Có nhiều cách phân loại
1.3.2.1.Phân loại dựa trên nguyên nhân phát sinh bệnh [30]
o RLCHLPM nguyên phát: đó là những trường hợp rối loạn có nguyên nhân di truyền đã được xác nhận hoặc nguyên nhân bên ngoài nào đó mà cơ chế chưa rõ.
o RLCHLPM thứ phát: đó là trường hợp rối loạn mà cơ chế bệnh sinh của nó là do bệnh nhân mắc các bệnh RLCH, bệnh của một số cơ quan trong cơ thể như thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý gan, thận, đái tháo đường, đang uống thuốc tránh thai,
thuốc điều trị ĐTĐ, nội tiết tố nam, corticoid…hoặc do thói quen ăn uống, cách sống.
1.3.2.2.Phân loại dựa trên kết quả xét nghiệm Lipid và LP máu
- Phân loại của Fredrickson [11]: Sự phân loại này dựa trên cơ sở phân loại của tăng LP, gồm 5 kiểu, sau này được phát triển và bổ sung thêm bằng cách phân tách kiểu II thành 2 kiểu IIa và IIb và bổ sung thêm kiểu mới là giảm α LP huyết (hypo Lipoproteinaemia). Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu dễ gây XVĐM, nhưng không cho biết sự thay đổi thành phần của lipid máu có tác dụng chống XVĐM.
- Phân loại của Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP) [121], xác định đầy đủ các thông số lipoprotein sau ăn 9-12 giờ. Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu dễ XVĐM và có tác dụng bảo vệ chống VXĐM đồng thời nó cũng cho biết mức độ rối loạn của các thành phần trên. Đây là cách phân loại mới nhất.
Loại Lipid mmol/l mg/dl Phân loại
LDL_C <2,6 <100 Tối ưu 2,6-3,3 100-129 Gần tối ưu 3,4-4,1 130-159 Giới hạn cao 4,2-4,9 160-189 Cao 4,9 190 Rất cao Cholesterol toàn phần <5,2 <200 Mong muốn 5,2-6,2 200-239 Giới hạn cao 6,2 240 Cao
HDL_C <1,0 <40 Thấp >1,6 60 Cao Triglycerid <5,2 <200 Bình thường 5,2-10,2 200-399 Giới hạn cao 10,3-26 400-1000 Cao >26 >1000 Rất cao
- Phân loại của De Gennes theo các thành phần của lipid [6], ông cho rằng cách phân loại này đơn giản, dễ sử dụng, nêu lên được tất cả những trường hợp rối loạn lipid máu vào một khung ổn định:
o Tăng cholesterol đơn thuần: CT huyết thanh tăng (>5,2mmol/l), TG bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ CT/TG>2,5.
o Tăng TG: CT có thể tăng nhẹ, TG rất cao, khi TG>11,5mmol/l trong máu luôn có chylomicron.
o Tăng lipid máu hỗn hợp: CT tăng vừa phải, TG tăng nhiều hơn, tỷ lệ CT/TG<2,5.
1.3.3. Tình hình RLCHLPM trên thế giới và ở Việt Nam
Ngày nay trên thế giới cũng như Việt Nam, số người RLCHLPM ngày càng gia tăng. Theo số liệu của Hội tim mạch Hoa Kỳ, tính đến năm 2000 nước Mỹ có khoảng 37 triệu người và Châu Âu có 47 triệu người có RLCHLPM ở mức cần điều trị [9]. Vào những năm cuối thể kỷ XX, tỷ lệ người RLCHLPM khác nhau ở từng Quốc gia: Pháp 15%, Malaysia 22%, Thụy Điển 26%, Nhật Bản 17,6%, Mỹ 29,6%.
Ở Việt Nam,một số nghiên cứu trong bệnh viện cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với bệnh đái tháo đường, tình trạng tăng huyết áp,
bệnh tim mạch [1,4,8,22,26]. Theo Phạm Gia Khải và cộng sự khi nghiên cứu ở Hà Nội (2001), trên 263 đối tượng cho thấy tỷ lệ tăng LDL_C là 51,27%, tăng CT 54,7%, tăng TG 41,9% và giảm HDL_C là 40,7%, tần xuất có ít nhất một chỉ tiêu lipid máu không nằm trong giới hạn bình thường là 78,8% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc cho thấy tỷ lệ RLCHLPM trên bệnh nhân tai biến mạch máu não là 70,5% và 53,2% [20]. Theo Trần Đức Thọ và cộng sự (2000-2001) tỷ lệ RLCHLPM trên bệnh nhân giảm dung nạp glucose là 84% [25]. Nghiên cứu mô tả trên 3.438 bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Cholesterol toàn phần trong máu cao chiếm 58,28%, Triglycerid cao 48,57% và LDL_C cao 23,87%; thấp HDL_C- C (28,08%) [28]. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chiếm tới 70,5% bệnh nhân bệnh viện Trung ương Huế [23].
Ở nước ta, các nghiên cứu về tình trạng rối loạn lipid máu trên người trưởng thành thực hiện tại cộng đồng còn khá ít. Nghiên cứu của Phạm Thắng (2003) trên 1.305 đối tượng từ 60 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 47,5% [24]. Nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam trong cuộc điều tra về bệnh tăng huyết áp cũng đã thu thập một số chỉ tiêu lipid máu trên các đối tượng nghiên cứu cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp và bệnh tim mạch [12]. Gần đây, nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng (2004) ở người trưởng thành, tuổi từ 30-59 tuổi bị thừa cân, béo phì có choleserol toàn phần máu cao là 48,9%, triglycerid máu cao: 65,33%, LDL_C cao: 8,23%, HDL_C thấp: 7,22% [19]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn năm 2004-2005 trên 2014 người trưởng thành từ 20-59 tuổi là giảng viên trường đại học Thái Nguyên, các cán bộ ngân hàng, công nhân tại các mỏ than và nhà máy xi măng, tỷ lệ tăng cholesterol và triglycerid đơn thuần là 36,4% và 8,8%, tỷ lệ tăng phối hợp cả cholesterol và triglyceride là 23,9% [29]. Năm 2008, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lương Hạnh trên đối tượng người trưởng thành ở nội thành Hà Nội cho thấy, tỷ lệ RLCHLPM là 59,8%, tỷ lệ tăng cholesterol đơn thuần chiếm 47,2%, tăng triglyceride là 38,4%, tỷ lệ tăng phối hợp cholesterol và triglycerid là 25,4%, tình
trạng RLCHLPM có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi, nam giới có tỷ lệ cao hơn so với nữ giới [10].
1.4. HIỂU BIẾT VỀ TỎI VÀ FOLATE
1.4.1. Thành phần hóa học của tỏi
Tỏi được cả thế giới coi như là thực phẩm có lợi cho sức khỏe. Tỏi đã được viết cách đây 500 năm trong các tài liệu của người Hy Lạp và Ấn Độ. Theo bản dịch từ tiếng Hy Lạp, Ai Cập, Ý, Trung Quốc, tỏi được kê đơn cho đa mục tiêu trong y học bao gồm điều trị nhiễm trùng, tăng cường thể lực, chống độc [134,135].
Tỏi không chỉ đơn giản là gia vị, thảo dược hay là loại rau củ mà là tổng hòa của cả ba. Thuộc họ hành do vậy tỏi có đặc tính tương tự với hành, tỏi tây và rau thơm [134].
Một amino acid chứa lưu huỳnh được phân lập từ tỏi và đặt tên là alliin (S-allyl-
L-cysteine sulfoxide). Bản thân alliin không có hoạt tính kháng khuẩn và tương đối bền.
Alliin có hàm lượng từ 5 đến 14mg trong một gam tỏi tươi. Do có nhóm amin, carboxyl, liên kết đôi, nên alliin có khả năng phản ứng hóa học rất cao. Trong các điều kiện phản ứng khác nhau, alliin dễ dàng bị chuyển hoá để tạo ra các sản phẩm. Một trong những phản ứng chuyển hoá cơ bản và quan trọng nhất là sự tạo thành allicin
(Diallyl thiosulfinate) dưới tác dụng của enzym allinase [52]. Sự chuyển hoá này xảy ra
rất nhanh ở nhiệt độ phòng chỉ trong vòng 10 giây. Allinase có mặt trong tỏi với lượng lớn khác thường đối với một enzym, gồm ít nhất 10% tổng protein tép tỏi. Các tép tỏi
chứa các lượng alliinase và alliin xấp xỉ bằng nhau (10mg/g trọng lượng tươi). Điều (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
này có thể giải thích rõ tại sao alliin lại chuyển thành các thiosulfinate quá nhanh khi tỏi được ép ra [80].
Nhiều quy trình được sử dụng để sản xuất các sản phẩm tỏi dùng làm thuốc. Các quy trình đó cố gắng giữ lại chất đặc trưng alliin bằng cách tránh sự hoạt hoá của men
alliinase. Có nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng để làm mất hoặc giảm hoạt
tính men alliinase như dùng các dung môi chiết xuất [ví dụ methanol/nước (4/1),
methanol/acid formic 1% trong nước (1/2)] hoặc dung dịch chứa các chất ức chế
alliinase như amino-oxy acetat...Tuy nhiên, dịch chiết này hoặc bột thu được từ dịch chiết này không chứa alliinase, một tác nhân để phân hủy alliin thành các hợp chất có hoạt tính. Vì vậy, chế phẩm tỏi này cần được bổ sung một lượng nhất định bột tỏi có chứa allinase đủ để chuyển hóa được hoàn toàn alliin. Ngoài ra, người ta còn sử dụng quy trình ngâm giầm tỏi để chuyển hoá nhanh chóng alliin thành allicin và các hợp chất chứa lưu huỳnh, rồi tiếp tục xử lý bằng hơi nước hoặc các dung môi khác [134].
Allicin là hoạt chất mạnh nhất và quan trọng nhất của tỏi, nó không hiện diện trong tỏi, tuy nhiên, khi được cắt mỏng hoặc đập dập và dưới sự xúc tác của men alliinase, chất alliin có sẵn trong tỏi biến thành allicin. Do đó, càng cắt nhỏ hoặc càng đập nát hoạt tính càng cao. Một ký tỏi có thể cho ra từ 1 - 2g allicin. Allicin dễ biến chất sau khi được sản xuất ra. Càng để lâu, càng mất bớt hoạt tính. Đun nấu sẽ đẩy nhanh quá trình mất chất này. Đun qua lò vi sóng sẽ phá hủy hoàn toàn chất allicin. Allicin là một chất kháng sinh tự nhiên rất mạnh, mạnh hơn cả penicillin. Nước tỏi pha loãng 125.000 lần vẫn có dấu hiệu ức chế nhiều loại vi trùng gram âm và gram dương
như: staphylococcus, streptococcus, samonella, V. cholerae, B. dysenteriae,
mycobacterium tuberculosis. Tỏi cũng ức chế sự phát triển của nhiều loại siêu vi như:
bại liệt, cúm và một số loại nấm gây bệnh ở da hoặc bộ phận sinh dục nữ như candida [116].
Cấu trúc của Alliin
Cấu trúc của Allicin
Allicin sẽ nhanh chóng bị phân hủy, đặc biệt đưới tác động khi bị đun nóng. Khi bị phân hủy, nó sản sinh ra nhiều diallyl sulphides khác nhau, dạng phổ biến nhất là diallyl dishulphide:
Mặc dù diallyl sulphides hoạt tính không mạnh bằng allicin, nhưng nó vẫn mang lại lợi ích trong y học đặc biệt là hệ tim mạch.
Hợp chất sulfur, chiếm khoảng 1% trọng lượng của tỏi. Trong khi carbohydrat chiếm 33% trọng lượng của tỏi, có một phần đáng kể các oligosaccharides, chất này có thể ảnh hưởng lên hệ sinh vật và chức năng đường ruột. Tỏi có chứa một lượng trung bình protein, đó là nguồn amino acid arginine dồi dào. Những thuộc tính chống oxy hóa phối hợp với hợp chất carbohydrate-arginine làm cho tỏi được xem như có lợi cho sức khỏe. Sự có mặt của một số chất như selenium và flavonoid có thể ảnh hưởng lớn đến đáp ứng với tỏi của cơ thể [84].
Hầu hết nghiên cứu về tỏi đều tập trung đến thành phần sulfur. Sulfur đầu tiên chứa trong thành phần của củ tỏi đó là γ-glutamyl-(S)-alk(en)yl-L-cysteines và (S)- alk(en)yl-L-cysteine sulfoxides. Lượng (S)-alk(en)yl-L-cysteine sulfoxides thay đổi đáng kể, từ 0,53-1,3% trọng lượng tỏi tươi. Nồng độ alliin có thể tăng trong quá trình bảo quản do sự biến đổi γ-glutamy-lcysteines [84].
Do allicin không bền vững một cách tương đối, phân hủy thành sulfides, ajoene và dithiins. Mùi thơm của tỏi tăng lên do allicin và chuyển hóa tan được trong dầu của nó. Tỏi bị đun nóng được liên quan với sự biến đổi allinase và sự giảm allyl mercaptan, methyl mercaptan và allyl methyl sulfide. Nhìn chung, phương pháp sử dụng để chế biến tỏi ảnh hưởng đáng kể đến hợp chất sulfur đó là hợp chất chiếm ưu thế và đáp ứng sinh học của tỏi [84].
1.4.2. Thực trạng nghiên cứu hiệu quả của tỏi đối với tình trạng RLCHLPM
Trong sách codex Ebes (1550 năm trước công nguyên), người Ai cập cổ đại đã
mô tả tỏi là một vị thuốc rất tốt cho người lao động thể lực, cho các vận động viên tham gia Olipic. Người Trung quốc sử dụng tỏi như phương thuốc giá trị chữa bệnh đường hô hấp và tiêu hóa, bệnh tiêu chảy và bệnh giun sán [38,44]. Những năm gần
đây, nhờ tiến bộ của y học hiện đại, nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của tỏi trong phòng chống các rối loạn lipid máu và các bệnh tim mạch được công bố [32, 46].
Cơ chế tỏi và chế phẩm làm giảm lipid huyết thanh vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ. Một số nghiên cứu trên động vật cho thấy bổ sung tỏi trong chế độ ăn làm giảm hoạt động của các enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp cholesterol như enzyme malic, fatty acid synthase, glucose-6 phosphate dehydrogenase và 3-hydroxy- 3-methyl-glutaryl-CoA (HMG-CoA) reductase [128,129]. Ghi nhận trên cơ sở nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy tỏi làm giảm hấp thu cholesterol ở ruột [112]. Tổng hợp cholesterol được xác định bằng việc đo sự kết hợp của [2-14C] acetate với cholesterol [162]. Những nghiên cứu trên gan chuột, nhiều loại dịch chiết tỏi được kiểm tra, bao gồm dịch chiết trong nước, trong methanol và trong dầu từ tỏi tươi. Tỷ lệ [2-14C] acetate kết hợp với cholesterol giảm 44% đối với dạng dịch chiết trong methanol, 56% với dịch chiết trong dầu và 64% với dịch chiết trong nước. Như vậy, hợp chất tỏi tan trong nước có hiệu quả ngăn cản tổng hợp cholesterol hơn so với hợp chất tan trong dầu. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Gebhardt [69]. Kyolic chứa hợp chất tan trong nước đặc biệt là S-allylcysteine (SAC) và một lượng nhỏ hợp chất sulfide tan trong dầu. Nồng độ SAC trong Kyolic ở mức 0,4 mmol/l giảm 87% việc tổng hợp cholesterol. Khi nồng độ này ở mức 2,0mmol/l, việc tổng hợp cholesterol chỉ giảm khoảng 25%. Khi so với nhóm chứng, kết quả nghiên cứu cho thấy việc ngăn cản tổng hợp cholesterol không chỉ là hydrophilic hay hydrophobic tự nhiên, đạt hiệu quả tối đa cần phải có sự kết hợp hoạt tính của nhiều hợp chất trong tỏi.
Quá trình oxy hóa lipid, đặc biệt LDL_C tham gia vào cơ chế bệnh sinh bệnh tim mạch, làm tăng cường các mảng xơ vữa ở thành mạch máu, kết quả làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đột quỵ. Các hoạt tính chống oxy hoá của tỏi ức chế và làm thay đổi quá trình oxy hóa LDL_C làm giảm lượng LDL_C và sản phẩm cholesterol trong các đại thực bào, cơ trơn và thành mạch máu, kết quả là ức chế quá trình xơ vữa động
mạch. Sự oxy hóa LDL_C xảy ra khi tiếp xúc với gốc tự do giải phóng bởi các tế bào ngoại vi như tế bào cơ trơn hay monocyte/macrophages, cả hai đều có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng tỏi [98]. Cách đây một vài năm, Munday và cs cung cấp bằng chứng hạt LDL_C bị oxy hóa bởi Cu2+ giảm xuống trên những đối tượng được uống 2-4g tỏi triết tách hàng ngày trong 7 ngày so với những người không được sử dụng. Đáp ứng tương tự không được quan sát thấy khi đối tượng được cung cấp 6g tỏi thô, gợi ý rằng không phải tất cả thuốc pha chế có thể so sánh được trong việc mang lại sự thay đổi vật lý [118]. Gần đây nhất, Ou và cs so sánh khả năng của 4 hợp chất allyl sulfur (DAS, DADS, (s)-ethylcystein, N-acetylcysteine) trong việc biến đổi sự oxy hóa LDL_C. Trong khi tất cả cho thấy là có hiệu quả, nhưng có sự khác nhau đáng kể trong hiệu quả giữa chúng [126].
Bên cạnh khả năng giúp chống oxy hóa, tỏi còn có thể giúp ngăn ngừa các huyết khối hình thành bên trong các mạch máu. Tác dụng bảo vệ tim mạch này được xem gắn liền với một chất disulfide đặc biệt trong tỏi có tên là ajoene. Chất này có thể giúp ngăn ngừa ngưng kết tiểu cầu, giảm nồng độ fibrinogen trong máu do đó làm giảm nguy cơ hình thành huyết khối. Hoạt chất của tỏi có tính chất gần giống như nội tiết tố prostaglandin PGI2 có tác dụng nở mạch nên có tác dụng hạ huyết áp [111].
Cho đến nay, các kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của tỏi lên mức cholesterol vẫn còn nhiều mâu thuẫn, chưa thống nhất. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của tỏi lên các chỉ tiêu lipid. Kết quả từ hai phân tích meta tiến hành năm 1993 [152] và 1994 [141] cho thấy tỏi giảm có ý nghĩa TC (9-12%) so với nhóm chứng. Sau đó kết quả một nghiên cứu thử nghiệm cho kết quả trái ngược [42,137]. Một nghiên cứu meta công bố năm 2000 cho thấy tỏi làm giảm 4-6% [144]. Một phân tích meta gần đây hơn phân tích những nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng sử dụng bột tỏi khô cho thấy giảm đáng kể TC (19,2mg/dl), LDL_C giảm 6,7mg/dl và TG giảm 21,1g/dl ở tuần thứ 8 đến tuần thứ 12 [33].
Từ những năm 90, nghiên cứu trên quy mô lớn của Mader tiến hành trên 261 đối tượng RLCHLPM ở nhiều trung tâm với TC ban đầu 5,2-7,7 mmol/l và/ hoặc TG 2,3-