 2,6≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bỡnh DAS 28 >5,1 : Bệnh hoạt động mạnh
Tiờu chuẩn đỏnh giỏ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR
Để đỏnh giỏ mức độ cải thiện của hoạt đụng bệnh trước và sau điều trị năm 2000 EULAR ( European League Agains Rheumatism) đó dựa vào hiệu số của DAS 28 trước điều trị với DAS 28 sau điều trị.
Hiệu số < 0,6 : khụng cải thiện 0,6 ≤ hiệu số < 1,2: cải thiện trung bỡnh Hiệu số > 1,2 : cải thiện tốt
2.4. XỬ Lí KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Cỏc số liệu thu thập được xử lý theo thuật toỏn thống kờ trờn mỏy vi tớnh sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng thuật toỏn so sỏnh hồi quy tuyến tớnh.
SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU
chẩn đoỏn theo ACR 1987 Bệnh nhõn VKDT Tớnh DAS 28 - CRP Tớnh DAS 28 - TĐLM N10: Đỏnh giỏ lõm sàng, xột nghiệm CRP Tớnh DAS 28 - TĐLM Giỏ trị của DAS 28 - CRP so với DAS 28 - TĐLM, Ritchie, TGCKBS, EULAR 2000 Tớnh DAS 28 - CRP TĐLM , N1: Đỏnh giỏ lõm sàng, xột nghiệm CRP T, ĐLM
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1. Tuổi - Tuổi trung bỡnh: 55,30 ± 11,87 tuổi (từ 21 - 75 tuổi) - Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi (n = 106) (10,4%) (67,9%) (21,7%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 < 36 36- 65 > 65 Tuổi Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi
Nhận xột: Đa số bệnh nhõn ở lứa tuổi trung niờn (từ 36 - 65 tuổi chiếm 67,9%).
3.1.1.2. Giới - (n = 106) 79,25% 20,75% Nam Nữ
Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới tớnh
Nhận xột: Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới. Tỷ lệ nữ/nam là 3,8/1. 3.1.1.3. Thời gian mắc bệnh - Thời gian mắc bệnh trung bỡnh: 4,37 ± 4,36 năm (từ 1 - 25 năm) - Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mắc bệnh (n = 106) Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mắc bệnh Thời gian n % < 1 năm 35 33,0 1 - 5 năm 46 43,4 > 6 năm 25 23,6 Tổng 106 100 Nhận xột: Cú 33% BN mắc bệnh dưới 1 năm và 67% BN mắc bệnh trờn 1 năm.
3.1.1.4. Vị trớ khớp viờm tại thời điểm khởi phỏt - (n = 106) 1.9 4.7 51 8.5 16 12.3 5.6 0 10 20 30 40 50 60 70
Khuỷu Vai Cổ tay Cổ chõn Gối Bàn ngún Ngún gần
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.3. Phõn bố vị trớ khớp viờm tại thời điểm khởi phỏt
Nhận xột: Phần lớn bệnh nhõn khởi phỏt bằng sưng đau khớp cổ tay (51%).
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng theo chỉ số đỏnh giỏ mức độ hoạt động bệnh ở hai thời điểm nghiờn cứu trước và sau điều trị 10 ngày (N1 & N10) hai thời điểm nghiờn cứu trước và sau điều trị 10 ngày (N1 & N10)