suy tim
Cuối những năm 90 của thế kỷ trƣớc, các nhà khoa học đã nhận thấy RLĐB tim là triệu chứng thƣờng gặp ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim nặng có nghẽn nhỏnh trỏi hoàn toàn và việc ứng dụng kỹ thuật tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization) trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân này đã cho những kết quả khả quan. Tuy nhiên, gần đây một số nghiên cứu đã phát hiện khoảng 30% bệnh nhân suy tim với phức bộ QRS < 120ms bị RLĐB cơ học tim đáp ứng tốt với CRT và có đến 30% bệnh nhân có phức bộ QRS ≥ 120ms (RLĐB điện học) mà không có RLĐB cơ học có lẽ không đáp ứng với CRT [43], [158].
Theo một số tác giả nhƣ Haghjoo M. và cs (2007), Hongxia Niu (2007) đều thấy IVMD tƣơng quan thuận mức độ vừa với khoảng QRS [85], [86]. Fazelifar A.F. và cs (2008), Uchiyama T. và cs (2005) thấy RLĐB hai thất chỉ có liên quan mức độ ít với khoảng QRS, không thấy RLĐB trong thất có liên quan đến khoảng QRS [70], [144]. Theo Ghio S. và cs (2004) nghiên cứu trên 158 bệnh nhân suy tim nặng EF < 35% chia 3 nhóm QRS < 120ms, 120-149ms và ≥ 150ms nhận thấy trung bình IVMD của 3 nhóm là 44 ± 9ms, 33 ± 11ms và 39 ± 9 ms (p < 0,001). RLĐB hai thất có tỷ lệ 12,5%, 52,4% và 72%, có mối tƣơng quan thuận, chặt chẽ giữa IVMD với khoảng QRS (r = 0,66, p < 0,001) [74]. Nghiên cứu của Emkanjoo Z. và cs (2007) trên 99 bệnh nhân suy tim với EF <35% chia thành hai nhóm dựa vào chỉ số QRS < 120 ms và QRS ≥ 120ms tác giả nhận thấy chỉ số IVMD liên quan với độ rộng và hình dạng của QRS. Nhóm QRS ≥ 120 ms có trung bình IVMD lớn hơn nhóm QRS < 120 ms (lần lƣợt 42,5 22,3 với 26,8 21,0; p < 0,01) [66].
113
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt về chỉ số trung bình DFT% giữa hai nhóm suy tim có khoảng QRS < 120ms và
120ms. Trong nhóm suy tim với khoảng QRS 120ms có 10 bệnh nhân (35,7%) bị RLĐB nhĩ - thất, trong nhóm suy tim với khoảng QRS <120ms có 26 bệnh nhân (34,2%) bị RLĐB nhĩ thất (p > 0,05). Chênh lệch thời gian tiền tống máu giữa thất phải và thất trái của bệnh nhân suy tim với QRS
120 ms tăng r rệt so với nhóm bệnh nhân suy tim với QRS < 120 ms. Chúng tôi gặp 19 bệnh nhân suy tim có chênh lệch thời gian tiền tống máu giữa thất phải và thất trái tăng trên 40ms, trong đó nhóm suy tim với QRS
120ms có 13 bệnh nhân (46,4%) RLĐB hai thất tăng hơn nhóm suy tim với QRS < 120ms chỉ có 6 bệnh nhân (7,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả nghiờn cứu của chúng tôi thấy phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên.
Khi đánh giá RLĐB trong thất dựa vào SPWMD ≥ 130ms chúng tôi thấy chỉ số trung bình SPWMD không có sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân suy tim với QRS 120ms và nhóm bệnh nhân suy tim với QRS < 120ms, tỷ lệ RLĐB vỏch liên thất – thành sau (lần lƣợt 35,5% so với 34,2%, p > 0,05). Kết quả ghiờn cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của Sader (2004), Bleeker và cs (2005).
Khi đánh giá RLĐB trong thất dựa vào chênh lệch thành đối diện. Bleeker G.B. và cs (2004), Yu C.M. và cs (2003) thấy bệnh nhân suy tim có QRS < 120ms RLĐB trong thất chiếm 33 % - 43%, việc cải thiện các thông số của nhóm bệnh nhân này sau CRT giống với nhóm suy tim có QRS 120ms [45], [156]. Bleeker G.B. và (2005) trên 90 bệnh nhân suy tim EF <35%, NYHA độ III–IV chia 3 nhóm QRS < 120ms, 120-149ms và ≥ 150ms đánh giá RLĐB bằng TDI (chênh lệch vách – thành bên > 60 ms)
114
nhận thấy RLĐB chiếm tỷ lệ 27% bệnh nhân có QRS < 120ms, 60% QRS 120-149ms, và 70% với QRS ≥ 150ms. Không có mối liên quan giữa chênh lệch vách – thành bên với khoảng QRS. Tác giả cho rằng có 30-40% bệnh nhân suy tim với khoảng QRS >120 ms không có RLĐB và có lẽ không đáp ứng với liệu pháp CRT, 27% bệnh nhân suy tim với khoảng QRS < 120ms có RLĐB là đối tƣợng thích hợp cho việc điều trị bằng CRT. Tác giả cho rằng việc đánh giá RLĐB bằng siêu âm Doppler mô là cần thiết cho cả nhóm suy tim có QRS 120ms hoặc < 120ms. Bleeker G.B., Emkanjoo Z., Ghio S…cũng có nhận định giống các tác giả trên và cho rằng lựa chọn bệnh nhân cho CRT dựa vào khoảng QRS còn hạn chế [46], [66], [74].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân suy tim với khoảng QRS 120ms có tỷ lệ chênh lệch thành đối diện diện tâm thu ≥ 65ms (21,4% - 65,8%) cao nhất là vùng giữa vách- thành bên 14 (65,8%) và vùng giữa thành sau – vỏch liờn thất trƣớc12 (42,9%) bệnh nhân, với khoảng QRS < 120ms (18,4% - 43,4%), vùng giữa vách- thành bên có 20 (26,3%) và thành sau – vỏch liờn thất trƣớc 33 (43,4%) bệnh nhân, hầu hết cỏc vựng khỏc đều thấy không có sự khác biệt chênh lệch trung bình thành đối diện và tỷ lệ chênh lệch thành đối diện tâm thu ≥ 65ms giữa hai nhúm cú khoảng QRS khác nhau. Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi RLĐB theo thông số chênh lệch thành đối diện không lien quan nhiều đến khoảng QRS nhóm QRS < 120ms cũng có tỷ lệ RLĐB cao (18,4% - 43,4%).
Đánh giá RLĐB tâm thu và t m trƣơng bằng các thông số Ts-SD, Ts-Diff, Te-SD và Te-Diff là các thông số đƣợc coi là tốt nhất hiện nay. Achilli A. và cs, Bleeker G.B. và cs , Turner và cs, Yu C.M. và cs đều thấy sự hiện diện của RLĐB trong thất ở nhóm suy tim có QRS < 120m chiếm tỷ lệ từ 27-56% với khoảng QRS 120ms RLĐB trong thất khoảng . (bảng
115
4.3) việc xác định RLĐB tâm thu trong cộng đồng những bệnh nhân suy tim có khoảng QRS <120ms có vai trò tiềm năng trong lựa chọn bệnh nhân cho CRT. Các nghiên cứu này cũng chỉ ra lợi ích của CRT nhƣ cải thiện triệu chứng lâm sàng, tăng chức năng tâm thu, tái cấu trúc thất trái, giảm RLĐB tâm thu đã đƣợc Bleeker và Turner chỉ ra [26], [48], [132], [143]. Yu và cs (2004) có thông báo đầu tiên về sự hiện diện khoảng 43% RLĐB tâm thu ở bệnh nhân suy tim có khoảng QRS < 120ms và 64% với khoảng QRS ≥ 120 ms đƣợc xác định bằng TDI với giá trị Ts-SD ≥ 33ms [154]. Bleeker và cộng sự (2004) thấy rằng tỉ lệ của RLĐB cơ học ở 90 bệnh nhân suy tim tiến triển là 27% với khoảng QRS < 120ms, 60% khoảng QRS 120 – 150ms, và 70% khoảng QRS > 150ms [46]. Theo Haghjoo M và cs (2007) thấy RLĐB trong thất tăng tỷ lệ thuận với độ rộng của QRS nhƣng chỉ có mối tƣơng quan yếu giữa khoảng QRS với RLĐB [85]. Theo Yu và cs (2003) tỷ lệ RLĐB tâm thu và tâm trƣơng là 51% và 46% trong nhóm QRS < 120ms so với 73% và 69% trong nhóm QRS 120ms và nhận định RLĐB tâm thu và tâm trƣơng xuất hiện phổ biến trong suy tim với khoảng QRS < 120ms [156]. Cũng theo Yu C.M. và cs (2007) thấy trong nhóm suy tim tâm trƣơng với khoảng QRS < 120ms có tỷ lệ RLĐB trong thất tâm trƣơng, tâm thu (lần lƣợt 44,06%, và 47,8% ) so với nhóm QRS ≥ 120ms tỷ lệ RLĐB trong thất tâm trƣơng, tâm thu (lần lƣợt 55,9% và 61,01% ) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Ngƣợc lại trong nhóm suy tim tâm thu với khoảng QRS >120ms có tỷ lệ RLĐB trong thất tâm trƣơng, tâm thu (lần lƣợt 60,0%, và 70,8%) so với khoảng QRS 120ms có tỷ lệ RLĐB trong thất tâm trƣơng, tâm thu (lần lƣợt 32,6%, và 48,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001[159]. Nghiờn cứu của Emkanjoo Z. và cs (2007) trên 99 bệnh nhân suy tim với EF <35% chia thành hai nhóm dựa vào chỉ số QRS <120 ms và QRS ≥ 120ms đều đƣợc đánh giá
116
RLĐB trong thất dựa vào Ts (Ts-SD) và Ts (Ts-Diff), tác giả nhận thấy hai chỉ số này liên quan với độ rộng và hình dạng của QRS. Nhóm QRS ≥ 120 ms và QRS < 120 ms có RLĐB lần lƣợt là 45,1% và 23%; p = 0,03. Nhận thấy có mối liên quan yếu của Ts-SD, Ts-Diff với khoảng QRS, và có khoảng 32,1% bệnh nhân suy tim với khoảng QRS 120 ms không có RLĐB trong thất đây có lẽ là hạn chế của QRS trong lựa chọn bệnh nhân cho CRT [66]. Nguyễn Thị Duyên (2009) dựa vào chỉ số DI (Ts-SD) trên TVI thấy tỷ lệ RLĐB cơ học ở bệnh nhân QRS <120ms là 16/63 bệnh nhân (48,4%) và QRS > 120ms có 23/63 bệnh nhân (76,7%). Trong số những bệnh nhân mất đồng bộ điện học có khoảng 23,3- 36% không mất đồng bộ cơ học và trong nhúm khụng mất đồng bộ điện học cũng có khoảng 29% - 48,8% mất đồng bộ cơ học [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy trung bình chênh lệch tối đa Ts-Diff, độ lệch chuẩn 12 vùng thất trái tâm thu Ts- SD nhóm suy tim có QRS 120ms dài hơn nhóm suy tim QRS <120ms có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Còn trung bình chênh lệch tối đa tâm trƣơng Te -Diff, và độ lệch chuẩn 12 vùng thất trỏi t m trƣơng Te-SD của hai nhóm suy tim có QRS 120ms và QRS <120ms khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên nhóm suy tim có QRS 120ms có tỷ lệ RLĐB 12 vùng tâm thu (theo Ts-SD, Ts-Diff ) là 57,1%, và tỷ lệ RLĐB 12 vựng t m trƣơng (theo Te-SD và Te-Diff) là 44,7% cao hơn nhóm suy tim có QRS < 120ms (theo Ts-SD, Ts-Diff) là 50,0% và (theo Te-SD, Te-Diff) lần lƣợt là 39,5% và 40,8%, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ RLĐB nhóm QRS <120 ms cũng tƣơng tự trong phần lớn các nghiên cứu trên của các tác giả và bảng 4.5. Nhƣng trong nhóm QRS 120 ms tỷ lệ RLĐB dựa vào các chỉ số Ts-SD, Ts-Diff đánh giá RLĐB tâm thu (đều là 57,1%), Te-SD và Te- Diff đánh giá RLĐB tâm trƣơng (đều là 50%) thấp hơn các nghiên cứu trên
117
có lẽ do nhóm nghiên cứu của chúng tôi đối tƣợng suy tim mức độ nhẹ hơn các nghiên cứu trên.
Bảng 4.3. Bằng chứng RLĐB bằng TVI ở bệnh nhân suy tim có khoảng QRS < 120ms Tác giả Chỉ số Giới hạn trên Tỷ lệ RLĐB trong thất (%) QRS<120ms QRS≥120ms Yu và cs(2003)[153] Ts-Diff của 12 vùng 100ms 51 73 Yu và cs(2003)[156] Ts-SD của 12 vùng 33ms 43 64 Bleeker và cs [46] ΔTs vỏch-thành bờn 60 ms 33 60 Yu và cs(2006)[159] Ts-SD của 12 vùng 33 ms 49 71 Chúng tôi SPWMD 130ms 34,2% 35,7% ΔTs vỏch-thành bờn 65ms 34,2% 50,0% Ts-SD của 12 vùng 33ms 44,7% 57,1% Ts-Diff của 12 vùng 100ms 44,7% 57,1% * Nguồn: theo u 151]
Khi đánh giá RLĐB tâm thu bằng TSI chúng tôi không thấy ở hai nhóm suy tim có QRS 120ms và QRS <120ms không có sự khác biệt về trung bình chênh lệch thành đối diện, chênh lệch tối đa, độ lệch chuẩn chênh lệch 12 vùng tâm thu. Không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có chênh lệch thành đối diện ≥ 65ms, chênh lệch tối đa 12 vùng Ts – Diff ≥ 105 ms, độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu ≥ 34,4 ms (p > 0,05). Kết quả này cũng tƣơng tự Rebecca P. và cs (2006) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân suy tim EF 35% thấy dựa vào chỉ số Ts-diff
105 ms. Trong nhóm QRS 120 ms có 30 bệnh nhân (58%) và nhóm QRS < 120 ms có 31 bệnh nhân (65%) RLĐB trong thất (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05). Nếu dựa vào tiêu chuẩn kinh điển lựa chọn bệnh nhân cho CRT thì sẽ phải loại trừ 31/61(51%) bệnh nhân RLĐB không
118
có QRS 120 ms, đây có lẽ là một thiệt thòi cho những bệnh nh n này vì nếu đƣợc CRT có thể đem lại những kết quả tốt hơn cho bệnh nhân [129].