Siêu âm Doppler tim - NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ- 123docz.net

1.3.2.1. Đánh giá rối loạn đồng bộ nhĩ - thất

Trên siêu âm – Doppler dòng chảy qua van hai lá ngƣời ta có thể quan sát thấy bình thƣờng sóng E thể hiện sự đổ đầy thất trái thụ động và sóng A thể hiện sự đổ đầy thất trái do sự co bóp của nhĩ, khi có RLĐB nhĩ thất sẽ thấy hình ảnh sóng E và A của van hai lá trùng nhau, thời gian tâm trƣơng giảm, hình ảnh cắt cụt của sóng A và hình ảnh hở van hai lá trong thỡ t m trƣơng hay còn gọi là hở van hai lá tiền tâm thu. Tính thời gian của thỡ t m trƣơng thông qua phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá và tỷ lệ giữa thời gian của thỡ t m trƣơng với thời gian của chu chuyển tim (DFT%). Sự RLĐB của nhĩ - thất đƣợc xác định nhƣ là sự hiện diện của thời gian đổ đầy thất trái dƣới 40% chu kì tim (DFT% < 40%) [32], [91], [135]. Với tái đồng bộ thất và sự tối ƣu hoá dẫn truyền nhĩ thất thỡ dũng qua van hai lá đƣợc cải thiện. Mục đích chính là tăng thời gian tâm trƣơng tối đa (trên 50-60% chu kỳ tim) với việc kết thúc đổ đầy tâm nhĩ bằng việc đóng van hai lá sớm và để loại trừ hở van hai lá thỡ t m trƣơng [151].

Hình 1.4. Đánh giá RLĐB nhĩ thất

* Nguồn: theo Yu (2008)[151]

1.3.2.2. Đánh giá rối loạn đồng bộ hai thất.

Đƣợc xác định nhƣ là sự khác biệt giữa khoảng thời gian tiền tống máu thất trái và thất phải. Nhờ siêu âm Doppler xung tính khoảng thời gian từ điểm bắt đầu của QRS đến điểm bắt đầu dòng ra động mạch chủ và động mạch phổi. Theo Hội siêu âm tim Mỹ và Hội tạo nhịp tim Bắc Mỹ chênh lệch thời gian tống máu thất trái và thất phải IVMD  40ms đƣợc coi là RLĐB hai thất [151].

Hình 1.5. So sánh thời gian tiền tống máu thất trái và tiền tống máu thất phải để đánh giá RLĐB hai thất bằng siêu âm Doppler

*Nguồn: theo Yu (2008)[151]

1.3.2.3. Đánh giá rối loạn đồng bộ trong thất

Đây là loại RLĐB quan trọng nhất, có liên quan chặt chẽ đến mức độ suy tim trên lâm sàng, mức độ suy chức năng thất trái và kết quả điều trị tái đồng bộ ở những bệnh nhân suy tim. Phƣơng pháp Doppler mô (TDI) hiện là phƣơng pháp chính xác trong việc đánh giá mức độ RLĐB này. Tuy vậy RLĐB trong thất còn đƣợc đánh giá bằng các kỹ thuật siêu âm thông thƣờng nhƣ TM và siêu âm Doppler [95], [118], [126].

 Sự chênh lệch vận động giữa vỏch liờn thất – thành sau (SPWMD)

bằng siêu âm TM.

Siêu âm TM ở mặt cắt cạnh ức không chỉ đƣa ra các thông tin về kích thƣớc thất mà cũn giỳp đánh giá mức độ RLĐB trong thất. Chuyển động của vách có thể định hƣớng so sánh với thành sau thông qua chênh lệch thời gian tính từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS cho đến thời điểm vận động vào tối đa của vỏch liờn thất và của thành sau thất trái (SPWMD). Theo Pizalis và cs, SPWMD  130 ms đƣợc coi là có RLĐB của vỏch liờn thất và thành sau thất trái. Trong một số nghiên cứu, SPWMD ≥130 ms là một yếu tố chỉ điểm việc cải thiện lâm sàng lâu dài sau tái đồng bộ tim [126].

Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm TM của một bệnh nhân suy tim có RLĐB cơ học chênh lệch vỏch liờn thất và thành sau (SPWMD) 220ms

*Nguồn: theo Yu (2008)[151]

Hạn chế r ràng của siêu âm TM chỉ phân tích đƣợc RLĐB của vùng nền vỏch liờn thất và thành sau, không phân tích đƣợc RLĐB của cỏc vựng khỏc và phụ thuộc vào chất lƣợng hình ảnh của từng bệnh nhân [85]. Trong suy tim nặng và EF thấp, chuyển động vào của các thành thƣờng giảm nhiều làm cho việc xác định chuyển động vào khó khăn. Tuy nhiên Theo Hội siêu âm tim Mỹ và Hội nhịp tim Bắc Mỹ SPWMD ≥ 130 ms là một chỉ tiêu đánh giá RLĐB trong thất [94].

Một số phương pháp khỏc đỏnh giá rối loạn đồng bộ

+ Đánh giá chuyển động của nội mạc thất trái (Assessment of radial endocardial wall Motion): đánh giá chuyển động của nội mạc vách và thành bên theo giá trị của góc (dƣới -25 độ hoặc trên +25 độ), phƣơng pháp này có hạn chế do chỉ đánh giá đƣợc các hình ảnh đơn độc và sẽ đƣợc khắc phục bởi siêu âm 3D thời gian thực [49].

Hình 1.7. Đường vẽ bán tự động tiến hành ở mặt cắt 4 buồng (A) và chuyển động của màng trong tim được được tính toán bằng đường trung

tâm trong 100 vùng cơ tim (B)*Nguồn: theo Yu (2008)[151]

+ Đánh giá vận động của thất trái bằng siêu âm TM theo trục dài từ mỏm tim (Longitudinal motion by apical TM Echocardiography): Sự dịch chuyển của mặt phẳng nhĩ-thất (AVPD) bằng siêu âm TM cho phép đánh giá chức năng thất trái. So sánh thời gian đạt đỉnh của AVPD tại vòng van hai lá vựng vỏch liờn thất và thành bên cho phép xác định RLĐB của thất trái và có thể áp dụng để theo d i hiệu quả của điều trị tái đồng bộ tim (CRT).

Hình 1.8. Hình ảnh chuyển động theo trục dài vách- thành bên đánh giá bằng siêu âm TM từ cửa sổ 4 buồng trước và sau điều trị tái đồng bộ tim

* Nguồn: theo Yu (2008)[151]

Doppler mô cơ tim:

Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler) là một dạng đặc biệt của siêu âm Doppler đƣợc ứng dụng rộng rãi để đánh giá RLĐB trong thất, phát hiện hƣớng và vận tốc chuyển động của mô cơ tim lúc co bóp và thƣ giãn. Hình ảnh Doppler mô cơ tim (TDI) là phƣơng pháp đo vận tốc vận động của cơ tim (vận tốc thấp), cho kết quả đánh giá hoạt động của cơ tim chính xác hơn. Trên cơ sở siêu âm 2D ở các mặt cắt cạnh ức trái trục dọc và trục ngang, 4 buồng tim và hai buồng tim từ mỏm, thực hiện chế độ Doppler mô cơ tim.

- Doppler mô dạng xung.

Doppler mô dạng xung với cửa sổ siêu âm đặt tại cỏc vựng khác nhau của thất trái và thất phải. Nhiều tác giả đã đánh giá phổ Doppler mô tại 6 vùng nền và 6 vùng giữa thất trỏi (vỏch liờn thất, thành sau, thành bên, thành trƣớc, thành dƣới và thất phải). Cửa sổ Doppler có kích thƣớc 3 - 4 mm. Thông thƣờng phải đặt chế độ lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp đồng thời cho

giảm gain ở mức tối đa. Phổ Doppler mô cơ tim đƣợc ghi với giới hạn vận tốc trong khoảng - 20 mm/s đến 20 mm/s.

Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bao gồm 3 súng. Cỏc thông số của siêu âm Doppler mô cơ tim bao gồm :

. Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (Sm) là tốc độ cao nhất đo đƣợc của sóng dƣơng trong thì tâm thu, tính theo mm/s.

. Vận tốc tối đa của sóng đầu tâm trƣơng (Em) là tốc độ cao nhất đo đƣợc của sóng đầu tâm trƣơng, tính theo mm/s.

. Vận tốc tối đa của sóng cuối tâm trƣơng (Am) là tốc độ cao nhất đo đƣợc của sóng cuối tâm trƣơng, tính theo mm/s.

Doppler mô xung có độ phân giải cao về thời gian với tín hiệu r ràng, cho phép đánh giá nhanh chức năng tim và sự đồng bộ cỏc vựng. Nhƣng hạn chế chỉ đo đƣợc vận tốc một vùng trong khoảng thời gian làm siêu âm. Khó khăn chính của Doppler mô xung là nó bị chi phối, ảnh hƣởng của nhịp thở, cử động của bệnh nhân, sự thay đổi của nhịp tim. Vì giới hạn của kỹ thuật này, TDI mã màu hoá là một phƣơng pháp tốt hơn theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Mỹ [94].

Đánh giá RLĐB thất bằng cách đo thời gian tính từ thời điểm bắt đầu sóng R của điện tim cho đến đỉnh sóng tâm thu (Ts). Tính sự chênh lệch thời gian Ts của cỏc vựng khác nhau của thất. Theo nhiều nghiên cứu, RLĐB thất xảy ra khi có sự chờnh lệch thời gian của các Ts lớn nhất  65ms [151].

Hình 1.9. Hình ảnh phổ Doppler mô xung từ vùng nền ở cửa sổ 4 buồng. Tại vị trí đặt cửa sổ là vùng nền vỏch liờn thất thu được sóng co cơ đồng thể tích (IVCm) của cơ tim và sóng tâm thu (Sm) và sóng đầu tâm trương

(Em) và sóng cuối tâm trương (Am). Thời gian từ bắt đầu (T0) và thời gian đến đỉnh Sm (TS) đánh giá RLĐB tâm thu

* Nguồn: theo Yu (2008)[151]

Đánh giá RLĐB thất còn bằng cách đo thời gian tính từ thời điểm bắt đầu sóng R của điện tim cho đến đỉnh sóng tâm thu (Ts) và sóng đầu tâm trƣơng (Te). Tính độ lệch chuẩn của các thời gian (Ts –SD) và (Te –SD) của cỏc vựng khác nhau của thất. Theo Goo Yeong Cho, Ts -SDs của bệnh nhân suy tim không cải thiện triệu chứng sau điều trị tăng có ý nghĩa so với nhúm cú cải thiện triệu chứng sau điều trị (46,9 ± 16,1 so với 28,9 ± 17,5; p<0,001) [77].

Không chỉ đƣợc áp dụng để đánh giá RLĐB trong thất, Doppler mô xung còn có thể đƣợc sử dụng để đánh giá định mức RLĐB hai thất bằng cách đặt cửa sổ Doppler ở vùng nền vỏch liờn thất, thành bên thất trái và vùng nền thành tự do của thất phải và từ đó xác định đƣợc chênh

lệch thời gian từ lúc bắt đầu hoạt động cơ học của thành thất trái và thành thất phải.

- Hình ảnh Doppler mô màu hai bình diện (2D color-TDI)

Hình ảnh TDI màu hai bình diện thu đƣợc qua nhiều nhỏt búp đƣợc giữ lại cho phân tích. Điều này cho phép so sánh nhiều vùng khác nhau một cách đồng bộ và là cách nhanh hơn đánh giá chức năng và đồng bộ cơ tim [151]. + Hình ảnh vận tốc mô (Tissue velocity imaging-TVI )

Đa số các nghiên cứu sử dụng Dopper mụ mó hoỏ màu để đánh giá RLĐB thất trái và dự đoán kết quả sau, theo khuyến cáo của hội siêu âm tim Mỹ và hội nhịp tim Bắc Mỹ cho rằng đây là một phƣơng pháp có giá trị. Phƣơng pháp siêu âm Doppler mụ mó hoỏ màu đơn giản nhất để đánh giá RLĐB thất trái là đánh giá chênh lệch thành đối diện bao gồm dữ liệu từ quan sát 3 mặt cắt siêu âm: 4 buồng, 2 buồng và ba buồng trục dài từ mỏm tim. Sự chênh lệch thời gian để đạt vận tốc tối đa tâm thu giữa các vị trí thành đối diện từ mỗi mặt cắt siêu âm lớn nhất ≥ 65ms đƣợc coi là RLĐB tâm thu. Yu C.M. và cộng sự đã đƣa ra chỉ số chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa và độ lệch chuẩn của chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa của 12 vùng cơ tim tâm thu (Ts-Diff và Ts-SD), chỉ số RLĐB cơ học Ts-SD còn đƣợc gọi là chỉ số Yu, chỉ số Dyssynchrony Index - DI). Ở ngƣời bình thƣờng, chỉ số Ts-SD (DI) có giá trị <33 ms. Chỉ số DI  33 ms có giá trị trong tiên lƣợng tái cấu trúc thất trái sau tái đồng bộ thất (xác định bằng việc giảm  15% thể tích thất trái cuối tâm thu) ở bệnh nhân có QRS  150 ms với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 78% và đối với bệnh nhân có QRS 120 – 150 ms thì độ nhạy 83% và đặc hiệu là 80% [94], [151]. Nhiều nghiên cứu còn đƣa ra chỉ số đánh giá RLĐB tâm trƣơng: sự chênh lệch lớn nhất của thời gian vận tốc đạt tối đa tâm trƣơng

(Te-Diff) ≥ 113ms và độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa thỡ t m trƣơng ở 12 vùng thất trái (Te-SD) ≥ 34ms đƣợc lấy từ số trung bình + 2SD của nhóm chứng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [66], [153], [154], [160].

Hình 1.10. Hình ảnh vận tốc mụ trờn 3 mặt cắt siêu âm của người bình thường và bệnh nhân suy tim *Nguồn: theo Yu (2008)[151]

+ Hình ảnh đồng bộ mô (Tissue Synchronization Imaging - TSI)

Trên cơ sở Doppler mô, gần đây cỏc cỏc hệ thống siêu âm – Doppler tim chuyên dụng hiện đại đã đƣợc trang bị thêm phần mềm tự động đánh giá tình trạng đồng bộ của cơ tim thông qua việc mó hoỏ màu của dữ liệu thời gian đạt vận tốc tối đa của sóng tâm thu cũng nhƣ phần mềm tự động tính toán chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa của sóng tâm thu của cỏc vựng cơ tim. Phƣơng pháp này đƣợc gọi là hình ảnh đồng bộ mô (Tissue synchronization imaging - TSI).

Hình 1.11. Hình ảnh đồng bộ mụ trờn 3 mặt cắt siêu âm. Thành bên và thành sau thất trái được mó hoỏ màu vàng-cam biểu lộ sự chênh lệch

thời gian đạt vận tốc tối đa trong thì tâm thu so với vỏch liờn thất và thành trước *Nguồn: theo Yu (2008)[151]

Bằng phƣơng pháp TSI ngƣời ta có thể tính toán chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của cỏc vựng cơ tim đối diện và của 12 vùng cơ tim cũng nhƣ độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của 12 vùng cơ tim (Ts – SD) trên 3 mặt cắt cơ bản và tính chênh lệch thời gian tối đa của hai vùng cơ tim bất kỳ. Theo Gorcsan và cs, chênh lệch giữa thành trƣớc vách và thành sau  65 ms là giá tiên lƣợng cải thiện về thể tích tống máu và tình trạng suy tim sau điều trị tái đồng bộ tim [94].

Yu và cs, sử dụng TSI ở 56 bệnh nhân và nhận ra Ts - SD của 12 vùng thất trái ≥ 34,4ms và Ts- Diff  105 ms có tiếp nhận cao nhất mở ra phạm vi sóng riêng biệt tới 0,90, với độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 82%. Sự bao hàm của sự co cơ ngắn sau tâm thu ở mẫu giảm có ý nghĩa việc nhận súng riờng mở ra phạm vi tới 0,69 [151], [155]. Xa hơn, tất cả các thông số TSI chỉ ra thì mong manh, ít phù hợp hơn và ít giá trị tiên đoán hơn số liệu nhận thẳng từ sóng vận tốc thời gian. Nhƣ vậy, ngƣời ta nhận ra rằng sóng vận tốc thời gian của cơ tim đã đƣợc nghiên cứu với việc sửa lại vùng quan tâm

nhƣ mô tả trên để đảm bảo chính xác của thời gian vận tốc đạt tối đa thực sự khi TSI đƣợc sử dụng.

- Hình ảnh Doppler m mó hoỏ màu kiểu TM (Color TM - TDI)

Hình 1.12. TM màu của TDI. Bệnh nhân không có RLĐB tâm thu được chỉ ra với mó hoỏ màu cơ tim bình thường ; màu đỏ, chuyển động đến trước đầu dò; màu xanh, chuyển động ra xa đầu dò. SPWMD <130ms

* Nguồn: theo Yu (2008)[151]

Việc sử dụng hình ảnh Doppler mô mã hóa màu kiểu TM giỳp thờm cho việc xác định chuyển động hƣớng vào trong của vỏch liờn thất và thành sau xác định RLĐB trong thất trái. Sự chênh lệch vận động từ vách đến thành sau 130ms đƣợc coi nhƣ RLĐB có ý nghĩa, mặc dù vậy phƣơng pháp này bị ảnh hƣởng bởi các hạn chế giống nhƣ siêu âm TM thƣờng quy [94].

Hình 1.13. Hình ảnh sức căng cơ tim trục dọc ở người khỏe(A) và RLĐB nặng ở bệnh nhân suy tim (B)*Nguồn: theo Yu (2008)[151]

Trên cơ sở Doppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thu của cỏc vựng cơ tim, phần mềm máy tính đã tính toán đƣờng cong sức căng (Strain) và tốc độ sức căng (Strain rate) của từng vùng cơ tim, từ đó tính mức độ chênh lệch thời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữa vùng sớm nhất và vùng muộn nhất trờn cỏc đƣờng cong này và đ y chớnh là một thông số đánh giá RLĐB khá chính xác, đánh giá sự co bóp của cơ tim 3 chiều, phân biệt đƣợc co bóp chủ động và bị động [151].

Là phƣơng pháp đánh giá vận động từng vùng cơ tim dựa trên tốc độ mô cơ tim đƣợc mó hoỏ màu tự động. Phƣơng pháp này mô tả vận động và di chuyển từng vùng cơ tim đi về phía đầu dò hoặc xa đầu dò. Sự mó hoỏ màu dựa vào số milimet mỗi vùng cơ tim di chuyển về phía đầu dò thì tâm thu [151].

+ Hỡnh ảnh quột cỏc vết đốm cơ tim (speckle tracking)

Hình 1.14. Hình ảnh Speckle-tracking trục ngang ở người khỏe(A) và RLĐB nặng ở bệnh nhân suy tim với LBBB (B)

* Nguồn: theo Yu (2008)[151].

Từ hình ảnh trên 2D với độ phân giải cao, ứng dụng chƣơng trình ghi hình ảnh vết đốm cơ tim mã hóa mầu theo thang độ màu xám. Sự tự hiệu chỉnh dấu vết đốm đã đƣợc ứng dụng cho chƣơng trình hình ảnh vùng giữa thất theo trục ngắn để xác định đƣờng cong sức căng toả tròn từ nhiều điểm tính trung bình đối với 6 vùng chuẩn.

104

vận tốc tối đa của vách – thành bên là 45 ± 38ms (0-140), 34% có chênh