2.2.2.2. Chuẩn bị trước mổ * Chuẩn bị bệnh nhân:
Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân: Bệnh nhân được thơng báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau phẫu thuật cả về chức năng lẫn thẩm mỹ, những rủi ro có thể xảy ra trong q trình phẫu thuật…Những điều này bệnh nhân và người nhà cần hiểu thật rõ và đồng ý ký xác nhận để chấp nhận quá trình phẫu thuật theo phương pháp này.
Xét nghiệm: Chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật lớn, với đầy đủ tất cả các xét nghiệm cần thiết, đặc biệt các xét nghiệm liên quan chức năng gan, thận, điện giải đồ.
Vệ sinh trước phẫu thuật: Bệnh nhân được hướng dẫn tháo các trang sức, tháo các răng giả, được hướng dẫn vệ sinh tắm rửa thật sạch trước khi phẫu thuật. Không được dùng bất kỳ đồ ăn thức uống nào trong vòng 12 giờ trước phẫu thuật.
38
Dụng cụ: trang thiết bị cần thiết cho cuộc phẫu thuật, đặc biệt là siêu âm Doppler cầm tay và bộ dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi có độ phóng đại 40X.
Thuốc: Các loại thuốc phục vụ cho vô cảm: gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân kéo dài…. Thuốc trước mổ, trong mổ, sau mổ như kháng sinh, kháng viêm, giảm đau là cần thiết. 2.2.2.3. Quy trình phẫu thuật
a. Vạt sử dụng:
Vạt sử dụng là vạt CCL, vạt này được cấp máu bởi hai cuống mạch chính. Với cuống mạch gần dựa vào nhánh xuống của động chẩm và cuống mạch xa dựa vào nhánh lên của động mạch mũ vai. Sử dụng dạng vạt cuống hẹp với cuống xoay là cuống động mạch chẩm và đầu xa được cấp máu bởi nhánh lên của động mạch mũ vai có nối mạch vi phẫu để mở rộng kích thước vạt da.
b. Phương pháp vơ cảm:
Áp dụng phương pháp gây mê tồn thân qua đường tĩnh mạch có hơ hấp điều khiển cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
Với những trường hợp sẹo co kéo cằm cổ ở mức độ nặng khó ngửa cổ, việc đặt ống nội khí quản khó khăn do đường khí quản bị gập, biến dạng, tiến hành gây tê tại chỗ vùng sẹo trước bằng dung dịch Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để rạch đứt ngang sẹo, giải phóng phần nào co kéo vùng cổ, giúp cổ ngửa tốt hơn nhằm làm cho việc đặt ống nội khí quản thuận lợi hơn.
Ngồi ra, kết hợp vơ cảm toàn thân với tê tại chỗ lượng nhỏ Lidocaine 0,5% có pha
Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và dễ bóc tách vạt tổ chức trong q trình phẫu thuật.
c. Phương pháp xử lý sẹo bỏng:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, rạch da (theo hình vẽ trước) nơi tổn thương, đường rạch vng góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày sẹo tới mô lành bên dưới. Cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo cho đến mơ lành mềm mại, giải phóng tối đa sự co kéo. Khi cắt bỏ sẹo vùng cằm cổ, hết sức cẩn thận tránh làm tổn thương các tổ chức quan trọng bên dưới (thần kinh, khí quản, …).
Cầm máu kỹ diện cắt bằng máy đốt điện, tốt nhất sử dụng loại máy đốt lưỡng cực nhằm giảm tổn thương mơ trong q trình cắt đốt. Trường hợp các tĩnh mạch lớn bị tổn thương nên thắt mạch máu bẳng các mối chỉ buộc để tránh hiện tượng chảy máu lại sau mổ, đặc biệt là khi bệnh nhân có tình trạng kích thích đau, nơn sau mổ gây tăng áp lực mạch máu.
Khi giải phóng sẹo co kéo vùng cằm cổ, để giải phóng tối đa chức năng vùng cổ, nghiên cứu viên tiến hành cắt sẹo, sau đó để đầu bệnh nhân ở các tư thế ngửa tối đa, xoay hai bên để xác định vị trí bị căng kéo, từ đó làm cơ sở để giải phóng các mép da, tạo các đường rạch bổ xung giúp phục hồi tối đa chức năng vùng cằm cổ.
Hình 2.15. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quan
*Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị M., 54 tuổi, SBA: 0009-VB-4245)
d. Chuẩn bị các mạch máu nơi nhận:
Tuỳ kích thước, hình dạng của tổn thương mà chọn lựa nguồn mạch cho phù hợp. Chúng tơi chỉ sử dụng bó mạch mặt (động mạch và tĩnh mạch) để tiến hành nối mạch vi phẫu. Bóc tách bó mạch mặt: xác định động mạch mặt bằng sờ vị trí mạch đập ở sát ngành ngang xương hàm dưới, cách góc xương hàm dưới 7-10 cm. Bóc tách lớp SMAS và bao ngồi của bó mạch sẽ thấy động mạch nổi lên. Tĩnh mạch đi kèm động mạch và thường nằm phía sau động mạch.
Hình 2.16. Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó mạch nhận
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
e. Thiết kế vạt:
Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, bên lấy động mạch mũ vai tay khép sát người. Vạt sử dụng cuống mạch chẩm chứa nhánh xuống động mạch chẩm và cuống xoay và cuống tự do là nhánh lên động mạch mũ vai.
40
Xác định động mạch chẩm: Vị trí xuất chiếu của động mạch chẩm trên da được xác định
trên người trưởng thành là điểm giữa đoạn thẳng nối ụ chẩm ngoài và mỏm chũm, khoảng cách này thông thường cách đường giữa từ 3-4 cm. Sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định vị trí và hướng đi của nhánh xuống động mạch chẩm. Thiết kế cuống chẩm có chiều rộng từ 4-5 cm. Đây là dạng vạt cuống hẹp nhằm tăng khả năng linh hoạt của vạt. Thiết kế hình dạng và kích thước của vạt phù hợp với tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo. Sử dụng miếng gạc hay mảnh giấy vơ khuẩn cắt theo hình tổn khuyết để thiết kế vạt chính xác với tổn khuyết, nên thiết kế vạt rộng hơn kích thước tổn khuyết từ 0,5 đến 1 cm để tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức. Xác định lại chiều dài và chiều rộng thực tế của vạt da.
Hình 2.17. Thiết kế vạt da vùng lưng
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)f. Kỹ thuật phẫu tích vạt: f. Kỹ thuật phẫu tích vạt:
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Rạch da theo hình vạt đã thiết kế. Bóc tách vạt đến lớp cân sâu, rồi tiếp tục nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu.
Bộc lộ cuống mạch nhánh xuyên động mạch mũ vai: Bó mạch mũ vai có thể được xác định bằng sờ nắn, động mạch mũ vai chui qua tam giác bả vai- tam đầu được xác định bởi cơ tròn bé, cơ tròn to và đầu dài cơ tam đầu cánh tay. [88]. Đỉnh tam giác sát bờ ngồi xương bả vai. Kiểm tra lại vị trí chui vào da của động mạch mũ vai bằng Doppler. Tiến hành rạch da ở vùng bả vai. Bóc tách và tìm điểm mạch mũ vai chui vào da (có đối chiếu với điểm mạch đã xác định trước đó bằng Doppler cầm tay), sau đó bóc tách sâu xuống lớp cơ để tìm và bộc lộ bó mạch mũ vai. Thơng thường, bó mạch mũ vai nằm giữa khe của các cơ tròn to, cơ tròn bé và bờ sau của cơ tam đầu. Phẫu tích sâu theo đường đi của bó mạch mũ vai xuống đến sát xương bả vai để đảm bảo cuống mạch đủ độ dài và khẩu kính các mạch máu lớn hơn, thuận tiện cho việc khâu nối các mạch máu với nhau. Thắt các nhánh đi vào cơ, chỉ giữ lại nhánh lên nuôi da.
* Một số lưu ý khi phẫu tích cuống mạch mũ vai:
Xác định cuống mạch mũ vai bằng siêu âm Doppler cầm tay được tiến hành nhiều lần trước mổ và trong mổ để đảm bảo tính an tồn của cuống mạch.
Bóc tách cuống mạch cần cẩn thận, nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương cuống mạch, hạn chế dùng đốt điện đơn cực khi tiến hành bóc tách ở sâu.
Trường hợp cuống mạch co thắt cần bơm Lidocaine 2% vào cuống mạch giúp cho cai thiện dịng máu lưu thơng của cuống mạch
Các nhánh mạch vào nuôi dưỡng xương bả vai thường khá ngắn nên đòi hỏi phẫu thuật viên phải tiến hành phẫu tích thật tỉ mỉ, cẩn thận, thắt mạch bằng chỉ buộc tránh chảy máu.
Bóc tách cuống mạch càng dài càng tốt để việc đảm bảo tính linh hoạt của cuống mạch cũng như sự tương đồng về kích thước đường kính với mạch nhận.
Hình 2. 18. Phẫu tích cuống mạch mũ vai
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị S., 54 tuổi, SBA: 0011-VB-6678)
g. Làm mỏng vạt da:
Tiếp tục tiến hành bỏ bớt mỡ nền vạt cho đến gần gốc vạt, không được làm quá mỏng vùng cuống mạch để đảm bảo hệ thống mạch máu bên dưới không bị tổn thương, thông thường, phẫu thuật viên đã tiến hành bỏ mỡ của vạt cách vị trí vạt chui vào da khoảng 5cm. Việc bỏ mỡ đầu xa và nền vạt tiến hành một cách rộng rãi, chỉ giữ lại trục mạch và đám rối mạch máu dưới da, chiều dày vạt da vùng làm mỏng chừng 3-5 mm.
Trong q trình phẫu tích bỏ mỡ cần tiến hành cẩn thận và quan sát kỹ độ dày của vạt cũng như tình trạng máu chảy ra tại vị trí cắt mơ mỡ. Trường hợp máu chảy ra chuyển sang màu sẫm thì cần ngừng làm mỏng thêm. Việc làm mỏng được tiến hành ở vùng giữa hai cuống mạch, càng về phía bờ mép vạt càng mỏng hơn nhưng vẫn phải giữ được đám rối mạng mạch dưới da.
Hình 2.19. Vạt da được làm mỏng bằng kéo và thắt cuống mạch mũ vai
*Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị L., 51 tuổi, SBA: 0011-VB-2642)
h. Xử lý vùng cho vạt:
Bóc tách rộng hai mép vết thương, cầm máu kỹ, khâu đóng trực tiếp khuyết hổng 2 lớp bằng các mối chỉ rời. Với những trường hợp khuyết hổng nơi cho vạt lớn, da hai mép vết thương
42
chắc, chun giãn kém thì nếu căng q khơng khâu kín trực tiếp được, thì khâu khép bớt hai mép vết thương, phần khuyết hổng còn lại được ghép da rời tự do.
Hình 2.20. Khâu kín vùng cho vạt
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
Hình 2.21. Ghép da mỏng vùng cho vạt
*Nguồn: (bệnh nhân Lê Văn H., 19 tuổi, SBA: 0006-VB-0696) i. Xoay vạt che phủ tổn khuyết:
Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa, xoay vạt từ sau ra trước sau khi xử lý xong vùng cho vạt.
Đưa vạt đến để che phủ vùng khuyết hổng, chú ý tránh để vạt cố định ở tư thế làm căng cuống mạch quá.
Nối các mạch máu cho và nhận dưới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận - tận, kiểm tra kỹ lưỡng sự lưu thơng dịng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đông máu rải rác trong lòng
mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch (Heparin 10 UI/ml pha trong Natriclorid 0.9%).
Trường hợp khơng tương đồng về đường kính của mạch cho và mạch nhận, phẫu thuật viên đã nong rộng mạch để đảm bảo sự tương đồng về kích thước. Trong trường hợp sự bất cân xứng về đường kính q lớn, phẫu thuật viên phải đóng hẹp bớt một phần tiết diện của mạch có đường kính lớn hơn nhưng vẫn phải đảm bảo được sự lưu thông và sự ổn định về dịng máu qua mối nối.
Hình 2.22. Nối vi phẫu bó mạch mặt và bó mạch mũ vai
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị V., 48 tuổi, SBA: 0005-VB-7000)
Tiến hành nối tĩnh mạch trước, động mạch sau để tránh tình trạng ứ máu của vạt sau mổ do vạt vẫn được cấp máu bởi cuống mạch chẩm trong suốt quá trình khâu nối mạch máu. Khâu cố định vạt bằng các mối chỉ rời.
44
Hình 2.23. Xoay vạt che phủ tổn khuyết
*Nguồn: (bệnh nhân Lê Văn H., 19 tuổi, SBA: 0006-VB-0696)
2.2.2.4. Chăm sóc hậu phẫu
* Tồn thân:
Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hơ hấp, tim mạch, ý thức, kiểm sốt tình trạng đau đớn của bệnh nhân.
Đảm bảo việc ni dưỡng tồn thân, chống nhiễm khuẩn tốt.
Duy trì huyết áp ở giới hạn bình thường, phát hiện và xử trí kịp thời các triệu chứng bất thường như nôn, buồn nôn, ho, đau họng (thường xuất hiện do gây mê đặt ống nội khí quản).
Sử dụng thuốc chống đơng máu, chống đơng vón tiểu cầu, thuốn chống phù nề: Gelofusine liều 500ml/ngày trong 3 ngày, Dipyridamol 20mg tĩnh mạch 4 giờ/lần tiêm trong 24 giờ đầu, Alpha Chymotrypsin 50 mg/ngày trong 5 ngày liền.
Sử dụng thuốc kháng sinh, chống phù nề, giảm đau.
* Tại chỗ:
Tại nơi nhận vạt: tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm sốt tình trạng chảy máu dưới vạt, nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay. Tại nơi cho vạt: Theo dõi có chảy máu khơng, có tụ máu khơng, mép vết thương lành như thế nào, tình trạng mảnh da ghép sống tốt khơng (nếu có)… để có biện pháp xử lý thích hợp. 2.2.2.5. Theo dõi sau phẫu thuật
Tiến hành theo dõi kết quả phẫu thuật về góc xoay vạt, kích thước vạt (về chiều dài, chiều rộng, chiều rộng cuống ), nơi cho vạt có lành sẹo tốt khơng, mảnh da ghép thêm (nếu có) sống như thế nào….
* Tình trạng vạt sau phẫu thuật:
Vạt sống hồn tồn: Vạt mềm mại, khơng có tình trạng thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt, tuần hoàn mạch máu tốt.
Vạt hoại tử một phần: Vạt hoại tử nơng thượng bì hoặc hoại tử một phần vạt gây toác vết mổ, cần phải phẫu thuật lại.
Vạt hoại tử toàn bộ: Hoại tử toàn bộ vạt da, vạt tối màu, cứng, khơng cịn tuần hồn tại vạt.
Liền vết thương: Liền vết thương kỳ đầu là dạng liền vết thương mà khi vết thương sạch được khâu hoặc ép sát nhau. Liền kỳ hai: Sau mổ vết thương xảy biến chứng (bị nhiễm khuẩn, tốc vết mổ,...) có thể cần phải xử trí lại vết thương để đảm bảo q trình biểu mơ hố từ bờ mép vết mổ.
Khơng liền: Vết thương không tự liền được do vạt hoại tử quá 1/3 hoặc vạt hoại tử tồn bộ. Có thể xảy ra viêm dị kéo dài.
Hình 2.24. Vạt sống hồn tồn sau phẫu thuật. Nguồn: (bệnh nhân Ngô Thị Thanh H., 38
tuổi. SBA: 0011-VB-5262) * Tình trạng nơi cho vạt:
Nơi cho vạt đóng kín trực tiếp hay phải ghép thêm da tự thân, kích thước mảnh ghép, vết thương lành tốt khơng.
46
Hình 2. 25. Vùng cho vạt nhiễm khuẩn sau ghép da tự do, vết mổ liền thì hai
Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị L., 51 tuổi, SBA: 0011-VB-2642)
* Đánh giá các biến chứng tại chỗ sau phẫu thuật:
Tụ dịch, phù nề vạt: Vạt nề, căng, hồi lưu mao mạch chậm.
Tụ máu tại vạt hoặc nơi cho vạt: Tụ máu sau mổ tại vạt da hay vùng lấy vạt: Là tình trạng máu tại nền vạt da hoặc vùng lấy vạt không ra theo dẫn lưu mà ứ đọng lại, gây vạt căng nề, có thể chèn ép cuống mạch gây thiểu dưỡng hoặc hoại tử vạt da nếu khơng được xử trí kịp thời.
Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn dưới vạt, tại nơi cho vạt hoặc ở mép vết mổ.
Toác vết mổ: Vết mổ không liền mép, giãn cách vết mổ, chỉ khâu lỏng hoặc khơng cịn chỉ giữ vết mổ.
2.2.2.6. Đánh giá kết quả
Vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa được theo dõi và đánh giá tại các thời điểm: trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật (theo dõi gần), sau phẫu thuật trên 3 tháng (theo dõi xa), tương tự cách theo dõi, đánh giá của một số nghiên cứu của các tác giả Trần Vân Anh, Nguyễn Gia Tiến và cộng sự, Nguyễn Thanh Hải [1], [2], [3].
* Kết quả gần
Đánh giá từ thời điểm sau phẫu thuật đến dưới 3 tháng (trong vòng 3 tháng):
- Về thẩm mỹ:
Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vạt hồng, vết mổ liền sẹo tốt, khơng viêm dị, cắt chỉ sau 10-12 ngày, khơng phải can thiệp phẫu thuật gì khác.
Trung bình: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử 1 phần vạt, có hoặc không phải ghép da bổ sung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng cịn lớp cân, lúc này vạt có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác.
Kém: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử tồn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác.
- Về chức năng:
Tốt: Chức năng vận động cổ bình thường hoặc gần bình thường, góc α từ 85-900
Trung bình: Vận động cổ có cải thiện nhưng cịn khó khăn, góc α=75-85º. Kém: Chức năng vận động cổ khơng cải thiện, góc α <75º.
Hình 2.26. Kết quả gần